護(hù)理核心制度與患者安全目標(biāo)解讀

1、 安康市中醫(yī)醫(yī)院 晏愛云護(hù)理核心制度與患者安全目標(biāo)解讀學(xué)習(xí)內(nèi)容：護(hù)理核心制度患者安全目標(biāo)第一部分 護(hù)理核心制度 護(hù)理核心制度護(hù)理分級(jí)管理制度查對(duì)制度醫(yī)囑執(zhí)行制度護(hù)理交接班制度護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范管理制度護(hù)理不良事件報(bào)告制度病房感染管理與消毒隔離制度各種醫(yī)療設(shè)備及病房設(shè)施的安全使用規(guī)定護(hù)理分級(jí)是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）生活自理能力進(jìn)行評(píng)定而確定的護(hù)理級(jí)別，共分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。臨床護(hù)士應(yīng)實(shí)施與病情相適應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。二、護(hù)理分級(jí)方法1.患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)。2.采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表，對(duì)日常

2、生活活動(dòng)進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個(gè)等級(jí)。3.依據(jù)病情等級(jí)和（或）自理能力等級(jí)，確定患者護(hù)理分級(jí)。4.臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級(jí)。三、應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理分級(jí)安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士。四、各級(jí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容參見衛(wèi)生部2010年頒發(fā)的住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行）執(zhí)行。大家要明確的是護(hù)理級(jí)別除了依據(jù)病情，還要考慮自理能力，如果自理能力重度依賴也是一級(jí)護(hù)理的范疇。臨床護(hù)士應(yīng)實(shí)施與病情相適應(yīng)的護(hù)理服務(wù).應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理分級(jí)安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士。護(hù)理分級(jí)管理制度 查對(duì)制度 一、護(hù)理人員在執(zhí)行醫(yī)囑或采集標(biāo)

3、本時(shí)均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)。三查：各種操作前、中、后查；八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、有效期、時(shí)間、用法。二、使用藥品前，要檢查藥品質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期，如不符合要求，不得使用。三、使用毒、麻、精神類藥品要反復(fù)核對(duì)。對(duì)生活不能自理的患者，要協(xié)助其服藥后才可離去。四、靜脈給藥應(yīng)檢查輸液瓶及輸液器有無破損、污染，瓶口有無松動(dòng)、裂縫。藥液有無變質(zhì)、有無沉淀、絮狀物等。靜脈給多種藥物時(shí)，應(yīng)注意配伍禁忌。五、取血時(shí)，應(yīng)與血庫工作人員共同查對(duì)姓名、住院號(hào)、床號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血袋號(hào)、血液成分、血量、采血日期、血液質(zhì)量。輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)無誤后，方可輸入，輸血中在查一遍，并注意觀察患者反應(yīng)。

4、輸血后，血袋保留24小時(shí)，以備必要時(shí)查對(duì)。六、“危急值”或重要檢查結(jié)果口頭報(bào)告查對(duì)制度1.護(hù)理人員在接獲的口頭“危急值”或其他的重要檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)，須完整、詳細(xì)地記錄接獲的檢驗(yàn)、檢查結(jié)果內(nèi)容，包括患者姓名、住院號(hào)、標(biāo)本項(xiàng)目、報(bào)告者姓名、報(bào)告時(shí)間等內(nèi)容，并在電話中復(fù)述接獲內(nèi)容，經(jīng)對(duì)方確認(rèn)后方可供臨床使用，且在“危急值”登記本上作詳細(xì)記錄。2.護(hù)士及時(shí)將患者的“急危值”當(dāng)面報(bào)告給主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，準(zhǔn)確記錄告知時(shí)間并要求醫(yī)生簽名。 醫(yī)囑執(zhí)行制度一、醫(yī)囑必須由醫(yī)院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生下達(dá)。二、醫(yī)囑要按時(shí)下達(dá)，內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理醫(yī)囑必須準(zhǔn)確。三、一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行醫(yī)生口頭醫(yī)囑，急救時(shí)除外，當(dāng)醫(yī)生

5、下達(dá)口頭醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，醫(yī)生核對(duì)準(zhǔn)確無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后由醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。四、醫(yī)囑應(yīng)每班查對(duì)。醫(yī)囑經(jīng)轉(zhuǎn)抄、整理后須經(jīng)另一人查對(duì)，如發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生更改。五、按時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，內(nèi)服藥按時(shí)按次送給，視患者服下后離開。六、手術(shù)患者或產(chǎn)婦分娩后要停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑，重新下達(dá)術(shù)后或產(chǎn)后醫(yī)囑。七、凡需下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，需嚴(yán)格交班。八、如遇緊急情況，為搶救垂?；颊呱?，護(hù)士可采取必要的緊急救護(hù)措施(如心肺復(fù)蘇)。護(hù)理不良事件報(bào)告制度 護(hù)理不良事件是指治療護(hù)理過程中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響患者的治療護(hù)理效果，增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)，并可能引發(fā)護(hù)理糾紛或護(hù)理事故，以及影響護(hù)理工

6、作正常運(yùn)行和護(hù)理人員人身安全的因素和事件。不良事件按事件的嚴(yán)重程度分為四個(gè)等級(jí)。一、按規(guī)定的報(bào)告時(shí)限主動(dòng)上報(bào)1.l級(jí)事件（警訊事件），護(hù)理部對(duì)發(fā)生的警訊事件應(yīng)主動(dòng)及時(shí)向醫(yī)院相關(guān)職能部門報(bào)告。2.II級(jí)事件（不良后果事件），在采取積極搶救措施的同時(shí)，當(dāng)事人需立即通知護(hù)士長、上級(jí)醫(yī)生和科主任，同時(shí)報(bào)告護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科（夜間為醫(yī)療總值班），事后在2448小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理不良事件報(bào)告表。3.III級(jí)事件（未造成后果事件），當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長，護(hù)士長在了解情況后及時(shí)報(bào)總護(hù)士長，并填寫護(hù)理不良事件報(bào)告表，上報(bào)護(hù)理部。 4.IV級(jí)事件（隱患事件），鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)上報(bào)，護(hù)士長每月進(jìn)行記錄，總護(hù)士長審核，對(duì)共

7、性問題及時(shí)向護(hù)理部主任報(bào)告。 二、科室應(yīng)按規(guī)定時(shí)限主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件，逾期未報(bào)者，按隱匿不報(bào)處理，按照醫(yī)院管理規(guī)定給予處罰，與評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤?？剖以诮M織召開不良事件分析會(huì)，制定整改措施，必要時(shí)請(qǐng)護(hù)理部參加。 三、護(hù)理部接到科室上報(bào)的不良事件，調(diào)查核實(shí)，協(xié)助解決，并跟蹤驗(yàn)證。 四、護(hù)理不良事件需其他部門協(xié)助解決的，護(hù)理部及時(shí)溝通解決。 五、對(duì)警訊事件，護(hù)理部要及時(shí)向全院科室發(fā)出警訊信息。 六、護(hù)理部實(shí)行全院護(hù)理不良事件監(jiān)控，列入醫(yī)院的考核標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行匯總、分析，并向科室及時(shí)反饋。 七、護(hù)理部對(duì)于主動(dòng)報(bào)告不良事件者，給予鼓勵(lì)和表揚(yáng)。對(duì)于未增加患者痛苦、未影響患者治療與預(yù)后的、不可預(yù)防所致的護(hù)理不

8、良事件，將不影響個(gè)人、集體的評(píng)功評(píng)獎(jiǎng)、晉職、晉級(jí)。八、對(duì)主動(dòng)上報(bào)的隱患事件予以獎(jiǎng)勵(lì)。九、定期組織護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)召開護(hù)理不良事件討論會(huì)，并在護(hù)士長例會(huì)上進(jìn)行反饋。十、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及科室存檔。護(hù)理交接班制度一、值班護(hù)士應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。二、交接班內(nèi)容包括：1.患者情況：科室患者總數(shù)、患者流動(dòng)情況（出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡以及新入院人數(shù)）、危重患者人數(shù)，搶救患者、大手術(shù)或特殊檢查處置患者的病情變化，有行為異常、自殺傾向患者的病情及心理狀態(tài)變化等。2.高危事件危險(xiǎn)因素的分析及預(yù)警：壓瘡、導(dǎo)管脫落、跌倒、走失等。3.醫(yī)囑執(zhí)行情況:各種檢查（標(biāo)本采集）處置

9、完成情況， 護(hù)理記錄完成情況。4.物品：貴重、毒、麻醉、精神藥品、搶救藥品，器械、儀器的數(shù)量、性能。5.環(huán)境：安全、清潔、整齊、安靜，符合各項(xiàng)工作要求。三、每周安排12次醫(yī)護(hù)共同交接班，由科主任或科室主任主持，護(hù)理晨會(huì)由護(hù)士長主持。四、每班必須按時(shí)交接班，接班者應(yīng)提前到科，著裝整齊，符合要求后上崗，閱讀護(hù)理記錄，交接物品。五、交班者交班前應(yīng)檢查患者的處理是否妥當(dāng)，各班醫(yī)囑執(zhí)行情況和護(hù)理記錄完成情況，巡視病房，觀察患者情況，整理辦公區(qū)，并為下一班備齊必要物品。有以下情況不得交班：1.本班任務(wù)沒有完成不交接。2.辦公室、治療室及病區(qū)環(huán)境不整潔不交接。3.用過的物品處置不當(dāng)不交接。4.物品或急救藥品

10、器材不齊不交接。5.重癥患者護(hù)理不周不交接。6.工作人員衣著不整齊不交接。六、危重患者實(shí)行床旁交接班，要求認(rèn)真做好“四看、五查、一巡視”。1.“四看”：看醫(yī)囑本（醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄本），看病室交班報(bào)告本，看體溫本，看各項(xiàng)護(hù)理記錄單。2.“五查”：查新入院患者的初步處理是否完善，病情有特殊變化者是否已得到及時(shí)處理；查手術(shù)患者及準(zhǔn)備是否完善，各種需要帶去手術(shù)室的用物是否備齊；查危、重、臥床患者是否按時(shí)翻身，床鋪是否平整、無碎屑，皮膚有無壓瘡；查大、小便失禁患者處理是否妥善，皮膚、衣被是否清潔干燥；查大手術(shù)后患者創(chuàng)口有無滲血，敷料是否妥貼，是否排氣排尿，各種引流管路是否通暢在位，各項(xiàng)處置是否妥善、及時(shí)、安全。

11、3.“一巡視”：對(duì)危重大手術(shù)后及病情有特殊變化者，交接班人員應(yīng)共同巡視，進(jìn)行床旁交接。同時(shí)，接班者還需了解全科患者的在位情況和去向，注意病區(qū)環(huán)境安全等。七、凡在交接班過程中發(fā)現(xiàn)的問題由交班護(hù)士負(fù)責(zé)解決，接班后發(fā)現(xiàn)的問題由接班護(hù)士負(fù)責(zé)。若經(jīng)常出現(xiàn)同類問題，護(hù)士長應(yīng)調(diào)研在工作流程中是否存在不合理情況，并提出解決方案。八、遇有搶救患者等特殊情況時(shí)，交班者應(yīng)主動(dòng)參加工作，不得離崗。 九、護(hù)士長應(yīng)參加交接班工作，檢查護(hù)士工作落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。對(duì)長期拖班現(xiàn)象進(jìn)行分析，必要時(shí)補(bǔ)充人力，調(diào)整工作流程，保證護(hù)士按時(shí)上下班。病房感染管理與消毒隔離制度一、醫(yī)護(hù)人員上班時(shí)應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程

12、，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，接觸病人前后應(yīng)及時(shí)洗手，進(jìn)行無菌操作必須戴口罩、帽子。在進(jìn)行可能發(fā)生患者血液、體液、分泌物噴濺操作時(shí)，應(yīng)穿隔離衣并佩戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩。二、體溫計(jì)用75%酒精或500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘，浸泡消毒后，清水沖凈，擦干，清潔干燥保存?zhèn)溆?。血壓?jì)袖帶保持清潔，有污染時(shí)用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后再清洗干凈，晾干備用。血壓計(jì)外殼、聽診器可在清潔的基礎(chǔ)上用75%酒精擦拭消毒。三、消毒液均應(yīng)注明開啟日期，有效期內(nèi)使用，開啟的小瓶碘伏、酒精消毒液有效期為7天，傾倒的大瓶消毒液有效期為1個(gè)月。四、治療盤用后清潔，有污染時(shí)用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每周

13、消毒一次；壓脈帶一人一用一消毒。五、感染患者與非感染患者分開，同類感染患者相對(duì)集中，特殊感染或疑似感染患者單獨(dú)安置。發(fā)現(xiàn)傳染病患者，應(yīng)按傳染病的有關(guān)管理規(guī)定實(shí)行隔離或轉(zhuǎn)院，并采取相應(yīng)的消毒措施。六、病室內(nèi)應(yīng)每日上、下午開窗通風(fēng)各1次，每次30min，特殊感染患者出院或死亡后對(duì)病房進(jìn)行終末消毒，地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻消毒。七、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾）；床頭柜應(yīng)一桌一抹布，均浸泡消毒后清洗晾干。物體表面有污染時(shí)隨時(shí)消毒?；颊叱鲈骸⑥D(zhuǎn)科或死亡后及時(shí)對(duì)床單位進(jìn)行消毒處理。八、每周至少更換被服一次，有污漬隨時(shí)更換；枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時(shí)及時(shí)更換；禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換

14、下來的被服。九、病室、走廊、廁所拖布專用，并有明顯標(biāo)記，清洗后分開放置，懸掛晾干，如擦拭血跡、嘔吐物、排泄物等應(yīng)先消毒再清洗。提倡使用一次性臉盆、便器、痰盂，使用后按醫(yī)療廢物處理。十、隔離病房：1、隔離患者住單間或同種疾病住一室，床間距應(yīng)1.1m，進(jìn)入隔離病房應(yīng)穿隔離衣、戴手套、外科口罩、一次性鞋套。2、病房門把手每日用含有效氯500mg/L的消毒劑溶液擦拭2次。室內(nèi)空氣每日用循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)消毒2h；物表、地面用500mg/L的含氯消毒劑擦拭，每日一次。3、患者應(yīng)使用一次性藥杯、便器；患者的生活垃圾、醫(yī)療廢物等，使用后用雙層黃色醫(yī)療廢物收集袋密閉盛裝，回收集中處理。4、隔離患者用過的復(fù)用器械，用

15、消毒液浸泡后送消毒供應(yīng)中心處理；體溫表、聽診器單獨(dú)使用，用后消毒液擦拭；血壓計(jì)袖帶若被血液、體液污染應(yīng)先使用含有效氯的消毒劑浸泡30分鐘后再清洗干凈，晾干備用。引流液、體液等倒入污水口進(jìn)入醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。5、凡患者有氣性壞疽、朊毒體等特殊感染病人應(yīng)嚴(yán)密隔離，可重復(fù)使用的污染器械、器具和物品，應(yīng)先浸泡于1mol/L氫氧化鈉溶液內(nèi)作用60分鐘，再進(jìn)行清洗、消毒、干燥、檢查保養(yǎng)、包裝、滅菌處理，所用的敷料裝入專用塑料袋燒毀。6、診療、換藥、注射、處置工作前、后認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生，必要時(shí)用消毒液泡手。7、患者出院后，進(jìn)行終末消毒處理，嚴(yán)密隔離患者用過的被服應(yīng)焚燒。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范管理制度一、認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)法律

16、法規(guī)，增強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)。（有執(zhí)業(yè)證才能執(zhí)業(yè)）二、認(rèn)真履行崗位職責(zé)，護(hù)理人員應(yīng)以高度的責(zé)任心、良好的服務(wù)態(tài)度、精湛的業(yè)務(wù)技術(shù)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。三、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度和護(hù)理常規(guī)、護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)，并做好操作前告知工作，必要時(shí)家屬簽名（緊急情況除外）。四、保證護(hù)理人力資源配備齊全，護(hù)士長彈性排班，確保各項(xiàng)護(hù)理工作落實(shí)到位。五、加強(qiáng)安全管理，對(duì)危重、意識(shí)障礙、老年人、嬰幼兒、精神病者要加床欄或約束帶，防止墜床或自傷。六、保證醫(yī)療設(shè)備、急救藥品處于應(yīng)急備用狀態(tài)，緊急情況下立即啟用。毒、麻、精神藥品專人專柜管理。搶救室里的拳腳觀看該案例，是不是應(yīng)該反思以下幾點(diǎn)：1.硬件設(shè)施配備不夠

17、5張病床，4套搶救設(shè)備，移動(dòng)搶救設(shè)施配備不到位。2.醫(yī)療核心制度未落實(shí)首診醫(yī)師將患者在急診搶救室治療長達(dá)7天仍未收入住院，違反急診留觀制度；首診醫(yī)師未向值班醫(yī)師詳細(xì)交代患者病情，違反首診負(fù)責(zé)制、交接班制度；值班醫(yī)師在未向患者家屬告知的情況下撤去危重患者的搶救設(shè)備，違反告知制度。3.搶救室日常管理的混亂。門禁制度、探視制度缺失，搶救室大門敞開，所有人隨意進(jìn)出，最終出現(xiàn)家屬在搶救室內(nèi)互毆的局面；互毆事件發(fā)生后，醫(yī)護(hù)人員未及時(shí)出面制止，導(dǎo)致事態(tài)升級(jí)，病人在推搡過程中被誤傷致死。根據(jù)安全管理中的“奶酪原理”，任何安全事故的發(fā)生，必然是一系列短板或漏洞同時(shí)暴露的結(jié)果。如果能在過程管理中逐一強(qiáng)化，層層把關(guān)

18、，很多事故都能消滅在萌芽。各種醫(yī)療設(shè)備及病房設(shè)施的安全使用規(guī)定電器漏電儀器故障病房設(shè)施隱患第二部分 患者安全目標(biāo) （2019版） 目標(biāo)一 正確識(shí)別患者身份目標(biāo)二 確保用藥與用血安全目標(biāo)三 強(qiáng)化圍手術(shù)期安全管理目標(biāo)四 預(yù)防和減少健康保健相關(guān)感染目標(biāo)五 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通目標(biāo)六防范與減少意外傷害目標(biāo)七 提升管路安全目標(biāo)八 鼓勵(lì)患者及其家屬參與患者安全目標(biāo)九 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備安全與警報(bào)管理目標(biāo)十 加強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)安全管理目標(biāo)一 正確識(shí)別患者身份（一）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作和治療。對(duì)手術(shù)、精神病人、意識(shí)障礙、語言障礙等特殊患者應(yīng)有身份識(shí)別標(biāo)識(shí)（如腕帶、床頭卡等）。案例 一

19、天下午煎藥室將幾杯中藥送至兒3科，處理班護(hù)士核對(duì)姓名后發(fā)給了患兒家長，該患兒的責(zé)任護(hù)士給患兒做治療時(shí)發(fā)現(xiàn)藥杯上的科別寫的是兒2科-目標(biāo)一 正確識(shí)別患者身份 （二）在實(shí)施輸血等關(guān)鍵治療時(shí)，應(yīng)采用雙人核對(duì)識(shí)別患者身份。 案例 患者李*，女，31歲，患者萬*女，30歲，同時(shí)于2017年8月22日手術(shù)，當(dāng)班護(hù)士為她們采集備血標(biāo)本時(shí)，未嚴(yán)格查對(duì)兩人備血管條碼信息，將兩人血標(biāo)本抽反。輸血科在配血過程中發(fā)現(xiàn)配血管內(nèi)血標(biāo)本與病人此前血型不符，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了錯(cuò)誤。立即再次采集血標(biāo)本進(jìn)行復(fù)核，重新配血備用。 護(hù)士采集受血者全血標(biāo)本時(shí)，須到患者床邊嚴(yán)格查對(duì)，首先核對(duì)醫(yī)囑本與輸血申請(qǐng)單上床號(hào)、姓名、年齡，再用輸血申請(qǐng)單分

20、別與采血條形碼、床頭卡、患者腕帶核對(duì)科別、床號(hào)、姓名、住院號(hào)、項(xiàng)目名稱，三處信息完全相符后再次反問式詢問患者姓名。采血后，向試管內(nèi)注入血液后再次核對(duì)采血條碼標(biāo)簽，并詢問患者姓名，查對(duì)患者腕帶，請(qǐng)患者或家屬確認(rèn)。如遇危重、意識(shí)障礙的患者，請(qǐng)家屬確認(rèn)。有2人以上患者需要同時(shí)配血時(shí)，應(yīng)做到“一人一次一單一管”。目標(biāo)一 正確識(shí)別患者身份（三）對(duì)術(shù)中患者、精神疾病、意識(shí)障礙、語言障礙等特殊患者，應(yīng)有身份識(shí)別標(biāo)識(shí)（如腕帶、指紋等）。（四）鼓勵(lì)應(yīng)用條碼掃描、人臉識(shí)別等身份信息識(shí)別技術(shù)，但仍需口頭查對(duì)。（五）加強(qiáng)新生兒身份識(shí)別管理。目標(biāo)二 確保用藥與用血安全（一）規(guī)范藥品管理流程，對(duì)高警示藥品、易混淆（聽似、

21、看似）藥品有嚴(yán)格的貯存、識(shí)別及使用要求。內(nèi)服藥和外用藥分區(qū)存放；包裝或品規(guī)相似藥品分開擺放；需避光的藥品現(xiàn)配現(xiàn)用，不得提前從包裝中取出擺放。(頭皮針避光，避光袋不能去除)（二）嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊藥品，以及藥品類易制毒化學(xué)品、抗腫瘤藥物的使用與管理規(guī)范。麻醉藥品、第一類精神藥品必須配備保險(xiǎn)箱達(dá)到雙人雙鎖的管理要求（對(duì)藥劑科的要求），配備必要的防盜措施，儲(chǔ)存、使用各環(huán)節(jié)應(yīng)專人負(fù)責(zé)，明確責(zé)任，交接班有記錄，做到帳物相符，專冊(cè)登記藥品數(shù)量、批號(hào)、有效期。麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑殘余藥量，必須雙人監(jiān)督銷毀，并如實(shí)登記。（避免由于家庭原因，利用工作之便吸毒或

22、自殺） 目標(biāo)二 確保用藥與用血安全（三）規(guī)范臨床用藥醫(yī)囑的開具、審核、查對(duì)、執(zhí)行、點(diǎn)評(píng)制度及流程。制定并執(zhí)行藥物重整制度及流程。案例 患兒因?yàn)閲I吐癥狀前往醫(yī)院就診，醫(yī)生本應(yīng)為患兒使用抗病毒的靜脈注射藥物阿糖腺苷，結(jié)果卻在操作電腦開方時(shí)，將藥品選為阿糖胞苷（為抗嘧啶類抗代謝藥，主要用于抗腫瘤）。當(dāng)天患兒輸液200毫升。 從這個(gè)案例中我們可以看出：醫(yī)生開方時(shí)未對(duì)藥品名相似的藥品進(jìn)行甄別，護(hù)士對(duì)該藥品作用不了解，執(zhí)行了錯(cuò)誤的醫(yī)囑，導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。（四）建立和實(shí)施抗菌藥物管理的診療體系和技術(shù)規(guī)范。（五）制定并嚴(yán)格執(zhí)行靜脈用藥調(diào)配中心操作規(guī)范、審核、查對(duì)、安全配送制度與流程。（六）建立并嚴(yán)格執(zhí)行儲(chǔ)血

23、、配血、發(fā)血、輸血制度和流程，落實(shí)輸血前指征評(píng)估和輸血后效果評(píng)價(jià)，實(shí)行輸血信息系統(tǒng)全流程管理。 目標(biāo)二 確保用藥與用血安全嚴(yán)格執(zhí)行安全給藥工作流程有效識(shí)別患者，給藥注意三查八對(duì)一注意合理安排給藥順序，準(zhǔn)時(shí)給藥以達(dá)到有效治療目的醫(yī)生下達(dá)用藥醫(yī)囑用藥后觀察藥物作用及不良反應(yīng)，做好護(hù)理記錄按藥品管理使用規(guī)定配置、貯存藥師審核用藥醫(yī)囑，藥房擺藥護(hù)士處理醫(yī)囑，核對(duì)（床號(hào)、姓名、藥品名稱、用法、用量、總量等）無誤并簽字 送藥至病房或到藥房取藥、并核對(duì) 用藥安全應(yīng)該做到五準(zhǔn) 確！ 準(zhǔn)確的藥物 準(zhǔn)確的劑量 準(zhǔn)確的途徑 準(zhǔn)確的時(shí)間 準(zhǔn)確的病人只要嚴(yán)格執(zhí)行安全給藥工作流程做到用藥五準(zhǔn)確，用藥錯(cuò)誤就不會(huì)發(fā)生！目標(biāo)三

24、 強(qiáng)化圍手術(shù)期安全管理（一）制定并實(shí)施擇期手術(shù)（包括日間手術(shù)）必要的術(shù)前檢查與評(píng)估，加強(qiáng)圍術(shù)期相關(guān)學(xué)科協(xié)作，強(qiáng)化術(shù)前、麻醉前病情評(píng)估及術(shù)后訪視等制度的規(guī)范落實(shí)。（如病人感染四項(xiàng)血標(biāo)本未留取或其他重要檢查未完成，醫(yī)生不能下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，這是對(duì)醫(yī)生的要求）。（皮膚準(zhǔn)備不到位、血壓未檢測(cè)等是對(duì)護(hù)士的要求）如：有個(gè)老年患者，做直腸脫垂手術(shù)，入院時(shí)測(cè)血壓偏高，一直未再復(fù)測(cè)，術(shù)晨準(zhǔn)備一切就緒，測(cè)量術(shù)前血壓時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者血壓很高，手術(shù)無法進(jìn)行，引起家屬不滿。目標(biāo)三 強(qiáng)化圍手術(shù)期安全管理（二）制定并實(shí)施統(tǒng)一的手術(shù)及有創(chuàng)操作的部位標(biāo)識(shí)流程，由實(shí)施手術(shù)的醫(yī)生標(biāo)記手術(shù)部位，標(biāo)記時(shí)應(yīng)在患者清醒和知曉的情況下進(jìn)行，并將其納

25、入術(shù)前核對(duì)流程予以執(zhí)行。案例 本應(yīng)有兩根手指接受手術(shù)，結(jié)果卻在一根手指上接受兩次手術(shù)- 左眼手術(shù)做成了右眼- 右腿手術(shù)做成了左腿-目標(biāo)三 強(qiáng)化圍手術(shù)期安全管理（三）建立手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度和流程，落實(shí)世界衛(wèi)生組織手術(shù)安全核對(duì)表，并提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。麻醉科、手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室工作人員須嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室查對(duì)制度，認(rèn)真落實(shí)手術(shù)病人身份核查措施，認(rèn)真填寫手術(shù)室病人交接核查單,嚴(yán)格杜絕手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤的情況。 （四）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用應(yīng)符合相關(guān)規(guī)范。術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用抗菌藥物一劑，手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)的須追加使用一劑抗菌藥，由巡回護(hù)士（手術(shù)室內(nèi)）執(zhí)行，并在臨時(shí)

26、醫(yī)囑單上簽名。（五）加強(qiáng)圍術(shù)期疼痛管理。疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第5生命體征,并要求對(duì)所有患者都進(jìn)行疼痛的評(píng)估。緩解疼痛是醫(yī)學(xué)的重要目標(biāo)之一, “免除疼痛是患者的基本權(quán)利” 。（六）加強(qiáng)孕產(chǎn)婦安全分娩管理，實(shí)施世界衛(wèi)生組織安全分娩核查表實(shí)踐指南。（七）建立完整的標(biāo)本采集、標(biāo)識(shí)、運(yùn)輸、交接和回報(bào)制度，實(shí)現(xiàn)標(biāo)本全流程可追溯管理。目標(biāo)四 預(yù)防和減少健康保健相關(guān)感染（一）建立健全醫(yī)院感染管理組織體系與制度，落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控指標(biāo)并持續(xù)改進(jìn)。（這是對(duì)感染科的要求）（二）提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的設(shè)施和有效的監(jiān)管。如腳踏或感應(yīng)式水龍頭，快速手消毒劑，對(duì)于手衛(wèi)生執(zhí)行好的科室給

27、予獎(jiǎng)勵(lì)，執(zhí)行不好的科室給予處罰等，確保手衛(wèi)生執(zhí)行到位。（三）使用合格的無菌醫(yī)療用品（這是對(duì)設(shè)備科的要求），遵循無菌操作要求。確保安全注射。安全處理醫(yī)療廢物。（銳器及時(shí)放入銳器盒、處理銳器環(huán)境要寬敞明亮）防止刺傷（四）建立抗菌藥物管理和監(jiān)測(cè)機(jī)制，制定多重耐藥管理制度。（五）落實(shí)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等器械相關(guān)感染的防控措施，加強(qiáng)相應(yīng)感染監(jiān)測(cè)與反饋。（六）開展手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)控，落實(shí)相應(yīng)預(yù)防措施。目標(biāo)四預(yù)防和減少健康保健相關(guān)感染-案例分析2017年2月份，浙江中醫(yī)院違規(guī)操作致5患者感染艾滋病的事件大家應(yīng)該還沒有忘記吧！傳染源為一名治療者在治療過程中因個(gè)人原因在醫(yī)院

28、外感染艾滋病病毒，浙江省中醫(yī)院一名技術(shù)人員違反“一人一管一拋棄”操作規(guī)程，在操作中重復(fù)使用吸管造成交叉污染，導(dǎo)致部分治療者感染艾滋病病毒，造成重大醫(yī)療事故。這就是違規(guī)操作造成的惡果！這就是為什么要求大家理解并嚴(yán)格執(zhí)行“一人一針一管”的原因。（在這里我要強(qiáng)調(diào)：皮試問題）護(hù)士注射完畢回套針帽或處理醫(yī)療垃圾刺傷手指的針刺傷事件不在少數(shù)。這就是為什么要求大家要執(zhí)行“銳器及時(shí)放入銳器盒的”原因。目標(biāo)五 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通（一）建立醫(yī)務(wù)人員間有效溝通機(jī)制，規(guī)范信息交接流程，保障相關(guān)醫(yī)療照護(hù)措施落實(shí)到位。（傳遞信息首先是聽，重要的是聽了沒有，更重要的是聽懂沒有）我們來看看應(yīng)溝通不暢的案例患者全身情況

29、差合并阻塞性肺病，惡性腫物切除術(shù)后10天，主管醫(yī)生在臨時(shí)醫(yī)囑上使用營養(yǎng)心肌藥物300毫克靜脈滴注。護(hù)士在處理醫(yī)囑過程中覺得有疑問詢問醫(yī)生，醫(yī)生確定為使用該藥300毫克，加藥護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑過程中發(fā)現(xiàn)有疑問再次詢問醫(yī)生，醫(yī)生仍確認(rèn)為使用該藥300毫克，護(hù)士即按醫(yī)囑執(zhí)行靜脈用藥，一周后科內(nèi)另一名醫(yī)生發(fā)現(xiàn)該藥被誤當(dāng)做其它藥物超劑量10-20倍給患者應(yīng)用，立即向上級(jí)匯報(bào)。這是典型的醫(yī)護(hù)溝通不暢造成的不良事件！ 如果醫(yī)生稍微思考一下或者護(hù)士堅(jiān)持一下原則，該錯(cuò)誤就可避免。值班醫(yī)生口頭醫(yī)囑五水頭孢唑林鈉0.5g皮試，當(dāng)班護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑為其做皮試，隨后醫(yī)生補(bǔ)下醫(yī)囑為頭孢唑林鈉0.5g皮試，五水頭孢唑林鈉0.5

30、g靜脈滴注，目標(biāo)五 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通帶教老師口頭說給14床把霧化做了，學(xué)生聽成4床，拿著藥給4床做了霧化?；純海?，3歲，入院后接診護(hù)士執(zhí)行醫(yī)生口頭醫(yī)囑，給予患兒鼻導(dǎo)管吸氧，接診護(hù)士告知正在給患兒靜脈采血的護(hù)士，操作結(jié)束后帶患兒回病房吸氧，操作護(hù)士忘記給患兒吸氧，而處理醫(yī)囑護(hù)士在處理醫(yī)囑時(shí)工作疏忽，未在備忘欄中標(biāo)注患兒吸氧，也未告知他人給予患兒吸氧，行處班核對(duì)醫(yī)囑時(shí)才發(fā)現(xiàn)。1床，開中藥五劑并開有煎藥證。處理班護(hù)士將處方與煎藥證一起送往中藥房。藥房認(rèn)為是顆粒制劑，不用煎。藥劑師將煎藥證撕掉。但又未通知護(hù)士將藥取回顆粒制劑，導(dǎo)致此患者四天未服上中藥。這些案例都是醫(yī)務(wù)人員之間沒有有效溝通的

31、結(jié)果！所以一定要落實(shí)醫(yī)務(wù)人員有效溝通各項(xiàng)措施，確保信息傳遞暢通有效，保障患者安全。 目標(biāo)五 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通（二）加強(qiáng)跨專業(yè)協(xié)作，倡導(dǎo)多學(xué)科診療模式，為醫(yī)務(wù)人員提供多種溝通方式和渠道，提升團(tuán)隊(duì)合作能力。（三）建立健全臨床“危急值”報(bào)告制度，規(guī)范并落實(shí)操作流程。臨床醫(yī)生和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告電話后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，應(yīng)在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”，檢驗(yàn)科應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“危急值”，管床醫(yī)生或值班醫(yī)生接報(bào)告后，應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)生或科主任，并結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施。管床醫(yī)生需6小時(shí)

32、內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報(bào)告結(jié)果和診治措施。接收人負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng)記錄。護(hù)士及時(shí)與醫(yī)生溝通，并查看醫(yī)囑，避免因醫(yī)生忙疏忽下醫(yī)囑或護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑而耽誤了治療，準(zhǔn)確執(zhí)行相關(guān)治療，觀察治療效果。例如接到低鉀危急值報(bào)告后，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，查看有沒有補(bǔ)鉀醫(yī)囑，如沒有應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，按要求選擇正確的途徑給予患者補(bǔ)鉀，監(jiān)測(cè)血鉀值的改善情況。如果報(bào)告不及時(shí)處理不及時(shí)，將造成嚴(yán)重后果。目標(biāo)五 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通（四）建立不良事件自愿報(bào)告及強(qiáng)制性報(bào)告的制度和流程，倡導(dǎo)從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)，構(gòu)建公正的患者安全文化。-水銀泄漏不良事件患兒，男，6歲，實(shí)習(xí)生為其監(jiān)測(cè)體溫時(shí)不慎將體溫計(jì)損壞，立即報(bào)告帶教

33、老師后，將體溫計(jì)損壞后漏出的水銀進(jìn)行了簡(jiǎn)單的處理。1小時(shí)后家屬告知護(hù)士自己佩戴的金首飾變白，當(dāng)班護(hù)士立即上報(bào)護(hù)士長，更換床單，安撫家屬，緩解其緊張心理，并咨詢首飾店處理方法，經(jīng)處理后，患者的金首飾恢復(fù)原樣，未引起糾紛。大家知道這是怎么回事嗎？這是因?yàn)椋瘯?huì)和黃金迅速發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，導(dǎo)致黃金的顏色明顯發(fā)白。只要用酒精燈一燒，黃金就會(huì)又回復(fù)原色。大家看到的只是一種化學(xué)反應(yīng)，重要的是汞對(duì)人體有損害大家看不到！原因分析：1、沒有水泄漏處理流程。2、當(dāng)班護(hù)士及實(shí)習(xí)生不了解水銀泄漏的危害。3、當(dāng)班護(hù)士不知道正確處理此類事件方法。我們立即制定了水銀泄露處理流程下發(fā)全院，此后再未發(fā)生此類事件！所以，大家主動(dòng)報(bào)告

34、不良事件，主管部門收集、追蹤、調(diào)查、分析，然后進(jìn)行反饋，起到一定的警示作用，可以明顯減少同類事件的再次發(fā)生。（五）合理配置人力資源，關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度對(duì)患者安全的影響。（六）防范醫(yī)院暴力，確?！鞍踩娜藛T”在“安全的環(huán)境”中執(zhí)行“安全的醫(yī)療照護(hù)”。（一）加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)意外傷害人群管理，制定相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)防范應(yīng)急預(yù)案。（二）落實(shí)跌倒、墜床、壓力性損傷、走失等意外事件的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（三）識(shí)別具有自我攻擊風(fēng)險(xiǎn)的患者，評(píng)估自我傷害、拒絕飲食、自殺傾向等行為，制定相應(yīng)防范措施和應(yīng)急處置預(yù)案。（四）完善意外傷害的報(bào)告及處置流程，有效降低傷害程度，改進(jìn)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)防范能力。（五）加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬意外傷害防范的教育。目

35、標(biāo)六 防范與減少意外傷害 目標(biāo)六 防范與減少意外傷害案例 基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行不到位至患者左臀部深部組織損傷-(壓瘡) 患者墜床、跌倒、燙傷- 通過這些案例說明我們對(duì)高危患者評(píng)估不到位、措施不到位、對(duì)家屬健康教育不到位的結(jié)果，為了達(dá)到“防范和減少意外傷害”的目標(biāo)，我們必須加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)人群管理，采取有效措施防止意外傷害的發(fā)生。 目標(biāo)七 提升管路安全（一）建立管路安全的管理制度和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程。（二）建立管路事件的監(jiān)測(cè)流程，及時(shí)處置管路事件，減少對(duì)患者的傷害。（三）建立管路事件的報(bào)告流程并鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)，對(duì)管路事件的發(fā)生原因及時(shí)進(jìn)行分析和改進(jìn)，有效減少管路事件的發(fā)生。（四）落實(shí)非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)防范措施，建立相應(yīng)防

36、范和處置預(yù)案，并進(jìn)行有效演練。（五）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員管路安全的培訓(xùn)，鼓勵(lì)和教育患者及其家屬主動(dòng)參與管路安全管理。（一）提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者參與醫(yī)療照護(hù)過程重要性的認(rèn)識(shí)，及時(shí)有效地與患者及其家屬進(jìn)行信息溝通。大家在學(xué)習(xí)壓瘡的預(yù)防措施時(shí)，后面兩條是 “鼓勵(lì)患者活動(dòng)”和“實(shí)施健康教育”，這就是鼓勵(lì)患者及家屬參與安全管理。我們?cè)诮o病人宣教預(yù)防壓瘡一定要告知，皮膚無破損只需要翻身，皮膚破損后除了翻身，還增加了傷口護(hù)理的工作量，同時(shí)醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)增加很多，這樣病人及家屬大部分均能配合。（二）為患者提供多種方式與途徑參與醫(yī)療照護(hù)過程，協(xié)助其正確理解與選擇診療方案。如教會(huì)鼻飼患者家屬如何自制勻漿膳，長期鼻飼患者回家

37、后如何正確給患者鼻飼；造瘺患者如何更換造口袋和護(hù)理造口等等。（三）鼓勵(lì)患者及家屬主動(dòng)參與患者身份識(shí)別、手術(shù)操作部位確認(rèn)、輸液輸血、藥物使用、患者轉(zhuǎn)運(yùn)等診療過程。（四）引導(dǎo)患者就診時(shí)提供真實(shí)病情和相關(guān)信息，注重保護(hù)患者隱私。（關(guān)門窗、屏風(fēng)、調(diào)溫，但我們?cè)谧龉嗄c、會(huì)陰擦洗、導(dǎo)尿等遮擋了嗎？）（五）為患者提供多種形式的患者安全教育培訓(xùn)，幫助和指導(dǎo)患者建立更好的健康意識(shí)，提升健康素養(yǎng)。目標(biāo)八 鼓勵(lì)患者及其家屬參與患者安全目標(biāo)八 鼓勵(lì)患者參與患者安全 我們來看看2018年9月8日現(xiàn)代護(hù)理報(bào)登載的“兩名護(hù)士售賣產(chǎn)婦信息被判刑”的案例。 兩名護(hù)士因泄露產(chǎn)婦信息鍍鐺入獄，教訓(xùn)慘痛。在此提醒所有護(hù)理同仁，做好護(hù)理工作的同時(shí)要學(xué)法、懂法、知法，依法執(zhí)業(yè)，工作中注意保護(hù)好患者的隱私，避免泄露患者信息和未經(jīng)患者同意公開其病歷或其他信息資料，一時(shí)的見財(cái)起意會(huì)毀了自己的職業(yè)前途，保護(hù)患者隱私權(quán)等于保護(hù)自己。故意泄露病人的醫(yī)療秘密和個(gè)人隱私，不僅侵犯了患者的隱私權(quán)，也毀壞了醫(yī)護(hù)人員在患者心目中的形象，傷害了患者的信任，同時(shí)嚴(yán)重