艾滋病合并中樞神經(jīng)病變?cè)\斷與治療PPT課件

1、艾滋病合并中樞神經(jīng)病變的診斷思路 病變定位： 腦炎、脊髓 炎、腦脊髓炎：主要侵犯腦和脊髓實(shí)質(zhì) 腦膜炎、腦脊膜炎：主要侵犯腦膜 腦膜腦炎：腦實(shí)質(zhì)與腦膜合并受累第1頁(yè)/共44頁(yè)艾滋病合并中樞神經(jīng)病變的診斷思路 定性（病因）： HIV直接引起的神經(jīng)系統(tǒng)損害機(jī)會(huì)性感染機(jī)會(huì)性腫瘤（常見為淋巴瘤，卡波氏肉瘤少見）腦卒中第2頁(yè)/共44頁(yè)HIV直接引起的神經(jīng)系統(tǒng)損害 急性腦病、腦膜腦炎 亞急性腦炎，又稱亞急性HIV腦病和艾滋病癡呆綜合征，最常見 脊髓病變 周圍神經(jīng)病變第3頁(yè)/共44頁(yè) 發(fā)熱 意識(shí)障礙 定位體征 腦膜刺激征：頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直 局限性神經(jīng)損害體征、病理反射基本臨床表現(xiàn)第4頁(yè)/共44頁(yè) 腦膜炎：腦

2、膜病變?yōu)橹?，腦膜刺激征明 顯，昏迷發(fā)生晚，后遺癥少 腦炎：腦實(shí)質(zhì)病變?yōu)橹?，意識(shí)障礙 、抽 搐、病理反射及定位體征多見，后遺癥多臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)第5頁(yè)/共44頁(yè)重要檢查腰穿禁忌：已有腦疝征象（瞳孔不等大，血壓升高、心率下降）后顱窩占位心肺功能衰竭、出凝血功能異常穿刺部位感染灶、或脊柱畸形意識(shí)障礙不能配合第6頁(yè)/共44頁(yè)第7頁(yè)/共44頁(yè)重要檢查影像顱內(nèi)占位的鑒別 高密度病灶高密度病灶： 弓形體 感染后的肉芽腫（真菌、結(jié)核） 淋巴瘤 出血 低密度病灶：低密度病灶： 進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)?。≒ML） 脫髓鞘病變（HIV相關(guān)性腦病、病毒感染）第8頁(yè)/共44頁(yè)HIV直接引起的神經(jīng)系統(tǒng)損害第9頁(yè)/共44頁(yè)臨床表

3、現(xiàn)一、一、AIDS癡呆綜合征癡呆綜合征 緩慢進(jìn)展的皮質(zhì)下癡呆 淡漠回避社交思維減慢&健忘, 抑郁或躁狂 運(yùn)動(dòng)遲緩, 下肢無(wú)力共濟(jì)失調(diào)&帕金森綜合征 晚期: 嚴(yán)重癡呆無(wú)動(dòng)性緘默截癱&尿失禁 CT或MRI: 皮質(zhì)萎縮腦室擴(kuò)張&白質(zhì)改變第10頁(yè)/共44頁(yè)臨床表現(xiàn) 二、復(fù)發(fā)性或慢性腦膜炎: 慢性頭痛腦膜刺激征, 可伴三叉面&聽神經(jīng)損害 CSF炎性反應(yīng), HIV-RNA高 三、慢性進(jìn)展性脊髓病: 進(jìn)行性痙攣性截癱 伴深感覺障礙感覺性共濟(jì)失調(diào)&癡呆 數(shù)周至數(shù)月發(fā)生殘疾四、周圍神經(jīng)病: 常見遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病 多數(shù)性單神經(jīng)病 感覺性共濟(jì)失調(diào)性神經(jīng)病第11頁(yè)/共44頁(yè)治療神經(jīng)毒素HIV在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的復(fù)

4、制抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥神經(jīng)系統(tǒng)損傷 抗炎分子抗炎分子 生長(zhǎng)因子神經(jīng)保護(hù)劑第12頁(yè)/共44頁(yè)進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病(Progressive Multifocal Leucoencephalopathy, PML)第13頁(yè)/共44頁(yè) 乳頭多瘤空泡病毒(JCV)引起的少見的亞急性脫髓鞘疾病 常見于細(xì)胞免疫功能低下患者(AIDS病霍奇金病淋巴瘤白血病&各種癌癥) 在艾滋病人，CD4200時(shí)容易發(fā)生概念第14頁(yè)/共44頁(yè)u亞急性慢性起病u腦局灶體征(偏癱感覺異常&視野缺損)u腦神經(jīng)麻痹共濟(jì)失調(diào)u脊髓病變較少見u可出現(xiàn)癡呆臨床表現(xiàn)第15頁(yè)/共44頁(yè)uCSF正常uEEG: 非特異的彌漫性局灶性慢波uCT: 白質(zhì)內(nèi)多

5、灶性低密度區(qū), 無(wú)增強(qiáng)效應(yīng)uMRI: T2WI均質(zhì)高信號(hào), T1WI低等信號(hào)輔助檢查第16頁(yè)/共44頁(yè)17PML在MRI的表現(xiàn)第17頁(yè)/共44頁(yè)進(jìn)行性彌漫腦損害典型臨床表現(xiàn)血清學(xué)JCV抗體水平 &神經(jīng)影像學(xué)改變確診: 腦活檢病理檢查CSF檢出JCV-RNACT: 白質(zhì)內(nèi)多灶性低密度區(qū), 無(wú)增強(qiáng)效應(yīng)MRI: T1WI低或等信號(hào), T2WI均質(zhì)高信號(hào)診斷第18頁(yè)/共44頁(yè)u缺乏特效療法u盡快開始HAART，免疫重建后自限治療q預(yù)后不良。q病程通常持續(xù)數(shù)月第19頁(yè)/共44頁(yè)腦弓形體病第20頁(yè)/共44頁(yè)概念 在免疫功能正常的病人，弓形體感染多為隱性感染。在艾滋病病人和使用激素或免疫抑制劑的病人，弓形體

6、可侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其中腦炎最常見，大約占15，且常發(fā)生在CD4200/mm3并持續(xù)3個(gè)月時(shí)，可停止維持治療。第27頁(yè)/共44頁(yè)新型隱球菌腦膜炎第28頁(yè)/共44頁(yè)n6%11%的艾滋病病例可見新型隱球菌腦膜炎n主要侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)/肺/皮膚n隱球菌侵入肺部后，局部病變進(jìn)展緩慢，病變輕微，常無(wú)臨床癥狀。但有20%以上的病例可由此經(jīng)血進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致隱球菌腦膜炎的發(fā)生。發(fā)病機(jī)制第29頁(yè)/共44頁(yè)臨床表現(xiàn) 起病緩慢、可呈亞急性，潛伏期2-4周. 腦膜炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙，頭痛、發(fā)熱（早期不明顯，以后多不規(guī)則） 顱高壓的表現(xiàn)，可有顱神經(jīng)損害 未經(jīng)治療病情逐漸惡化第30頁(yè)/共44頁(yè)輔助檢查 血常規(guī)正常

7、 腰穿：壓力增高明顯（200-400mmH2O），外觀清亮透明或微混，白細(xì)胞輕中度增多（40-400/uL），以淋巴細(xì)胞為主。蛋白輕度升高，糖減低明顯，甚至為0，氯化物輕中度減低。病原檢查陽(yáng)性。第31頁(yè)/共44頁(yè)輔助檢查 血常規(guī)正常 腰穿：壓力增高明顯（200-400mmH2O），外觀清亮透明或微混，白細(xì)胞輕中度增多（40-400/uL），以淋巴細(xì)胞為主。蛋白輕度升高，糖減低明顯，甚至為0，氯化物輕中度減低。病原檢查陽(yáng)性。第32頁(yè)/共44頁(yè)病原學(xué)檢查 墨汁染色 培養(yǎng)（血、腦脊液） 抗原檢測(cè)（乳膠凝集試驗(yàn)），腦脊液陽(yáng)性率95%第33頁(yè)/共44頁(yè)第34頁(yè)/共44頁(yè)35CSF反復(fù)做墨汁染色涂片有助于

8、診斷隱球菌性腦膜炎第35頁(yè)/共44頁(yè)治療 降顱壓：甘露醇/速尿/激素/側(cè)腦室引流 支持治療 抗真菌治療 兩性霉素B(0.57mg/kg/d) 氟胞嘧啶(25mg/kg,q6h) 氟康唑(400-800mg/d)/伊曲康唑(200mg bid) 伏立康唑（400mg/d）第36頁(yè)/共44頁(yè) 結(jié)核性腦炎第37頁(yè)/共44頁(yè)n艾滋病病例多見結(jié)核性腦炎n各系統(tǒng)均可見感染發(fā)病機(jī)制第38頁(yè)/共44頁(yè)臨床表現(xiàn) 起病緩慢，可呈亞急性、慢性 臨床表現(xiàn)：意識(shí)障礙，頭痛，發(fā)熱，結(jié)核中毒癥狀 顱高壓的表現(xiàn)，可有顱神經(jīng)損害 未經(jīng)治療病情逐漸惡化，預(yù)后差第39頁(yè)/共44頁(yè)輔助檢查 血沉增快（非特異） 腰穿：壓力增高，外觀清亮或微黃，細(xì)胞增多（200-800/uL），以單核細(xì)胞為主。蛋白升高，糖、氯化物明顯減低，病原學(xué)檢查陽(yáng)性。第40頁(yè)/共44頁(yè)病原學(xué)檢查 抗酸染色 培養(yǎng)（血、腦脊液