發(fā)作性運動障礙病

1、發(fā)作性運動障礙病發(fā)作性運動障礙病首都醫(yī)科大學(xué)附屬 北京宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 王玉平發(fā)作性運動障礙病發(fā)作性運動障礙病(paroxysmal movement disorders)是一類少見的發(fā)作性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，表現(xiàn)為突然出現(xiàn)且反復(fù)發(fā)作的異常運動，發(fā)作間期表現(xiàn)正常。 1、發(fā)作性運動障礙 paroxysmal dyskinesias, PD 2、發(fā)作性共濟失調(diào) episodic ataxia, EA or paroxysmal ataxia, PA3、發(fā)作性震顫 paroxysmal tremor, PT 分為三種類型分為三種類型：1、發(fā)作性運動障礙、發(fā)作性運動障礙paroxysmal dyskines

2、ias, PD 1940年Mount和Reback報道首例PD病人 一組常染色體顯性遺傳病，以反復(fù)發(fā)作的不自主運動為特征，出現(xiàn)多種形式的錐體外系運動增多癥狀如肌張力障礙、舞蹈、手足徐動、顫搐等，這些癥狀可單獨出現(xiàn)也可以有不同的組合，發(fā)作間期無異常表現(xiàn)。 根據(jù)發(fā)作特點分類：1977年Lance分類（PKC/PDC/PED)1995年Demirkiran 和Jankovic分類(PKD/PNKD/PED)發(fā)作性運動誘發(fā)的舞蹈手足徐動癥/發(fā)作性運動誘發(fā)的運動障礙(PKC/PKD)發(fā)作性肌張力異常的舞蹈手足徐動癥/發(fā)作性非運動誘發(fā)的舞蹈手足徐動癥/發(fā)作性非運動誘發(fā)的運動障礙/ (PDC /PNKC/

3、PNKD)發(fā)作性持續(xù)運動誘發(fā)的肌張力障礙(PED)夜間發(fā)作性肌張力障礙(NPD) 病因?qū)W分類：原發(fā)性繼發(fā)性PKC發(fā)作性運動誘發(fā)的舞蹈手足徐動癥/發(fā)作性運動誘發(fā)的運動障礙paroxysmal kinesigenic choreoathetosis/ paroxysmal kinesigenic dyskinesias, PKC/PKDPD中最為常見的一種類型, 它是由突然的動作誘發(fā)而出現(xiàn)不自主運動的短暫發(fā)作。多在兒童期和青少年期發(fā)?。?個月-40歲）隨年齡增長發(fā)作逐漸減少甚至消失有明確家族史，部分病例散發(fā)多呈常染色體顯性遺傳男女比例約為 4：1PKC的發(fā)作特點： 誘發(fā)因素： 突然的動作（如：從坐

4、位突然站起） 突然的驚嚇 過度換氣 發(fā)作前多有感覺先兆 發(fā)作持續(xù)時間短暫 不超過5分鐘 通常持續(xù)數(shù)秒至1-2分鐘 發(fā)作非常頻繁 一天內(nèi)發(fā)作可達數(shù)十次至上百次 發(fā)作時表現(xiàn)： 肌張力異常、舞蹈、手足徐動、投擲樣 動作、顫搐等 常為單側(cè)亦可累及雙側(cè)或兩側(cè)輪流出現(xiàn) 發(fā)作時無意識喪失 發(fā)作間期神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常 多數(shù)病例無腦電圖的陽性改變 n %Aura1869.2Movememt Dystonia1557.7 Choreodystonia 623.0 Dystonia/ choreoathetosis/ jerks 414.8 Dystonia/ hiccoughs 1 3.8Laterality Un

5、ilateral1361.5 Alternating 726.9 Generalised 623.12626例例PKCPKC臨床特征臨床特征n%Distribution Unilat / hemidystonia934.6 Alternating / hemidystonia13.8 Bilat / hemidystonia1038.5 Brachio-facial311.5 Bi-brachial27.6 Focal limb13.8 Oromandibular13.8Speech affected830.8n%Duration Up to 10s519.2 10-30s1038.5 30-

6、60s726.9 60-120s13.8 Over 120s311.5Frequency 1/ week00.0 1/ week to 1/ day138.8 1/ day to 10 / day1557.7 10/ day to 20 /day311.5n%Precipitating factors Sudden movement26100.0 Startle27.2 Stress27.2 Exercise415.3 At rest415.3 During sleep13.8 Intention to move13.8 J Neurology 1999; 246(2): 120-126我院門

7、診我院門診36例例PKC患者臨床特點：患者臨床特點：5例有家族史（17.2%） 29例為散發(fā)病例(82.8%) 平均發(fā)病年齡為12.7歲（5-18歲）男女比例為4：1 病程平均5.75年（半年20年之間）主要臨床表現(xiàn)：主要臨床表現(xiàn)：由突然的運動誘發(fā)（97.2%），均無明顯先兆肌張力障礙（55.6%）舞蹈手足徐動（22.2%）肢體抽動（22.2%）9例伴有面部及頭頸部的不自主運動2例伴有言語不能2例同時有軀干受累（摔到、身體扭轉(zhuǎn)） 上肢姿勢異常：上肢姿勢異常：手指散開、拇指上翹，手指并攏，手手指散開、拇指上翹，手指并攏，手搐溺樣抽搐，手旋前、肢體扭曲，上搐溺樣抽搐，手旋前、肢體扭曲，上肢屈曲肢屈

8、曲下肢姿勢異常：下肢姿勢異常：下肢屈曲，足內(nèi)翻，肢體僵硬下肢屈曲，足內(nèi)翻，肢體僵硬軀干姿勢異常：軀干姿勢異常：身體前曲，扭轉(zhuǎn)身體前曲，扭轉(zhuǎn)頭頸部異常：頭頸部異常：頭側(cè)偏，眨眼，表情異常，言語不能。頭側(cè)偏，眨眼，表情異常，言語不能。單側(cè)肢體受累20例（55.5%）兩側(cè)交替發(fā)作的9例（25%）雙側(cè)同時受累7例（19.55%）持續(xù)時間平均15.2秒（2秒-1分鐘）平均每天發(fā)作13.4次（2-40次）神經(jīng)系統(tǒng)查體及輔助檢查神經(jīng)系統(tǒng)查體及輔助檢查本組中所有患者均無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。腦電圖檢查除一例合并癲癇的患者有左額尖波外均無特異性改變。頭CT或MRI檢查除1例有雙底節(jié)鈣化、1例有腦萎縮外均正常。PKC

9、的病理生理機制的病理生理機制1、癲癇？2、基底節(jié)多巴胺能系統(tǒng)功能異常？PKC 是一種離子通道病致病基因已被定位于第十六號染色體p11.2-q12.1，基因性質(zhì)未明。編碼鈉離子和鈣離子通道 亞單位的基因位于第十六號染色體，均為責(zé)任候選基因。PKC 的治療的治療卡馬西平 7-15mg/kg.d苯妥英鈉 5mg/ kg.d在我們的研究中接受藥物治療的26例患者卡馬西平有明顯效果（84.6%) 有效劑量在0.05 qd到 0.1tid 之間苯妥英鈉、魯米那、妥泰亦對某些病人有效繼發(fā)性繼發(fā)性PKC 多發(fā)硬化腦外傷產(chǎn)期的缺氧性腦病原發(fā)性甲狀旁腺功能低下甲狀腺功能亢進丘腦梗塞進行性核上性麻痹低血糖糖尿病獲得

10、性免疫缺陷綜合癥嬰兒驚厥伴發(fā)作性舞蹈手足徐動癥嬰兒驚厥伴發(fā)作性舞蹈手足徐動癥Infantile convulsions and paroxysmal choreoathetosis, ICCA 3-6個月時良性嬰兒驚厥 青少年期發(fā)生PKCICCA與PKC可能為等位基因致病PKC與癲癇與癲癇Frontal lobe epilepsyPKCCharacteristicsTrigger factorsStress, fatigueSudden movementDay/NightNightDayClustering+-Attack length5s-5min10s-5minFrontal lobe e

11、pilepsyPKCMotor activityDystonia+Thrashing + Tonic+Clonic+-Family history of epilepsy+-Generalised seizure+-Frontal lobe epilepsyPKCAssociated features+-Breathlessness+-Vocalisation -Eyes deviation -Fear sensation -Tongue biting -Incontinence -Retained awareness 100%Postictal confusion-Frontal lobe

12、epilepsyPKCEEGInterictal-Ictal-Response to treatment Carbamazepine+Phenytoin+本組36例患者中有2例合并癲癇（5.6%）明顯高于正常人群的癲癇患病率，PD與癲癇共存的病例及家系文獻上也有報道，基因?qū)W研究強烈暗示了它們離子通道病的病理基礎(chǔ)，這種共存現(xiàn)象反應(yīng)了PD和某些特發(fā)性癲癇類型有著共同的發(fā)病機制 。肌強直肌強直(Myotonia)身體的一部分或全身出現(xiàn)肌肉強身體的一部分或全身出現(xiàn)肌肉強直性收縮，是肌細胞膜障礙，突直性收縮，是肌細胞膜障礙，突然活動時出現(xiàn)，反復(fù)活動后減輕，然活動時出現(xiàn)，反復(fù)活動后減輕，查體可見肌球，肌電

13、圖可以記錄查體可見肌球，肌電圖可以記錄到強直性電位。到強直性電位。精神性運動障礙精神性運動障礙（Psychogenic movement disorders)精神誘因，發(fā)作持續(xù)時間和程度精神誘因，發(fā)作持續(xù)時間和程度變化不定變化不定發(fā)作受注意的影響，暗示治療有發(fā)作受注意的影響，暗示治療有效效PNKD 發(fā)作性肌張力異常的舞蹈手足徐動癥/發(fā)作性非運動誘發(fā)的舞蹈手足徐動癥/發(fā)作性非運動誘發(fā)的運動障礙/ paroxysmal non-kinesigenic choreoathetosis/ paroxysmal non-kinesigenic dyskinesias/ paroxysmal dyston

14、ic choreoathetosis, PNKC/ PNKD/PDC 發(fā)病年齡早于PKD 可以自發(fā)也可由飲酒、咖啡、茶、和 疲勞、饑餓、焦慮、情感刺激、月經(jīng)、排卵等多種因素而誘發(fā)，突然的運動不會導(dǎo)致發(fā)作。 發(fā)作持續(xù)時間大于5分鐘，多在10分鐘-4小時之間。 發(fā)作頻率少于PKC，一天僅發(fā)作1-3次，可有幾個月的間歇。谷建廠，男，32歲 病例號：407337 電話訴：主訴：發(fā)作性右側(cè)肢體舞蹈動作一年半患者一年半前突然出現(xiàn)發(fā)作性右手僵直，隨后右上肢舞動，右下肢發(fā)僵，有時踩踏樣動作，頭頸部僵直，咬牙，有時右面部抽動，無意識不清，約5分鐘左右緩解，發(fā)作后感覺疲勞。一般均在緊張

15、、疲勞、興奮、情緒激動時易發(fā)作，動作不誘發(fā)，飲酒后加重，幾天發(fā)作一次，最多一天4-5次。曾服卡馬西平0.2,tid一年無效，丙戊酸鈉0.4,bid無效，妥泰75mg,bid自覺加重。發(fā)病以來感記憶力有所下降，無其他不適。既往史：既往史：9歲患腦炎，未遺留后遺癥。否認其他病史。否認家族類似病史。查體：神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽性體征輔助檢查：輔助檢查：血生化正常。甲狀腺功能五項正常，PTH正常。頭顱MRI：正常V-EEG:未見異常。腰穿結(jié)果均正常。ECG：竇性心動過緩。誘發(fā)電位：PRVEP雙側(cè)P100潛伏期延長且分化不良，BAEP及SLSEP均正常。智力測試：VIQ93，PIQ86，F(xiàn)IQ89，智力中下

16、（低于平常）PDC的病理生理機制的病理生理機制v 患者合成與儲存多巴胺的能力下降，繼而出現(xiàn)突觸后多巴胺受體的慢性上調(diào)，酒和咖啡的攝入能刺激黑質(zhì)紋狀體的多巴胺的過度釋放，過度釋放的多巴胺作用于上調(diào)的受體引起PDC的發(fā)作v GABA系統(tǒng)的功能異常PDC的基因被定位于第二號染色體q31-36上該部位與一組鈉通道基因鄰近提示PDC 很可能也是一種離子通道病PNKD的治療缺乏特效治療可嘗試：卡馬西平苯二氮卓氯巴占氯硝安定 發(fā)作時短暫的睡眠進食大蒜 發(fā)作性舞蹈手足徐動癥伴強直發(fā)作性舞蹈手足徐動癥伴強直Paroxysmal choreoathetosis and spasticity, CSE第一號染色體短

17、臂的鉀離子通道基因異常所致運動是誘因之一伴有痙攣性截癱、口周感覺異常、頭痛、復(fù)視繼發(fā)性繼發(fā)性PDC多發(fā)硬化基底節(jié)尤其是丘腦的血管損害基底節(jié)鈣化腦病及腦外傷某些內(nèi)分泌疾病如甲狀旁腺功能低下甲亢HIV PED 發(fā)作性持續(xù)運動誘發(fā)的肌張力障礙 paroxysmal exercise-induced dystonia, PEDv發(fā)病率極低，散發(fā)病例多于家 族性v由長時間的運動所誘發(fā) 如： 持續(xù)的行走和跑步v發(fā)作持續(xù)時間在5-30分鐘之間v發(fā)作的部位以下肢多見PED是PDC的變異型？編碼離子通道的某一未知基因的突變可能是該病的病因 PED的治療尚無特效治療左旋多巴乙酰唑胺發(fā)作性舞蹈手足徐動癥伴有羅蘭多區(qū)

18、發(fā)作性舞蹈手足徐動癥伴有羅蘭多區(qū)癲癇和書寫痙攣癲癇和書寫痙攣Rolandic epilepsy- Paroxysmal exercise induced dystonic- writer s cramp, RE-PED-WCNPD夜間發(fā)作性肌張力障礙nocturnal paroxysmal dystonia, NPD or hypnogenic paroxysmal dystonia, HPD v在快動眼睡眠期反復(fù)出現(xiàn)肌張力異常、舞蹈手足徐動樣動作及顫搐發(fā)作的疾病。v在一次典型的發(fā)作中，病人突然從睡眠中醒來常伴有哭叫，隨之出現(xiàn)上述不自主的動作v發(fā)作十分短暫，不超過一分鐘v一夜可發(fā)作多次 PD的

19、一種類型？的一種類型？非癲癇性的睡眠障礙？非癲癇性的睡眠障礙？常染色體顯性遺傳的夜間發(fā)作性常染色體顯性遺傳的夜間發(fā)作性額葉癲癇？額葉癲癇？NPDNPD的致病基因已定位于染色體的致病基因已定位于染色體20q13.220q13.2上上該基因（該基因（CHRNA4CHRNA4）實際上是編碼）實際上是編碼神經(jīng)原的神經(jīng)原的N-N-乙酰膽堿受體的乙酰膽堿受體的44亞亞基的基因發(fā)生突變所致基的基因發(fā)生突變所致 NPD的治療抗癲癇藥對多數(shù)患者有效卡馬西平效果顯著患者，付海波，男，16歲，夜間發(fā)作性右下肢抽動4年?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性右下肢肌肉抽動，有時擴展到身體其他部位，無意識喪失，持續(xù)約1分鐘，

20、夜間為主。發(fā)作前無先兆。患者每夜發(fā)作7-8次。神經(jīng)系統(tǒng)檢查及頭顱CT未見異常普通EEG為廣泛輕度異常視頻EEG：發(fā)作時腦電基本節(jié)律正常，波幅降低 卡馬西平0.1 qn - 0.2 tid發(fā)作次數(shù)明顯減少，程度減輕 2、發(fā)作性共濟失調(diào)發(fā)作性共濟失調(diào) episodic ataxia, EA EA發(fā)作性共濟失調(diào)（Episodic ataxia, EA），屬于遺傳異質(zhì)性疾病，為少見的常染色體顯性遺傳（也有散發(fā)病例的報道），是臨床少見的發(fā)作性小腦性共濟失調(diào),本質(zhì)上是一種離子通道病, 。 分為EA型和EA 型依據(jù)基因定位和臨床特點可以分為2類：（1）發(fā)作性共濟失調(diào)1型（Episodic ataxia ty

21、pe 1，EA1），為編碼鉀離子通道的基因突變所致；（2）發(fā)作性共濟失調(diào)2型（Episodic ataxia type 2，EA2），為編碼鈣離子通道的基因突變所致。 EA型兒童起病驚嚇和運動誘發(fā)發(fā)作表現(xiàn)為共濟失調(diào)和構(gòu)音障礙發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘一天發(fā)作數(shù)次發(fā)作間期可見肌纖維顫搐，眶周及手部多見lEAEA型致病基因位于型致病基因位于1212號染色號染色體體p13p13上上 l是發(fā)生了缺失突變的鉀離子通是發(fā)生了缺失突變的鉀離子通道基因道基因(KCNA1) (KCNA1) 患者，朱錦茂，男，22歲，連續(xù)行走10分鐘后出現(xiàn)左下肢動作不協(xié)調(diào)，嚴重時波及雙下肢，出現(xiàn)站立不穩(wěn)，持續(xù)數(shù)分鐘后緩解。發(fā)作間期神經(jīng)

22、系統(tǒng)查體正常，雙小腿肌肉有肉跳。病例1. 乙酰唑胺（碳酸酐酶抑制劑）能夠減少發(fā)作次數(shù)。乙酰唑胺可以使得小腦部位升高的PH值正?；?。但是散發(fā)病例中的PH值是正常的，所以乙酰唑胺可能還存在著其它藥理機制。2. 抗驚厥劑（苯妥英鈉、丙戊酸鈉）有時可以使肌纖維顫搐減輕或緩解。3. 其他藥物：舒噻嗪、苯丙胺偶爾有效。4. 由于肌肉的不自主運動可以造成肌腱攣縮而需要外科手術(shù)處理。 EA 型兒童后期、青少年早期起病由情感刺激、疲勞、體力活動、飲酒等因素誘發(fā)發(fā)作時伴有眼震、眩暈、頭痛、惡心、嘔吐持續(xù)數(shù)小時甚至一天以上 發(fā)作間期可見眼震及其他小腦受損體征EAEA 型的致病基因位于型的致病基因位于1919號號染色

23、體染色體p13p13上上是一組與鈣離子通道有關(guān)的是一組與鈣離子通道有關(guān)的基因基因 1. 乙酰唑胺治療效果較EA1顯著。2. 有報道稱EA2可以使用4氨基吡啶（鉀離子通道阻滯劑） 5mg Tid，其作用機制很可能是通過增強蒲肯野細胞的抑制功能，增加抑制性遞質(zhì)GABA在蒲肯野細胞處釋放，這一假說已經(jīng)被動物實驗證實。 序序號號性別性別年齡年齡發(fā)病發(fā)病年年齡齡發(fā)作時主要表現(xiàn)發(fā)作時主要表現(xiàn)發(fā)作時發(fā)作時其他伴隨癥狀其他伴隨癥狀1男22幼年發(fā)作性左下肢動作不協(xié)調(diào)，嚴重時波及雙側(cè)膝以下酸痛無力2女4342發(fā)作性雙下肢僵硬屈曲，站立不穩(wěn)，跌倒胸腹部以下肌肉緊張、雙眼發(fā)直、面色青紫3男1616發(fā)作性雙下肢動作不協(xié)調(diào)，站立不穩(wěn)，易跌倒雙下肢無力4男3424發(fā)作性行走不穩(wěn)-誘