健康評估護(hù)理第八章心電圖檢查的原則和分析步驟

1、健康評估護(hù)理第八章 心電圖檢查的原則和分析步驟1.掌握心電圖各波段的組成與命名、特點(diǎn)，異常心電圖的特點(diǎn)，心電圖的分析步驟2.熟悉心電圖常用導(dǎo)聯(lián)體系、心電圖測量方法3.學(xué)會正確分析心電圖和判斷異常心電圖4.能夠熟練描記心電圖 學(xué)習(xí)目標(biāo)第一節(jié) 心電圖基本知識（一）心肌細(xì)胞的電位變化規(guī)律心肌細(xì)胞的生物電變化是由細(xì)胞膜對其兩側(cè)的K、Na、Cl、Ca2等帶電離子的選擇性通透及各種離子的定向流動引起的，表現(xiàn)為細(xì)胞膜內(nèi)外電位的變化一、心電圖產(chǎn)生原理心肌細(xì)胞除極和復(fù)極過程示意圖一、心電圖產(chǎn)生原理1.極化階段 在靜息時(shí)膜外帶正電荷、膜內(nèi)帶負(fù)電荷的相對恒定狀態(tài)，稱為極化狀態(tài)2.除極階段 當(dāng)心肌細(xì)胞某個(gè)部位受到一定

2、強(qiáng)度的刺激時(shí)，膜電位由極化狀態(tài)下的外正內(nèi)負(fù)狀態(tài)迅速逆轉(zhuǎn)為外負(fù)內(nèi)正狀態(tài)，這個(gè)過程稱為除極3.復(fù)極階段 心肌細(xì)胞除極之后，再經(jīng)過多種離子的后續(xù)移動及離子泵的耗能調(diào)整，使細(xì)胞膜逐漸恢復(fù)到靜息時(shí)的極化狀態(tài)，這個(gè)過程稱為復(fù)極一、心電圖產(chǎn)生原理（二）心電向量1.心電向量 既有一定大小又有一定方向的物理量稱為向量。除（復(fù)）極時(shí)產(chǎn)生的心電向量分別稱為除（復(fù)）極向量2.瞬間綜合心電向量 心臟在除極或復(fù)極的過程中，每個(gè)瞬間都有許多心肌細(xì)胞同時(shí)發(fā)生除極或復(fù)極，產(chǎn)生許多大小和方向各不相同的心電向量 一、心電圖產(chǎn)生原理若2個(gè)向量方向相同，綜合向量為兩者之和，其方向與原來的方向相同；若方向相反，綜合向量為兩者之差，其方向

3、與較大的向量一致；若2個(gè)向量互成角度，綜合向量以平行四邊形法則求得向量綜合法示意圖一、心電圖產(chǎn)生原理心電圖的相應(yīng)波段正常心電圖每一心動周期中，隨著時(shí)間的變化出現(xiàn)一系列的波段，分別稱為P波、QRS波群、T波、U波和PR段、P-R間期、ST段、Q-T間期各波段的形成及意義二、心電圖各波段的組成與命名心電圖各波段示意圖二、心電圖各波段的組成與命名二、心電圖各波段的組成與命名QRS波群在等電位線以上第一個(gè)出現(xiàn)的正向波稱為R波；在R波前的負(fù)向波稱為Q波在R波后的第一個(gè)負(fù)向波稱為S波S波后的正向波稱為R波；R波后的負(fù)向波稱為S波如果QRS波群只有負(fù)向波，則稱為QS波如果在等電位線同側(cè)一個(gè)波的描記線可見2個(gè)

4、或2個(gè)以上轉(zhuǎn)折點(diǎn)，則稱為切跡或頓挫二、心電圖各波段的組成與命名QRS波群命名示意圖二、心電圖各波段的組成與命名（一）肢體導(dǎo)聯(lián)1.標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián) 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)屬于雙極肢體導(dǎo)聯(lián)，反映2個(gè)肢體之間的電位差變化，分別用、作為標(biāo)記三、心電圖導(dǎo)聯(lián)體系標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)連接方式示意圖三、心電圖導(dǎo)聯(lián)體系2.單極肢體導(dǎo)聯(lián)與加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)（1）單極肢體導(dǎo)聯(lián)（2）加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)三、心電圖導(dǎo)聯(lián)體系單極肢體導(dǎo)聯(lián)連接方式示意圖加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)連接方式示意圖三、心電圖導(dǎo)聯(lián)體系（二）心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)又稱胸導(dǎo)聯(lián)，屬單極導(dǎo)聯(lián)，即將正極（探查電極）分別放置于心前區(qū)不同部位，負(fù)極則與中心電端連接心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)連接方式示意圖三、心電圖導(dǎo)聯(lián)體系常規(guī)12

5、導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查基本能滿足心電圖診斷的需要，但在特殊情況下，可選用其他導(dǎo)聯(lián)三、心電圖導(dǎo)聯(lián)體系三、心電圖導(dǎo)聯(lián)體系（三）導(dǎo)聯(lián)軸某一導(dǎo)聯(lián)正負(fù)兩極之間的假想連線，稱為該導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸，方向由負(fù)極指向正極。將6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸分別平行移動，使各導(dǎo)聯(lián)軸均通過等邊三角形的中心點(diǎn)，即組成額面六軸系統(tǒng)心前區(qū)各導(dǎo)聯(lián)均以中心電端為中心，探查電極側(cè)為正，其對側(cè)為負(fù)，以此構(gòu)成心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)軸系統(tǒng)三、心電圖導(dǎo)聯(lián)體系肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸及額面六軸系統(tǒng)示意圖三、心電圖導(dǎo)聯(lián)體系心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸系統(tǒng)示意圖三、心電圖導(dǎo)聯(lián)體系（一）心電圖記錄紙心電圖直接描記在由縱線與橫線交織的小方格紙上。小方格的各邊均為1mm1.縱向距離 代表電壓，用以計(jì)

6、算各波振幅2.橫向距離 代表時(shí)間，用以計(jì)算各波和各間期所占的時(shí)間心電圖記錄紙示意圖四、心電圖測量（二）振幅的測量測量正向波的振幅自等電位線的上緣垂直地測量到該波的頂點(diǎn)測量負(fù)向波的深度自等電位線的下緣垂直地測量到該波的底端若為雙向波，則以正負(fù)相加的代數(shù)和計(jì)算，等電位線以P-T段為標(biāo)準(zhǔn)QRS起始部是測量QRS波群、ST段、T波和U波振幅統(tǒng)一采用的參考水平線四、心電圖測量心電圖各波振幅測量方法示意圖四、心電圖測量（三）時(shí)間的測量測量各波的時(shí)間應(yīng)從該波起始部的內(nèi)緣（凸面起點(diǎn)）至波形終末部分的內(nèi)緣（凸面終點(diǎn)）正向波的時(shí)間從等電位線下緣測量，負(fù)向波的時(shí)間應(yīng)從等電位線上緣測量測量時(shí)應(yīng)選擇波幅最大、波形清晰的

7、導(dǎo)聯(lián)VAT是從QRS波群起點(diǎn)到R波峰垂直線之間的水平距離四、心電圖測量心電圖各波段時(shí)間測量方法示意圖四、心電圖測量（四）心率的測量1.心律規(guī)則 每分鐘心率60/R-R或P-P間期（秒），或按R-R或P-P間距查表取得結(jié)果2.心律不齊（1）可以數(shù)30大格（共6秒）內(nèi)的QRS或P波數(shù)，乘以10，即為每分鐘的心室率或心房率（2）測量5個(gè)以上R-R或P-P間距的 平均值去除60，即得每分鐘心室率或心房率3.估算心率 心率300/大格數(shù)四、心電圖測量（五）心電軸的測量心電軸一般是指平均QRS電軸，代表心室除極過程中的平均電動勢的方向和強(qiáng)度1.目測法 根據(jù)、導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向可快速地判斷心電軸是否正常

8、心電軸的簡單目測法示意圖四、心電圖測量四、心電圖測量2.計(jì)算法 分別測算、導(dǎo)聯(lián)的QRS波振幅的代數(shù)和，將這2個(gè)數(shù)值分別在、導(dǎo)聯(lián)軸上畫出垂直線，求得兩垂直線的交叉點(diǎn)。也可將測算的、導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅的代數(shù)和直接查表求得振幅計(jì)算法測量心電軸示意圖四、心電圖測量（六）鐘向轉(zhuǎn)位鐘向轉(zhuǎn)位是指心臟沿其長軸發(fā)生順時(shí)針或逆時(shí)針方向的轉(zhuǎn)動V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)過渡區(qū)波形，提示心臟順鐘向轉(zhuǎn)位V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)過渡區(qū)波形，提示心臟逆鐘向轉(zhuǎn)位四、心電圖測量四、心電圖測量正常心電圖為竇性心律，節(jié)律規(guī)整，心率為60100次/分，各波段的形態(tài)與間期均在正常范圍正常竇性心律心電圖五、正常心電圖的波形特點(diǎn)及正常值五、正常心電圖的波形

9、特點(diǎn)及正常值五、正常心電圖的波形特點(diǎn)及正常值五、正常心電圖的波形特點(diǎn)及正常值第二節(jié) 異常心電圖（一）心房肥大1.左心房肥大一、心房肥大、心室肥厚左心房肥大心電圖一、心房肥大、心室肥厚2.右心房肥大一、心房肥大、心室肥厚右心房肥大心電圖一、心房肥大、心室肥厚3.雙心房肥大 心電圖特征：兼有左、右心房肥大的心電圖表現(xiàn)，即P波高大、增寬，呈雙峰型，電壓，時(shí)間秒雙心房肥大心電圖一、心房肥大、心室肥厚（二）心室肥厚1.左心室肥厚左心室肥厚心電圖一、心房肥大、心室肥厚一、心房肥大、心室肥厚2.右心室肥厚 一、心房肥大、心室肥厚右心室肥厚心電圖一、心房肥大、心室肥厚3.雙側(cè)心室肥厚 一、心房肥大、心室肥厚雙

10、側(cè)心室肥厚一、心房肥大、心室肥厚（一）心肌缺血的心電圖類型波改變 T波高大直立、T波倒置、T波低平或雙向段改變 當(dāng)心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，ST段下移，而當(dāng)心外膜下心肌缺血時(shí)（包括透壁性心肌缺血），ST段抬高二、心肌缺血（二）臨床意義急性冠狀動脈供血不足時(shí)，臨床上多有心絞痛，偶爾可無癥狀，可出現(xiàn)一過性缺血或心律失常，缺血部位的導(dǎo)聯(lián)顯示ST段壓低（水平型或下斜型）和（或）T波倒置缺血型ST段下降類型示意圖二、心肌缺血（一）基本圖形冠狀動脈急性閉塞后，依靠該支冠狀動脈供血的心肌由于得不到血液供應(yīng)而發(fā)生一系列變化，在心電圖上可先后出現(xiàn)缺血、損傷和壞死3種類型的圖形三、心肌梗死缺血、損傷型改變壞死型改變?nèi)?/p>

11、心肌梗死三、心肌梗死（二）心肌梗死的圖形演變及分期心肌梗死可分為Q波型與無Q波型Q波型心肌梗死為透壁性心肌梗死無Q波型心肌梗死為非透壁性心肌梗死或心內(nèi)膜下心肌梗死三、心肌梗死三、心肌梗死急性心肌梗死的心電圖演變與分期示意圖三、心肌梗死（三）心肌梗死的定位診斷根據(jù)異常Q波或ST段移位出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)來確定心肌梗死的部位不同部位心肌梗死的心電圖變化三、心肌梗死三、心肌梗死急性前側(cè)壁心肌梗死心電圖三、心肌梗死急性廣泛前壁心肌梗死心電圖三、心肌梗死急性前壁心肌梗死心電圖三、心肌梗死急性下壁心肌梗死心電圖三、心肌梗死心電圖是診斷心律失常最簡便、較精確的方法根據(jù)其發(fā)生機(jī)制，心律失?？煞譃?類四、心律失常四、心律

12、失常（一）竇性心律失常竇房結(jié)為正常心臟的起搏點(diǎn)，起源于竇房結(jié)的心律稱為竇性心律四、心律失常四、心律失常正常竇性心律四、心律失常竇性心動過速四、心律失常竇性心動過緩竇性心律不齊（非呼吸性）四、心律失常竇性心律不齊（呼吸性）、雙側(cè)心房肥大竇性停搏、交界性逸搏竇性停搏、一度房室傳導(dǎo)阻滯四、心律失常（二）期前收縮期前收縮又稱為過早搏動（早搏），是臨床上最常見的心律失常期前收縮與其前正常搏動的間距稱為聯(lián)律間期，期前收縮之后的長間歇稱為代償間歇1.室性期前收縮的代償間歇完全2.房性期前收縮的代償間歇不完全3.交界性期前收縮的代償間歇多完全四、心律失常四、心律失常室性期前收縮心電圖室性期前收縮二聯(lián)律心電圖四

13、、心律失常室性期前收縮三聯(lián)律心電圖房性期前收縮心電圖四、心律失常交界性期前收縮心電圖四、心律失常（三）異位性心動過速陣發(fā)性心動過速：心臟的異位起搏點(diǎn)自律性增高時(shí)，連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上的期前收縮稱為陣發(fā)性心動過速。根據(jù)異位節(jié)律起源部位的不同，可分為房性、交界性和室性3種四、心律失常四、心律失常陣發(fā)性房性心動過速陣發(fā)性交界性心動過速四、心律失常陣發(fā)性室性心動過速尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速四、心律失常（四）撲動與顫動撲動與顫動是一種頻率比陣發(fā)性心動過速更為快速的異位心律根據(jù)異位心律的起源與節(jié)律不同，可分為心房撲動及心房顫動，心室撲動及心室顫動，撲動和顫動間常相互轉(zhuǎn)換1.心房撲動及心房顫動四、心律失常四

14、、心律失常心房撲動心電圖心房顫動心電圖四、心律失常2.心室撲動及心室顫動（1）心室撲動：P、QRS與T波不能分辨，代以勻齊、寬大、連續(xù)的正弦波，其頻率為200250次/分（2）心室顫動：P、QRS與T波消失，代以形態(tài)、頻率及振幅均完全不規(guī)則的連續(xù)波動，頻率200500次/分四、心律失常心室顫動心電圖心室撲動（上圖）、心室顫動（下圖）四、心律失常（五）逸搏與逸搏心律逸搏及逸搏心律屬于被動性異位心律，僅發(fā)生12個(gè)稱為逸搏，連續(xù)3個(gè)以上稱為逸搏心律按異位節(jié)律起源部位的不同，可分為房性、交界性和室性3種四、心律失常房性逸搏房性逸搏心律四、心律失常交界性逸搏交界性逸搏心律四、心律失常室性逸搏室性逸搏心律

15、四、心律失常（六）傳導(dǎo)異常1.傳導(dǎo)阻滯（1）房室傳導(dǎo)阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）是最常見的一種傳導(dǎo)阻滯。按阻滯的程度可分為3度1）一度為傳導(dǎo)時(shí)間延長2）二度為部分阻滯，即部分激動不能下傳3）三度則為完全性傳導(dǎo)阻滯，即心房下傳的激動完全不能抵達(dá)心室四、心律失常四、心律失常一度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖二度型房室傳導(dǎo)阻滯心電圖四、心律失常二度型房室傳導(dǎo)阻滯心電圖三度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖四、心律失常（2）束支與分支阻滯 1）右束支阻滯2）左束支阻滯3）左前分支阻滯4）左后分支阻滯四、心律失常四、心律失常完全性右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖四、心律失常完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖四、心律失常左前分支傳導(dǎo)阻滯左后分支傳導(dǎo)阻滯

16、四、心律失常2.預(yù)激綜合征 是指在正常房室傳導(dǎo)途徑之外，心房和心室之間還存在著1支或多支附加旁路或旁道，使室上性激動搶先抵達(dá)心室并提前激動一部分心室肌。常見附加旁路有3條，由此引起不同的心電圖表現(xiàn) 四、心律失常四、心律失常A型預(yù)激綜合征四、心律失常LGL型預(yù)激綜合征四、心律失常（一）藥物影響1.洋地黃類藥物 五、藥物與電解質(zhì)紊亂對心電圖的影響洋地黃效應(yīng)ST-T改變（魚鉤型）心電圖五、藥物與電解質(zhì)紊亂對心電圖的影響洋地黃中毒心電圖五、藥物與電解質(zhì)紊亂對心電圖的影響2.奎尼丁五、藥物與電解質(zhì)紊亂對心電圖的影響奎尼丁作用五、藥物與電解質(zhì)紊亂對心電圖的影響奎尼丁致Q-T延長五、藥物與電解質(zhì)紊亂對心電圖的影響3.心得安與胺碘酮五、藥物與電解質(zhì)紊亂對心電圖的影響胺碘酮致竇性心動過緩、Q-T延長五、藥物與電解質(zhì)紊亂對心電圖的影響（二）電解質(zhì)紊亂1.低鉀血癥與高鉀血癥 五、藥物與電解質(zhì)紊亂對心電圖的影響低鉀血癥心電圖五、藥物