病案首頁信息采集與數(shù)據(jù)質(zhì)量控制方法

1、住院病案首頁信息采集與數(shù)據(jù)質(zhì)量控制方法v 北京市公共衛(wèi)生信息中心北京市公共衛(wèi)生信息中心v 國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局DRGs質(zhì)控中心質(zhì)控中心2015.6目 錄北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所一、住院病案首頁信息采集二、基于信息化的數(shù)據(jù)質(zhì)控與核查方法三、現(xiàn)場督導(dǎo)檢查的組織與實施四、督導(dǎo)檢查結(jié)果的分析與反饋一、住院病案首頁信息采集北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所1.1 首頁采集內(nèi)容首頁采集內(nèi)容病案號、病案號、姓名、性別、姓名、性別、年齡、身份證號碼、年齡、身份證號碼、現(xiàn)住址現(xiàn)住址、新生兒體重、醫(yī)療付費方式、出入院信息、轉(zhuǎn)科信

2、息、新生兒體重、醫(yī)療付費方式、出入院信息、轉(zhuǎn)科信息等；等；出院主要診斷、其他診斷等；出院主要診斷、其他診斷等；手術(shù)名稱編碼、手術(shù)名稱編碼、術(shù)式、手術(shù)時間術(shù)式、手術(shù)時間、術(shù)者信息、術(shù)者信息等；等；醫(yī)囑醫(yī)囑離院離院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)、非醫(yī)囑醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)、非醫(yī)囑離院、離院、死亡死亡、其他其他；總費用、自付金額、綜合醫(yī)療服務(wù)類費用、診斷類費用、總費用、自付金額、綜合醫(yī)療服務(wù)類費用、診斷類費用、治療類費用、藥品耗材類費用、血液制品類費用等治療類費用、藥品耗材類費用、血液制品類費用等顱腦損傷患者昏迷時間、呼吸顱腦損傷患者昏迷時間、呼吸機使用時間等機使用時間等；北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管

3、 理理 研研 究究 所所1.1 首頁采集內(nèi)容首頁采集內(nèi)容分類軸心分類軸心信息信息/數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)病情嚴重程度及復(fù)雜性病情嚴重程度及復(fù)雜性主要診斷、合并癥和伴隨病、個體因素（如年主要診斷、合并癥和伴隨病、個體因素（如年齡、性別、嬰兒的出生體重等）齡、性別、嬰兒的出生體重等）醫(yī)療需要及使用強度醫(yī)療需要及使用強度手術(shù)室手術(shù)、非手術(shù)室手術(shù)和操作、其他輔助手術(shù)室手術(shù)、非手術(shù)室手術(shù)和操作、其他輔助的醫(yī)療和護理服務(wù)（如呼吸機使用等）的醫(yī)療和護理服務(wù)（如呼吸機使用等）醫(yī)療結(jié)果醫(yī)療結(jié)果出院轉(zhuǎn)歸（死亡、醫(yī)囑出院、非醫(yī)囑出院、轉(zhuǎn)出院轉(zhuǎn)歸（死亡、醫(yī)囑出院、非醫(yī)囑出院、轉(zhuǎn)院）院）資源消耗資源消耗醫(yī)療費用、住院時間醫(yī)療費用、住

4、院時間編碼系統(tǒng)編碼系統(tǒng)診斷：診斷：ICD-10臨床版臨床版手術(shù)和操作：手術(shù)和操作：ICD-9臨床版臨床版收費分類標準收費分類標準物價收費項目與收費分類的對照標準物價收費項目與收費分類的對照標準北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所1.2 首頁采集方式首頁采集方式1）. 軟件架構(gòu)與采集方式軟件架構(gòu)與采集方式 北京市衛(wèi)生統(tǒng)計信息平臺采用數(shù)據(jù)集中管理的北京市衛(wèi)生統(tǒng)計信息平臺采用數(shù)據(jù)集中管理的Brower-Server架構(gòu)。一個數(shù)據(jù)中心，各級用戶（中心、區(qū)縣衛(wèi)架構(gòu)。一個數(shù)據(jù)中心，各級用戶（中心、區(qū)縣衛(wèi)生管理部門、醫(yī)院）通過用戶角色權(quán)限的分配來授權(quán)和驗生管理部門、醫(yī)院）通過用戶角色權(quán)

5、限的分配來授權(quán)和驗證，完成各自的業(yè)務(wù)。證，完成各自的業(yè)務(wù)。2）. 住院首頁信息采集的周期：按月采集；住院首頁信息采集的周期：按月采集；北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所1.2 首頁采集方式首頁采集方式v 3）. 醫(yī)院報送方式：醫(yī)院報送方式：v 北京市衛(wèi)生計生委以文件的形式將全市統(tǒng)一的住院病案首北京市衛(wèi)生計生委以文件的形式將全市統(tǒng)一的住院病案首頁信息標準接口技術(shù)文檔下發(fā)至各相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)，召開培頁信息標準接口技術(shù)文檔下發(fā)至各相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)，召開培訓(xùn)會，各醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)技術(shù)文件要求進行訓(xùn)會，各醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)技術(shù)文件要求進行HIS系統(tǒng)改造系統(tǒng)改造，導(dǎo)出全市統(tǒng)一標準的住院病案首頁數(shù)據(jù)。

6、導(dǎo)出全市統(tǒng)一標準的住院病案首頁數(shù)據(jù)。v 醫(yī)院通過統(tǒng)計信息平臺將定義好的住院病案首頁信息以醫(yī)院通過統(tǒng)計信息平臺將定義好的住院病案首頁信息以xml文件的方式上傳至委衛(wèi)生信息中心。文件的方式上傳至委衛(wèi)生信息中心。北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所1.2 首頁采集方式首頁采集方式v 北京市北京市下發(fā)的住院下發(fā)的住院病案首頁接口標準病案首頁接口標準文件包括文件包括： 病案首頁接口標準病案首頁接口標準：以以Excel形式定義的病案首頁數(shù)形式定義的病案首頁數(shù)據(jù)項及數(shù)據(jù)標準。據(jù)項及數(shù)據(jù)標準。 病案首頁接口程序病案首頁接口程序：對對XML文檔進行結(jié)構(gòu)及數(shù)據(jù)的文檔進行結(jié)構(gòu)及數(shù)據(jù)的驗證驗證，

7、主要用于在對醫(yī)院信息系統(tǒng)改造過程中，幫助主要用于在對醫(yī)院信息系統(tǒng)改造過程中，幫助程序開發(fā)人員驗證程序開發(fā)人員驗證XML文檔的有效性。文檔的有效性。 病案首頁接口文件示例病案首頁接口文件示例。 病案首頁接口文件示例說明病案首頁接口文件示例說明。北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所醫(yī)院信息系統(tǒng)改造導(dǎo)出XML病案首頁文件醫(yī)院信息系統(tǒng)XML Schema 驗證病案文件XML病案打包接口文件驗證在線上傳導(dǎo)入XML病案文件病案導(dǎo)入數(shù)據(jù)接口標準格式驗證XML Schema 驗證業(yè)務(wù)合理性規(guī)則驗證業(yè)務(wù)驗證在線瀏覽在線修改上報成功上報成功北京市衛(wèi)生綜合統(tǒng)計信息平臺北京市衛(wèi)生綜合統(tǒng)計信息平臺

8、醫(yī)院信息系統(tǒng)醫(yī)院信息系統(tǒng)1.3 首頁采集數(shù)據(jù)格式首頁采集數(shù)據(jù)格式1）. 常見數(shù)據(jù)采集格式：常見數(shù)據(jù)采集格式：v XML格式：格式：例如例如“北京市住院病案首頁接口標準北京市住院病案首頁接口標準”。v DBF格式：格式：例如例如國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)計信息直報系統(tǒng)國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)計信息直報系統(tǒng)“衛(wèi)衛(wèi)計統(tǒng)計統(tǒng)4表表”病案首頁數(shù)據(jù)病案首頁數(shù)據(jù)DBF采集接口；采集接口；v CSV格式：格式：例如例如HQMS系統(tǒng)使用的系統(tǒng)使用的接口標準。接口標準。北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所1.3 首頁采集數(shù)據(jù)格式首頁采集數(shù)據(jù)格式2）北京住院病案首頁數(shù)據(jù)接口標準格式：）北京住院病案首頁數(shù)據(jù)接口標

9、準格式： XML的全稱是Extensible Markup Language（可延伸或擴展的標記語言），它的語法是用標簽來描述數(shù)據(jù)，而且可依據(jù)設(shè)計上的需要，自行對標簽進行自定義。北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所1.3 首頁采集數(shù)據(jù)格式首頁采集數(shù)據(jù)格式v XML格式格式的優(yōu)點：的優(yōu)點： XML的多層次數(shù)據(jù)表現(xiàn)力的多層次數(shù)據(jù)表現(xiàn)力：樹形結(jié)構(gòu)來描述病案首頁信樹形結(jié)構(gòu)來描述病案首頁信息息 XML文檔沒有大小限制文檔沒有大小限制 XML文檔解析效率文檔解析效率 XML文檔具有極高的壓縮比文檔具有極高的壓縮比 XML的跨語言支持的跨語言支持：支持各類編程語言。：支持各類編程語言。

10、北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所1.3 首頁采集數(shù)據(jù)格式首頁采集數(shù)據(jù)格式2）北京住院病案首頁數(shù)據(jù)接口標準格式：）北京住院病案首頁數(shù)據(jù)接口標準格式：v 2012年年住院病案首頁住院病案首頁調(diào)整，不僅增加了采集數(shù)據(jù)調(diào)整，不僅增加了采集數(shù)據(jù)項，并且擴展了其他診斷信息、手術(shù)操作等集合類信息。項，并且擴展了其他診斷信息、手術(shù)操作等集合類信息。v 擴展后的住院病案首頁是一個多層次的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，原有的擴展后的住院病案首頁是一個多層次的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，原有的單一數(shù)據(jù)集合的單一數(shù)據(jù)集合的DBF接口形式已經(jīng)不能滿足信息結(jié)構(gòu)要接口形式已經(jīng)不能滿足信息結(jié)構(gòu)要求，需要尋求表達能力豐富、支持多層次信息的

11、更適合的求，需要尋求表達能力豐富、支持多層次信息的更適合的接口技術(shù)：接口技術(shù)：XML格式文件。格式文件。北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所二、基于信息化的數(shù)據(jù)質(zhì)控與核查方法北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所2.1 醫(yī)院端的數(shù)據(jù)質(zhì)控醫(yī)院端的數(shù)據(jù)質(zhì)控基于基于XML Schema接口文檔驗證接口文檔驗證 XML Schema描述了描述了XML文檔的結(jié)構(gòu)，并且可以用一個指定的文檔的結(jié)構(gòu)，并且可以用一個指定的XML Schema來驗證某個來驗證某個XML文檔，以檢查該文檔，以檢查該XML文檔是否符合其文檔是否符合其要求。利用預(yù)先定義的要求。利用預(yù)先定義的X

12、SD，可以實現(xiàn)對，可以實現(xiàn)對XML病案首頁文檔的驗證，病案首頁文檔的驗證，通過這個驗證功能，可以實現(xiàn)對通過這個驗證功能，可以實現(xiàn)對基本數(shù)據(jù)項基本數(shù)據(jù)項的驗證，的驗證，例如：例如： 對數(shù)據(jù)項的是否必填進行驗證； 對數(shù)據(jù)項的數(shù)字格式進行驗證； 對數(shù)據(jù)項的日期、日期時間格式驗證； 對數(shù)據(jù)值類型進行值范圍驗證； 對數(shù)據(jù)項的指標范圍驗證。北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所2.1 醫(yī)院端的數(shù)據(jù)質(zhì)控醫(yī)院端的數(shù)據(jù)質(zhì)控直接進行直接進行XML病案首頁的驗證病案首頁的驗證的桌面工具軟件：的桌面工具軟件：北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所2.2 統(tǒng)計平臺端業(yè)務(wù)驗證統(tǒng)計平

13、臺端業(yè)務(wù)驗證業(yè)務(wù)驗證規(guī)則業(yè)務(wù)驗證規(guī)則：l 警告級驗證：系統(tǒng)提示，需要由用戶確認后通過；（15條）l 強制級驗證：數(shù)據(jù)必須符合驗證條件方可通過，如不符需修改后方能上報成功；（119條）北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所2.2 統(tǒng)計平臺端業(yè)務(wù)驗證統(tǒng)計平臺端業(yè)務(wù)驗證北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所2.3 驗證規(guī)則的分類驗證規(guī)則的分類v 1）數(shù)據(jù)項個數(shù)必須）數(shù)據(jù)項個數(shù)必須與接口標準與接口標準相符：相符：如醫(yī)院無法提供接口某些字段，可以將部分非必填字段設(shè)置為空值，但是不可以直接缺失某些字段項目，造成收集的數(shù)據(jù)庫字段個數(shù)與標準不符，而無法讀取數(shù)據(jù)。v 2）

14、字段名稱必須相符：）字段名稱必須相符：提供數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)項名稱必須與接口標準規(guī)定的字段標準名稱相符，不可出現(xiàn)字段名稱與標準名稱不符的現(xiàn)象。北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所2.3 驗證規(guī)則的分類驗證規(guī)則的分類v 3） 數(shù)據(jù)項的要求簡介：數(shù)據(jù)項的要求簡介：數(shù)據(jù)類型要求：數(shù)據(jù)類型要求：接口標準中會明確要求每個數(shù)據(jù)項的數(shù)據(jù)類型，如：整數(shù)、小數(shù)、文本、日期格式等，如：總費用字段必須是整數(shù)或小數(shù)數(shù)值；必填要求：必填要求：結(jié)合業(yè)務(wù)要求對某些字段進行強制填寫要求，一般數(shù)據(jù)庫都具備該限制功能，如：住院天數(shù)、出院診斷代碼等；北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所2.3 驗

15、證規(guī)則的分類驗證規(guī)則的分類 數(shù)據(jù)格式要求：數(shù)據(jù)格式要求：對于非數(shù)據(jù)庫類型的接口，為了規(guī)范數(shù)據(jù)一般會對日期、文本等類型數(shù)據(jù)做統(tǒng)一格式要求，如：出院時間必須完整描述一個日期時間：XXXX年-XX月-XX日 XX:XX:XX（病案首頁精確到時）； 值域要求：值域要求：為了便于統(tǒng)計，對某些數(shù)據(jù)項做標化處理，數(shù)據(jù)庫不具備該驗證規(guī)則，只能通過業(yè)務(wù)系統(tǒng)驗證實現(xiàn)，如性別：1-男，2-女，所以性別數(shù)據(jù)項只能填寫 1或2 ； 邏輯關(guān)系要求：邏輯關(guān)系要求：例如總費用與分項費用的邏輯關(guān)系；年齡性別與主要診斷的邏輯關(guān)系。北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所2.4 業(yè)務(wù)驗證規(guī)則業(yè)務(wù)驗證規(guī)則*1、與與

16、DRGs分組高度相關(guān)的分組高度相關(guān)的強制強制規(guī)則規(guī)則：v1）、病案唯一標識：本規(guī)則限于通過病案主表、其他診斷子表、手術(shù)子表類型）、病案唯一標識：本規(guī)則限于通過病案主表、其他診斷子表、手術(shù)子表類型采集數(shù)據(jù)的情況，每份病案信息必須有一個字段作為病案唯一標識，這個字段必須采集數(shù)據(jù)的情況，每份病案信息必須有一個字段作為病案唯一標識，這個字段必須是：數(shù)值型、必填項、唯一不可重復(fù)出現(xiàn)。是：數(shù)值型、必填項、唯一不可重復(fù)出現(xiàn)。 v2）、病案號：必填項，字符型）、病案號：必填項，字符型v3）、性別：字符型、必填、值域范圍符合接口標準）、性別：字符型、必填、值域范圍符合接口標準;此字段值影響病案分組；此字段值影響

17、病案分組；v4）、年齡：整數(shù)、必填、大于等于）、年齡：整數(shù)、必填、大于等于0，小于，小于150；此字段值影響病案分組；此字段值影響病案分組；v5）、主要診斷代碼：必填、值域范圍符合接口標準對應(yīng)的疾病編碼范圍；此字）、主要診斷代碼：必填、值域范圍符合接口標準對應(yīng)的疾病編碼范圍；此字段值缺失無法入組；段值缺失無法入組；v6）、離院方式：字符型、必填、值域范圍符合接口標準，尤其需要注意用這個）、離院方式：字符型、必填、值域范圍符合接口標準，尤其需要注意用這個字段核查醫(yī)院住院死亡率，如果過高則需要打回重報。此字段值錯誤影響死亡風(fēng)險字段核查醫(yī)院住院死亡率，如果過高則需要打回重報。此字段值錯誤影響死亡風(fēng)險

18、評估部分的分析結(jié)果。評估部分的分析結(jié)果。北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所2.4 業(yè)務(wù)驗證規(guī)則業(yè)務(wù)驗證規(guī)則*v 7）、總體數(shù)據(jù)無其他診斷信息，此字段值影響病案分組）、總體數(shù)據(jù)無其他診斷信息，此字段值影響病案分組：請在提供數(shù)據(jù)請在提供數(shù)據(jù)前核查本院數(shù)據(jù)中其他診斷大概有多少是為空的，請結(jié)合本院情況核查前核查本院數(shù)據(jù)中其他診斷大概有多少是為空的，請結(jié)合本院情況核查，可根據(jù)此估算住院患者的伴隨病，可根據(jù)此估算住院患者的伴隨病/并發(fā)癥發(fā)生率，如果過低請核查。并發(fā)癥發(fā)生率，如果過低請核查。v 8）、總體數(shù)據(jù)無手術(shù)、操作信息，此字段值影響病案分組）、總體數(shù)據(jù)無手術(shù)、操作信息，此字段值

19、影響病案分組：請在提供數(shù)請在提供數(shù)據(jù)前核查本院數(shù)據(jù)中，手術(shù)操作與編碼大概有多少是不全為空的，請結(jié)據(jù)前核查本院數(shù)據(jù)中，手術(shù)操作與編碼大概有多少是不全為空的，請結(jié)合本院情況核查，可根據(jù)此估算住院患者的手術(shù)操作率，如果過低請核合本院情況核查，可根據(jù)此估算住院患者的手術(shù)操作率，如果過低請核查。查。v 9）、總費用：數(shù)值型、必填，大于等于）、總費用：數(shù)值型、必填，大于等于0，此字段值影響權(quán)重值，此字段值影響權(quán)重值，CMI和費用消耗指數(shù)的計算的。總費用應(yīng)和費用消耗指數(shù)的計算的?？傎M用應(yīng)=500000，且一般不為，且一般不為0，如果，如果有有10例以上病歷總費用為例以上病歷總費用為0，請另外說明。，請另外說

20、明。北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所2.4 業(yè)務(wù)驗證規(guī)則業(yè)務(wù)驗證規(guī)則*v 10）、總費用等于各個分項費用（不含指標項）、總費用等于各個分項費用（不含指標項“自付費用自付費用”）合計。）合計。v 分項費用（不含自付費用）之和必須等于總費用，且分項費用每個字段分項費用（不含自付費用）之和必須等于總費用，且分項費用每個字段必須與必須與24（或北京的（或北京的38項）費用分類標準項）費用分類標準字段對齊，字段對齊，尤其尤其要將治療要將治療/護理護理/檢查檢查/管理管理/藥品五大類費用藥品五大類費用區(qū)分清楚；區(qū)分清楚；另外注意不要將一項費用另外注意不要將一項費用重復(fù)對照重復(fù)對照

21、在在兩個及以上的指標中。兩個及以上的指標中。v 11）、實際住院天數(shù)：整數(shù)，必填，且大于等于）、實際住院天數(shù)：整數(shù)，必填，且大于等于0。此字段空缺或為。此字段空缺或為0時會用出入院時間的差值進行補充。此字段影響入組率，影響時間消耗時會用出入院時間的差值進行補充。此字段影響入組率，影響時間消耗指數(shù)的計算。指數(shù)的計算。v 12）出入院科室代碼（僅限于有科室分析要求的數(shù)據(jù)源）：字符型，必）出入院科室代碼（僅限于有科室分析要求的數(shù)據(jù)源）：字符型，必填項、值域范圍符合接口標準。此字段影響以科室為單位進行分析的結(jié)填項、值域范圍符合接口標準。此字段影響以科室為單位進行分析的結(jié)果。果。北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī)

22、院院 管管 理理 研研 究究 所所2.4 業(yè)務(wù)驗證規(guī)則業(yè)務(wù)驗證規(guī)則*2、與與DRGs分組相關(guān)的其他規(guī)則分組相關(guān)的其他規(guī)則：v1）出生日期：日期格式、必填項）出生日期：日期格式、必填項，小于入院日期，小于入院日期。（用于補充年齡空缺。（用于補充年齡空缺的信息）的信息）v2）出院時間大于等于入院時間，二者差值等于實際住院天數(shù)。）出院時間大于等于入院時間，二者差值等于實際住院天數(shù)。v3）出院日期年度與數(shù)據(jù)）出院日期年度與數(shù)據(jù)所屬所屬年度相符年度相符v4）新生兒體重：數(shù)值型）新生兒體重：數(shù)值型v5）不足一周歲天數(shù)：數(shù)值型，小于）不足一周歲天數(shù)：數(shù)值型，小于365v6）呼吸機使用時間：數(shù)值型，以小時為單

23、位。）呼吸機使用時間：數(shù)值型，以小時為單位。v7）顱腦昏迷時間：數(shù)值型，大于）顱腦昏迷時間：數(shù)值型，大于0。需核實本院所有病歷中顱腦昏迷時間。需核實本院所有病歷中顱腦昏迷時間大于大于0的病歷的比例，判斷數(shù)據(jù)是否存在漏報。的病歷的比例，判斷數(shù)據(jù)是否存在漏報。北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所三、現(xiàn)場督導(dǎo)檢查的組織與實施北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所3.1 督導(dǎo)檢查工作原理督導(dǎo)檢查工作原理v北京市每年采集全市二級及以上醫(yī)療機構(gòu)的北京市每年采集全市二級及以上醫(yī)療機構(gòu)的200余萬份余萬份住院病案首頁數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量是數(shù)據(jù)管理者的永恒住院病案首頁數(shù)據(jù)

24、，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量是數(shù)據(jù)管理者的永恒使命。使命。v如何利用有限的人力在海量數(shù)據(jù)中追蹤到問題數(shù)據(jù)，持如何利用有限的人力在海量數(shù)據(jù)中追蹤到問題數(shù)據(jù)，持續(xù)改進問題環(huán)節(jié)，減少不合格數(shù)據(jù)，直至達到接近零缺續(xù)改進問題環(huán)節(jié)，減少不合格數(shù)據(jù)，直至達到接近零缺陷目標，是一項具有挑戰(zhàn)性的工作。陷目標，是一項具有挑戰(zhàn)性的工作。v為此，我們采用了質(zhì)量管理領(lǐng)域里經(jīng)典的為此，我們采用了質(zhì)量管理領(lǐng)域里經(jīng)典的六西格瑪方法六西格瑪方法，進行數(shù)據(jù)質(zhì)量控制和管理。，進行數(shù)據(jù)質(zhì)量控制和管理。北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所3.1 督導(dǎo)檢查工作原理督導(dǎo)檢查工作原理六西格瑪數(shù)據(jù)質(zhì)量管理方法六西格瑪數(shù)據(jù)質(zhì)量管理方法v

25、 六西格瑪(6)概念于1986年由摩托羅拉公司的比爾.史密斯提出,此概念屬于品質(zhì)管理范疇。v 六西格瑪是一套系統(tǒng)的、集成的業(yè)務(wù)改進方法體系，是旨在持續(xù)改進企業(yè)業(yè)務(wù)流程，實現(xiàn)客戶滿意的管理方法。v 這一點與我們北京市每年住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量督導(dǎo)工作的聚焦重點數(shù)據(jù)問題，關(guān)注數(shù)據(jù)流環(huán)節(jié)，持續(xù)改進業(yè)務(wù)流程的管理思想非常契合。北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所3.1 督導(dǎo)檢查工作原理督導(dǎo)檢查工作原理3.2 組織實施流程組織實施流程v 自自2008年起，北京市公共衛(wèi)生信息中心每年組織全年起，北京市公共衛(wèi)生信息中心每年組織全市市40余家醫(yī)療機構(gòu)的余家醫(yī)療機構(gòu)的100余名病案、統(tǒng)計、臨

26、床、物價余名病案、統(tǒng)計、臨床、物價、藥品、醫(yī)院管理等方面專家，組建、藥品、醫(yī)院管理等方面專家，組建10-20個督導(dǎo)檢查個督導(dǎo)檢查組對全市二級及以上醫(yī)療機構(gòu)上報的病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量進組對全市二級及以上醫(yī)療機構(gòu)上報的病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量進行檢查。行檢查。v 檢查的內(nèi)容和方法逐年完善，從最初的檢查的內(nèi)容和方法逐年完善，從最初的“整群隨機抽整群隨機抽樣樣”到到“循跡追蹤法循跡追蹤法”到到2014年結(jié)合循跡追蹤法的多階年結(jié)合循跡追蹤法的多階段分層隨機抽樣，從最初作為業(yè)內(nèi)的專家技術(shù)督導(dǎo)工作發(fā)段分層隨機抽樣，從最初作為業(yè)內(nèi)的專家技術(shù)督導(dǎo)工作發(fā)展到目前作為市醫(yī)管局績效考核指標。展到目前作為市醫(yī)管局績效考核指標。3.

27、2 組織實施流程組織實施流程1 總體數(shù)據(jù)質(zhì)總體數(shù)據(jù)質(zhì)量問題分布分量問題分布分析析 2 擬定督導(dǎo)檢擬定督導(dǎo)檢查方案、召集查方案、召集專家研討確定專家研討確定 確定聚焦確定聚焦問題問題 擬定檢查擬定檢查組名單組名單 確定督導(dǎo)確定督導(dǎo)檢查規(guī)范檢查規(guī)范 確定抽樣確定抽樣方法方法 確定督導(dǎo)確定督導(dǎo)檢查表表檢查表表樣樣3 督導(dǎo)檢查組督導(dǎo)檢查組成員全體培訓(xùn)成員全體培訓(xùn)規(guī)范檢查流程；規(guī)范檢查流程；規(guī)范檢查表填規(guī)范檢查表填寫；寫；規(guī)范檢查標準規(guī)范檢查標準4 抽取督導(dǎo)檢抽取督導(dǎo)檢查病歷、打印查病歷、打印督導(dǎo)檢查表督導(dǎo)檢查表5 通知各醫(yī)院準通知各醫(yī)院準備備查病案原件，備備查病案原件，接受檢查接受檢查6 專家現(xiàn)場督導(dǎo)

28、專家現(xiàn)場督導(dǎo)檢查檢查7 督導(dǎo)結(jié)果匯總督導(dǎo)結(jié)果匯總分析分析8 撰寫報告、反撰寫報告、反饋評價饋評價v （一）檢查時間安排：（一）檢查時間安排：2014年年9月月-12月月v （二）檢查范圍：全市所有上報病案首頁信息的（二）檢查范圍：全市所有上報病案首頁信息的二三二三級醫(yī)療機構(gòu)約級醫(yī)療機構(gòu)約160家家2014年年1-8月病歷月病歷；v （三）檢查病歷數(shù)：三級醫(yī)院、（三）檢查病歷數(shù)：三級醫(yī)院、11家區(qū)域醫(yī)療中心家區(qū)域醫(yī)療中心醫(yī)院、醫(yī)院、6城區(qū)區(qū)域醫(yī)療中心醫(yī)院這些醫(yī)院每家城區(qū)區(qū)域醫(yī)療中心醫(yī)院這些醫(yī)院每家200份份病歷；其余醫(yī)院每家病歷；其余醫(yī)院每家100份病歷；份病歷；3.3 組織實施方案組織實施方案

29、-2014年年v （四四）抽樣設(shè)計抽樣設(shè)計：v 從整體病案首頁數(shù)據(jù)庫中抽取7類疑似問題病例：即影響DRG分組或影響醫(yī)療服務(wù)績效評價指標準確性的病例。 1）未入組）未入組病例：病例：40份；份； 在未入DRG組病例中分為“出院主要診斷與主要手術(shù)操作不符”，“疾病診斷編碼或手術(shù)/操作編碼與DRG分組系統(tǒng)要求不符”兩種情況。這兩種情況均能直接能追蹤到疑似病例；3.3 組織實施方案組織實施方案-2014年年v （四四）抽樣設(shè)計抽樣設(shè)計： 2）死亡）死亡病例病例：低風(fēng)險組死亡病例全部抽??；中低風(fēng)險死亡病例、中高風(fēng)險死亡病例、高風(fēng)險死亡病例各隨機抽取10份，合計40份； 3）離散度高的）離散度高的病例病例

30、：每個DRG組中的住院費用分布服從偏態(tài)分布，對于能夠通過適當(dāng)?shù)淖兞哭D(zhuǎn)換為正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，采用正態(tài)分布法抽取病歷。對于不能轉(zhuǎn)化為正態(tài)分布的數(shù)據(jù)且病例數(shù)樣本含量不低于100，采用百分位數(shù)法抽取抽取各DRGs組中實際住院費用離散度較高的病例，每家醫(yī)院費用偏高和偏低的病例各20份。3.3 組織實施方案組織實施方案-2014年年 4）復(fù)雜及特殊病歷：）復(fù)雜及特殊病歷： a) 轉(zhuǎn)科的病歷； b) 主要診斷入院病情為無的病歷； c) 手術(shù)（不含操作）條數(shù)大于等于2的病歷； d) 診斷條數(shù)大于等于10的病歷； e) 住院日期在40-60天之間的病歷； 每個類別調(diào)取8-20份病歷進行檢查，檢查病歷數(shù)合計40份；

31、3.3 組織實施方案組織實施方案-2014年年 5）循跡追蹤循跡追蹤編碼疑似問題病歷：編碼疑似問題病歷：明顯與“出院主要診斷選擇原則”不符的病歷。在每年上報的數(shù)據(jù)當(dāng)中，都會有部分病歷的出院主要診斷是明顯與原則相悖的，這類以主要診斷或主要診斷復(fù)合手術(shù)操作信息為索引條件的病歷也是重點篩選范圍。 每家醫(yī)院抽取40份；規(guī)則具體根據(jù)首頁填寫規(guī)范專家組和DRGs分組專家組研討會確定；3.3 組織實施方案組織實施方案-2014年年 6）備查規(guī)則：）備查規(guī)則：危急重癥組病歷和各醫(yī)院的高頻編碼病歷。 抽取危急重癥病組和高頻編碼病歷：危急重癥病組是醫(yī)政管理部門評價醫(yī)療機構(gòu)危急重疾病搶救能力的重要基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，在上述篩

32、選原則抽取病歷數(shù)量不夠的情況下，可抽取危急重癥病組病歷和各醫(yī)院的高頻編碼病歷進行補充。 7）備查規(guī)則：）備查規(guī)則：往年編碼疑似問題病歷復(fù)查：抽取一定比例的往年問題病歷進行復(fù)查，追蹤往年問題是否有所改善 3.3 組織實施方案組織實施方案-2014年年 （五五）現(xiàn)場督導(dǎo)檢查現(xiàn)場督導(dǎo)檢查： 檢查組每組6人左右，調(diào)取醫(yī)院方存檔的住院病案進行問題追蹤。具體主要通過逐一閱讀病案中的住院病程記錄、檢驗檢查單、出院小結(jié)、死亡討論、醫(yī)囑等信息對病案首頁中主要診斷/主要手術(shù)的選擇、其他診斷/其他手術(shù)的選擇及完整性、診斷及手術(shù)編碼的準確性，以及新生兒體重等信息的準確性和完整性進行判斷。 物價組專家通過調(diào)取醫(yī)院信息系

33、統(tǒng)中的明細費用數(shù)據(jù)，重點核對各醫(yī)院醫(yī)療收費是否按照38項分類要求對患者收費項目進行匯總、各醫(yī)院患者費用上傳38項分類與實際本院HIS數(shù)據(jù)庫內(nèi)患者發(fā)生費用的分類是否一致、各醫(yī)院物價數(shù)據(jù)庫項目維護是否準確、其他物價相關(guān)政策的執(zhí)行是否正確。3.3 組織實施方案組織實施方案-2014年年v （六六）檢查匯總與數(shù)據(jù)修改）檢查匯總與數(shù)據(jù)修改v 1） 首先在督導(dǎo)檢查結(jié)束2周內(nèi)，由各檢查組組長安排本組人員向DRGs項目辦提交每家醫(yī)院具體檢查結(jié)果的匯總表，同時將督導(dǎo)檢查紙質(zhì)表交DRGs項目辦。v 2） DRGs項目辦在檢查結(jié)束兩周收齊督導(dǎo)檢查紙質(zhì)表后，組織人員對督導(dǎo)檢查表結(jié)果進行匯總，撰寫全市督導(dǎo)檢查報告。v

34、3）信息中心統(tǒng)一組織下發(fā)通知，由信息中心在平臺開放接口，備份數(shù)據(jù)庫后，由各醫(yī)院對檢查過程中發(fā)現(xiàn)的病案首頁上報信息錯誤進行修改。3.3 組織實施方案組織實施方案-2014年年（七七）督導(dǎo)檢查的結(jié)果評分：）督導(dǎo)檢查的結(jié)果評分：v 2009-2013年，督導(dǎo)檢查以行業(yè)專家業(yè)務(wù)指導(dǎo)為年，督導(dǎo)檢查以行業(yè)專家業(yè)務(wù)指導(dǎo)為主，僅將不合格醫(yī)院名單在每年的主，僅將不合格醫(yī)院名單在每年的DRGs績效評價報告績效評價報告中進行公布；中進行公布；v2014年初，市醫(yī)管局將市屬醫(yī)院的住院病案首頁信年初，市醫(yī)管局將市屬醫(yī)院的住院病案首頁信息質(zhì)量合格率作為院長績效考核指標；息質(zhì)量合格率作為院長績效考核指標；v2014年末，市

35、衛(wèi)生計生委在全市醫(yī)政醫(yī)管工作大會年末，市衛(wèi)生計生委在全市醫(yī)政醫(yī)管工作大會上發(fā)布當(dāng)年病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量不合格醫(yī)院名單。上發(fā)布當(dāng)年病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量不合格醫(yī)院名單。3.3 組織實施方案組織實施方案-2014年年（七七）督導(dǎo)檢查的結(jié)果評分：）督導(dǎo)檢查的結(jié)果評分：v 評分方法一：對每份檢查病例正確與否進行判定，直接評分方法一：對每份檢查病例正確與否進行判定，直接計算檢查錯誤率；計算檢查錯誤率；v評分方法二：對每份檢查病例中主要診斷、其他診斷、主評分方法二：對每份檢查病例中主要診斷、其他診斷、主要手術(shù)操作、其他手術(shù)操作、新生兒體重等信息的錯誤與否要手術(shù)操作、其他手術(shù)操作、新生兒體重等信息的錯誤與否進行判斷，

36、計算每份檢查病例得分，進而計算檢查病例平均進行判斷，計算每份檢查病例得分，進而計算檢查病例平均分；分；v評分方法三：由檢查樣本病例錯誤率反推醫(yī)院總體病例錯評分方法三：由檢查樣本病例錯誤率反推醫(yī)院總體病例錯誤率；誤率；3.3 組織實施方案組織實施方案-2014年年（七七）督導(dǎo)檢查的結(jié)果評分：）督導(dǎo)檢查的結(jié)果評分：在抽取病歷的時候，記下未入組在抽取病歷的時候，記下未入組病例病例、死亡、死亡病例病例、費用費用離散度高的離散度高的病例病例、復(fù)雜病例復(fù)雜病例、疑似編碼疑似編碼錯誤錯誤病例病例5部分內(nèi)容分別在各醫(yī)院部分內(nèi)容分別在各醫(yī)院總總病歷中的占比，作病歷中的占比，作為基礎(chǔ)比例值；為基礎(chǔ)比例值；分別分別

37、按照每份檢查病例錯誤與否按照每份檢查病例錯誤與否計算計算各醫(yī)院各醫(yī)院五大類病歷的五大類病歷的樣本樣本錯誤率；錯誤率；對每個部分的得分按照第一步所得的基礎(chǔ)比例值對每個部分的得分按照第一步所得的基礎(chǔ)比例值推算推算得出每家醫(yī)院得出每家醫(yī)院五大類五大類病歷的總體錯誤率，進而得出醫(yī)院病歷的總體錯誤率，進而得出醫(yī)院病案病案信息的總體錯誤率信息的總體錯誤率；評分完成后，評分完成后，召開專家研討會，最終由專家會確定質(zhì)量不合格的醫(yī)院召開專家研討會，最終由專家會確定質(zhì)量不合格的醫(yī)院；會后由專家分工撰寫每家不合格醫(yī)院的質(zhì)量問題報告后會后由專家分工撰寫每家不合格醫(yī)院的質(zhì)量問題報告后反饋給醫(yī)院反饋給醫(yī)院。3.3 組織實

38、施方案組織實施方案-2014年年四、醫(yī)院督導(dǎo)檢查結(jié)果的評價與反饋北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所4.1 2014年督導(dǎo)檢查結(jié)果年督導(dǎo)檢查結(jié)果督導(dǎo)檢查總體情況：督導(dǎo)檢查總體情況： 2014年督導(dǎo)檢查共檢查醫(yī)療機構(gòu)年督導(dǎo)檢查共檢查醫(yī)療機構(gòu)153家，共檢查病歷家，共檢查病歷22400份：份：共發(fā)現(xiàn)問題病歷共發(fā)現(xiàn)問題病歷14040份，份，占占62.68%。其中三級醫(yī)院共檢查病歷其中三級醫(yī)院共檢查病歷12897份，問題病歷份，問題病歷占占60.09%，二級醫(yī)院共檢查病歷二級醫(yī)院共檢查病歷9503份，問題病歷份，問題病歷占占66.19%。4.1 2014年督導(dǎo)檢查結(jié)果年督導(dǎo)檢查結(jié)

39、果本次檢查本次檢查要點：要點：v 主要診斷問題主要診斷問題、主要診斷入院病情主要診斷入院病情v 其他診斷問題其他診斷問題、其他診斷入院病情其他診斷入院病情v 主要手術(shù)問題主要手術(shù)問題v 其他手術(shù)問題其他手術(shù)問題v 原附頁原附頁問題（包括新生兒出生體重、新生兒入院體重問題（包括新生兒出生體重、新生兒入院體重、呼吸機使用時間、重癥監(jiān)護時間等、呼吸機使用時間、重癥監(jiān)護時間等6項）項）v 離院方式離院方式4.1 2014年督導(dǎo)檢查結(jié)果年督導(dǎo)檢查結(jié)果（1）主要診斷問題）主要診斷問題 2014年督導(dǎo)檢查共檢查病歷年督導(dǎo)檢查共檢查病歷22400份，其中發(fā)現(xiàn)主份，其中發(fā)現(xiàn)主要診斷問題的病歷要診斷問題的病歷43

40、69份，份，占占19.5%。其中三級醫(yī)院其中三級醫(yī)院共檢查病歷共檢查病歷12897份，發(fā)現(xiàn)主要診斷問題的病歷份，發(fā)現(xiàn)主要診斷問題的病歷2392份，份， 占占18.5%，二級醫(yī)院共檢查病歷二級醫(yī)院共檢查病歷9503份，發(fā)現(xiàn)份，發(fā)現(xiàn)主要診斷問題的病歷主要診斷問題的病歷1977份，份，占占20.8%。 4.1 2014年督導(dǎo)檢查結(jié)果年督導(dǎo)檢查結(jié)果主要診斷錯誤原因分析主要診斷錯誤原因分析主要診斷錯誤主要診斷錯誤合計合計與主要手術(shù)與主要手術(shù)/操作不符操作不符與核心治療與核心治療不符不符缺少重要缺少重要診斷依據(jù)診斷依據(jù)疾病編碼疾病編碼選擇錯誤選擇錯誤其他其他絕對值絕對值合計合計43696511786157

41、1357418三級三級2392423105582652180二級及以下二級及以下197722873175705238構(gòu)成比構(gòu)成比%合計合計14.90%40.90%3.60%31.10%9.60%三級三級17.70%44.10%3.40%27.30%7.50%二級及以下二級及以下11.50%37.00%3.80%35.70%12.00%4.1 2014年督導(dǎo)檢查結(jié)果年督導(dǎo)檢查結(jié)果（2）其他診斷問題）其他診斷問題 本次檢查共檢查病歷本次檢查共檢查病歷22400份，其中發(fā)現(xiàn)其他診斷份，其中發(fā)現(xiàn)其他診斷問題的病歷問題的病歷3828份，份，占占17.1%。其中三級醫(yī)院共檢。其中三級醫(yī)院共檢查病歷查病歷1

42、2897份，發(fā)現(xiàn)其他診斷問題的病歷份，發(fā)現(xiàn)其他診斷問題的病歷2050份份，占占15.9%，二級醫(yī)院共檢查病歷二級醫(yī)院共檢查病歷9503份，發(fā)現(xiàn)其份，發(fā)現(xiàn)其他診斷問題的病歷他診斷問題的病歷1778份，份，占占18.7%。 4.1 2014年督導(dǎo)檢查結(jié)果年督導(dǎo)檢查結(jié)果（2）其他診斷問題）其他診斷問題 在總的在總的22545條錯誤項目中，其他診斷錯誤占了條錯誤項目中，其他診斷錯誤占了17.0%，所占比例低于主要診斷錯誤和其他手術(shù)操，所占比例低于主要診斷錯誤和其他手術(shù)操作錯誤，但也是非常值得重視的一個首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量問作錯誤，但也是非常值得重視的一個首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量問題。同時，由于其他診斷的總項目數(shù)是不定的，

43、所以題。同時，由于其他診斷的總項目數(shù)是不定的，所以在本次檢查計數(shù)中僅統(tǒng)計了其他診斷錯誤的病歷份數(shù)在本次檢查計數(shù)中僅統(tǒng)計了其他診斷錯誤的病歷份數(shù)，而實際上在一份病歷中，各類其他診斷錯誤項相互，而實際上在一份病歷中，各類其他診斷錯誤項相互疊加的現(xiàn)象也非常普遍。疊加的現(xiàn)象也非常普遍。 4.1 2014年督導(dǎo)檢查結(jié)果年督導(dǎo)檢查結(jié)果其他診斷錯誤的原因分析其他診斷錯誤的原因分析其他診斷錯誤其他診斷錯誤合計合計不符不符合上合上報要報要求求低編低編碼碼未聯(lián)未聯(lián)合合高編高編碼碼多編多編碼碼診斷診斷依據(jù)依據(jù)不足不足漏報漏報其他其他絕對值絕對值合計合計267111512948884971691257368三級三級1

44、3335861333025281618200二級及以下二級及以下13385768155824588639168構(gòu)成比構(gòu)成比%合計合計4.34.81.83.318.66.347.113.8三級三級4.44.62.52.318.96.146.415.0二級及以下二級及以下4.35.11.14.318.36.647.812.64.1 2014年督導(dǎo)檢查結(jié)果年督導(dǎo)檢查結(jié)果（3）主要手術(shù)問題）主要手術(shù)問題v 本次檢查共檢查病歷本次檢查共檢查病歷22400份，發(fā)現(xiàn)主要手術(shù)問題的病歷份，發(fā)現(xiàn)主要手術(shù)問題的病歷2165份，占份，占9.7%。其中其中其中三級醫(yī)院共檢查病歷其中三級醫(yī)院共檢查病歷12897份，發(fā)現(xiàn)

45、主要手術(shù)問題的病歷份，發(fā)現(xiàn)主要手術(shù)問題的病歷1068份，份，占占8.3%，二級醫(yī)院共檢查病歷二級醫(yī)院共檢查病歷9503份，發(fā)現(xiàn)主要手術(shù)問題的病歷份，發(fā)現(xiàn)主要手術(shù)問題的病歷1097份，份，占占11.5%。v 在總的在總的22545條錯誤項目中，主要手術(shù)錯誤占了條錯誤項目中，主要手術(shù)錯誤占了9.6%，所占比例相對較低，說明各醫(yī)院在主要手術(shù)信息上報方面數(shù)所占比例相對較低，說明各醫(yī)院在主要手術(shù)信息上報方面數(shù)據(jù)質(zhì)量較好。據(jù)質(zhì)量較好。4.1 2014年督導(dǎo)檢查結(jié)果年督導(dǎo)檢查結(jié)果主要主要手術(shù)錯誤原因分析手術(shù)錯誤原因分析主要手術(shù)錯誤主要手術(shù)錯誤主要手術(shù)問主要手術(shù)問題題未和主要診斷未和主要診斷相對應(yīng)相對應(yīng)手術(shù)編

46、碼過手術(shù)編碼過于簡單，不于簡單，不能滿足術(shù)式能滿足術(shù)式缺記錄報告缺記錄報告漏報漏報絕對值絕對值合計合計2165 820 578 13 754 三級三級1068 432 318 12 306 二級及以下二級及以下1097 388 260 1 448 構(gòu)成比構(gòu)成比合計合計 37.9%26.7%0.6%34.8%三級三級 40.4%29.8%1.1%28.7%二級及以下二級及以下35.4%23.7%0.1%40.8%4.1 2014年督導(dǎo)檢查結(jié)果年督導(dǎo)檢查結(jié)果（4） 其他手術(shù)其他手術(shù)/操作問題操作問題v 本次檢查共檢查病歷本次檢查共檢查病歷22400份，其中發(fā)現(xiàn)其他手術(shù)份，其中發(fā)現(xiàn)其他手術(shù)/操作問題

47、的操作問題的病歷病歷7374份，份，占占32.9%。其中三級醫(yī)院共檢查病歷其中三級醫(yī)院共檢查病歷12897份，發(fā)份，發(fā)現(xiàn)其他手術(shù)現(xiàn)其他手術(shù)/操作問題的病歷操作問題的病歷 4673份，份，占占36.2%；二級醫(yī)院共檢查病二級醫(yī)院共檢查病歷歷9503份，發(fā)現(xiàn)其他手術(shù)份，發(fā)現(xiàn)其他手術(shù)/操作問題的病歷操作問題的病歷2701份，份，占占28.4%。v 在總的在總的22545條錯誤項目中，其他手術(shù)操作錯誤占了條錯誤項目中，其他手術(shù)操作錯誤占了32.7%，所占比例最高，不容忽視。所占比例最高，不容忽視。v 為規(guī)范其他手術(shù)操作的填寫，為規(guī)范其他手術(shù)操作的填寫，2015年初升級手術(shù)操作編碼標準時年初升級手術(shù)操作

48、編碼標準時，我們手術(shù)操作編碼是否必須填報進行了規(guī)范，標識在了，我們手術(shù)操作編碼是否必須填報進行了規(guī)范，標識在了ICD-9臨床版中。臨床版中。4.1 2014年督導(dǎo)檢查結(jié)果年督導(dǎo)檢查結(jié)果其他手術(shù)其他手術(shù)/操作錯誤原因分析操作錯誤原因分析其他手術(shù)其他手術(shù)/操作錯操作錯誤誤其他手術(shù)其他手術(shù)/操操作問題作問題錯報錯報手術(shù)手術(shù)/操作編操作編碼選擇錯誤碼選擇錯誤缺記錄報告缺記錄報告漏報漏報絕對值絕對值合計合計7374 372 275 16 6711 三級三級4673 141 195 15 4322 二級及以下二級及以下2701 231 80 1 2389 構(gòu)成比構(gòu)成比合計合計5.0%3.7%0.2%91.

49、0%三級三級3.0%4.2%0.3%92.5%二級及以下二級及以下8.6%3.0%0.0%88.4%4.1 2014年督導(dǎo)檢查結(jié)果年督導(dǎo)檢查結(jié)果（5） 其他項目問題其他項目問題v 本次檢查重點關(guān)注的其他項目問題為新生兒出生體重本次檢查重點關(guān)注的其他項目問題為新生兒出生體重和入院體重、重癥監(jiān)護時間、呼吸機使用時間、入院和入院體重、重癥監(jiān)護時間、呼吸機使用時間、入院前昏迷時間、入院后昏迷時間共前昏迷時間、入院后昏迷時間共6項指標。錯誤原因項指標。錯誤原因為為6個項目的漏報或錯報。個項目的漏報或錯報。 v 本次檢查共檢查病歷本次檢查共檢查病歷22400份，每份病歷檢查份，每份病歷檢查原附原附頁頁中的上述中的上述6個項目，共發(fā)現(xiàn)個項目，共發(fā)現(xiàn)原附頁原附頁問題問題病歷病歷1189項，項，占占5.3%，為上述各類檢查大項中錯誤檢出率最，為上述各類檢查大項中錯誤檢出率最低的。低的。4.1 2014年督導(dǎo)檢查結(jié)果年督導(dǎo)檢查結(jié)果 在總的在總的22545條錯誤項目中，條錯誤項目中，原附頁原附頁問題錯誤占問題錯誤占了了5.3%，所占比例較低，但由于這樣看似少量的錯誤，所占比例較低，但由于這樣看似少