急性胰腺炎液體復(fù)蘇學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1急性胰腺炎液體急性胰腺炎液體(yt)復(fù)蘇復(fù)蘇第一頁(yè)，共40頁(yè)。此處插入(ch r)CT圖片第二頁(yè)，共40頁(yè)。7/7/2022第三頁(yè)，共40頁(yè)。7/7/2022 腹部腹部CT提示：提示：1、胰腺腫脹，實(shí)質(zhì)、胰腺腫脹，實(shí)質(zhì)(shzh)密度稍減低，胰周密度稍減低，胰周明顯滲出，周圍脂肪間隙模糊，腹盆腔少量積液，雙側(cè)腎前筋膜明顯滲出，周圍脂肪間隙模糊，腹盆腔少量積液，雙側(cè)腎前筋膜、側(cè)錐筋膜增厚，臨近胃十二指腸管壁稍腫，提示急性胰腺炎。、側(cè)錐筋膜增厚，臨近胃十二指腸管壁稍腫，提示急性胰腺炎。2、膽囊內(nèi)膽汁粘稠。、膽囊內(nèi)膽汁粘稠。第四頁(yè)，共40頁(yè)。 重癥急性胰腺炎（重癥急性胰腺炎（SAP）病情進(jìn)展

2、快、并發(fā)癥多、病死率高，）病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病死率高，早期恰當(dāng)處理可有效改善其病程進(jìn)展，減少器官早期恰當(dāng)處理可有效改善其病程進(jìn)展，減少器官(qgun)功能障礙功能障礙綜合征（綜合征（MODS）的發(fā)生，發(fā)?。┑陌l(fā)生，發(fā)病72小時(shí)內(nèi)液體復(fù)蘇直接影響患者的小時(shí)內(nèi)液體復(fù)蘇直接影響患者的轉(zhuǎn)歸。轉(zhuǎn)歸。Baillargeon JD, Orav J, Ramagopal V, et al. Hemoconcentration as an early risk factor for necrotizing pancreatitis. Am J Gastroenterol 1998;93:21302134.

3、Ranson JH,Rifkind KM,Rose D,et al.osePrognicrol signs and the role poerative management in acute pancreatitis J.Surg Gynecol Obster.1974,136:68-81.第五頁(yè)，共40頁(yè)。7/7/2022 血流動(dòng)力學(xué)變化是重要的生理病理改變，故早期的液體復(fù)蘇血流動(dòng)力學(xué)變化是重要的生理病理改變，故早期的液體復(fù)蘇(f (f s)s)對(duì)于患者的救治至關(guān)重要。對(duì)于患者的救治至關(guān)重要。急性胰腺炎早期的急性胰腺炎早期的液體丟失液體丟失血容量血容量明顯不足明顯不足第三第三間隙間隙炎性介

4、質(zhì)炎性介質(zhì)釋放釋放AP毛細(xì)血管(mo x xu un) 通透性增加第六頁(yè)，共40頁(yè)。7/7/2022第七頁(yè)，共40頁(yè)。7/7/2022第八頁(yè)，共40頁(yè)。7/7/2022第九頁(yè)，共40頁(yè)。7/7/2022第十頁(yè)，共40頁(yè)。7/7/2022晶體晶體(jngt)液液膠體膠體(jio t)液液林格氏液林格氏液生理鹽水生理鹽水白蛋白白蛋白明膠明膠右旋糖酐右旋糖酐羥乙基淀粉羥乙基淀粉天然膠體天然膠體人工膠體人工膠體5% GS血及血制品血及血制品全血全血紅細(xì)胞紅細(xì)胞血漿血漿第十一頁(yè)，共40頁(yè)。第十二頁(yè)，共40頁(yè)。7/7/2022第十三頁(yè)，共40頁(yè)。7/7/2022 Clinical Gastroentero

5、logy and Hepatology 上的一篇(y pin)關(guān)于減少急性胰腺炎患者全身炎癥，究竟使用LR還是NS？2 文章設(shè)計(jì)了一個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，把從2009-5至2010-2 新英格蘭醫(yī)院的40名患者，患者接受 評(píng)價(jià)方法：BECHIEN U. WU,JAMES Q,et.HWANGLactated Ringers Solution Reduces Systemic Inflammation Compared With Saline in Patients With Acute Pancreatitis，CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201

6、1;9:710-717.第十四頁(yè)，共40頁(yè)。7/7/2022 SIRS相關(guān)相關(guān)(xinggun)指標(biāo)（指標(biāo)（2 of the following criteria within 4 hours）Pulse90 beats/min；Respirations 20/min or PaCO2 32mmHg；Temperature 36 or 38；White blood cell count 4000cells/mm3 or 12000 cells/mm3 or 10% bands；CRP level at 24 hours.第十五頁(yè)，共40頁(yè)。7/7/2022第十六頁(yè)，共40頁(yè)。7/7/2022

7、急性胰腺炎患者，使用乳酸鈉林格氏液比使用生理鹽急性胰腺炎患者，使用乳酸鈉林格氏液比使用生理鹽水能更有效減輕全身水能更有效減輕全身(qun shn)炎癥。炎癥。ICU轉(zhuǎn)移壞死感染器官衰竭 呼吸 休克 腎衰死亡第十七頁(yè)，共40頁(yè)。7/7/2022第十八頁(yè)，共40頁(yè)。7/7/2022第十九頁(yè)，共40頁(yè)。7/7/2022Mao EQ, Fei J, Peng YB et al. Rapid hemodilution is associated with increased sepsis and mortality among patients with severe acute pancreatiti

8、s. Chin Med J (Engl) 2010; 123:163944. Patients assigned to the aggressive treatment arm received greater fluids compared with the more conservative treatment group (mean 4.8 vs. 3.8 L, respectively, P = 0.005). （分組：（分組：4.8L vs 3.8L） However, patients in the aggressive treatment group experienced gr

9、eater frequency of sepsis（膿毒癥）（膿毒癥） and higher mortality（死亡率）（死亡率） during hospitalization. Although this study s findings suffers from a lack of generalizability related to variations in standard practice from the United States and European countries, the data reflect growing concerns raised over th

10、e potential hazards of excessive fluid resuscitation. （目前缺乏（目前缺乏(quf)歐美國(guó)家的普遍標(biāo)準(zhǔn)，過(guò)度補(bǔ)液的潛在風(fēng)險(xiǎn)高。）歐美國(guó)家的普遍標(biāo)準(zhǔn)，過(guò)度補(bǔ)液的潛在風(fēng)險(xiǎn)高。） Patients who received 4 L of fluid during the first 24 h of hospitalization were noted to have increased frequency of respiratory complications in a retrospective cohort study from Swede

11、n. （瑞典（瑞典1項(xiàng)回顧性隊(duì)列項(xiàng)回顧性隊(duì)列(duli)研究：前研究：前24h 液體液體4L，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增多。），呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增多。）Eckerwall G, Olin H, Andersson B et al. Fluid resuscitation and nutritional support during severe acute pancreatitis in the past: what have we learned and how can we do better? Clin Nutr 2006;25:497504.第二十頁(yè)，共40頁(yè)。7/7/2022Enrique de

12、-Madaria, MD, Gema Soler-Sala, Influence of Fluid Therapy on the Prognosis of Acute Pancreatitis: A Prospective Cohort Study, TheAmerican Journal of GASTROENTEROLOGY,1843-1850. Enrique de-Madaria等做的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，共等做的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，共247名名胰腺炎患者，根據(jù)起病胰腺炎患者，根據(jù)起病24小時(shí)小時(shí)(xiosh)的總共輸液量，分別納入的總共輸液量，分別納入三個(gè)組，三個(gè)組，A組組3.1L，B

13、組：組：3.1-4.1L，C組：組：4.1L。器官衰竭第二十一頁(yè)，共40頁(yè)。7/7/2022壞死急性胰液積聚 第二十二頁(yè)，共40頁(yè)。7/7/2022第二十三頁(yè)，共40頁(yè)。7/7/2022第二十四頁(yè)，共40頁(yè)。7/7/2022第二十五頁(yè)，共40頁(yè)。7/7/2022第二十六頁(yè)，共40頁(yè)。7/7/2022胰腺(yxin)出血壞死、大量滲出體液(ty)丟失于第三間隙血容量(rngling)銳減BP，腎濾過(guò)壓腎臟缺血腎臟衰竭少尿、無(wú)尿、肌酐持續(xù)上升胰酶蛋白分解物（腎毒性物質(zhì)）腎臟機(jī)能障礙嚴(yán)重感染血液高凝狀態(tài)腎小管急性受損第二十七頁(yè)，共40頁(yè)。7/7/2022 重癥急性胰腺炎腎功能損傷多為腎前性因素，如電

14、解質(zhì)紊重癥急性胰腺炎腎功能損傷多為腎前性因素，如電解質(zhì)紊亂、急性循環(huán)衰竭、休克等；亂、急性循環(huán)衰竭、休克等； 重癥急性胰腺炎時(shí)重癥急性胰腺炎時(shí),由于滲出量很大由于滲出量很大, 對(duì)于血漿及人血白蛋對(duì)于血漿及人血白蛋白等膠體白等膠體(jio t)需要量大，補(bǔ)充血容量的指標(biāo)應(yīng)使尿量達(dá)到需要量大，補(bǔ)充血容量的指標(biāo)應(yīng)使尿量達(dá)到 50mL/h 。第二十八頁(yè)，共40頁(yè)。第二十九頁(yè)，共40頁(yè)。第三十頁(yè)，共40頁(yè)。7/7/2022第三十一頁(yè)，共40頁(yè)。臥床休息；臥床休息； CRRT治療治療(zhlio)；維持水平衡；處理高鉀血癥及代謝性酸中毒；維持水平衡；處理高鉀血癥及代謝性酸中毒；預(yù)防感染；預(yù)防感染；營(yíng)養(yǎng)支持

15、；營(yíng)養(yǎng)支持；第三十二頁(yè)，共40頁(yè)。7/7/2022第三十三頁(yè)，共40頁(yè)。全身炎癥（全身炎癥（SIRSSIRS）第三十四頁(yè)，共40頁(yè)。7/7/2022早期：一旦組織細(xì)胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀態(tài)，即應(yīng)開(kāi)始早期：一旦組織細(xì)胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀態(tài)，即應(yīng)開(kāi)始積極積極(jj)(jj)補(bǔ)充液體恢復(fù)容量，保證組織灌注補(bǔ)充液體恢復(fù)容量，保證組織灌注目標(biāo)：是指在診斷嚴(yán)重膿毒癥目標(biāo)：是指在診斷嚴(yán)重膿毒癥( (膿毒癥休克膿毒癥休克) ) 后最初后最初6 6小時(shí)小時(shí)內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、改善組織灌注，重建氧平衡。內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、改善組織灌注，重建氧平衡。導(dǎo)向：在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇導(dǎo)向：在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

16、下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇治療：液體復(fù)蘇采取的措施。治療：液體復(fù)蘇采取的措施。 PS PS：嚴(yán)重膿毒癥和：嚴(yán)重膿毒癥和( (或或) )膿毒癥休克患者經(jīng)補(bǔ)液膿毒癥休克患者經(jīng)補(bǔ)液202040ml40mlkgkg后仍呈低血壓狀態(tài)，或不論血壓水平如何而血乳后仍呈低血壓狀態(tài)，或不論血壓水平如何而血乳酸升高酸升高(4mmol/L)(4mmol/L)，即開(kāi)始進(jìn)行，即開(kāi)始進(jìn)行EGDTEGDT。EGDT (early goal-directed therapy ) 早期目標(biāo)早期目標(biāo)(mbio)導(dǎo)向治療導(dǎo)向治療第三十五頁(yè)，共40頁(yè)。7/7/2022Emanuel Alvers,M.D,et. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic