太平康健延年住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款

1、太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司“康健延年”住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款總則第一條 本保險(xiǎn)合同由保險(xiǎn)條款、投保單、保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證、批單等組成。凡涉及本保險(xiǎn)合同的約定，均應(yīng)采用書面形式。第二條 本保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人包括：（一）主被保險(xiǎn)人凡投保時(shí)年齡在十八至六十四周歲（連續(xù)參加本保險(xiǎn)的，續(xù)保時(shí)最高年齡可放寬至九十九周歲），身體健康、能正常工作或正常生活，在中國(guó)境內(nèi)居住的所有國(guó)籍人士或持有中華人民共和國(guó)政府部門簽發(fā)的工作簽證、中國(guó)境內(nèi)居留證或長(zhǎng)期居住證，且在中國(guó)境內(nèi)居住停留時(shí)間不少于9個(gè)月的外籍駐華人員均可作為被保險(xiǎn)人。（二） 附屬被保險(xiǎn)人經(jīng)保險(xiǎn)人同意，并在保險(xiǎn)合同中約定，被保險(xiǎn)人的以下家屬可作為本合同的附屬被保險(xiǎn)人

2、：配偶：凡投保時(shí)年齡在十八至六十四周歲（連續(xù)參加本保險(xiǎn)的，續(xù)保時(shí)最高年齡可放寬至九十九周歲），身體健康、能正常工作、勞動(dòng)或正常生活的主被保險(xiǎn)人的合法配偶。子女：凡出生滿三十天且健康出院、未滿十八歲的未婚、經(jīng)濟(jì)上完全依賴主被保險(xiǎn)人的子女（全日制就讀的子女，年齡最高年齡可放寬至二十三周歲）。經(jīng)保險(xiǎn)人審核同意并出具保險(xiǎn)單或批單，上述人員即可獲得被保資格，成為被保險(xiǎn)人。主、附被保險(xiǎn)人只能選擇統(tǒng)一的保險(xiǎn)計(jì)劃，在保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人不得變更保險(xiǎn)計(jì)劃。若被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間中途終止本保險(xiǎn)保障，該被保險(xiǎn)人直到下一保險(xiǎn)年度才可再重新入保。第三條 具有完全民事行為能力的被保險(xiǎn)人本人、對(duì)被保險(xiǎn)人有保險(xiǎn)利益的其他人或?qū)Ρ?/p>

3、保險(xiǎn)人有保險(xiǎn)利益的機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體均可作為投保人。團(tuán)體投保時(shí)，其投保的人數(shù)必須占約定承保團(tuán)體人員的75%以上，且投保人數(shù)不低于5人。第四條 除另有約定外，本合同的各項(xiàng)保險(xiǎn)金受益人均為被保險(xiǎn)人本人。保險(xiǎn)保障第五條 在投保時(shí)，投保人應(yīng)選擇與保障計(jì)劃相適應(yīng)保障區(qū)域，以確定具體的保險(xiǎn)保障，并在保險(xiǎn)合同中載明。附屬被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)保障同主被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)保障。在本合同的保險(xiǎn)期間內(nèi)，保險(xiǎn)人僅對(duì)被保險(xiǎn)人承擔(dān)投保時(shí)選擇的相應(yīng)保險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的費(fèi)用承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任：(一) 大中華保障保險(xiǎn)區(qū)域?yàn)橹袊?guó)大陸、香港、澳門和臺(tái)灣。（二） 中國(guó)大陸保障保險(xiǎn)區(qū)域?yàn)橹袊?guó)大陸地區(qū)（不包含香港、澳門和臺(tái)灣）。保險(xiǎn)

4、責(zé)任第六條 在本合同的保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)因遭受意外傷害或自獲得被保資格之日起經(jīng)過保險(xiǎn)合同約定的等待期（續(xù)保者不受等待期的限制）后罹患疾病經(jīng)醫(yī)師診斷屬醫(yī)學(xué)所指疾病或傷害而必須住院治療的，對(duì)被保險(xiǎn)人發(fā)生的下列符合通常慣例的且醫(yī)學(xué)必需的合理住院醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人按照本合同約定的給付比例，在年限額、終身限額及各項(xiàng)費(fèi)用的限額范圍內(nèi)給付住院醫(yī)療保險(xiǎn)金。具體的給付比例、年限額、終身限額及各項(xiàng)費(fèi)用限額在保險(xiǎn)合同中載明。（一）床位費(fèi)（二）重癥監(jiān)護(hù)室床位費(fèi)重癥監(jiān)護(hù)室床位費(fèi)是指住院期間特別針對(duì)危重病人配備專門醫(yī)務(wù)人員，以及各種復(fù)雜的生命監(jiān)測(cè)設(shè)備，提供不間斷密切監(jiān)視和救治技術(shù)的專用病房的床位費(fèi)。（三）手術(shù)

5、費(fèi)手術(shù)費(fèi)用包括手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、手術(shù)室費(fèi)、手術(shù)監(jiān)測(cè)費(fèi)、手術(shù)輔助費(fèi)、手術(shù)設(shè)備費(fèi)和手術(shù)植入材料等其他手術(shù)相關(guān)費(fèi)用。其中手術(shù)植入材料是指通過手術(shù)植入人體用于治療，診斷或替換，加強(qiáng)器官功能為目的的物體或材料，包括：1、植入器材: 骨板、骨釘、骨針、骨棒、脊柱內(nèi)固定器材、結(jié)扎絲、聚髕器、骨蠟、骨修復(fù)材料、腦動(dòng)脈瘤夾、銀夾、血管吻合夾（器）、心臟或組織修補(bǔ)材料、眼內(nèi)充填材料、神經(jīng)補(bǔ)片、義乳（乳腺癌等疾病導(dǎo)致乳房切除術(shù)中植入）；2、植入性人工器官: 人工食道、人工血管、人工椎體、人工關(guān)節(jié)、人工尿道、人工瓣膜、人工腎、人工顱骨、人工頜骨、人工心臟、人工肌腱、人工耳蝸、人工肛門封閉器；3、接觸式人工器官: 人工喉

6、、人工皮膚、人工角膜；4、支架: 心臟支架、血管支架、前列腺支架、膽道支架、食道支架；5、其他: 腦起搏器、心臟起搏器、急救中使用的頸托。（四）檢驗(yàn)檢查費(fèi)檢驗(yàn)檢查費(fèi)是指由醫(yī)生處方的由醫(yī)院專項(xiàng)檢查科室的專業(yè)檢查、檢驗(yàn)人員實(shí)施的各檢查化驗(yàn)項(xiàng)目，包括實(shí)驗(yàn)室檢查、病理檢查、影像與核醫(yī)學(xué)檢查等。（五）處方藥品和敷料費(fèi)處方藥品費(fèi)是指住院期間實(shí)際發(fā)生的符合通常慣例的、合理的且醫(yī)療必須的由醫(yī)生開具的具有國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的藥品批準(zhǔn)文號(hào)或者進(jìn)口藥品注冊(cè)證書、醫(yī)藥產(chǎn)品注冊(cè)證書的國(guó)產(chǎn)或進(jìn)口處方藥品的費(fèi)用。但不包括下列藥品：1、中藥類不包括主要起調(diào)理身體、營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品如：花旗參、冬蟲夏草、海馬等；十全大補(bǔ)

7、膏等滋補(bǔ)類中藥；部分可以入藥的動(dòng)物及動(dòng)物臟器，如鹿茸、海馬、胎盤、鞭、尾、筋、骨等；用中藥材和中藥飲片炮制的各類酒制劑等；2、非病情必須的調(diào)節(jié)免疫功能藥品以及未經(jīng)醫(yī)生處方開具的藥品；3、美容和減肥藥品；4、預(yù)防類藥品。（六）醫(yī)生費(fèi)及護(hù)理費(fèi)醫(yī)生費(fèi)包括由醫(yī)生所實(shí)施的病情咨詢及檢查、各種器械或儀器檢查、診斷、治療方案擬定等各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)所收取的費(fèi)用，包括中醫(yī)治療費(fèi)用。護(hù)理費(fèi)是指住院期間由專業(yè)護(hù)士對(duì)被保險(xiǎn)人提供臨床護(hù)理服務(wù)所收取的費(fèi)用。（七）器官移植費(fèi)器官移植費(fèi)是指以被保險(xiǎn)人為受體，經(jīng)相關(guān)?？漆t(yī)生明確診斷，在符合開展器官移植手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)院內(nèi)，根據(jù)醫(yī)學(xué)需要必須進(jìn)行的肝臟移植、腎臟移植、心臟移植、肺臟移植、

8、胰臟移植或骨髓移植的手術(shù)費(fèi)、輔助治療費(fèi)、排異藥品費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)等。但不包括器官供體尋找、配型、獲取以及從供體切除、儲(chǔ)藏、運(yùn)送器官的相關(guān)費(fèi)用。（八）癌癥治療費(fèi)癌癥治療費(fèi)是指被保險(xiǎn)人住院或在合法注冊(cè)的癌癥治療中心接受與癌癥直接相關(guān)的治療的醫(yī)療費(fèi)用。（九）腎透析費(fèi)腎透析費(fèi)是指被保險(xiǎn)人住院或在合法注冊(cè)的透析治療中心接受腎透析直接相關(guān)的治療的醫(yī)療費(fèi)用。（十）物理治療費(fèi)物理治療是指應(yīng)用人工物理因子（如光、電、磁、聲、溫?zé)?、寒冷等）來治療疾病。相?yīng)的療法有電療、光療、磁療、熱療、冷療、水療，以及超聲波療法等。具體的項(xiàng)目必須符合全國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范規(guī)定的項(xiàng)目，但不包括泥療，蠟敷治療，氣泡浴與藥物浸浴治療；（十一）

9、當(dāng)?shù)鼐茸o(hù)車費(fèi)用當(dāng)?shù)鼐茸o(hù)車費(fèi)指住院期間以搶救生命或治療疾病為目的，根據(jù)醫(yī)生建議，被保險(xiǎn)人需醫(yī)院轉(zhuǎn)診過程中發(fā)生的醫(yī)院用車費(fèi)用，且救護(hù)車的使用僅限于同一城市中的醫(yī)療運(yùn)送。被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)接受上述保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的住院治療，到保險(xiǎn)期間屆滿治療仍未結(jié)束的，保險(xiǎn)人繼續(xù)承擔(dān)本保險(xiǎn)責(zé)任至住院結(jié)束之日止，但最長(zhǎng)不超過保險(xiǎn)期間屆滿之日起第30日。但累計(jì)給付金額達(dá)到本合同對(duì)應(yīng)的住院醫(yī)療保險(xiǎn)金額時(shí)，保險(xiǎn)人對(duì)該被保險(xiǎn)人的住院醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任終止。當(dāng)被保險(xiǎn)人住院治療跨兩個(gè)保險(xiǎn)年度時(shí)，保險(xiǎn)人以保險(xiǎn)事故發(fā)生日當(dāng)年度本合同對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金額為限給付住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金。責(zé)任免除第七條 因下列情形之一導(dǎo)致被保險(xiǎn)人發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用的，保險(xiǎn)

10、人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任（本合同有其它特別約定的不受此限）：（一） 在等待期內(nèi)因疾病住院及與該住院視為同一次住院的治療（無論是否延續(xù)至等待期后）；（二） 未書面告知的既往癥、本合同中特別約定除外的疾??；（三） 僅有臨床不適癥狀，入院診斷和出院診斷均不是明確疾?。ㄒ允澜缧l(wèi)生組織頒布的疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類（ICD-10）為準(zhǔn)）的住院；（四） 不符合國(guó)家臨床技術(shù)操作規(guī)范的治療；（五） 患先天性畸形、變形和染色體異常（以世界衛(wèi)生組織頒布的疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類（ICD-10）為準(zhǔn)）、遺傳性疾病、職業(yè)病；（六） 感染艾滋病病毒或者患艾滋?。ㄒ蜉斞獙?dǎo)致的除外）的治療費(fèi)、性病的治療費(fèi)；接

11、受性功能障礙治療、人工受孕、不孕癥治療、避孕、絕育手術(shù)或者變性手術(shù)的治療費(fèi)；（七） 被保險(xiǎn)人流產(chǎn)、分娩（含剖腹產(chǎn)）或者由前述情形導(dǎo)致的并發(fā)癥，但意外傷害所致的流產(chǎn)、分娩不受此限；（八） 療養(yǎng)、包皮環(huán)切、非醫(yī)學(xué)必需的激素治療、脫發(fā)治療、美容、減肥、豐胸或者縮胸手術(shù)、睡眠有關(guān)的研究或者治療、戒煙、矯形、非意外事故所致的整容手術(shù)；（九） 被保險(xiǎn)人療養(yǎng)或者非醫(yī)療必需的檢查或治療；（十） 健康護(hù)理、臨終關(guān)懷及其他合同未列明得預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)；（十一） 購(gòu)買或租用器械、拐杖、輪椅及其他醫(yī)療設(shè)備，維修或安裝義肢；（十二） 合同中未列明的因兒童學(xué)習(xí)障礙、多動(dòng)癥、注意力集中缺陷、語言障礙矯正、行為問題和兒童發(fā)展問

12、題而接受的治療的費(fèi)用；（十三） 因牙科治療、中國(guó)境外的緊急醫(yī)療、視力矯正導(dǎo)致住院而發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用或者在住院期間發(fā)生的體檢、疫苗相關(guān)費(fèi)用； （十四） 精神科疾病和心理障礙治療；（十五）被保險(xiǎn)人故意犯罪、自殺（但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無民事行為能力人的除外）、自傷、拒捕、醉酒、主動(dòng)吸食或者注射毒品、未遵醫(yī)囑服藥；或者被保險(xiǎn)人挑釁或者故意行為導(dǎo)致的打斗、被襲擊或者被謀殺；或者投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害、以及由前述任一原因引起的并發(fā)癥產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；（十六） 被保險(xiǎn)人酒后駕車、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具；（十七） 被被保險(xiǎn)人從事高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)；（十八） 被保險(xiǎn)人從事與其

13、健康狀況不適宜的活動(dòng)或者運(yùn)動(dòng)所導(dǎo)致的意外或者所引發(fā)的疾??；（十九） 戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事行動(dòng)、暴亂、武裝叛亂、核爆炸、核輻射、核污染、恐怖主義行為；（二十） 對(duì)被保險(xiǎn)人因檢查、麻醉、手術(shù)治療、藥物治療而導(dǎo)致的醫(yī)療意外和/或者醫(yī)療事故所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；（二十一） 未經(jīng)科學(xué)或者醫(yī)學(xué)認(rèn)可的試驗(yàn)性或者研究性治療及其產(chǎn)生的后果所產(chǎn)生的費(fèi)用。保險(xiǎn)金額和保險(xiǎn)費(fèi)第八條 保險(xiǎn)金額是保險(xiǎn)人承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的最高限額。保險(xiǎn)金額由投保人、保險(xiǎn)人雙方約定，并在保險(xiǎn)單中載明。投保人應(yīng)該按照合同約定向保險(xiǎn)人交納保險(xiǎn)費(fèi)。本合同的保險(xiǎn)金額分年限額和終身限額兩種。年限額是保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)累計(jì)承擔(dān)賠償責(zé)任的最高限額，終身限額是保險(xiǎn)人累計(jì)

14、承擔(dān)賠償責(zé)任的終生最高賠償限額。保險(xiǎn)期間第九條 本合同保險(xiǎn)期間以保險(xiǎn)人和投保人協(xié)商確定，以保險(xiǎn)單載明的起訖時(shí)間為準(zhǔn)。除另有約定外，本合同的保險(xiǎn)期間為一年。保險(xiǎn)人有權(quán)根據(jù)被保險(xiǎn)人續(xù)保當(dāng)時(shí)的健康狀況、職業(yè)工種狀況決定是否調(diào)整續(xù)保費(fèi)率或有條件續(xù)保。本保險(xiǎn)續(xù)保前投保人、被保險(xiǎn)人根據(jù)保險(xiǎn)人的詢問應(yīng)將其已知或已患的疾病或其它情況以書面形式告知保險(xiǎn)人。保險(xiǎn)人將在本合同期滿日前以書面形式通知投保人。投保人接受續(xù)保承保條件繼續(xù)投保本合同且在書面通知上簽署同意意見后，保險(xiǎn)人將按續(xù)保條件為被保險(xiǎn)人辦理相關(guān)續(xù)保手續(xù)，新續(xù)保的合同自本合同期滿日次日零時(shí)起生效，有效期為1年。投保人不接受續(xù)保條件的，本合同自期滿日的24時(shí)

15、起效力終止。若保險(xiǎn)人做出不同意投保人繼續(xù)投保本合同決定的，保險(xiǎn)人將以書面形式通知投保人，本合同自期滿日的24時(shí)起效力終止。本合同可按前述續(xù)保方式續(xù)保至被保險(xiǎn)人已達(dá)到本合同投保單上所約定的最高承保年齡后的首個(gè)保險(xiǎn)單滿期日。保險(xiǎn)事故發(fā)生后，投保人或者被保險(xiǎn)人未按本合同的要求及時(shí)通知保險(xiǎn)人，即不如實(shí)告知保險(xiǎn)事故的發(fā)生，導(dǎo)致保險(xiǎn)人在不知情的狀況下承保該續(xù)保合同的，保險(xiǎn)人有權(quán)對(duì)該續(xù)保合同重新審核，并根據(jù)審核結(jié)果決定是否變更續(xù)保條件或者解除該續(xù)保合同。如果保險(xiǎn)人認(rèn)為需要解除該續(xù)保合同的，保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人在該續(xù)保合同保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)事故不承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任，但向被保險(xiǎn)人全額退還續(xù)保合同的保險(xiǎn)費(fèi)；如果保險(xiǎn)

16、人認(rèn)為需要變更續(xù)保條件，但投保人不接受變更續(xù)保條件的，保險(xiǎn)人將按前述解除該續(xù)保合同的約定處理。保險(xiǎn)人義務(wù)第十條 訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險(xiǎn)合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。第十一條 本保險(xiǎn)合同成立后，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向投保人簽發(fā)保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證。第十二條 保險(xiǎn)人依據(jù)第十八條、十九條所取得的保險(xiǎn)合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知

17、道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自保險(xiǎn)合同成立之日起超過二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。保險(xiǎn)人在合同訂立時(shí)已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。第十三條 保險(xiǎn)人按照第二十四條的約定，認(rèn)為投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人提供的有關(guān)索賠的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供。第十四條 保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任的核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定。但保險(xiǎn)責(zé)任的核定必須依賴于特定證明、鑒定、判決、裁定或

18、其他證據(jù)材料的，保險(xiǎn)人應(yīng)在被保險(xiǎn)人或者受益人提供或自行取得上述證據(jù)材料起三十日內(nèi)作出核定。本合同另有約定的除外。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或者受益人；對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)合同對(duì)給付保險(xiǎn)金的期限有約定的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照約定履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。保險(xiǎn)人依照前款約定作出核定后，對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險(xiǎn)人或者受益人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書，并說明理由。第十五條 保險(xiǎn)人自收到給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對(duì)其賠償保險(xiǎn)金的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支

19、付；保險(xiǎn)人最終確定給付的數(shù)額后，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的差額。第十六條 保險(xiǎn)人有權(quán)對(duì)理賠進(jìn)行核查，投保人和被保險(xiǎn)人有義務(wù)提供保險(xiǎn)人所要求的相關(guān)材料。如果受益人向保險(xiǎn)人提起虛假的保險(xiǎn)金申請(qǐng)，保險(xiǎn)人有權(quán)追回已支付的相應(yīng)保險(xiǎn)金，并對(duì)其它虛假理賠的申請(qǐng)且尚未支付的款項(xiàng)拒絕支付，并有權(quán)解除或者部分解除本合同。投保人、被保險(xiǎn)人義務(wù)第十七條 除另有約定外，投保人應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)合同成立時(shí)交清保險(xiǎn)費(fèi)。保險(xiǎn)費(fèi)未按約定及時(shí)足額交付前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任。第十八條 訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者

20、提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除本合同。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。第十九條 投保人申請(qǐng)投保時(shí)，應(yīng)按被保險(xiǎn)人的周歲年齡和性別填寫，如果發(fā)生錯(cuò)誤按照下列方式辦理：（一）投保人申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí)，并且其真實(shí)年齡不符合本合同約定投保年齡限制的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除本合同，合同解除權(quán)自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起超過30日不行使而消滅。對(duì)于解除本合同的，本合同自解除之日起終止，保險(xiǎn)人向投保

21、人退還未滿期凈保費(fèi)。對(duì)于本合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。（二）投保人申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡或者性別不真實(shí)，致使投保人實(shí)交保險(xiǎn)費(fèi)少于應(yīng)交保險(xiǎn)費(fèi)的，保險(xiǎn)人有權(quán)更正并要求投保人補(bǔ)交保險(xiǎn)費(fèi)。如果已經(jīng)發(fā)生保險(xiǎn)事故，在給付保險(xiǎn)金時(shí)按實(shí)交保險(xiǎn)費(fèi)和應(yīng)交保險(xiǎn)費(fèi)的比例給付。（三）投保人申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡或者性別不真實(shí)，致使投保人實(shí)交保險(xiǎn)費(fèi)多于應(yīng)交保險(xiǎn)費(fèi)的，保險(xiǎn)人會(huì)將多收的保險(xiǎn)費(fèi)無息退還給投保人。第二十條 投保人住所或通訊地址變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)以書面形式通知保險(xiǎn)人。投保人未通知的，保險(xiǎn)人按本保險(xiǎn)合同所載的最后住所或通訊地址發(fā)送的有關(guān)通知，均視為已發(fā)送給投保人。被保險(xiǎn)人常住國(guó)/地區(qū)變更為中國(guó)境外的國(guó)

22、家或者地區(qū)的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除本合同。第二十一條 投保人、被保險(xiǎn)人或者保險(xiǎn)金受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)內(nèi)或經(jīng)保險(xiǎn)人書面同意延長(zhǎng)的期限內(nèi)通知保險(xiǎn)人。故意或者因重大過失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險(xiǎn)人對(duì)無法確定的部分，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，但保險(xiǎn)人通過其他途徑已經(jīng)及時(shí)知道或者應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生的除外。上述約定，不包括因不可抗力而導(dǎo)致的遲延。被保險(xiǎn)人員變更第二十二條 保險(xiǎn)期間內(nèi)，投保人可申請(qǐng)變更被保險(xiǎn)人員，保險(xiǎn)人按下列約定予以受理：（一） 對(duì)于本合同成立時(shí)可參加而未參加本保險(xiǎn)的人員，在保險(xiǎn)期間內(nèi)投保人不得加保該人員，該人員可于續(xù)保時(shí)參加本保險(xiǎn)。對(duì)于

23、在本合同成立時(shí)因其他原因而未參加本保險(xiǎn)的人員，投保人可以書面形式向保險(xiǎn)人提出申請(qǐng)，保險(xiǎn)人將根據(jù)醫(yī)療核保及其推遲加入本保險(xiǎn)的具體原因確定承保與否和承保條件。（二） 因主被保險(xiǎn)人婚姻狀態(tài)發(fā)生變化或生育嬰兒（合法收養(yǎng)子女的）需要增加附屬被保險(xiǎn)人員的，投保人應(yīng)在三十日內(nèi)書面通知保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)人進(jìn)行醫(yī)療核保。經(jīng)保險(xiǎn)人審核同意后，于收到申請(qǐng)之日的次日零時(shí)開始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，并按約定增收未滿期保費(fèi)。因主被保險(xiǎn)人婚姻狀態(tài)發(fā)生變化需要減少附屬被保險(xiǎn)人員的，投保人應(yīng)立即書面通知保險(xiǎn)人。保險(xiǎn)人在審核同意后，于收到申請(qǐng)之日的次日零時(shí)起，對(duì)減少的被保險(xiǎn)人終止保險(xiǎn)責(zé)任，并按約定退還該被保險(xiǎn)人項(xiàng)下的未滿期保費(fèi)，但減少的被保險(xiǎn)人

24、本人或其保險(xiǎn)金申請(qǐng)人已領(lǐng)取過任何保險(xiǎn)金的，保險(xiǎn)人不退還未滿期保費(fèi)。（三） 團(tuán)體投保時(shí)，投保人因人員變動(dòng)需要增加被保險(xiǎn)人的，應(yīng)在其符合本合同第二條“主被保險(xiǎn)人和附屬被保險(xiǎn)人”約定的條件之日起三十日內(nèi)書面通知保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)人進(jìn)行醫(yī)療核保。經(jīng)保險(xiǎn)人審核同意后，于收到申請(qǐng)之日的次日零時(shí)開始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，并按約定增收未滿期保費(fèi)。 團(tuán)體投保時(shí)，投保人因離職、停薪留職、長(zhǎng)期缺勤或其他原因需要減少被保險(xiǎn)人的，投保人應(yīng)立即通知保險(xiǎn)人。保險(xiǎn)人在審核同意后，于收到申請(qǐng)之日的次日零時(shí)起，對(duì)減少的被保險(xiǎn)人終止保險(xiǎn)責(zé)任（如減少的被保險(xiǎn)人屬于已離職的，保險(xiǎn)人對(duì)其所負(fù)的保險(xiǎn)責(zé)任自其離職之日起終止），并按約定退還該被保險(xiǎn)人項(xiàng)下的

25、未滿期保費(fèi)，但減少的被保險(xiǎn)人本人或其保險(xiǎn)金申請(qǐng)人已領(lǐng)取過任何保險(xiǎn)金的，保險(xiǎn)人不退還未滿期保費(fèi)。減少后的被保險(xiǎn)人人數(shù)不足5人時(shí)，保險(xiǎn)人有權(quán)解除本保險(xiǎn)合同，并按約定退還未滿期凈保費(fèi)。第二十三條 團(tuán)體投保時(shí)，對(duì)于保險(xiǎn)期間內(nèi)退出本保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人員，原已參加本保險(xiǎn)六個(gè)月以上的，該人員可提前至少三十日向保險(xiǎn)人申請(qǐng)按原團(tuán)險(xiǎn)保險(xiǎn)方案轉(zhuǎn)個(gè)人投保，經(jīng)保險(xiǎn)人審核同意后，保險(xiǎn)人根據(jù)原費(fèi)率按日計(jì)收保險(xiǎn)費(fèi)，在被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)人交清相應(yīng)保險(xiǎn)費(fèi)后，保險(xiǎn)人將開始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任至原保險(xiǎn)期間終止；原已參加本保險(xiǎn)三個(gè)月以上的，該人員可提前至少三十日向保險(xiǎn)人申請(qǐng)轉(zhuǎn)個(gè)人投保，經(jīng)保險(xiǎn)人審核同意后，保險(xiǎn)人根據(jù)團(tuán)單、個(gè)單的不同保單類型保險(xiǎn)費(fèi)差額按

26、日收取相應(yīng)保險(xiǎn)費(fèi)，在被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)人交清相應(yīng)保險(xiǎn)費(fèi)后，保險(xiǎn)人將開始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任至原保險(xiǎn)期間終止，對(duì)于原正在接受的治療，保險(xiǎn)人可按轉(zhuǎn)換后的個(gè)人保單約定繼續(xù)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。保險(xiǎn)金申請(qǐng)與給付第二十四條 保險(xiǎn)金申請(qǐng)人請(qǐng)求賠償時(shí)，應(yīng)向保險(xiǎn)人提供以下證明和資料。保險(xiǎn)金申請(qǐng)人因特殊原因不能提供以下材料的，應(yīng)提供其他合法有效的材料。保險(xiǎn)金申請(qǐng)人未能提供有關(guān)材料，導(dǎo)致保險(xiǎn)人無法核實(shí)的，保險(xiǎn)人對(duì)無法核實(shí)部分不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。（一）保險(xiǎn)金申請(qǐng)人填具的索賠申請(qǐng)書；（二）保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證正本；（三）被保險(xiǎn)人身份證明；（四）醫(yī)院出具的被保險(xiǎn)人的入出院記錄；（五）醫(yī)院出具的附有病理檢查、化驗(yàn)檢查及其他醫(yī)療儀器檢查報(bào)

27、告的醫(yī)療診斷證明、病歷及醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)原始單據(jù)、結(jié)算明細(xì)表與處方正本；首次申請(qǐng)理賠時(shí)，應(yīng)提供醫(yī)院出具的被保險(xiǎn)人在本合同保險(xiǎn)期間內(nèi)歷次的醫(yī)療診斷證明、病歷及醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)原始單據(jù)、結(jié)算明細(xì)表與處方正本；（六）保險(xiǎn)金申請(qǐng)人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料；（七）被保險(xiǎn)人繼承人作為索賠申請(qǐng)人索賠時(shí)，需提供公安局戶籍單位出具的繼承關(guān)系證明。對(duì)于繼承權(quán)或繼承份額有爭(zhēng)議的，繼承人還需提供已生效的法院判決或仲裁裁決。第二十五條 保險(xiǎn)金申請(qǐng)人向保險(xiǎn)人請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。爭(zhēng)議處理和法律適用第二十六條 因履行本保險(xiǎn)合同發(fā)生

28、的爭(zhēng)議，由當(dāng)事人協(xié)商解決。協(xié)商不成的，提交保險(xiǎn)單載明的仲裁機(jī)構(gòu)仲裁；保險(xiǎn)單未載明仲裁機(jī)構(gòu)或者爭(zhēng)議發(fā)生后未達(dá)成仲裁協(xié)議的，依法向人民法院起訴。第二十七條 與本保險(xiǎn)合同有關(guān)的以及履行本保險(xiǎn)合同產(chǎn)生的一切爭(zhēng)議處理適用中華人民共和國(guó)法律（不包括港、澳、臺(tái)地區(qū)法律）。其他事項(xiàng)第二十八條 除本合同另有約定外，經(jīng)投保人和保險(xiǎn)人協(xié)商同意后，可變更本合同的有關(guān)內(nèi)容。變更本合同時(shí)，投保人應(yīng)填寫變更合同申請(qǐng)書，經(jīng)保險(xiǎn)人審核同意，并在本合同的保險(xiǎn)單或其它保險(xiǎn)憑證上加以批注，或由投保人和保險(xiǎn)人訂立變更的書面協(xié)議后生效。第二十九條 在本保險(xiǎn)合同成立后，投保人可以書面形式通知保險(xiǎn)人解除合同，但保險(xiǎn)人已根據(jù)本保險(xiǎn)合同約定給付

29、保險(xiǎn)金的除外。投保人解除本保險(xiǎn)合同時(shí)，應(yīng)提供下列證明文件和資料：（一）保險(xiǎn)合同解除申請(qǐng)書；（二）保險(xiǎn)單原件；（三）保險(xiǎn)費(fèi)交付憑證；（四）投保人身份證明；（五）保險(xiǎn)人需要的其它有關(guān)文件和資料。投保人要求解除本保險(xiǎn)合同，自保險(xiǎn)人接到保險(xiǎn)合同解除申請(qǐng)書之時(shí)起，本保險(xiǎn)合同的效力終止。保險(xiǎn)人收到上述證明文件和資料之日起30日內(nèi)退還保險(xiǎn)單的未滿期凈保費(fèi)。第三十條 本保險(xiǎn)合同涉及的外幣與人民幣的匯率，以結(jié)算當(dāng)日中國(guó)人民銀行公布的外匯匯率為準(zhǔn)。釋義周歲： 指按有效身份證件中記載的出生日期計(jì)算的年齡，自出生之日起為零周歲，每經(jīng)過一年增加一歲，不足一年的不計(jì)。保險(xiǎn)人： 指與投保人簽訂本保險(xiǎn)合同的太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公

30、司。保單年度： 從保險(xiǎn)合同生效日或者年生效對(duì)應(yīng)日零時(shí)起至下一年度保險(xiǎn)合同年生效對(duì)應(yīng)日零時(shí)止為一個(gè)保單年度。本合同生效日在每年的對(duì)應(yīng)日為年生效對(duì)應(yīng)日。如果當(dāng)月無對(duì)應(yīng)的同一日，則以該月最后一日為對(duì)應(yīng)日。意外傷害： 指外來的、突然的、非本意的、非疾病的使被保險(xiǎn)人身體受到傷害的客觀事件，并以此客觀事件為直接且單獨(dú)原因?qū)е卤槐ｋU(xiǎn)人身體蒙受傷害或者身故，猝死、自殺以及自傷均不屬于意外傷害。保險(xiǎn)事故： 指本合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故。等待期： 指自本合同保險(xiǎn)期間開始時(shí)間或被保險(xiǎn)人成為本合同的被保險(xiǎn)人首日（以較晚者為準(zhǔn)）起保險(xiǎn)人與投保人約定長(zhǎng)度的期間，保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人在此時(shí)間段內(nèi)發(fā)生的對(duì)約定病癥的治療和診

31、斷費(fèi)用不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：是指保險(xiǎn)人認(rèn)可的根據(jù)所在國(guó)家法律規(guī)定合法成立、運(yùn)營(yíng)并符合以下標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：1、主要運(yùn)營(yíng)目的是以住院病人形式提供接待患病、受傷的人并為其提供醫(yī)療護(hù)理和治療；2、在一名或若干醫(yī)生的指導(dǎo)下為病人治療，其中最少有一名合法執(zhí)業(yè)資格的駐院醫(yī)生駐診；3、維持足夠妥善的設(shè)備為病人提供醫(yī)學(xué)診斷和治療，并于機(jī)構(gòu)內(nèi)或由其管理的地方提供進(jìn)行各種手術(shù)的設(shè)備；4、有合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士提供和指導(dǎo)二十四小時(shí)的全職護(hù)理服務(wù)。但不包括以下或類似的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：1、精神病院；2、老人院、療養(yǎng)院、戒毒中心和戒酒中心；3、健康中心或天然治療所、療養(yǎng)或康復(fù)院。住院： 指被保險(xiǎn)人因意外傷害或疾病，經(jīng)醫(yī)生根據(jù)

32、臨床診斷，必須入住醫(yī)院之正式病房進(jìn)行治療，正式辦理入院手續(xù)且連續(xù)住院二十四小時(shí)以上，但不包括入住門診觀察室、家庭病床、其它掛床住院及被保險(xiǎn)人未達(dá)到入院標(biāo)準(zhǔn)而辦理入院手續(xù)或者已達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)而不辦理出院手續(xù)的情形。如被保險(xiǎn)人因非醫(yī)療目的自行離開病房12小時(shí)（含）以上，視為自動(dòng)出院。掛床住院指被保險(xiǎn)人住院過程中一日內(nèi)未接受與入院診斷相關(guān)的檢查和治療，或一日內(nèi)住院不滿二十四小時(shí)，遵醫(yī)囑到外院接受臨時(shí)診療的除外。同一次住院： 與前次住院原因相同，且前次出院與下次入院間隔未超過30日的再次住院視為同一次住院。年免賠額： 指每一保險(xiǎn)期間被保險(xiǎn)人發(fā)生的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的累計(jì)費(fèi)用中須首先由被保險(xiǎn)人自行負(fù)擔(dān)的金額。

33、自付比例： 指被保險(xiǎn)人發(fā)生的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的費(fèi)用扣除免賠額后剩余部分中須由被保險(xiǎn)人自行負(fù)擔(dān)的比例。醫(yī)學(xué)必需： 指被保險(xiǎn)人接受、使用或服用的治療、服務(wù)、器械或藥品符合以下條件：1、醫(yī)師處方要求且對(duì)治療被保險(xiǎn)人疾病或傷害合適且必需；2、與接受治療當(dāng)?shù)仄毡榻邮艿尼t(yī)療專業(yè)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)一致；3、并非為了個(gè)人舒適或?yàn)榱吮槐ｋU(xiǎn)人父母、家庭、醫(yī)師或其他醫(yī)療提供方便；4、最恰當(dāng)、合適水平。住院接受治療時(shí)，無法以門診的方式對(duì)相應(yīng)疾病和癥狀提供安全的醫(yī)療，且當(dāng)前病癥處于急性或亞急性狀態(tài)需要持續(xù)接受治療、專業(yè)護(hù)理或康復(fù)治療（主要出于接受慢性病治療、長(zhǎng)期看護(hù)、喘息照護(hù)、慢性病維持、協(xié)助日常生活活動(dòng)目的而住院的，不屬醫(yī)學(xué)必需

34、）；5、非病人學(xué)術(shù)教育或職業(yè)培訓(xùn)的一部分或與之相關(guān)；6、非試驗(yàn)性或研究性。通常慣例水平的醫(yī)療費(fèi)用： 指以下兩者中較低者：提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此醫(yī)療服務(wù)通常收費(fèi)水平，同一地區(qū)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)居住在同一地區(qū)的（以郵政編碼為準(zhǔn)）、病情性質(zhì)和嚴(yán)重程度類似的人員提供同樣醫(yī)療服務(wù)的平均收費(fèi)水平。若某醫(yī)療服務(wù)在當(dāng)?shù)貐^(qū)不常見或僅當(dāng)?shù)貐^(qū)少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供，保險(xiǎn)人將參考下列因素確定通常慣例水平的醫(yī)療費(fèi)用：治療復(fù)雜性，治療必要的專業(yè)程度，必要的醫(yī)療專業(yè)類型，相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)范圍和種類，其他地區(qū)通常的收費(fèi)水平。這里，地區(qū)指根據(jù)普遍認(rèn)可的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)為取得類似醫(yī)療機(jī)構(gòu)或類似醫(yī)療服務(wù)平均水平所必要的地域范圍

35、，可為一個(gè)城市、國(guó)家或更廣的區(qū)域。既往癥： 是指被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間開始之日前或在本保險(xiǎn)合同約定的等待期內(nèi)已患的疾病或者已有的癥狀。職業(yè)?。?在生產(chǎn)環(huán)境或勞動(dòng)過程中，一種或幾種對(duì)健康有害的因素引起的疾病。職業(yè)病范圍以國(guó)家正式頒布的種類為準(zhǔn)。先天性畸形、變形和染色體異常： 指被保險(xiǎn)人出生時(shí)就具有的畸形、變形或者染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類（ICD-10）確定。遺傳性疾?。?指生殖細(xì)胞或受精卵的遺傳物質(zhì)（染色體和基因）發(fā)生突變或畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。性?。喝詡鞑ゼ膊。⊿TD），是以性接觸為主要傳播方式

36、的一組疾病。國(guó)家衛(wèi)生部制定的性病防治管理辦法中所指定的性病為8種，即艾滋病、淋病、梅毒、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫、非淋菌性尿道炎、尖銳濕疣、生殖器皰疹。醉酒：每100毫升血液中酒精含量達(dá)到和超過80毫克即為醉酒。酒后駕車：指經(jīng)檢測(cè)或鑒定，發(fā)生事故時(shí)車輛駕駛?cè)藛T每百毫升血液中的酒精含量達(dá)到或超過一定的標(biāo)準(zhǔn)，公安機(jī)關(guān)交通管理部門依據(jù)道路交通安全法的規(guī)定認(rèn)定為飲酒后駕駛或醉酒后駕駛。無有效駕駛證：被保險(xiǎn)人存在下列情形之一者：1、無駕駛證或駕駛證有效期已屆滿；2、駕駛的機(jī)動(dòng)車與駕駛證載明的準(zhǔn)駕車型不符；3、實(shí)習(xí)期內(nèi)駕駛公共汽車、營(yíng)運(yùn)客車或者載有爆炸物品、易燃易爆化學(xué)物品、劇毒或者放射性等危險(xiǎn)物品的機(jī)動(dòng)車，實(shí)習(xí)期內(nèi)駕駛的機(jī)動(dòng)車牽引掛車；4、持未按規(guī)定審驗(yàn)的駕駛證，以及在暫扣、扣留、吊銷、注銷駕駛證期