腹腔感染腹膜炎PPT課件

1、腹腔感染抗菌藥物應(yīng)用指南腹腔感染的分類腹腔感染的治療原則腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)與免疫調(diào)控等支持治療第1頁(yè)/共45頁(yè)腹腔感染 腹膜炎腹膜炎腹腔感染腹腔感染第2頁(yè)/共45頁(yè)急性化膿性腹膜炎（腹腔感染） 急性彌漫性腹膜炎 腹腔膿腫 膈下膿腫 盆腔膿腫 腸袢間膿腫第3頁(yè)/共45頁(yè)細(xì)菌性腹膜炎分類 原發(fā)性腹膜炎 繼發(fā)性腹膜炎 第三型腹膜炎第4頁(yè)/共45頁(yè)腹腔感染(IAI)中的新概念 第三型腹膜炎 復(fù)雜腹腔感染 嚴(yán)重腹腔感染 以感染獲得地點(diǎn)劃分 社區(qū)獲得性腹腔感染 醫(yī)院獲得性腹腔感染第5頁(yè)/共45頁(yè)第三型腹膜炎 繼發(fā)性腹膜炎經(jīng)治療后癥狀仍持續(xù)或48小時(shí)后癥狀復(fù)蘇 特點(diǎn): 醫(yī)院獲得性感染 多為耐藥菌 可

2、能為腸道菌群易位第6頁(yè)/共45頁(yè)復(fù)雜腹腔感染(cIAI) 單純腹腔感染：病灶可完全切除，僅需預(yù)防性使用抗菌藥物 復(fù)雜腹腔感染：感染源經(jīng)外科處理后，仍殘留細(xì)菌，需使用抗感染藥物 大量復(fù)雜腹腔感染，仍不能區(qū)分腹腔感染的嚴(yán)重度第7頁(yè)/共45頁(yè)嚴(yán)重腹腔感染 伴有膿毒癥、重癥膿毒癥或膿毒癥休克的腹腔感染第8頁(yè)/共45頁(yè)膿毒癥（Sepsis）第9頁(yè)/共45頁(yè) 全身感染的分級(jí) 全身炎癥反應(yīng)(SIRS) 膿毒癥(sepsis) 重癥膿毒癥(Severe sepsis) 膿毒性(癥)休克(Septic shock) 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsi

3、s Definitions Conference第10頁(yè)/共45頁(yè)感染分級(jí)的意義 用于臨床實(shí)驗(yàn)和流行病學(xué)調(diào)查 評(píng)估預(yù)后 膿毒癥：20% 重癥膿毒癥：40% 膿毒癥休克：60% 250-300/100,000USA，其中重癥膿毒癥占20-30%第11頁(yè)/共45頁(yè)社區(qū)獲得性腹腔感染 感染發(fā)生于社區(qū)，如化膿性闌尾炎，結(jié)腸憩室穿孔 多為革蘭氏陰性菌、厭氧菌，較少耐藥 多為輕中度腹腔感染 如有臟器功能不全、免疫抑制的病人則歸為重度腹腔感染第12頁(yè)/共45頁(yè)醫(yī)院獲得性腹腔感染 多為術(shù)后感染，如腸吻合口瘺并腹腔感染 可合并休克、臟器功能損害，多為重度腹腔感染 可為革蘭氏陰性桿菌、腸球菌或條件致病菌，多為耐藥

4、菌。如產(chǎn)ESBL的大腸桿菌，陰溝腸桿菌，銅綠假單胞菌第13頁(yè)/共45頁(yè)腹腔感染抗菌藥物應(yīng)用指南腹腔感染的分類腹腔感染的治療原則腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)與免疫調(diào)控等支持治療第14頁(yè)/共45頁(yè)抗菌藥物不能代替引流 膿腫要引流 胃腸道穿孔要修補(bǔ)或切除 腔靜脈導(dǎo)管要拔除第15頁(yè)/共45頁(yè) 復(fù)蘇 處理感染源 清除感染源 清創(chuàng)壞死組織 引流 應(yīng)用抗菌藥物 營(yíng)養(yǎng)與免疫調(diào)控腹腔感染的治療原則第16頁(yè)/共45頁(yè)腹腔感染的外科處理 切除或轉(zhuǎn)流感染源 適當(dāng)消除壞死組織 腹腔沖洗 腹腔雙套管沖洗引流 CT或B超導(dǎo)引的膿腫穿刺引流 腹腔開(kāi)放療法第17頁(yè)/共45頁(yè)腹腔感染抗菌藥物應(yīng)用指南腹腔感染的分類腹腔感染的治療原則

5、腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)與免疫調(diào)控等支持治療第18頁(yè)/共45頁(yè)腹腔感染應(yīng)用抗菌藥物的目的 清除感染灶內(nèi)細(xì)菌 減少?gòu)?fù)發(fā)的可能 盡快促進(jìn)感染癥狀的消退 避免SSI第19頁(yè)/共45頁(yè)時(shí)機(jī) 臨床懷疑腹腔感染 在明確感染發(fā)現(xiàn)前 在獲得細(xì)菌學(xué)資料前 明確的腹腔感染 B超或CT 腹腔穿刺 手術(shù) 明確有全身或局部感染癥狀 緊隨復(fù)蘇之后,以避免有些藥物的毒性作用,如氨基糖苷類抗生素 在腹腔感染手術(shù)操作前第20頁(yè)/共45頁(yè)腹腔感染常見(jiàn)致病菌 胃、十二指腸、近端小腸與膽道：革蘭陰性或陽(yáng)性需氧菌或兼性需氧菌 遠(yuǎn)端小腸：不同密度的革蘭陰性需氧菌或兼性需氧菌、厭氧菌如脆弱擬桿菌 結(jié)腸：兼性需氧（大腸桿菌）或純厭氧菌，鏈

6、球菌、腸球菌亦常見(jiàn)第21頁(yè)/共45頁(yè)社區(qū)獲得腹腔感染抗菌藥物的選擇 輕、中度腹腔感染 單一用藥： 氨基糖苷類：丁胺卡那霉素 -內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑，如氨比西林/舒巴坦，頭孢哌酮舒巴坦 碳青霉烯類：厄它培南 聯(lián)合用藥： 頭孢菌素類：頭孢唑啉或頭孢噻肟甲哨唑 喹諾酮藥物：環(huán)丙沙星/左旋氧氟沙星/莫西沙星甲硝唑第22頁(yè)/共45頁(yè)社區(qū)獲得腹腔感染抗菌藥物的選擇 重度腹腔感染 單一用藥： 氨基糖苷類：丁胺卡那霉素 -內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑：頭孢哌酮/舒巴坦 碳青霉烯類：伊米配能/西斯他丁鈉鹽、美羅培南 聯(lián)合用藥： 頭孢菌素類：第三代或第四代頭孢菌素，如或頭孢三嗪或頭孢他啶或頭孢吡肟甲哨唑 喹諾

7、酮藥物：莫西沙星甲硝唑 單環(huán)類：氨曲南+甲硝唑第23頁(yè)/共45頁(yè)高危病人抗菌藥物的選擇 高危病人的識(shí)別 APACHEII 營(yíng)養(yǎng)不良 心肺功能障礙 急慢性臟器功能障礙 免疫抑制（臟器移植、癌癥、炎性腸?。?需要使用超廣譜的抗菌藥物 第三代頭孢菌素內(nèi)酰胺酶抑制劑甲硝唑、四代頭孢菌素+甲硝唑 碳青霉烯類 第四代喹若酮類抗感染藥物第24頁(yè)/共45頁(yè)療程 腹腔感染癥狀完全消除 體溫正常 WBC正常 胃腸道功能恢復(fù) 在使用抗菌藥物57天后,感染癥狀仍存在或復(fù)發(fā)，應(yīng)進(jìn)一步調(diào)查，以調(diào)整抗菌藥物 CT或B超尋找殘余或第二感染灶 了解體液細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果第25頁(yè)/共45頁(yè)社區(qū)感染治療失敗的病人 抗菌藥物失敗或反

8、復(fù)發(fā)作感染 住院時(shí)間較長(zhǎng)或反復(fù)住院 術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物 出現(xiàn)耐藥菌 可使用超廣譜抗菌藥物，如同醫(yī)院區(qū)得性感染第26頁(yè)/共45頁(yè)注意！ 雖然有些臨床試驗(yàn)證實(shí)超廣譜抗菌藥物對(duì)社區(qū)獲得性腹腔感染有效，但并無(wú)特別的優(yōu)勢(shì) 輕中度的腹腔感染病人不能隨意使用治療醫(yī)院獲得性感染的藥物 可能會(huì)誘導(dǎo)耐藥 相對(duì)廣譜的抗菌藥物反而有效、安全第27頁(yè)/共45頁(yè)紐約紐約M.C.Queens醫(yī)院：醫(yī)院：1995-9619951996%的變化的變化所有的頭孢菌素所有的頭孢菌素55581106-80亞胺培南亞胺培南197474140院內(nèi)感染院內(nèi)感染15084-44 耐頭孢他啶的肺炎克雷伯菌耐頭孢他啶的肺炎克雷伯菌每每100

9、 p.d. 0.750.48-36 耐亞胺培南的耐亞胺培南的綠膿桿菌綠膿桿菌6711368.7耐亞胺培南的耐亞胺培南的肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌08100Rahal, et al JAMA (1998) 280:1233-37第28頁(yè)/共45頁(yè)銅綠假單孢菌對(duì)碳青霉烯的抗藥機(jī)理 機(jī)理 銅綠假單孢菌 外層細(xì)胞壁通透性降低 流出泵 碳青霉烯酶 例子 通道蛋白OprD喪失 MexA-MexB-OprM系統(tǒng) 金屬 -內(nèi)酰胺酶第29頁(yè)/共45頁(yè)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯的抗藥機(jī)理 機(jī)理 鮑曼不動(dòng)桿菌 外層細(xì)胞壁通透性降低 碳青霉烯酶 例子 33-36kDa蛋白質(zhì)喪失 金屬 -內(nèi)酰胺酶 OXA型 -內(nèi)酰胺酶第30

10、頁(yè)/共45頁(yè)注意！ 氨基糖甙類藥物 藥敏效果好 但有聽(tīng)毒與腎毒 最好能監(jiān)測(cè)血藥濃度 避免血?jiǎng)恿W(xué)不穩(wěn)定的病人 僅適用于青霉素或頭孢菌素過(guò)敏的病人，與喹諾酮類比較后作用第31頁(yè)/共45頁(yè)醫(yī)院獲得性腹腔感染 程度多屬中重度 致病菌多為耐藥菌, 如銅綠假單胞菌, 表達(dá)ESBL的大腸桿菌 腸球菌可能參與感染第32頁(yè)/共45頁(yè)經(jīng)驗(yàn)性用藥與目標(biāo)性治療 在經(jīng)驗(yàn)性用藥前，取得細(xì)菌學(xué)資料，如腹腔膿液培養(yǎng)，血培養(yǎng) 取得細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果后，根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整抗菌藥物 反應(yīng)良好，不予更換 無(wú)法控制感染時(shí)，更換用藥除體外培養(yǎng)結(jié)果，還要結(jié)合病人特點(diǎn)第33頁(yè)/共45頁(yè)目標(biāo)性治療 克雷伯桿菌和大腸桿菌的耐藥，可能為ESBL。

11、避免單純使用三代頭孢，可使用頭孢哌酮+-內(nèi)酰胺酶抑制劑 陰溝腸桿菌，枸櫞酸桿菌對(duì)全部頭孢、頭孢西丁或頭孢美唑耐藥，要想到細(xì)菌可能高產(chǎn)AmpC酶，可用四代頭孢或碳青酶烯類抗生素第34頁(yè)/共45頁(yè)腹腔感染抗菌藥物應(yīng)用指南腹腔感染的分類腹腔感染的治療原則腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)與免疫調(diào)控等支持治療第35頁(yè)/共45頁(yè)防止反復(fù)打擊: 伴發(fā)感染 肺炎 CAP HRP HAP VAP 血流感染(BSIs) 原發(fā)性BSI 無(wú)明確的感染灶 導(dǎo)管相關(guān)BSI 繼發(fā)性BSI,伴有其它部位的感染灶第36頁(yè)/共45頁(yè) 尿路感染(Urosepsis) 導(dǎo)管相關(guān)的尿道感染(CAUTI) 皮膚軟組織感染 手術(shù)部位感染（SSI) 非手術(shù)部位感染 蜂窩織炎 壞死性蜂窩織炎與筋膜炎 腸源性感染(腸道菌群異位)?第37頁(yè)/共45頁(yè) Marshall JC， Christou NV, Meakins JL: The gastrointestinal tract: the “undrained abscess” of multiple organ failure.