超聲心動圖新進展

1、會計學(xué)1超聲心動圖新進展超聲心動圖新進展u心肌對比超聲心動圖u三維超聲心動圖u組織多普勒顯像u冠狀動脈內(nèi)多普勒超聲u負荷超聲心動圖u冠狀動脈血流儲備的超聲測定u聲學(xué)定量與彩色室壁運動動態(tài)顯示u血管內(nèi)超聲u胎兒超聲心動圖三維超聲心動圖三維超聲心動圖（Three Dimensional Echocardiography）以往三維超聲心動圖成像的主要實現(xiàn)途徑為以往三維超聲心動圖成像的主要實現(xiàn)途徑為對二維超聲圖像進行三維重建，包括二維圖對二維超聲圖像進行三維重建，包括二維圖像采集、圖像數(shù)據(jù)處理和三維圖像顯示。像采集、圖像數(shù)據(jù)處理和三維圖像顯示。三維超聲心動圖的基本成像技術(shù)三維超聲心動圖的基本成像技術(shù)表

2、面成像技術(shù)體元成像技術(shù)網(wǎng)格狀成像薄殼狀成像描跡結(jié)構(gòu)邊緣輪廓，二維圖像的灰度信息不參與三維圖像重建利用二維圖像提供的灰度信息，具有實質(zhì)感實時三維超聲心動圖實時三維超聲心動圖n實時三維超聲心動圖使用特制的矩陣探頭，其壓電晶片成距陣排列，可實時獲取和顯示一個心動周期的金字塔形三維容積圖像，并可同屏顯示多個平面，包括與聲速方向平行的、互相垂直的B平面及與聲速垂直的多個C平面。應(yīng)應(yīng) 用用u對左室容積和功能的評估 研究顯示RT3DE可準確評估左室容積和功能，尤其是對非對稱幾何形態(tài)及伴室壁瘤的左室容積及收縮功能，較2DE 更為準確，且重復(fù)性好。u對右室容積及功能的評估 右室的幾何形狀和結(jié)構(gòu)復(fù)雜，難以用數(shù)學(xué)模

3、型模擬，其形狀隨負荷狀態(tài)的不同變化也顯著，而且右室流入道和流出道不在同一平面，使得2DE難以準確測量右室容積及功能 n評估左室心肌重量 左室心肌重量是評價心功能的重要指標，其準確測定對心臟的病理和生理、心臟病的預(yù)后以及療效的觀察等具有十分重要的意義研究表明RT3DE較一維、二維測量更為準確，且重復(fù)性好 n評價局部室壁運動 二維超聲心動圖切面有限，不能顯示完整的左室心內(nèi)膜面。RT3DE可顯示整個左室，而且可電影回放，可以用于這一目的 n負荷試驗 2DE需從多個聲窗才能獲取完整左室各個節(jié)段的圖像，不但費時，而且獲取圖像質(zhì)量依賴于操作者。由于峰值負荷階段可用于獲取圖像的時間有限，快速成像對于負荷超聲

4、準確分析十分重要。RT3DE成像速度快，RT3DE在一個容積圖像數(shù)據(jù)庫可獲得數(shù)個二維標準切面。 n心肌聲學(xué)造影 2DE分析平面有限，不能完整顯示左室各個節(jié)段。既往研究表明心肌聲學(xué)造影三維成像可準確評價危險區(qū)心肌、梗死區(qū)心肌以及存活心肌。但以往的三維成像獲取圖像時間長，而造影劑注射后持續(xù)時間短，長時間給藥又增加經(jīng)濟投入，RT3DE的快速成像有可能解決上述問題 房間隔封堵術(shù)中監(jiān)測球囊擴張術(shù)后評價電極和三尖瓣反流瓣膜病先天性心臟病瓣膜贅生物心腔占位性病變肥厚型心肌病實時三維超聲臨床應(yīng)用實時三維超聲臨床應(yīng)用介入：封堵介入：封堵導(dǎo)管的位置IVCLt AtriumRt AtriumLiverRegion

5、of ASDCatheter用球囊測量房間隔缺損大小放置第一把傘并觀察傘的位置放置第二把傘觀察術(shù)后二尖瓣開放幅度的變化 擴張前 擴張后起搏器電極和三尖瓣反流起搏器電極和三尖瓣反流瓣瓣 膜膜 病病MRMRTR正常肺靜脈血流正常肺靜脈血流Aortic Insufficiency主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄LCCRCCNonCCMSAMVLPMVLTVclosedLVOTFishmouth MV (open)TVopenAMVLPMVLRVLVOTAnnulus二尖瓣葉裂二尖瓣葉裂Cleft二尖瓣葉裂二尖瓣葉裂CleftLVOT二尖瓣葉裂二尖瓣葉裂二尖瓣葉裂二尖瓣葉裂LVOT flowMV inflow

6、MR offset jet二尖瓣葉裂二尖瓣葉裂CleftImage Courtesy Dr M. VannanASDRVLVLARAASD, TR, MRNote how the jet through the ASD displaces the TR during diastoleRVLVRALANote how the jet through the ASD displaces the TR during diastoleNote how the jet through the ASD displaces the TR during diastoleNote how the jet thr

7、ough the ASD displaces the TR during diastoleNote how the jet through the ASD displaces the TR during diastoleNote the changing dimension of the ASDNote the changing dimension of the ASDTVPV實時三維成像所示的實時三維成像所示的ASD，箭頭所指。，箭頭所指。TV三尖瓣，三尖瓣，PV肺靜脈肺靜脈 TV，Cuspis septalisASDTV，Cuspis septalis：三尖瓣隔瓣：三尖瓣隔瓣ASD同一患者

8、實時三維成像及全容積成像同一患者實時三維成像及全容積成像所示的所示的ASDASD，箭頭所指，箭頭所指 part 1. .結(jié)果結(jié)果Ao Valve leafletVSDLVLVOTAoLALVOTMVAoVVSDVSD心臟占位性病變心臟占位性病變Cardiac MassesMyocardial Hypertrophy實時三維超聲心動圖與心肌同步化治療實時三維超聲心動圖與心肌同步化治療 評估患者是否適宜進行再同步化治療，及術(shù)后調(diào)整獲得最佳參數(shù)u三維評價局部時間容積曲線，可以通過測量真實的心室局部容積，為血流動力學(xué)評價更多的數(shù)據(jù)。收縮期不同步指數(shù)SDI，17節(jié)段的局部容積與時間曲線進行分析，得到達最

9、小收縮容積（Tmsv）的時間。分別計算16個節(jié)段的Tmsv在一個心動周期中所占百分比。同步指數(shù)SI定義是這些時相的標準差。SDI增高表明心室內(nèi)的不同步性增大主要優(yōu)點主要優(yōu)點n考慮了全部心肌節(jié)段，考慮了半徑、周長和長軸收縮引起的綜合效應(yīng)。n節(jié)段收縮達峰值的時間標準差，基于三維局部容積分析，可重復(fù)性好，變異小于10%n對正常收縮功能及不同程度收縮功能障礙的患者均有效，可敏感地發(fā)現(xiàn)左室收縮功能差異所導(dǎo)致的改變。組織多普勒顯像組織多普勒顯像（Tissue Doppler Imaging，TDI）n1992年蘇格蘭學(xué)者McDicken等人率先采用組織模擬模塊檢測并證實TDI可準確反應(yīng)組織的時間和空間分辨

10、能力。國內(nèi)1994年開始引進這項技術(shù)。n不同命名 美國Doppler tissue imaging（美國超聲心動圖學(xué)會） 日本tissue Doppler imaging 或color code tissue Doppler imaging 歐洲D(zhuǎn)oppler myocardial imaging 或tissue velocity imaging原原 理理n心腔內(nèi)血流多普勒信號強度特點：低振幅，高頻率n心肌運動多普勒信號強度特點：高振幅，低頻率n組織多普勒顯像技術(shù)的原理與多普勒血流顯像技術(shù)原理大致相同，不同之處在于采用了不同的處理整體多普勒頻移信號的濾波器。TDI采用低通濾波器。TDI顯示模式

11、顯示模式n速度模式（velocity mode） ：反應(yīng)心肌運動速度在二維和M型顯示格式上的分布、方向、測值和時間順序的變化n加速度模式（acceleration mode） ：反應(yīng)心肌運動加速度在二維顯像格式上的分布、方向、測值和時間順序變化。n能量模式（energy mode） ：可反映心肌運動能量在二維顯示格式上分布、測值和時間順序變化。n張力模式（strain mode） ：可反應(yīng)心肌運動張力在二維和M型顯示格式上的分布、測值和時間順序變化。顯示格式顯示格式每種組織多普勒模式有三種顯示格式： 二維:心肌斷面上的速度、加速度和張力分布 M型：心肌組織在一維結(jié)構(gòu)上的速度時相變化 脈沖多普勒

12、頻譜：定量檢測局部心肌的運動 速度2DM型M型PW應(yīng)應(yīng) 用用n組織結(jié)構(gòu)的辨認和三維重建n對心臟血流動力學(xué)的評價n心臟整體運動的評價n心室壁運動能量與后散射n心室心肌收縮功能評價n心室心肌舒張功能評價n在評價心律失常中的應(yīng)用組織結(jié)構(gòu)的辨認和三維重建組織結(jié)構(gòu)的辨認和三維重建 右室壁、血管內(nèi)新鮮血栓的辨認：利用其特有的組織結(jié)構(gòu)運動形式，與周圍其它組織運動形式不同。 因此TDI圖像較常規(guī)灰階超聲有更好的信噪比。研究表明在TDI圖像基礎(chǔ)上的三維重建較在灰階圖像基礎(chǔ)上的三維重建在容量評價上更為準確。TDI圖像質(zhì)量超聲反射信號強度超聲信號頻移值（與聲衰減無關(guān)系）常規(guī)灰階超聲質(zhì)量心臟整體運動的評價心臟整體運動

13、的評價心臟整體運動在胸腔運動心室壁的向心和離心運動心室壁的旋轉(zhuǎn)運動收縮早期左室基底部和中部逆時針扭轉(zhuǎn)、收縮晚期順時針扭轉(zhuǎn)，心尖逆時針扭轉(zhuǎn)小于5，忽略研究表明：收縮期心室整體向上運動，舒張早期快速向后運動，舒張中晚期相對平穩(wěn)前后波動意意 義義 準確評價各種原因?qū)е碌男氖冶谶\動障礙、心包疾病、胸部疾病和開胸手術(shù)對心臟運動的影響對心臟血流動力學(xué)的評價對心臟血流動力學(xué)的評價 參照同步心電圖，顯示心室壁運動在舒張期各個時相和收縮期各個時相的變化，進一步定量評價各個時相心臟不同部位在正常和病理狀態(tài)下的運動，以期準確評價心臟的血流動力學(xué)變化評價心室心肌舒張功能評價心室心肌舒張功能鑒別左室舒張功能偽正?；氖?/p>

14、舒張末期壓力心室舒張末期壓力研究結(jié)果：心室壁心肌舒張期運動速度與心室舒張末期壓力有良好的相關(guān)性PCWP1.24（E/a）+1.9PCWP肺毛細血管碶嵌壓E二尖瓣舒張期血流頻譜aTDI頻譜評價心肌收縮功能評價心肌收縮功能n通常采用格式：M型、多普勒頻譜n常用取樣部位：房室環(huán)、心室中部、心尖n長軸收縮功能存在速度梯度：基地至心尖，高至低n收縮功能降低表現(xiàn)：速度降低 收縮時相可相對延長 速度頻譜可表現(xiàn)為多峰在冠心病診斷中的應(yīng)用在冠心病診斷中的應(yīng)用n心絞痛：若干類型 PW：e峰、a峰或 M型：某一時相的色溫減低或缺如或異常增高n急性心肌梗死： PW： e峰 、a峰 ，S峰，可有方向異常 M型：某一時相

15、的色溫明顯減低或缺如n陳舊性心肌梗死： 在心肌梗死區(qū)如有較高加速度值呈島狀分布，提示該處仍有存活心肌存在輔助超聲心動圖負荷實驗輔助超聲心動圖負荷實驗n提供客觀、準確、量化手段n提高評價室壁運動異常的敏感性和準確性 正常心肌運動速度在負荷后增加，缺血心肌前后差別無顯著意義；正常心內(nèi)膜下心肌運動速度與藥物負荷劑量之間沒有確切關(guān)系 在評價心律失常中的應(yīng)用在評價心律失常中的應(yīng)用n組織多普勒顯像能夠提供心肌運動的速度和加速度在瞬間心室切面上的分布、大小和方向，因此該技術(shù)可用于檢測由于心肌細胞電興奮而導(dǎo)致的心肌收縮運動在瞬間心室切面上的變化情況。n加速度速度/時間n加速度模式反應(yīng)了速度在時間順序上的變化，

16、可以敏感地檢測出局部心肌的及其輕微的運動。在速度模式上未能顯示心肌的低速運動時，由于高幀頻高分辨率技術(shù)的應(yīng)用，加速度模式可以顯示較高的加速度二維圖像，以反應(yīng)加速度在特定時相內(nèi)的分布和大小，在心室肌尚未完全達到有序收縮之前，即能檢出心室壁局部的心肌收縮運動。研究結(jié)果研究結(jié)果n心室心肌電興奮與機械收縮的偶聯(lián)關(guān)系 研究表明局部電興奮與機械收縮之間的延遲在20ms之內(nèi)。n正常心室壁心肌收縮順序的檢測n正常心室電興奮：房室結(jié)結(jié)希區(qū)希氏束左右束支浦肯野纖維系統(tǒng)n加速度模式研究表明正常人心室壁機械收縮所導(dǎo)致加速度的初始位置位于右冠瓣下方室間隔上份。u心室壁心肌加速度在傳統(tǒng)舒張末期中具有以下變化過程：在P波終

17、末有一輕微的心室心肌加速度發(fā)生，這由心房收縮造成，因此這一加速度分布為整個心室壁心肌。方向為離心性，以左室后壁最為明顯。；在這一加速度后有一短暫時間心室壁心肌處于相對靜止。在R波之前，室間隔上份出現(xiàn)局部心肌的加速度分布，方向為向心性。u室性心律失常異位起博點的檢測u預(yù)激綜合癥旁路的檢測u束支傳導(dǎo)阻滯的評價u起博電極起博效果的評價n用于評價室壁運動的非同步性n評價CRT患者治療的工具之一n在冠心病診斷中的應(yīng)用n輔助超聲心動圖負荷試驗n在高血壓心臟病的評價n在心肌病診斷中的應(yīng)用發(fā)展前景發(fā)展前景n與其他高分辨率超聲技術(shù)的結(jié)合（如ICUS，TEE）n自身定量技術(shù)的進一步完善n從一維到四維的進一步發(fā)展和

18、完善n與其他檢測技術(shù)的結(jié)合應(yīng)變與應(yīng)變率應(yīng)變與應(yīng)變率(Strain，; Strain Rate, SR )n應(yīng)變率顯像是在組織多普勒顯像基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新技術(shù).可測量局部心肌組織在外力作用下極小的變形。 n20世紀70年代早期Mirsky和Parmley首先用公式表達了應(yīng)變評價心肌應(yīng)變力的概念n1998年,挪威一個研究發(fā)表應(yīng)變和應(yīng)變率的基本概念,指出彩色應(yīng)變率超聲成像在臨床實踐中的應(yīng)用價值 應(yīng)應(yīng) 變變n應(yīng)變（Strain，）也稱應(yīng)力或應(yīng)變力, 是反映心肌變形的指標，反映心肌變形的程度，物理學(xué)上指相對變形。n根據(jù)Lagrangian公式:應(yīng)力=L/L0,L 長度的變化,L0 初始長度。負值表示縮短

19、, 正值表示拉長n為長軸方向的應(yīng)力n與每搏輸出量及射血分數(shù)呈線性關(guān)系，并受心率的影響。應(yīng)應(yīng) 變變 率率nSR是指單位時間的應(yīng)變，即應(yīng)變發(fā)生的速度，即也等于沿超聲掃描線上兩點間的組織速度差，等同于空間運動速度階差。反映局部心肌的收縮能力，顯示局部心肌纖維瞬時壓縮（增厚）或伸展（變薄）的快慢，表達公式：SR=/t=L/L0 /t=V/L0 即dv/dr(/s)n相對不受心率的影響，在評價心肌收縮功能方面優(yōu)于 應(yīng)變率顯像應(yīng)變率顯像（strain rate imaging, SRI） 將SR計算結(jié)果進行彩色編碼顯示即為SRI：指向心尖形變?yōu)樨撝?，以黃到紅色表示；背向心尖的形變?yōu)檎?，以藍色表示，形變減

20、弱以綠色到黃色表示，無形變以綠色表示，色彩濃度表示形變率SR的絕對值大小。優(yōu)優(yōu) 點點n SR度量心肌組織形變速率，代表力-速度-長度之間關(guān)系，反映心肌纖維內(nèi)在機械力學(xué)特性，不易受臨近組織的牽扯效應(yīng)和整體心臟運動的影響。n由于縱行、環(huán)行心肌在心室各部位的分布和排列、血液供應(yīng)及心電傳導(dǎo)順序等存在差異，不同心肌收縮期和舒張期峰值速度在不同的室壁節(jié)段和同一室壁的不同節(jié)段間不一致，而心肌內(nèi)在形變卻在局部縱行纖維方向保持相對一致，因此在理論上較速度指標更能敏感、準確地評價心肌局部功能應(yīng)應(yīng) 用用n定量評價局部心肌的收縮功能：心肌應(yīng)變和SR與左室收縮直接相關(guān)。收縮期峰值SR和應(yīng)變測量的是心肌的變形，而非位移，因此可以準確反映局部收縮功能，是反映心肌收縮功能的客觀指標。n可定量評價局部心肌的舒張功能n定量評價心肌缺血n定量評價局部心肌活力u在檢測心肌同步運動方面應(yīng)用局限性局限性n角度依賴性n噪聲的干擾 取樣容積：徑向5mm，縱向10mm 提高幀頻n重復(fù)性略差彩色多普勒冠狀動脈血流顯像彩色多普勒冠狀動脈血流顯像冠狀動脈心外膜冠狀動脈心肌內(nèi)冠脈血管即冠狀動脈造影所顯示的血管樹枝型分支（A型）主干型分支（B型）主要為心肌供血主要保證心內(nèi)膜的供血 技術(shù)基礎(chǔ)Acuson公司研究開發(fā)的Sequoia技術(shù)初步解決。主要技術(shù)：相干圖像形成技術(shù)；SSTTM彩色多普勒處理；SOLOTM頻譜多普勒處理