腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)在婦科惡性腫瘤中應用PPT課件

1、第1頁/共41頁第2頁/共41頁第3頁/共41頁第4頁/共41頁腹膜后淋巴結(jié)切除在婦科惡性腫瘤腹膜后淋巴結(jié)切除在婦科惡性腫瘤治療中意義治療中意義19871987年，年，DargentDargent首先報道了腹腔首先報道了腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除鏡下盆腔淋巴結(jié)切除19891989年年,Nezhat,Nezhat報道了腹腔鏡下腹報道了腹腔鏡下腹主動脈旁淋巴結(jié)切除主動脈旁淋巴結(jié)切除腹腔鏡技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展和完善，腹腔鏡技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展和完善，超聲刀使用，使之得以進一步開展。超聲刀使用，使之得以進一步開展。第5頁/共41頁腹腔鏡下腹膜后淋巴結(jié)切除的可行性和優(yōu)越性腹腔鏡下腹膜后淋巴結(jié)切除的可行性和優(yōu)越性可行

2、性：淋巴結(jié)能否切除得干凈成可行性：淋巴結(jié)能否切除得干凈成為腹腔鏡下腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)得為腹腔鏡下腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)得以認同的關(guān)鍵。以認同的關(guān)鍵。第6頁/共41頁ChildersChilders（19931993）：）： 報道報道5 5例腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃例腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃術(shù)后立即開腹行根治術(shù)和淋巴結(jié)清術(shù)后立即開腹行根治術(shù)和淋巴結(jié)清掃，腹腔鏡下平均切除淋巴結(jié)掃，腹腔鏡下平均切除淋巴結(jié)31.431.4個；開腹手術(shù)時僅能增加平個；開腹手術(shù)時僅能增加平均均2.82.8個，除個，除1 1個主韌帶旁淋巴結(jié)個主韌帶旁淋巴結(jié)在連續(xù)切片中發(fā)現(xiàn)鏡下陽性外，其在連續(xù)切片中發(fā)現(xiàn)鏡下陽性外，其余均為陰性；余均為陰性；

3、第7頁/共41頁、7442574425【】、ScribnerScribner（20012001年）：年）： 報道報道103103例婦科惡性腫瘤行腹腔鏡盆腔和例婦科惡性腫瘤行腹腔鏡盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除，成功腹主動脈旁淋巴結(jié)切除，成功7373例例（70.9%70.9%），中轉(zhuǎn)開腹），中轉(zhuǎn)開腹3030例，兩組淋巴結(jié)例，兩組淋巴結(jié)切除個數(shù)：切除個數(shù)： 盆腔盆腔 髂總髂總 腹主腹主腹腔鏡組腹腔鏡組 18.1 5.1 6.818.1 5.1 6.8中轉(zhuǎn)開腹組中轉(zhuǎn)開腹組 17.3 5.7 6.817.3 5.7 6.8 兩組統(tǒng)計學上無顯著性差異兩組統(tǒng)計學上無顯著性差異第8頁/共41頁Possover(

4、1998,Gynecol Oncol)Dargent(2000, Gynecol Oncol)Dexeus(2000, Eur J Gynecol Oncol)Hertel(2001,Surg Endosc)等有相同報道。 認為腹腔鏡手術(shù)切除的認為腹腔鏡手術(shù)切除的淋巴結(jié)并不比開放手術(shù)的少。淋巴結(jié)并不比開放手術(shù)的少。第9頁/共41頁優(yōu)越性：1.1.腹腔鏡能放大腹腔鏡能放大5 57 7倍，使視野和解剖更清晰倍，使視野和解剖更清晰; ;2.2.氣腹使腹腔具有較高的壓力，減少小血管的出血，從而使視野更清晰，出氣腹使腹腔具有較高的壓力，減少小血管的出血，從而使視野更清晰，出血更少；血更少；3,3,超聲刀

5、的應用使對周圍組織的熱損傷減小，小分枝血管和淋巴管的處理變超聲刀的應用使對周圍組織的熱損傷減小，小分枝血管和淋巴管的處理變得更穩(wěn)妥，減少了術(shù)中出血和術(shù)后的淋巴瘺得更穩(wěn)妥，減少了術(shù)中出血和術(shù)后的淋巴瘺; ;4.4.恢復快，不擔誤放化療時間恢復快，不擔誤放化療時間。第10頁/共41頁手術(shù)模式盆腔淋巴結(jié)切除：盆腔淋巴結(jié)切除： 臍部：鏡子臍部：鏡子 左、右下腹：各二個操作左、右下腹：各二個操作孔孔第11頁/共41頁腹主動脈旁淋巴結(jié)切除：腹主動脈旁淋巴結(jié)切除： 經(jīng)腹腔路徑：后腹膜正中入路 結(jié)腸側(cè)溝入路 經(jīng)腹膜外路徑： 左側(cè)腹膜外入路 雙側(cè)腹膜外入路第12頁/共41頁Dargent(2000年： n 成功

6、率 切除淋巴結(jié)數(shù) 時間min經(jīng)腹腔： 1 78 19 160雙側(cè)腹膜外 14 93 162 1532222 入路左側(cè)腹膜外 21 95 15153 1193 1191414入路 腹膜外兩組切除的淋巴結(jié)個數(shù)統(tǒng)計學上無顯著差異，但經(jīng)左側(cè)腹膜外組手術(shù)時間明顯短，腹膜外兩組切除的淋巴結(jié)個數(shù)統(tǒng)計學上無顯著差異，但經(jīng)左側(cè)腹膜外組手術(shù)時間明顯短，成功率高。成功率高。第13頁/共41頁注意事項1、熟悉盆腔解剖結(jié)構(gòu)，特別是閉孔窩內(nèi)血管神經(jīng)走向。要有較好的腹式廣泛全子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清切除的手術(shù)基礎(chǔ)。同時應有配合默契的助表，因此開展此項手術(shù)前的培訓是必要地。 2、對于建立氣腹，目前多采用氣腹針，然后在臍緣下方盲

7、穿Trocar后放入觀察鏡。但仍有報道這樣操作導致皮下氣腫或臟器損傷。我們采用直接切開肚臍后插入Trocar的方法，既避免了上述損傷的發(fā)生也筒化了操作 第14頁/共41頁3 3,要正確掌握使用超聲刀的技巧。這里主要包括用適當?shù)慕M織牽張和刀頭壓力來凝固止血和切割組織。選擇不同的刀面來分別處理不同的組織，就我們的經(jīng)驗而言，多采用純面或平面先低頻率凝固血管和組織至顏色發(fā)白，然后再將刀面轉(zhuǎn)至銳面切割，這樣既減少出血也易于切割.4,正確處理血管以減少出血量 .一般直徑在5mm以下的小血管可直接用超聲刀純面或平面低頻率凝固血管。為了更充分的止血，在采用純面或平面低頻率凝固血管時，不宜持續(xù)夾住血管的一點凝結(jié)

8、，這易導致血管壁組織與刀面粘連，并在取離血管組織時斷面焦茄脫落而出血。而采用間斷式的凝結(jié)并最好凝結(jié)一小段血管。 第15頁/共41頁5, 注意避免損傷輸尿管。一是要充分顯露盆腔段至子宮頸段的輸尿管并在直視下操作。二是在對靠近輸尿管的組織血管電凝時最好用小耙將尿管拉開，并盡可能避免在尿管表面電凝。三是打開輸尿管隧道時，應在尿管外側(cè)邊分離邊鉗夾游離子宮血管，向內(nèi)上方結(jié)扎后切斷。避免在輸尿管表面操作。6,在從鏡下和陰道取出組織標本時，要盡可能的避免腫瘤標本經(jīng)陰道殘端污染腹腔和淋巴結(jié)組織直接從Trocar取出以避免可能發(fā)生的穿刺孔轉(zhuǎn)移瘤 第16頁/共41頁并發(fā)癥靜脈損傷靜脈損傷動脈損傷動脈損傷小腸損傷小

9、腸損傷輸尿管損傷輸尿管損傷膀胱損傷膀胱損傷處理：鏡下修補，必要中轉(zhuǎn)開處理：鏡下修補，必要中轉(zhuǎn)開腹腹第17頁/共41頁 腹腔鏡腹膜后淋巴結(jié)切除的并發(fā)癥腹腔鏡腹膜后淋巴結(jié)切除的并發(fā)癥 作者 病種 例數(shù) 類型 并發(fā)癥例 處理或結(jié)局 Possover 婦癌 150 髂靜脈損傷 2 7例中有4例中轉(zhuǎn)開腹， （ 1 9 9 8 ） 髂 內(nèi) 動 脈 損 傷 1 3例鏡下止血 腔靜脈損傷 3 右腎靜脈 1 小腸損傷 1 處理不詳Cravello 宮頸癌 22 髂外靜脈分枝損傷 1 雙極電凝止血（1999）R e n a u d( 宮 頸 癌 1 0 2 髂 總 靜 脈 損 傷 2 中轉(zhuǎn)開腹（2000） 腔靜脈

10、損傷 1 中轉(zhuǎn)開腹Scribner 婦癌 100 輸尿管損傷 2 不詳（2001） 肺栓塞 1 死亡 穿刺孔小腸疝 1 死亡Vidaurreta 宮頸癌 98 盆腔淋巴囊腫 2 不詳（ 1 9 9 9 ） 氣 腹 針 損 傷 腔 靜 脈 1 中轉(zhuǎn)開腹.Gregor 復習文獻 腹壁轉(zhuǎn)移 6 不詳 （2001） 第18頁/共41頁（一）腹腔鏡下淋巴結(jié)切除在宮頸癌中應用（一）腹腔鏡下淋巴結(jié)切除在宮頸癌中應用（1 1）對于要求保留生育功能的）對于要求保留生育功能的早期宮頸癌患者，行腹腔鏡下早期宮頸癌患者，行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除加陰式根治性盆腔淋巴結(jié)切除加陰式根治性宮頸切除：宮頸切除：第19頁/共41

11、頁DargentDargent報道：報道：4747例例Ia1Ia1IIbIIb期（期（IaIa1 15 5例、例、IaIa2 21414例、例、Ib25Ib25例、例、IIb3IIb3例）宮頸癌，進行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除加陰式根治性宮頸切除及穹窿成例）宮頸癌，進行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除加陰式根治性宮頸切除及穹窿成形術(shù)，形術(shù)，保留生育保留生育，術(shù)后平均隨訪，術(shù)后平均隨訪5252個月，個月，2 2例（例（4.34.3）復發(fā)（）復發(fā)（其中1例術(shù)后21個月主動脈淋巴結(jié)復發(fā)，27個月時死于病變進展，另1 例93個月時盆腔后壁復發(fā)，經(jīng)再次手術(shù)切除病灶加術(shù)中放療和術(shù)后放療，123個月時仍生存）；）；474

12、7例中術(shù)后有例中術(shù)后有2222例不想生育，余例不想生育，余2525例中有例中有1313例例1 1次或多次妊娠次或多次妊娠，盡管遲發(fā)流產(chǎn)率有，盡管遲發(fā)流產(chǎn)率有2525，但仍有，但仍有1313名新名新生兒正常分娩。生兒正常分娩。第20頁/共41頁（2 2）早期宮頸癌行腹腔鏡下廣）早期宮頸癌行腹腔鏡下廣泛全子宮切除的同時進行盆腔泛全子宮切除的同時進行盆腔腹主動脈旁淋巴結(jié)切除：腹主動脈旁淋巴結(jié)切除： 先行腹腔鏡盆腔腹主動脈旁淋巴先行腹腔鏡盆腔腹主動脈旁淋巴結(jié)切除，后行腹腔鏡下廣泛全子宮切，結(jié)切除，后行腹腔鏡下廣泛全子宮切，子宮從陰道取出子宮從陰道取出。第21頁/共41頁ChuChu 報道報道3939例

13、例Ia1Ia1IbIb期宮頸癌期宮頸癌行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除，行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除，平均右邊切除平均右邊切除14.214.2個淋巴結(jié)，個淋巴結(jié)，左邊平均切除左邊平均切除12.512.5個淋巴結(jié)，個淋巴結(jié)，其中有其中有5 5例淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移例淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移第22頁/共41頁DargentDargent報道報道 用 藍 色 染 料 （用 藍 色 染 料 （ P a t e n t B l u e P a t e n t B l u e VioletViolet）注射到早期宮頸癌腫瘤）注射到早期宮頸癌腫瘤周圍，后進行腹腔鏡檢查，鏡下可周圍，后進行腹腔鏡檢查，鏡下可見藍染的淋巴結(jié)，先切除著色的淋見藍

14、染的淋巴結(jié)，先切除著色的淋巴結(jié)，后再進行系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃，巴結(jié)，后再進行系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃，有有8 8例淋巴結(jié)陽性，陽性者均被染例淋巴結(jié)陽性，陽性者均被染色，敏感性達色，敏感性達100100。第23頁/共41頁 （3 3）宮頸癌放射治療前應用：）宮頸癌放射治療前應用： 年輕需保留卵巢功能者，在放療前年輕需保留卵巢功能者，在放療前先進行腹腔鏡下卵巢移位術(shù)，保留其先進行腹腔鏡下卵巢移位術(shù)，保留其功能；功能； 在放療前進行腹膜后淋巴結(jié)切除，在放療前進行腹膜后淋巴結(jié)切除，了解腹膜后淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移，以決定了解腹膜后淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移，以決定放療野的大小，特別是腹主動脈旁淋放療野的大小，特別是腹主動脈旁淋巴結(jié)有

15、否轉(zhuǎn)移，對指導治療至關(guān)重要，巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移，對指導治療至關(guān)重要，第24頁/共41頁ChuChu報道報道 2828例例IIbIIbIIIbIIIb期宮頸癌進行腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃，結(jié)果期宮頸癌進行腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃，結(jié)果1010例腹主有轉(zhuǎn)移例腹主有轉(zhuǎn)移（占（占35.735.7，4 4例例IIbIIb期、期、3 3例例IIIaIIIa期、期、3 3例例IIIbIIIb期期），而），而CTCT對腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的對腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷率僅診斷率僅5757。 如果不做淋巴結(jié)切除，有相當一部分腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的癌灶得不到相應的如果不做淋巴結(jié)切除，有相當一部分腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的癌灶得不到相應

16、的治療，成為日后復發(fā)和轉(zhuǎn)移的根源；該組患者隨訪治療，成為日后復發(fā)和轉(zhuǎn)移的根源；該組患者隨訪6 64242個月（平均個月（平均1818個月），除個月），除1 1例例IIIbIIIb期淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移患者在治療后期淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移患者在治療后8 8個月復發(fā)，個月復發(fā)，1 1例例IIbIIb期在穿刺點轉(zhuǎn)移外，其余無復期在穿刺點轉(zhuǎn)移外，其余無復發(fā)。發(fā)。第25頁/共41頁CravelloCravello（19991999年年）報道）報道 2222例例Ia2Ia2Ib1Ib1期宮頸癌，在沒期宮頸癌，在沒有進行任何治療前先進行腹腔鏡下有進行任何治療前先進行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除，若病理無轉(zhuǎn)移，盆腔淋巴結(jié)切除，若病理

17、無轉(zhuǎn)移，再進行腔內(nèi)后裝放療，再進行腔內(nèi)后裝放療，6 6周后行陰周后行陰式單純?nèi)珜m切，式單純?nèi)珜m切，該術(shù)式具有手術(shù)范該術(shù)式具有手術(shù)范圍小、放射劑量低，創(chuàng)傷小等優(yōu)點圍小、放射劑量低，創(chuàng)傷小等優(yōu)點，隨訪隨訪22225050個月（平均個月（平均3030個月）未個月）未見復發(fā)。見復發(fā)。第26頁/共41頁（4 4）探討宮頸癌手術(shù)分期：）探討宮頸癌手術(shù)分期： 目前目前FIGOFIGO宮頸癌分期未把腹膜后宮頸癌分期未把腹膜后淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移狀況納入分期中，淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移狀況納入分期中，這存在不能區(qū)別評估同一期別中淋這存在不能區(qū)別評估同一期別中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和無轉(zhuǎn)移之間療效，為克巴結(jié)轉(zhuǎn)移和無轉(zhuǎn)移之間療效，為克服解決這

18、個問題，利用腹腔鏡進行服解決這個問題，利用腹腔鏡進行盆腔腹主淋巴結(jié)切除來對宮頸癌手盆腔腹主淋巴結(jié)切除來對宮頸癌手術(shù)分期進行探討。術(shù)分期進行探討。第27頁/共41頁VidaurretaVidaurreta報道報道 9898例宮頸癌（例宮頸癌（FIGO22FIGO22例例Ib2,38Ib2,38例例IIbIIb，2525例例IIIbIIIb，6 6例例IVIV），進行），進行“ 完全手術(shù)分期完全手術(shù)分期”，包括：腹腔包括：腹腔沖洗液細胞學檢查；腹腔探查，對沖洗液細胞學檢查；腹腔探查，對可疑處活檢；檢查膀胱宮頸和子宮可疑處活檢；檢查膀胱宮頸和子宮直腸腹膜反折處，對可疑部位活檢；直腸腹膜反折處，對可疑

19、部位活檢；雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除，若肉眼檢查雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除，若肉眼檢查有轉(zhuǎn)移則行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除；有轉(zhuǎn)移則行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除；第28頁/共41頁結(jié)果結(jié)果9898例有例有8484例可評估，盆腔淋巴例可評估，盆腔淋巴結(jié)平均切除結(jié)平均切除18.518.5（9 93131）個，有）個，有3838例陽性，例陽性，2626例腹主動脈旁淋巴結(jié)例腹主動脈旁淋巴結(jié)切除，有切除，有1111例陽性：見下表例陽性：見下表第29頁/共41頁病理證實盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)陽病理證實盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性在各期分別為：性在各期分別為： Ib2 IIb IIIb IV盆腔 （） 41 37 44% 66% （9/

20、22）（14/38）（11/25） （4/6）腹主（） 11 21% 36% 75% （1/9） （3/14） （4/11） （3/4） 可見可見I I期也有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。期也有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。第30頁/共41頁CTCT對腹主對腹主A A旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷有多大意義？旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷有多大意義？ 上一組上一組9898例患者中有例患者中有4949例術(shù)前行例術(shù)前行CTCT檢，有檢，有3838例報例報告正常告正常，但術(shù)后病理有，但術(shù)后病理有1818例淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移例淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移（CTCT假假陰性率陰性率4747）。ChuChu也有相似報道。也有相似報道。 因此因此CTCT不能替代腹腔鏡評估腹主

21、動脈旁淋巴結(jié)不能替代腹腔鏡評估腹主動脈旁淋巴結(jié)狀況。狀況。第31頁/共41頁（二）腹腔鏡下淋巴結(jié)切除在子宮內(nèi)膜癌中的應用（二）腹腔鏡下淋巴結(jié)切除在子宮內(nèi)膜癌中的應用 多在行腹腔鏡輔助的陰式根治性子宮切除時，進行盆腔腹主動脈旁淋巴結(jié)切多在行腹腔鏡輔助的陰式根治性子宮切除時，進行盆腔腹主動脈旁淋巴結(jié)切除。淋巴結(jié)切除的適應癥：除。淋巴結(jié)切除的適應癥：（1 1）IcIc期及以上；期及以上；（2 2）組織學）組織學IIIIII級，高危組織類型，如漿液性乳頭狀腺癌或透明細胞癌。級，高危組織類型，如漿液性乳頭狀腺癌或透明細胞癌。第32頁/共41頁Possover： 比較比較1717例子宮內(nèi)膜癌利用例子宮內(nèi)膜

22、癌利用腹腔腹腔鏡鏡和和1313例例開腹開腹進行盆腔和腹主進行盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除，腹腔鏡組動脈旁淋巴結(jié)切除，腹腔鏡組平均平均2020個盆腔和個盆腔和8 8個腹主動脈旁個腹主動脈旁淋巴結(jié)被切除，而開腹組為淋巴結(jié)被切除，而開腹組為2222個盆腔和個盆腔和7 7個腹主動脈旁淋巴結(jié)個腹主動脈旁淋巴結(jié)被切除，二者比較被切除，二者比較沒有差異沒有差異。第33頁/共41頁 對于對于肥胖者肥胖者，腹腔鏡可以獲得一個比較好，腹腔鏡可以獲得一個比較好的暴露空間。的暴露空間。EltabbakhEltabbakh報道報道4242例例I I期肥期肥胖指數(shù)在胖指數(shù)在28.028.060.060.0的肥胖婦女腹腔鏡下

23、的肥胖婦女腹腔鏡下進行腹腔鏡輔助的陰式子宮切除和對高危進行腹腔鏡輔助的陰式子宮切除和對高危者或大于者或大于IaIa期進行盆腔腹主動脈旁淋巴結(jié)期進行盆腔腹主動脈旁淋巴結(jié)切除，結(jié)果僅切除，結(jié)果僅3 3例中轉(zhuǎn)開腹，與同樣肥胖例中轉(zhuǎn)開腹，與同樣肥胖指數(shù)的同期開腹手術(shù)的對照組相比，指數(shù)的同期開腹手術(shù)的對照組相比，腹腔腹腔鏡組切除的盆腔淋巴結(jié)多、出血少、疼痛鏡組切除的盆腔淋巴結(jié)多、出血少、疼痛少、住院時間短等優(yōu)勢。少、住院時間短等優(yōu)勢。第34頁/共41頁MagrinaMagrina報道報道3 3年存活率腹腔年存活率腹腔鏡組與開腹手術(shù)組沒有差異。鏡組與開腹手術(shù)組沒有差異。第35頁/共41頁（三）腹腔鏡下淋巴結(jié)切除在卵巢惡性腫瘤中的應用：（三）腹腔鏡下淋巴結(jié)切除在卵巢惡性腫瘤中的應用： 對卵巢癌施行腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃手術(shù)