臨床研究中常見的誤差及其控制2014

1、1臨床研究中常見的誤差及其控制臨床研究中常見的誤差及其控制 (Control the Common Errors in Clinical Research)公共公共衛(wèi)生學(xué)衛(wèi)生學(xué)院院黃民主黃民主 教授教授 在流行病學(xué)研究中，總希望得到科在流行病學(xué)研究中，總希望得到科學(xué)準(zhǔn)確而又真實(shí)的結(jié)果，但在實(shí)際工作學(xué)準(zhǔn)確而又真實(shí)的結(jié)果，但在實(shí)際工作中，由于各種因素的影響，使研究結(jié)果中，由于各種因素的影響，使研究結(jié)果偏離真實(shí)情況，產(chǎn)生偏離真實(shí)情況，產(chǎn)生誤差誤差。因此為了獲。因此為了獲得真實(shí)可靠的臨床研究結(jié)果，必須在研得真實(shí)可靠的臨床研究結(jié)果，必須在研究的究的設(shè)計(jì)、實(shí)施及分析設(shè)計(jì)、實(shí)施及分析的各個(gè)階段充分的各個(gè)階段

2、充分認(rèn)認(rèn)識(shí)識(shí)、控制和消除各種誤差，使研究結(jié)、控制和消除各種誤差，使研究結(jié)果盡可能與客觀真實(shí)情況相一致。果盡可能與客觀真實(shí)情況相一致。3 內(nèi)容提要內(nèi)容提要 真實(shí)性和可靠性真實(shí)性和可靠性 選擇偏倚選擇偏倚 信息偏倚信息偏倚 混雜偏倚混雜偏倚 4第一節(jié)第一節(jié) 真實(shí)性和可靠性真實(shí)性和可靠性 一、一、概念概念 （一）（一）真實(shí)性真實(shí)性 指研究結(jié)果對(duì)研究對(duì)象的真實(shí)情況的反映指研究結(jié)果對(duì)研究對(duì)象的真實(shí)情況的反映程度。如果研究結(jié)果與客觀實(shí)際存在差異，這程度。如果研究結(jié)果與客觀實(shí)際存在差異，這就是就是誤差誤差。 誤差誤差包括包括隨機(jī)誤差隨機(jī)誤差和和系統(tǒng)誤差系統(tǒng)誤差兩大類。誤兩大類。誤差影響著研究結(jié)果的差影響著研

3、究結(jié)果的真實(shí)性真實(shí)性和和可靠性可靠性。 5真實(shí)性包括真實(shí)性包括內(nèi)部真實(shí)性內(nèi)部真實(shí)性和和外部真實(shí)性外部真實(shí)性。 內(nèi)部真實(shí)性（內(nèi)部真實(shí)性（internal validity）定義定義 研究結(jié)果能真實(shí)反映研究人群實(shí)際狀況的程研究結(jié)果能真實(shí)反映研究人群實(shí)際狀況的程度。內(nèi)部真實(shí)性是由研究本身的范圍所決定的。度。內(nèi)部真實(shí)性是由研究本身的范圍所決定的。 改善措施改善措施 限制限制研究對(duì)象的類型和研究條件。研究對(duì)象的類型和研究條件。 6外部真實(shí)性（外部真實(shí)性（external validity）定義定義 研究結(jié)果能夠被應(yīng)用到其他人群的程度。也研究結(jié)果能夠被應(yīng)用到其他人群的程度。也就是結(jié)果外推的可靠性。就是結(jié)果

4、外推的可靠性。改善措施改善措施 增加研究對(duì)象的增加研究對(duì)象的異質(zhì)性異質(zhì)性，使得研究對(duì)象的代，使得研究對(duì)象的代表性范圍擴(kuò)大。表性范圍擴(kuò)大。7 一項(xiàng)研究首先要具有內(nèi)部真實(shí)性，不具有內(nèi)一項(xiàng)研究首先要具有內(nèi)部真實(shí)性，不具有內(nèi)部真實(shí)性的研究，不可能具有外部真實(shí)性，部真實(shí)性的研究，不可能具有外部真實(shí)性，內(nèi)部?jī)?nèi)部真實(shí)性是外部真實(shí)性的前提真實(shí)性是外部真實(shí)性的前提。 在實(shí)際研究時(shí)，需要綜合平衡考慮研究對(duì)象在實(shí)際研究時(shí)，需要綜合平衡考慮研究對(duì)象的的同質(zhì)性同質(zhì)性和和異質(zhì)性異質(zhì)性問題。問題。8 （二）（二）可靠性（可靠性（reliability）定義定義 是反映研究質(zhì)量的另一個(gè)方面，包含兩層含義：是反映研究質(zhì)量的另一

5、個(gè)方面，包含兩層含義：一是一是研究結(jié)果的可重復(fù)性研究結(jié)果的可重復(fù)性：即不同的研究者，按照：即不同的研究者，按照相同的研究方法和研究條件，研究結(jié)果重現(xiàn)的程度。相同的研究方法和研究條件，研究結(jié)果重現(xiàn)的程度。二是二是樣本含量樣本含量要具有要具有一定的重復(fù)數(shù)一定的重復(fù)數(shù)。 9 要評(píng)價(jià)一項(xiàng)研究真實(shí)性和可靠性的好壞主要要評(píng)價(jià)一項(xiàng)研究真實(shí)性和可靠性的好壞主要反映在反映在研究者對(duì)研究中的誤差的認(rèn)識(shí)和處理研究者對(duì)研究中的誤差的認(rèn)識(shí)和處理，也，也就是對(duì)研究中出現(xiàn)的隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差的處理就是對(duì)研究中出現(xiàn)的隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差的處理和控制。和控制。10 二、二、誤差誤差 在流行病學(xué)研究中由于：在流行病學(xué)研究中由于：

6、使用方法不同使用方法不同 測(cè)量結(jié)果測(cè)量結(jié)果 存在差異存在差異 使使 與與 （即出現(xiàn)（即出現(xiàn)誤差誤差） 各種因素的影響各種因素的影響 事物的真實(shí)情況事物的真實(shí)情況 導(dǎo)致錯(cuò)誤結(jié)論導(dǎo)致錯(cuò)誤結(jié)論 必須認(rèn)識(shí)、估計(jì)和排除各種誤差。必須認(rèn)識(shí)、估計(jì)和排除各種誤差。 11 （一）（一）隨機(jī)誤差隨機(jī)誤差定義定義 隨機(jī)誤差隨機(jī)誤差是研究過程一類不恒定的、隨機(jī)變化的是研究過程一類不恒定的、隨機(jī)變化的誤差?？梢约?xì)分為兩類：誤差?？梢约?xì)分為兩類：隨機(jī)測(cè)量誤差隨機(jī)測(cè)量誤差和和抽樣誤差抽樣誤差。 由于由于個(gè)體差異個(gè)體差異的客觀存在，抽樣研究中的客觀存在，抽樣研究中抽樣誤差抽樣誤差雖然是雖然是不可避免不可避免的，但研究發(fā)現(xiàn)抽樣

7、誤差的分布具有的，但研究發(fā)現(xiàn)抽樣誤差的分布具有一定的規(guī)律，可以用統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法對(duì)其進(jìn)行估計(jì)和評(píng)一定的規(guī)律，可以用統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法對(duì)其進(jìn)行估計(jì)和評(píng)價(jià)。價(jià)。 隨機(jī)誤差無固定方向和固定大小，一般隨機(jī)誤差無固定方向和固定大小，一般呈正態(tài)分呈正態(tài)分布布。12 隨機(jī)測(cè)量誤差隨機(jī)測(cè)量誤差可以采用可以采用多次重復(fù)測(cè)量取平均值多次重復(fù)測(cè)量取平均值的的方法進(jìn)行控制。方法進(jìn)行控制。 抽樣誤差抽樣誤差可以采用可以采用假設(shè)檢驗(yàn)假設(shè)檢驗(yàn)和和區(qū)間估計(jì)區(qū)間估計(jì)的方法來的方法來處理。處理。 傳統(tǒng)的假設(shè)檢驗(yàn)方法用傳統(tǒng)的假設(shè)檢驗(yàn)方法用P P值大小值大小來估計(jì)研究中發(fā)生來估計(jì)研究中發(fā)生假陽(yáng)性錯(cuò)誤的可能性的大小。假陽(yáng)性錯(cuò)誤的可能性的大小。

8、區(qū)間估計(jì)法采用區(qū)間估計(jì)法采用可信區(qū)間可信區(qū)間來顯示隨機(jī)誤差的影響。來顯示隨機(jī)誤差的影響。13 （二）（二）系統(tǒng)誤差（偏倚，系統(tǒng)誤差（偏倚， biasbias）定義定義 系統(tǒng)誤差系統(tǒng)誤差是在實(shí)驗(yàn)過程中產(chǎn)生的，表現(xiàn)為是在實(shí)驗(yàn)過程中產(chǎn)生的，表現(xiàn)為有系有系統(tǒng)統(tǒng)或或周期性周期性。不像隨機(jī)誤差一樣能隨著樣本量的增。不像隨機(jī)誤差一樣能隨著樣本量的增加而減少，而是要通過采用加而減少，而是要通過采用嚴(yán)密的研究設(shè)計(jì)嚴(yán)密的研究設(shè)計(jì)和和嚴(yán)格嚴(yán)格的技術(shù)操作規(guī)范的技術(shù)操作規(guī)范加以消除或控制，是另外一種常見加以消除或控制，是另外一種常見的影響研究結(jié)果的誤差。的影響研究結(jié)果的誤差。14 偏倚產(chǎn)生的原因：偏倚產(chǎn)生的原因：1.1

9、.研究者或研究對(duì)象研究者或研究對(duì)象主觀原因主觀原因造成造成2.2.由某些由某些未知因素未知因素導(dǎo)致導(dǎo)致3.3.研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì)的缺陷的缺陷4.4.調(diào)查方法調(diào)查方法不適宜不適宜5.5.操作人員操作人員的技術(shù)水平和責(zé)任心不強(qiáng)的技術(shù)水平和責(zé)任心不強(qiáng) 偏倚可以通過：偏倚可以通過： 科學(xué)的研究設(shè)計(jì)科學(xué)的研究設(shè)計(jì) 合理地選擇研究對(duì)象合理地選擇研究對(duì)象 等手段減少或控制等手段減少或控制 正確應(yīng)用調(diào)查方法正確應(yīng)用調(diào)查方法 準(zhǔn)確收集信息準(zhǔn)確收集信息15 由于臨床科研的研究對(duì)象主要是由于臨床科研的研究對(duì)象主要是人人，不可能像動(dòng)，不可能像動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)菢幼龅絻山M情況基本相同，再加上物實(shí)驗(yàn)?zāi)菢幼龅絻山M情況基本相同，再加上

10、患者有心患者有心理變化、社會(huì)環(huán)境的差異、失訪等情況理變化、社會(huì)環(huán)境的差異、失訪等情況，都可以影響，都可以影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，因此臨床研究更容易產(chǎn)生偏倚。結(jié)果的準(zhǔn)確性，因此臨床研究更容易產(chǎn)生偏倚。16 不同類型的流行病學(xué)研究方法，可能產(chǎn)生的偏倚不同類型的流行病學(xué)研究方法，可能產(chǎn)生的偏倚各有其特殊的來源和種類，一般分三大類：各有其特殊的來源和種類，一般分三大類： 選擇偏倚選擇偏倚主要發(fā)生在設(shè)計(jì)階段主要發(fā)生在設(shè)計(jì)階段 信息偏倚信息偏倚主要發(fā)生在實(shí)施階段主要發(fā)生在實(shí)施階段 混雜偏倚混雜偏倚主要發(fā)生在研究設(shè)計(jì)或資料分析階段主要發(fā)生在研究設(shè)計(jì)或資料分析階段 17 第二節(jié)第二節(jié) 選擇偏倚選擇偏倚 選擇偏倚（選

11、擇偏倚（selection biasselection bias）指選入的研究對(duì)指選入的研究對(duì)象與未選入者之間，出現(xiàn)了某些特征上的差異，從而象與未選入者之間，出現(xiàn)了某些特征上的差異，從而導(dǎo)致研究結(jié)果偏離真實(shí)情況。導(dǎo)致研究結(jié)果偏離真實(shí)情況。 研究的設(shè)計(jì)階段（主要的）研究的設(shè)計(jì)階段（主要的） 產(chǎn)生于產(chǎn)生于 資料收集過程中的失訪或者是無應(yīng)答資料收集過程中的失訪或者是無應(yīng)答 病因研究病因研究 常見于常見于 臨床防治試驗(yàn)臨床防治試驗(yàn)18 常見的選擇偏倚常見的選擇偏倚:p入院率偏倚入院率偏倚p現(xiàn)患病例現(xiàn)患病例新病例偏倚新病例偏倚p無應(yīng)答偏倚無應(yīng)答偏倚p檢出癥候偏倚檢出癥候偏倚p志愿者偏倚志愿者偏倚p排除偏

12、倚排除偏倚p時(shí)間效應(yīng)偏倚時(shí)間效應(yīng)偏倚p失訪偏倚失訪偏倚p健康工人效應(yīng)偏倚健康工人效應(yīng)偏倚19 1. 入院率偏倚入院率偏倚（admission rate bias）又稱伯克森又稱伯克森偏倚偏倚（berksons bias） 指在利用醫(yī)院就診或者住院病人作為研究對(duì)象指在利用醫(yī)院就診或者住院病人作為研究對(duì)象時(shí)，由于入院率不同而導(dǎo)致的系統(tǒng)誤差。時(shí)，由于入院率不同而導(dǎo)致的系統(tǒng)誤差。 行業(yè)性醫(yī)院、?？漆t(yī)院行業(yè)性醫(yī)院、?？漆t(yī)院只收本行業(yè)、本專科病人只收本行業(yè)、本?？撇∪?如如 疾病嚴(yán)重程度不同，就醫(yī)條件不同疾病嚴(yán)重程度不同，就醫(yī)條件不同 20例如，某研究者要研究皮膚癌與高血壓的關(guān)系。例如，某研究者要研究皮膚

13、癌與高血壓的關(guān)系。表表1 1 社區(qū)人群中皮膚癌、外傷和高血壓患病的分布情況社區(qū)人群中皮膚癌、外傷和高血壓患病的分布情況表表1 1中可知皮膚癌與高血壓之間并無聯(lián)系（中可知皮膚癌與高血壓之間并無聯(lián)系（OR=1OR=1）。）。皮膚病皮膚病外傷外傷合計(jì)合計(jì)有高血壓有高血壓85858585170170無高血壓無高血壓325325325325650650合計(jì)合計(jì)41041041041082082021 如果以社區(qū)某所醫(yī)院為基礎(chǔ)收集病例，假設(shè)皮膚如果以社區(qū)某所醫(yī)院為基礎(chǔ)收集病例，假設(shè)皮膚癌、外傷入院率分別為癌、外傷入院率分別為6060和和2525，同時(shí)伴有高血壓同時(shí)伴有高血壓者的入院率為者的入院率為4040

14、時(shí)，從該社區(qū)某醫(yī)院隨機(jī)抽取皮膚時(shí)，從該社區(qū)某醫(yī)院隨機(jī)抽取皮膚癌患者和外傷患者進(jìn)行同一研究時(shí)，根據(jù)不同的住院癌患者和外傷患者進(jìn)行同一研究時(shí)，根據(jù)不同的住院率計(jì)算住院的人數(shù)：具體見表率計(jì)算住院的人數(shù)：具體見表2 2。22 表表2 2 某醫(yī)院皮膚癌、外傷及高血壓患者的分布情況某醫(yī)院皮膚癌、外傷及高血壓患者的分布情況 計(jì)算皮膚癌與高血壓關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的計(jì)算皮膚癌與高血壓關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的OROR值值=0.575,=0.575,高血壓是皮高血壓是皮膚癌的保護(hù)因素膚癌的保護(hù)因素(OR1)(OR1)，為虛假聯(lián)系。，為虛假聯(lián)系。 因此，在醫(yī)院選擇研究對(duì)象時(shí)應(yīng)防止這種偏倚的產(chǎn)生。因此，在醫(yī)院選擇研究對(duì)象時(shí)應(yīng)防止這種偏倚的產(chǎn)生

15、。皮膚病皮膚病外傷外傷合計(jì)合計(jì)有高血壓有高血壓656547471 11212無高血壓無高血壓19195 58181276276合計(jì)合計(jì)26260 012812838388 8232.2.現(xiàn)患病例現(xiàn)患病例- -新病例偏倚新病例偏倚（prevalence-incidence bias）又稱又稱奈曼偏倚奈曼偏倚（Neyman bias） 在研究中選擇現(xiàn)患病例為研究對(duì)象時(shí)，由于他們?cè)谘芯恐羞x擇現(xiàn)患病例為研究對(duì)象時(shí)，由于他們與新病例在某些特征或者行為上的差異，而造成研究與新病例在某些特征或者行為上的差異，而造成研究結(jié)果的偏倚。結(jié)果的偏倚。 在病例對(duì)照研究和現(xiàn)況研究中的病例，往往選用在病例對(duì)照研究和現(xiàn)況研

16、究中的病例，往往選用現(xiàn)患病例為研究對(duì)象，而不包括死亡病例和病程短、現(xiàn)患病例為研究對(duì)象，而不包括死亡病例和病程短、輕型、不典型病例，造成現(xiàn)患病例與新病例之間存在輕型、不典型病例，造成現(xiàn)患病例與新病例之間存在差異（即報(bào)道的患病率低于實(shí)際發(fā)病率的差異）。差異（即報(bào)道的患病率低于實(shí)際發(fā)病率的差異）。243.3.無應(yīng)答偏倚無應(yīng)答偏倚（non-respondent bias） 在研究過程中，某些研究對(duì)象不按照研究設(shè)計(jì)的在研究過程中，某些研究對(duì)象不按照研究設(shè)計(jì)的要求對(duì)被調(diào)查的內(nèi)容給予回答或不依據(jù)研究設(shè)計(jì)接受要求對(duì)被調(diào)查的內(nèi)容給予回答或不依據(jù)研究設(shè)計(jì)接受治療、對(duì)治療效果、治療反應(yīng)等情況不予回答，由于治療、對(duì)治

17、療效果、治療反應(yīng)等情況不予回答，由于這部分人群在這部分人群在身體素質(zhì)、暴露水平、生活習(xí)慣、患病身體素質(zhì)、暴露水平、生活習(xí)慣、患病情況情況等方面可能與應(yīng)答者不同，由此而產(chǎn)生的偏倚。等方面可能與應(yīng)答者不同，由此而產(chǎn)生的偏倚。25 判斷無應(yīng)答是否造成偏倚，可根據(jù)無應(yīng)答者在疾判斷無應(yīng)答是否造成偏倚，可根據(jù)無應(yīng)答者在疾病暴露方面的特征與應(yīng)答者是否有區(qū)別來判斷，如果病暴露方面的特征與應(yīng)答者是否有區(qū)別來判斷，如果兩者有差別，則產(chǎn)生了無應(yīng)答偏倚。兩者有差別，則產(chǎn)生了無應(yīng)答偏倚。 無應(yīng)答偏倚可在各種研究中產(chǎn)生，尤其是對(duì)無應(yīng)答偏倚可在各種研究中產(chǎn)生，尤其是對(duì)敏感敏感問題問題的調(diào)查中（如詢問性病史）。的調(diào)查中（如詢

18、問性病史）。 在研究報(bào)告中必須說明應(yīng)答率，并評(píng)價(jià)其對(duì)結(jié)果在研究報(bào)告中必須說明應(yīng)答率，并評(píng)價(jià)其對(duì)結(jié)果可能造成的影響。一項(xiàng)研究中可能造成的影響。一項(xiàng)研究中應(yīng)答率應(yīng)達(dá)到應(yīng)答率應(yīng)達(dá)到90%90%以上以上，如果應(yīng)答率很低，需作專項(xiàng)調(diào)查，查明原因。如果應(yīng)答率很低，需作專項(xiàng)調(diào)查，查明原因。264.4.檢出征候偏倚檢出征候偏倚（detection signal bias） 征候征候指在疾病和暴露因素之外存在著一個(gè)因素，指在疾病和暴露因素之外存在著一個(gè)因素，即一種臨床癥狀或體征。該征候不是疾病的危險(xiǎn)因素。即一種臨床癥狀或體征。該征候不是疾病的危險(xiǎn)因素。 某因素如能引起或促進(jìn)某征候的出現(xiàn)，使患者因某因素如能引起或

19、促進(jìn)某征候的出現(xiàn)，使患者因此而去就醫(yī)，提高了該病的檢出機(jī)會(huì)，使人誤以為某此而去就醫(yī)，提高了該病的檢出機(jī)會(huì)，使人誤以為某因素與該病有因果聯(lián)系，這種虛假聯(lián)系造成的偏倚稱因素與該病有因果聯(lián)系，這種虛假聯(lián)系造成的偏倚稱檢出征候偏倚檢出征候偏倚。 27 如：有人研究子宮內(nèi)膜癌與服用雌激素有關(guān)如：有人研究子宮內(nèi)膜癌與服用雌激素有關(guān)是虛是虛 假聯(lián)系。假聯(lián)系。 雌激素可以刺激子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，使得子宮容易雌激素可以刺激子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，使得子宮容易出血，正是如此，服用雌激素者比不服用雌激素者出血，正是如此，服用雌激素者比不服用雌激素者可能由于子宮出血而更加頻繁地求醫(yī)，使處于早期可能由于子宮出血而更加頻繁地求醫(yī)，使處于

20、早期的子宮內(nèi)膜癌患者容易被發(fā)現(xiàn)。因此導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的子宮內(nèi)膜癌患者容易被發(fā)現(xiàn)。因此導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌患者中口服雌激素的比重被人為的加大，從而得癌患者中口服雌激素的比重被人為的加大，從而得出雌激素與子宮內(nèi)膜癌有關(guān)的虛假關(guān)聯(lián)。出雌激素與子宮內(nèi)膜癌有關(guān)的虛假關(guān)聯(lián)。28 在研究設(shè)計(jì)中為避免檢出征候偏倚，應(yīng)對(duì)在研究設(shè)計(jì)中為避免檢出征候偏倚，應(yīng)對(duì)觀察對(duì)象進(jìn)入研究的條件加以限制，使病例組觀察對(duì)象進(jìn)入研究的條件加以限制，使病例組和對(duì)照組間主要的和對(duì)照組間主要的非研究因素特征保持一致非研究因素特征保持一致。295.志愿者偏倚志愿者偏倚（volunteer bias） 這類偏倚常常出現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)性研究中。一般志愿者這類偏倚

21、常常出現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)性研究中。一般志愿者與非志愿者在關(guān)心實(shí)驗(yàn)的程度、配合實(shí)驗(yàn)、關(guān)心健康與非志愿者在關(guān)心實(shí)驗(yàn)的程度、配合實(shí)驗(yàn)、關(guān)心健康程度以及生活習(xí)慣等方面均有差別。若將志愿者選作程度以及生活習(xí)慣等方面均有差別。若將志愿者選作觀察對(duì)象，而非志愿者落選，這樣的研究結(jié)果大多存觀察對(duì)象，而非志愿者落選，這樣的研究結(jié)果大多存在選擇偏倚，這種偏倚稱為在選擇偏倚，這種偏倚稱為志愿者偏倚志愿者偏倚。30 6.排除偏倚排除偏倚（exclusive bias） 在確定研究對(duì)象時(shí)，沒有按在確定研究對(duì)象時(shí)，沒有按對(duì)等對(duì)等的原則或的原則或標(biāo)準(zhǔn)自觀察組或?qū)φ战M中排除某些研究對(duì)象，標(biāo)準(zhǔn)自觀察組或?qū)φ战M中排除某些研究對(duì)象，導(dǎo)致因素

22、與疾病之間聯(lián)系的錯(cuò)誤估計(jì)。導(dǎo)致因素與疾病之間聯(lián)系的錯(cuò)誤估計(jì)。 例如：例如：在研究利血平與乳腺癌關(guān)系的病例對(duì)照在研究利血平與乳腺癌關(guān)系的病例對(duì)照研究中，由于高血壓患者傾向于服用利血平降研究中，由于高血壓患者傾向于服用利血平降壓，若病例組和對(duì)照組中高血壓患者分布不均壓，若病例組和對(duì)照組中高血壓患者分布不均時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生這種偏倚。時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生這種偏倚。 317.時(shí)間效應(yīng)偏倚時(shí)間效應(yīng)偏倚（time effect bias） 許多疾病，如慢性疾病，從接觸暴露因素到發(fā)病許多疾病，如慢性疾病，從接觸暴露因素到發(fā)病需要很長(zhǎng)的時(shí)間，在這段時(shí)間內(nèi)實(shí)際上這些人有暴露需要很長(zhǎng)的時(shí)間，在這段時(shí)間內(nèi)實(shí)際上這些人有暴露史但沒

23、有出現(xiàn)臨床癥狀、體征或未能用現(xiàn)有的檢查手史但沒有出現(xiàn)臨床癥狀、體征或未能用現(xiàn)有的檢查手段發(fā)現(xiàn)疾病的病人，而常被錯(cuò)誤的劃入健康組或?qū)φ斩伟l(fā)現(xiàn)疾病的病人，而常被錯(cuò)誤的劃入健康組或?qū)φ战M，所產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差成為時(shí)間效應(yīng)偏倚。組，所產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差成為時(shí)間效應(yīng)偏倚。 例如：例如：一些遺傳性疾病未達(dá)到外顯年齡時(shí)，臨床表現(xiàn)一些遺傳性疾病未達(dá)到外顯年齡時(shí)，臨床表現(xiàn)是正常的，這樣的研究對(duì)象被納入健康對(duì)照組，常會(huì)是正常的，這樣的研究對(duì)象被納入健康對(duì)照組，常會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果估計(jì)過低。導(dǎo)致研究結(jié)果估計(jì)過低。 32 8.失訪偏倚失訪偏倚 在研究過程中，某些最初選定的研究對(duì)象在研究過程中，某些最初選定的研究對(duì)象因?yàn)榉N種原因脫

24、離了觀察，研究者無法繼續(xù)追因?yàn)榉N種原因脫離了觀察，研究者無法繼續(xù)追蹤隨訪到他們，這種現(xiàn)象叫蹤隨訪到他們，這種現(xiàn)象叫失訪，失訪，由此而產(chǎn)生由此而產(chǎn)生的對(duì)研究結(jié)果的影響的對(duì)研究結(jié)果的影響稱為失訪偏倚。稱為失訪偏倚。 隊(duì)列研究隊(duì)列研究由于觀察人數(shù)較多、觀察時(shí)間較由于觀察人數(shù)較多、觀察時(shí)間較長(zhǎng)，長(zhǎng)，失訪是很難避免的。失訪是很難避免的。在開展隊(duì)列研究時(shí)，在開展隊(duì)列研究時(shí)，要盡量減少失訪現(xiàn)象，還可以考慮在設(shè)計(jì)時(shí)要盡量減少失訪現(xiàn)象，還可以考慮在設(shè)計(jì)時(shí)增增加一定比例的樣本量。加一定比例的樣本量。 339.9.健康工人效應(yīng)偏倚健康工人效應(yīng)偏倚（health worker effect） 健康工人效應(yīng)偏倚常見于健

25、康工人效應(yīng)偏倚常見于職業(yè)流行病學(xué)研究職業(yè)流行病學(xué)研究。 通常受雇傭的工人比一般人群更健康；有些通常受雇傭的工人比一般人群更健康；有些行業(yè)還對(duì)雇員的健康有專門的要求。在進(jìn)行相關(guān)行業(yè)還對(duì)雇員的健康有專門的要求。在進(jìn)行相關(guān)研究時(shí)，可能發(fā)現(xiàn)職業(yè)暴露人群疾病發(fā)生的危險(xiǎn)研究時(shí)，可能發(fā)現(xiàn)職業(yè)暴露人群疾病發(fā)生的危險(xiǎn)性低于非暴露人群，這種違背常理的結(jié)果實(shí)際上性低于非暴露人群，這種違背常理的結(jié)果實(shí)際上是因?yàn)檫@些健康工人比一般人群更加健康，且對(duì)是因?yàn)檫@些健康工人比一般人群更加健康，且對(duì)暴露因素的易感性可能要低于一般人群而產(chǎn)生的，暴露因素的易感性可能要低于一般人群而產(chǎn)生的，這就是健康工人效應(yīng)偏倚。這就是健康工人效應(yīng)偏

26、倚。 34選擇偏倚的控制選擇偏倚的控制1.1.設(shè)計(jì)階段設(shè)計(jì)階段（1 1）采用嚴(yán)格科學(xué)的研究設(shè)計(jì)采用嚴(yán)格科學(xué)的研究設(shè)計(jì) 設(shè)計(jì)方案及研究方法的選擇。設(shè)計(jì)方案及研究方法的選擇。 從設(shè)計(jì)之初就要考慮到各個(gè)環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的偏從設(shè)計(jì)之初就要考慮到各個(gè)環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的偏倚，防止、減少其發(fā)生。倚，防止、減少其發(fā)生。 （2 2）嚴(yán)格限定納入與排除的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格限定納入與排除的標(biāo)準(zhǔn) 有嚴(yán)格、明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)。有嚴(yán)格、明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)。 病例入選原則病例入選原則35 不患所研究的疾病且有暴露研究因素可能不患所研究的疾病且有暴露研究因素可能 對(duì)照入選原則對(duì)照入選原則 不患與研究因素有關(guān)的其他病不患與研究因素有關(guān)的其他病 可比

27、：某些特征與病例組可比等可比：某些特征與病例組可比等2.2.實(shí)施階段實(shí)施階段 嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)計(jì)劃要求進(jìn)行，納入和排除研究對(duì)嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)計(jì)劃要求進(jìn)行，納入和排除研究對(duì)象的標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組保持一致，盡量提高應(yīng)答象的標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組保持一致，盡量提高應(yīng)答率。率。36 3.3.分析階段分析階段 如無應(yīng)答率或失訪率大于如無應(yīng)答率或失訪率大于10%10%，應(yīng)對(duì)無應(yīng)答者進(jìn)行，應(yīng)對(duì)無應(yīng)答者進(jìn)行隨機(jī)抽樣調(diào)查，與應(yīng)答者進(jìn)行比較，估計(jì)無應(yīng)答偏倚隨機(jī)抽樣調(diào)查，與應(yīng)答者進(jìn)行比較，估計(jì)無應(yīng)答偏倚對(duì)結(jié)果的影響程度。如果影響程度大，對(duì)結(jié)論應(yīng)持慎對(duì)結(jié)果的影響程度。如果影響程度大，對(duì)結(jié)論應(yīng)持慎重態(tài)度。重態(tài)度。 在分析過程中

28、，還可采用適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)分析方法，在分析過程中，還可采用適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)分析方法，對(duì)偏倚進(jìn)行控制。對(duì)危險(xiǎn)因素的估計(jì)還可用多因素進(jìn)對(duì)偏倚進(jìn)行控制。對(duì)危險(xiǎn)因素的估計(jì)還可用多因素進(jìn)行分析。行分析。37 第三節(jié)第三節(jié) 信息偏倚信息偏倚 信息偏倚信息偏倚（information bias）又稱又稱觀察偏倚觀察偏倚（observation bias）。）。 指在研究實(shí)施過程中由于收集的指在研究實(shí)施過程中由于收集的有關(guān)暴露或疾病的信息不有關(guān)暴露或疾病的信息不完整、不準(zhǔn)確完整、不準(zhǔn)確而產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差。而產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差。 研究對(duì)象研究對(duì)象 來自來自 研究者研究者 儀器、設(shè)備、方法儀器、設(shè)備、方法 表現(xiàn)是：表現(xiàn)是： 使研究

29、對(duì)象的某種特征被錯(cuò)誤分類使研究對(duì)象的某種特征被錯(cuò)誤分類 暴露者錯(cuò)誤地認(rèn)為非暴露者暴露者錯(cuò)誤地認(rèn)為非暴露者 如如 患者錯(cuò)誤地認(rèn)為非患者患者錯(cuò)誤地認(rèn)為非患者38 常見的信息偏倚常見的信息偏倚p回憶偏倚回憶偏倚p報(bào)告偏倚報(bào)告偏倚p測(cè)量偏倚測(cè)量偏倚p調(diào)查者偏倚調(diào)查者偏倚p錯(cuò)分偏倚錯(cuò)分偏倚 391.回憶偏倚回憶偏倚（recall bias） 研究對(duì)象對(duì)以往發(fā)生的事情或者經(jīng)歷回憶不準(zhǔn)確研究對(duì)象對(duì)以往發(fā)生的事情或者經(jīng)歷回憶不準(zhǔn)確或者不完整而造成的系統(tǒng)誤差?；蛘卟煌暾斐傻南到y(tǒng)誤差。產(chǎn)生的原因產(chǎn)生的原因： 1.1.調(diào)查的事情過于久遠(yuǎn)，研究對(duì)象已記憶不清。調(diào)查的事情過于久遠(yuǎn)，研究對(duì)象已記憶不清。 2.2.所調(diào)

30、查事件發(fā)生頻率低或者不太重要，研究對(duì)所調(diào)查事件發(fā)生頻率低或者不太重要，研究對(duì)象對(duì)此印象不深。象對(duì)此印象不深。 3.3.研究對(duì)象對(duì)調(diào)查事件不關(guān)心。研究對(duì)象對(duì)調(diào)查事件不關(guān)心。 4.4.研究對(duì)象來源不同時(shí)，提供的信息也可能不同研究對(duì)象來源不同時(shí)，提供的信息也可能不同 5.5.有些調(diào)查是由調(diào)查者親屬代為回答有些調(diào)查是由調(diào)查者親屬代為回答 402.報(bào)告偏倚報(bào)告偏倚（reporting bias） 研究對(duì)象有意夸大或縮小某些信息而導(dǎo)致的偏倚。研究對(duì)象有意夸大或縮小某些信息而導(dǎo)致的偏倚。 常見于常見于敏感問題敏感問題的調(diào)查。的調(diào)查。 3.測(cè)量偏倚測(cè)量偏倚（measurement bias） 由于研究中所用的

31、由于研究中所用的儀器、設(shè)備、試劑、方法儀器、設(shè)備、試劑、方法和和檢檢驗(yàn)條件驗(yàn)條件的不標(biāo)準(zhǔn)、不統(tǒng)一或者的不標(biāo)準(zhǔn)、不統(tǒng)一或者研究指標(biāo)研究指標(biāo)設(shè)計(jì)不合理、設(shè)計(jì)不合理、記錄記錄不完整、不完整、調(diào)查人員的態(tài)度調(diào)查人員的態(tài)度不好或水平不高等原因不好或水平不高等原因造成研究結(jié)果偏離真實(shí)值的現(xiàn)象成為測(cè)量偏倚。造成研究結(jié)果偏離真實(shí)值的現(xiàn)象成為測(cè)量偏倚。 414.調(diào)查者偏倚調(diào)查者偏倚（interviewer bias） 由于研究者傾向于發(fā)現(xiàn)一些陽(yáng)性結(jié)果，建立或驗(yàn)由于研究者傾向于發(fā)現(xiàn)一些陽(yáng)性結(jié)果，建立或驗(yàn)證某些病因關(guān)系。因此，在研究中研究者常常盡可能證某些病因關(guān)系。因此，在研究中研究者常常盡可能的去發(fā)現(xiàn)或誘導(dǎo)研究對(duì)

32、象提供所需要的信息，使得調(diào)的去發(fā)現(xiàn)或誘導(dǎo)研究對(duì)象提供所需要的信息，使得調(diào)查結(jié)果偏離真實(shí)情況而產(chǎn)生的誤差。查結(jié)果偏離真實(shí)情況而產(chǎn)生的誤差。 暴露懷疑偏倚暴露懷疑偏倚 都屬于調(diào)查者偏倚。都屬于調(diào)查者偏倚。 診斷懷疑偏倚診斷懷疑偏倚 42暴露懷疑偏倚（病例對(duì)照研究）暴露懷疑偏倚（病例對(duì)照研究） 病例組誘導(dǎo)病例組誘導(dǎo) 對(duì)對(duì) 產(chǎn)生虛假的結(jié)論產(chǎn)生虛假的結(jié)論 對(duì)照組不誘導(dǎo)對(duì)照組不誘導(dǎo)診斷懷疑偏倚（隊(duì)列研究）診斷懷疑偏倚（隊(duì)列研究） 研究者已知研究對(duì)象對(duì)研究因素的暴露情況，懷研究者已知研究對(duì)象對(duì)研究因素的暴露情況，懷疑已經(jīng)患了某病，主觀上傾向于應(yīng)出現(xiàn)某種陽(yáng)性結(jié)果，疑已經(jīng)患了某病，主觀上傾向于應(yīng)出現(xiàn)某種陽(yáng)性結(jié)果

33、，在作診斷分析時(shí)，傾向于自己的判斷。在作診斷分析時(shí)，傾向于自己的判斷。 暴露組暴露組細(xì)致檢查細(xì)致檢查 對(duì)對(duì) 使研究結(jié)果出現(xiàn)偏差使研究結(jié)果出現(xiàn)偏差 非暴露組非暴露組則不然則不然 43 5.錯(cuò)分偏倚錯(cuò)分偏倚（misclassification bias） 在暴露測(cè)量或疾病的判斷測(cè)量中，由于測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)在暴露測(cè)量或疾病的判斷測(cè)量中，由于測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，使得暴露或疾病狀態(tài)的判斷出現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，使得暴露或疾病狀態(tài)的判斷出現(xiàn)了不同程度的錯(cuò)分而導(dǎo)致的偏倚稱為錯(cuò)分偏倚了不同程度的錯(cuò)分而導(dǎo)致的偏倚稱為錯(cuò)分偏倚。 錯(cuò)分偏倚在病例對(duì)照研究或隊(duì)列研究中都可能發(fā)錯(cuò)分偏倚在病例對(duì)照研究或隊(duì)列研究中都可能發(fā)生。

34、既可發(fā)生在對(duì)疾病的判斷中，又可發(fā)生在對(duì)暴露生。既可發(fā)生在對(duì)疾病的判斷中，又可發(fā)生在對(duì)暴露狀態(tài)的判斷中。狀態(tài)的判斷中。44 錯(cuò)分偏倚錯(cuò)分偏倚 如診斷試驗(yàn)或測(cè)定儀器、方法都有一定的靈敏度如診斷試驗(yàn)或測(cè)定儀器、方法都有一定的靈敏度和特異度，兩者不可能都是和特異度，兩者不可能都是100%100%，必然會(huì)產(chǎn)生一些假，必然會(huì)產(chǎn)生一些假陽(yáng)性（誤診）、假陰性（漏診）的錯(cuò)誤。這樣就會(huì)將陽(yáng)性（誤診）、假陰性（漏診）的錯(cuò)誤。這樣就會(huì)將本來是病人診斷為非病人而分入健康對(duì)照組；把本來本來是病人診斷為非病人而分入健康對(duì)照組；把本來不是病人誤診為病人而分入病例組。這就出現(xiàn)了錯(cuò)分不是病人誤診為病人而分入病例組。這就出現(xiàn)了錯(cuò)分

35、現(xiàn)象?，F(xiàn)象。 45信息偏倚的控制信息偏倚的控制1.研究設(shè)計(jì)階段研究設(shè)計(jì)階段 統(tǒng)一的調(diào)查表、詢問、體檢、記錄等統(tǒng)一的調(diào)查表、詢問、體檢、記錄等 包括包括 調(diào)查員需經(jīng)過統(tǒng)一的培訓(xùn)等調(diào)查員需經(jīng)過統(tǒng)一的培訓(xùn)等 2.2.資料收集階段資料收集階段 盡可能采用盲法盡可能采用盲法：使信息偏倚減少到最低限度的：使信息偏倚減少到最低限度的重要方法。重要方法。 如雙盲：研究者與研究對(duì)象對(duì)分組情況及有關(guān)內(nèi)如雙盲：研究者與研究對(duì)象對(duì)分組情況及有關(guān)內(nèi)容均不知道，可避免報(bào)告偏倚和調(diào)查者偏倚。容均不知道，可避免報(bào)告偏倚和調(diào)查者偏倚。46 根據(jù)調(diào)查所得的資料獲得某種信息的靈敏度和特根據(jù)調(diào)查所得的資料獲得某種信息的靈敏度和特異度

36、異度可將含有信息偏倚的資料予以校正?？蓪⒑行畔⑵械馁Y料予以校正。47第四節(jié)第四節(jié) 混雜偏倚混雜偏倚（一）基本概念（一）基本概念 混雜偏倚混雜偏倚（confounding bias）在流行病學(xué)在流行病學(xué)研究中，在評(píng)價(jià)研究因素和疾病之間關(guān)聯(lián)時(shí)，由于一研究中，在評(píng)價(jià)研究因素和疾病之間關(guān)聯(lián)時(shí)，由于一個(gè)（多個(gè)）潛在的混雜因素的影響，從而歪曲（低估個(gè)（多個(gè)）潛在的混雜因素的影響，從而歪曲（低估或高估）了研究因素與疾病之間的真正聯(lián)系，稱為混或高估）了研究因素與疾病之間的真正聯(lián)系，稱為混雜偏倚。雜偏倚。 混雜因素混雜因素（confounding factor）（）（混雜因子、混雜因子、外來因素）外來因素）

37、指與研究因素和研究疾病均有關(guān)，如指與研究因素和研究疾病均有關(guān)，如在比較的人群組中分布不均，可掩蓋或夸大因素與疾在比較的人群組中分布不均，可掩蓋或夸大因素與疾病之間真正聯(lián)系的因素病之間真正聯(lián)系的因素。48 （二）混雜因子的判斷（二）混雜因子的判斷 混雜因素必須具備混雜因素必須具備三個(gè)特征三個(gè)特征： 1.1.必須與所研究疾病的發(fā)生有關(guān)，是該疾病的危必須與所研究疾病的發(fā)生有關(guān)，是該疾病的危險(xiǎn)因子之一；險(xiǎn)因子之一； 2.2.必須與研究因素有關(guān)；必須與研究因素有關(guān)； 3.3.不應(yīng)是研究因素與研究疾病因果鏈上的中間變不應(yīng)是研究因素與研究疾病因果鏈上的中間變量。量。 49混雜偏倚的判斷混雜偏倚的判斷 是否存

38、在混雜因素及混雜偏倚的方向與程度可通過研究因是否存在混雜因素及混雜偏倚的方向與程度可通過研究因素與研究疾病的效應(yīng)估計(jì)值（素與研究疾病的效應(yīng)估計(jì)值（cRRcRR或或cORcOR）及排除掉該因素的可）及排除掉該因素的可能混雜作用后的效應(yīng)估計(jì)值能混雜作用后的效應(yīng)估計(jì)值aRRaRR（f f）或）或aORaOR（f f） 予以測(cè)量。予以測(cè)量。 值的大小反映的是值的大小反映的是混雜偏倚的大小混雜偏倚的大小 若值若值=0=0，為無混雜；，為無混雜； 0 0，為正值，為正混雜偏倚；，為正值，為正混雜偏倚； 0 0，為負(fù)值，為負(fù)混雜偏倚；，為負(fù)值，為負(fù)混雜偏倚；aRR(f) aRR(f)-cRR混雜偏倚50（三

39、）混雜偏倚的控制（三）混雜偏倚的控制1.1.研究設(shè)計(jì)階段研究設(shè)計(jì)階段 （1 1）限制限制（restriction） 是對(duì)納入的研究對(duì)象限制在特定的客觀標(biāo)是對(duì)納入的研究對(duì)象限制在特定的客觀標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，減少彼此間的差異，有利于對(duì)觀察準(zhǔn)范圍內(nèi)，減少彼此間的差異，有利于對(duì)觀察因素作出正確的結(jié)論。因素作出正確的結(jié)論。 （2 2）匹配匹配（matching） 匹配是要求對(duì)照組在某些因素或者特性上匹配是要求對(duì)照組在某些因素或者特性上與病例組保持相同，目的是進(jìn)行兩組比較時(shí)排與病例組保持相同，目的是進(jìn)行兩組比較時(shí)排除匹配因素的干擾，是一種限制手段。除匹配因素的干擾，是一種限制手段。 51 缺點(diǎn)缺點(diǎn)： 同時(shí)也失去了對(duì)這一因素進(jìn)行分析的機(jī)會(huì)，造成同時(shí)也失去了對(duì)這一因素進(jìn)行分析的機(jī)會(huì)，造成信息丟失，低估暴露對(duì)疾病的作用。信息丟失，低估暴露對(duì)疾病的作用。 研究因素不能作為匹配條件，否則就不能得到研研究因素不能作為匹配條件，否則就不能得到研究因素在比較組的差異，出現(xiàn)這種情況又稱為究因素在比較組的差異，出現(xiàn)這種情況又稱為匹配過匹配