急性胸痛鑒別診治基層醫(yī)院培訓學習教案

1、會計學1急性胸痛急性胸痛(xin tn)鑒別診治基層醫(yī)院鑒別診治基層醫(yī)院培訓培訓第一頁，共158頁。胸痛(xin tn)的定義 胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時可放射至面頰 及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現(xiàn)(bioxin)為酸脹、麻木或沉重感等。第二頁，共158頁。胸痛(xin tn)的分類與常見病因第三頁，共158頁。者需要鑒別診斷的主要疾病。第四頁，共158頁。胸痛(xin tn)的分類與常見病因致命的胸痛三聯(lián)征：急性(jxng)心肌梗死、肺栓塞、主動脈夾層！第五頁，共158頁。第六頁，共158頁。第七頁，共158頁。第八頁，共15

2、8頁。時間就是(jish)生命第九頁，共158頁。生！第十頁，共158頁。第十一頁，共158頁。第十二頁，共158頁。第十三頁，共158頁。第十四頁，共158頁。第十五頁，共158頁。第十六頁，共158頁。第十七頁，共158頁。第十八頁，共158頁。第十九頁，共158頁。第二十頁，共158頁。第二十一頁，共158頁。第二十二頁，共158頁。第二十三頁，共158頁。第二十四頁，共158頁。第二十五頁，共158頁。第二十六頁，共158頁。急性廣泛(gungfn)前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖第二十七頁，共158頁。30 min囊擴張時間囊擴張時間90 min第二十八頁，共158頁。ST段抬高心肌梗死段抬

3、高心肌梗死溶栓溶栓直接直接PCI溶栓后溶栓后PCICABGSTEMISTEMI血運重建的方式血運重建的方式(fngsh)(fngsh)第二十九頁，共158頁。再通率為再通率為6080%6080%且殘留狹窄且殘留狹窄再通者中達再通者中達TIMITIMI血流血流3 3級者約為級者約為5060%5060%再通者中，再通者中，TIMITIMI血流血流2 2級者再梗塞率高級者再梗塞率高臨床缺少可靠再灌注指標臨床缺少可靠再灌注指標(zhbio)(zhbio)不是全部不是全部AMIAMI患者都適合于溶栓（約患者都適合于溶栓（約25%25%）12%12%出血并發(fā)癥出血并發(fā)癥 心肌缺血發(fā)生率高心肌缺血發(fā)生率高心

4、源性休克效果差心源性休克效果差 溶栓效果溶栓效果(xiogu)差差第三十頁，共158頁。第三十一頁，共158頁。第三十二頁，共158頁。第三十三頁，共158頁。STEMI胸痛癥狀發(fā)作后胸痛癥狀發(fā)作后12h內(nèi)內(nèi)有有PCI條件的醫(yī)院條件的醫(yī)院無無PCI條件的醫(yī)院條件的醫(yī)院3h12h1cm時具有診斷意義。 下腹有壓痛，栓子的來源從盆腔靜脈來的 第九十三頁，共158頁。股靜脈股靜脈(jngmi)深股靜脈深股靜脈(jngmi)終點終點位于內(nèi)收肌管的位于內(nèi)收肌管的腘靜脈腘靜脈小腿肌肉內(nèi)靜脈小腿肌肉內(nèi)靜脈左髂靜左髂靜脈脈脛骨后靜脈脛骨后靜脈第九十四頁，共158頁。u影像學影像學u 胸片胸片u 通氣灌注通氣灌

5、注(gunzh)u CTPAu MRAu 肺動脈造影肺動脈造影u 超聲心動圖超聲心動圖u實驗室檢查實驗室檢查(jinch)u 血常規(guī)血常規(guī) u D-Dimeru 動脈血氣分析動脈血氣分析u BNP、TnTu補充補充(bchng)檢測檢測uEKGu氧飽和度檢測氧飽和度檢測第九十五頁，共158頁。第九十六頁，共158頁。第九十七頁，共158頁。Hampton Hump 征診斷(zhndun) -胸片第九十八頁，共158頁。uS1-Q3-T3 (僅在20%的PE患者中出現(xiàn))第九十九頁，共158頁。S1Q3T3 缺血性缺血性T波波第一百頁，共158頁。SQTT第一百零一頁，共158頁。第一百零二頁，共

6、158頁。第一百零三頁，共158頁。第一百零四頁，共158頁。第一百零五頁，共158頁。第一百零六頁，共158頁。第一百零七頁，共158頁。第一百零八頁，共158頁。第一百零九頁，共158頁。u真正無創(chuàng)方法真正無創(chuàng)方法u可評估右心功能可評估右心功能u研究證實研究證實(zhngsh)其有較高的敏感性和特異性，但部分患者其有較高的敏感性和特異性，但部分患者圖像質(zhì)量不佳圖像質(zhì)量不佳診斷診斷(zh(zhndun) ndun) 磁共振肺動脈造磁共振肺動脈造影（影（MRAMRA）第一百一十頁，共158頁。衰或出血）。第一百一十一頁，共158頁。第一百一十二頁，共158頁。第一百一十三頁，共158頁。危險因

7、素 分值 既往DVT或PE病史+1.5 近期的手術(shù)史或臥床病史+1.5腫瘤+1癥狀 咯血+1體征 心率100次/分+1.5 有DVT的體征+3PE可能性評估（3級）總分低01中26高7PE可能性評估（2級）總分PE可能性小04PE可能性大4第一百一十四頁，共158頁。 肺栓塞死亡風險危險度標識推薦治療 臨床癥狀(休克或低血壓)右室功能不全心肌損傷高危(15%)+溶栓或取栓術(shù)中危 (3-15%)-+住院治療+-+低危 (1%)-早期出院或門診治療2008 ESC Guidelines-acute pulmonary embolisml低血壓：收縮壓低血壓：收縮壓90mmHg3d、4周內(nèi)的大手術(shù)、

8、肢體局部疼痛、全腿腫脹、小腿腫脹比對側(cè)粗2cm以上、凹陷性水腫、側(cè)支表淺靜脈明顯、除DVT外其他疾病不可能或不太可能。 有上述任何一條者為1分,最后一項為2分。 01分為低度可能,2分為高度可能。第一百四十二頁，共158頁。重視下肢的檢查 95到90的肺栓塞(shuns)的栓子來源于下肢靜脈系統(tǒng)，50左右的下肢深靜脈血栓栓塞(shuns)癥形成的患者可并發(fā)肺栓塞(shuns)，特別是急性血栓性靜脈炎患者。因為有50的病人深靜脈血栓栓塞(shuns)癥有體征，兩下肢的周徑相差一個厘米有診斷的意義，所以經(jīng)常用皮尺測量腿周經(jīng)，這一點對診斷很有幫助的 第一百四十三頁，共158頁。建議，如果發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)以下

9、幾種情況之一，應(yīng)及時到醫(yī)院檢查，排除下肢深靜脈血栓：1.突發(fā)的單側(cè)下肢腫脹、疼痛；2.小腿(xiotu)局部有硬塊，壓痛；3.短時間內(nèi)小腿(xiotu)足踝區(qū)皮膚顏色變深；4.小腿(xiotu)水腫，晨輕晚重；5.小腿(xiotu)潰瘍不易愈合；6.近期發(fā)生的活動后胸悶氣短，尤其是發(fā)生在乘交通工具長途旅行、長時間臥床、下肢外傷后等情況時更要提高警惕。 第一百四十四頁，共158頁。-下肢下肢(xizh)靜脈順靜脈順行造影行造影第一百四十五頁，共158頁。Kaufman JA,J Vasc Interv Radiol 2006; 17: 44959.第一百四十六頁，共158頁。腔靜脈腔靜脈(jng

10、mi)(jngmi)濾器濾器- -相對指征相對指征髂靜脈或股靜脈發(fā)生血栓髂靜脈或股靜脈發(fā)生血栓游離或大塊的近中心靜脈血栓形成游離或大塊的近中心靜脈血栓形成行溶栓或血栓切除術(shù)治療的大塊肺栓塞行溶栓或血栓切除術(shù)治療的大塊肺栓塞行溶栓治療的髂靜脈或股靜脈血栓行溶栓治療的髂靜脈或股靜脈血栓口服口服(kuf)(kuf)抗凝劑依從性差的患者抗凝劑依從性差的患者很可能出現(xiàn)抗凝并發(fā)癥的患者很可能出現(xiàn)抗凝并發(fā)癥的患者Kaufman JA,J Vasc Interv Radiol 2006; 17: 44959.第一百四十七頁，共158頁。第一百四十八頁，共158頁。第一百四十九頁，共158頁。濾器(lq)動畫.

11、mpg第一百五十頁，共158頁。預(yù)防策略。1.改變生活方式:避免肥胖、少動、長時間航空旅行及戒煙和控制血壓。2.機械措施(cush):穿血管加壓彈力襪,氣壓靴。3.藥物: (1)注射用藥:依諾肝素,克賽):全髖、全膝置換術(shù)患者30mg,sc每12h,或40mg,術(shù)前212h開始應(yīng)用; (2)口服藥:華法林,多于術(shù)后開始,INR維持在2.03.0; (3)特小劑量阿司匹林,每天81mg。預(yù)防心臟病和腦卒中的效果比DVT好;預(yù)防DVT的作用微小; 4.機械與藥物聯(lián)合方法。 第一百五十一頁，共158頁。間歇間歇(jin xi)充氣加壓裝置充氣加壓裝置第一百五十二頁，共158頁。第一百五十三頁，共158頁。在系統(tǒng)溶栓起效前可能因為休克導致死亡的在技術(shù)和條件允許的情況(qngkung)下，建議做導管介入治療行血栓清除術(shù)。第一百五十四頁，共158頁。第一百五十五頁，共158頁。診斷不明確，有條件