以粒缺伴發(fā)熱指南指導(dǎo)血液病感染患者治療資料

1、以粒缺伴發(fā)熱指南指導(dǎo)血液病感染患者治療n血液病細(xì)菌感染的特點(diǎn)p危險(xiǎn)因素p常見部位p臨床特點(diǎn)p常見病原體n中國(guó)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南血液病細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素中性粒細(xì)胞減少黃曉軍黃曉軍. 血液惡性疾病嚴(yán)重細(xì)菌感染的診治特點(diǎn)血液惡性疾病嚴(yán)重細(xì)菌感染的診治特點(diǎn).中華傳染病中華傳染病 ,2008(10),577-579.感染發(fā)生率與粒缺程度、持續(xù)時(shí)間相關(guān)。感染發(fā)生率與粒缺程度、持續(xù)時(shí)間相關(guān)。 ANC ANC 計(jì)數(shù)計(jì)數(shù) 感染發(fā)生率感染發(fā)生率免疫功能缺陷黃曉軍黃曉軍. 血液惡性疾病嚴(yán)重細(xì)菌感染的診治特點(diǎn)血液惡性疾病嚴(yán)重細(xì)菌感染的診治特點(diǎn).中華傳染病中華傳染病 ,2008(10),577

2、-579.防御屏障破壞黃曉軍黃曉軍. 血液惡性疾病嚴(yán)重細(xì)菌感染的診治特點(diǎn)血液惡性疾病嚴(yán)重細(xì)菌感染的診治特點(diǎn).中華傳染病中華傳染病 ,2008(10),577-579.造血干細(xì)胞移植黃曉軍黃曉軍. 血液惡性疾病嚴(yán)重細(xì)菌感染的診治特點(diǎn)血液惡性疾病嚴(yán)重細(xì)菌感染的診治特點(diǎn).中華傳染病中華傳染病 ,2008(10),577-579.其他n年齡：老年n器官功能障礙n營(yíng)養(yǎng)不良n腫瘤組織發(fā)生水腫、糜爛、潰瘍、壞死、壓迫黃曉軍黃曉軍. 血液惡性疾病嚴(yán)重細(xì)菌感染的診治特點(diǎn)血液惡性疾病嚴(yán)重細(xì)菌感染的診治特點(diǎn).中華傳染病中華傳染病 ,2008(10),577-579.血液病常見感染部位14 G+ G+菌源自何方？菌源

3、自何方？患者自身患者自身腦腦眼眼腎腎肝肝肺肺CSF心心脾脾完整性破環(huán)完整性破環(huán)（可見的（可見的+ +不可見的）不可見的）腹腔感染、穿孔、腸壞死、腸源性感染腹腔感染、穿孔、腸壞死、腸源性感染消化道消化道血液科細(xì)菌感染的臨床特點(diǎn)n起病急驟，易在2-4d內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重的細(xì)菌感染n病情進(jìn)展迅速，可迅速進(jìn)展至膿毒血癥。n病灶隱匿，起病初期多無(wú)癥狀，找不到任何感染灶，發(fā)熱可能是唯一的癥狀。n臨床表現(xiàn)不典型，不易形成局部化膿病灶。n敗血癥、肺炎等嚴(yán)重感染發(fā)生率高，易發(fā)生混合感染。血液病感染常見病原菌常見細(xì)菌病原體n中性粒細(xì)胞缺乏患者的常見細(xì)菌病原體1-7常見革蘭陰性菌常見革蘭陽(yáng)性菌大腸埃希菌凝固酶陰性葡萄球菌肺

4、炎克雷伯菌金黃色葡萄球菌（含MRSA）銅綠假單胞菌腸球菌（含VRE）鮑曼不動(dòng)桿菌鏈球菌屬嗜麥芽窄食單胞菌 除大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌外，非發(fā)酵菌在G-菌中占據(jù)很大比例。 凝固酶陰性葡萄球菌在革蘭陽(yáng)性菌中排第一位。 朱駿,丁星等. 中國(guó)感染與化療雜志. 2006;6(1):37-41 王秀麗,吳德沛等. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志. 2010;20(11):1589-1591 葉芳,賈寧等. 臨床醫(yī)藥實(shí)踐. 2011;20(4):243-244. 孫景勇,倪語(yǔ)星. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志. 2006;16(2):20-217.鄧琦,李新等. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志. 2009;19(9):1159-1162.李

5、春艷. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜. 2008;18(8):1179-1182.吳蓓倩,冷海燕等. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊. 2008;10(8):1222-1223國(guó)內(nèi)血液病感染以G-菌為主n國(guó)內(nèi)一些中心的研究數(shù)據(jù)表明：血液病患者致病菌以革蘭陰性菌為主1-9。n從上個(gè)世紀(jì)九十年代末起，革蘭陽(yáng)性菌感染率逐漸上升。而近幾年來(lái)，革蘭陽(yáng)性菌感染率未見明顯增加，處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)1-2。韓冰,邸海峽等. 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2006;86(10):664-668王繼軍,胡凱等. 中國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志. 2010;18(4):1031-1035朱駿,丁星等. 中國(guó)感染與化療雜志. 2006;6(1):37-41王秀麗,吳德沛等.

6、中華醫(yī)院感染學(xué)雜志. 2010;20(11):1589-1591葉芳,賈寧 等. 臨床醫(yī)藥實(shí)踐.2011;20(4):243-244.王繼軍、等2（2010）朱駿、等3（2006）王秀麗、等4（2010）葉芳、等5（2011）孫景勇、等6（2006）鄧琦、等7（2009）李春艷、等8（2008）吳蓓倩、等9（2008）孫景勇,倪語(yǔ)星. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志. 2006;16(2 ):20-217.鄧琦,李新等. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志. 2009;19(9):1159-1162.李春艷. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜. 2008;18(8):1179-1182.吳蓓倩,冷海燕等. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊. 2008;10

7、(8):1222-12231. 汪復(fù),朱德妹等. 中國(guó)感染與化療雜志. 2010;10(5):325-334.2. 肖永紅,王進(jìn)等。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志。 2008:18(8):1-63.肖永紅,王進(jìn)等。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志。 2010:20(16):77-83-ESBL陽(yáng)性大腸埃希菌和克雷伯菌屬，陽(yáng)性率分別達(dá)到50-60%和40-50%1。-大腸埃希菌中產(chǎn)ESBL菌株比例有增加趨勢(shì)1-3。產(chǎn)ESBL菌株比例產(chǎn)ESBLs菌比例增加耐藥菌比例呈增加趨勢(shì)n ESBLs使細(xì)菌對(duì)青霉素、窄譜和廣譜頭孢使細(xì)菌對(duì)青霉素、窄譜和廣譜頭孢菌素以及單環(huán)類耐藥，但對(duì)頭霉素、碳青霉菌素以及單環(huán)類耐藥，但對(duì)頭霉素、碳青霉

8、烯類及酶抑制劑敏感烯類及酶抑制劑敏感耐藥菌比例呈增加趨勢(shì)1. 1.中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期2.Pea C, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007;51(6):1967-1971; 2.Pea C, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007;51(6):1967-1971; 3.Troillet N, et al. Clin Infect Dis. 1997;25(5):1094-1098.3.Troillet N, et al. Clin Infect Dis. 1997;25(5):1094

9、-1098.4. Zavasckia AP, et al. Journal of Hospital Infection 2005; 59: 96101; 4. Zavasckia AP, et al. Journal of Hospital Infection 2005; 59: 96101; 5. Ye JJ, et al. PLoS One. 2010; 5(4): e99475. Ye JJ, et al. PLoS One. 2010; 5(4): e99476. Ansari SR, et al. CANCER. 2007; 109(12): 2615-26226. Ansari S

10、R, et al. CANCER. 2007; 109(12): 2615-2622大量研究顯示： 碳青霉烯類的使用是導(dǎo)致銅綠假單胞菌耐藥的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子2-42-4 碳青霉烯類的使用是嗜麥芽窄食單胞菌多重耐藥的風(fēng)險(xiǎn)因子5-65-6血液科腸桿菌科細(xì)菌對(duì)9種常用抗菌藥物的耐藥率（%）CHINET 2010CHINET 2010CHINET 2010血液科非發(fā)酵細(xì)菌(總體）對(duì)8種常用抗菌藥物的耐藥率（%）CHINET 2010CHINET 2010CHINET 2010耐藥G+菌比例高-例如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）等。在一些血液中心，MRSA的比例超過(guò)90%1

11、，甚至達(dá)到100%2。-09年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥株(MRSA 和MRCNS) 平均為52. 7%和71. 7%3 。朱駿,丁星. 中國(guó)感染與化療雜志. 2006; 6(1):37-41吳蓓倩,冷海燕等. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊. 2008;10(8):1222-1223汪復(fù),朱德妹等. 中國(guó)感染與化療雜志. 2010;10(5):325-334.我國(guó)仍需要粒缺伴發(fā)熱患者的大型流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，以進(jìn)一步了解粒缺伴發(fā)熱患者作為特殊疾病人群的臨床特點(diǎn)。非發(fā)酵菌比例大幅增加1. 汪復(fù),朱德妹等. 中國(guó)抗感染化療雜志. 2003;3(2):65-70.1994-2001

12、年上海地區(qū)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)12. CHINET2010非發(fā)酵菌在G-菌中的比例CHINET 2010血液科全年耐藥監(jiān)測(cè)2G-菌分布（菌株數(shù)：573）34.8%33.6%33.7%32.2%25.6%30.0%28.0%23.0%-既往90d內(nèi)使用過(guò)碳青霉烯類患者，非發(fā)酵菌感染比例增加。-近年來(lái)包括對(duì)亞胺培南耐藥的多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌呈增多趨勢(shì)1 。非發(fā)酵菌比例大幅增加碳青霉烯暴露患者非發(fā)酵菌比例更高多重耐藥菌株的比例1. 王輝等. 中國(guó)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志. 2005;28(6):36-41.2012年 中國(guó)粒缺伴發(fā)熱指南中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期中國(guó)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指

13、南中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血液病醫(yī)師分會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血液病醫(yī)師分會(huì)參考國(guó)外指南 IDSA IDSA發(fā)熱和中性粒細(xì)胞發(fā)熱和中性粒細(xì)胞缺乏患者治療指南（缺乏患者治療指南（20102010） 歐洲歐洲ESMOESMO中性粒細(xì)胞缺中性粒細(xì)胞缺乏相關(guān)發(fā)熱臨床實(shí)踐指南乏相關(guān)發(fā)熱臨床實(shí)踐指南 （20102010） 亞太地區(qū)伴中粒缺乏和亞太地區(qū)伴中粒缺乏和原因不明發(fā)熱的腫瘤患者臨原因不明發(fā)熱的腫瘤患者臨床管理指南（床管理指南（20052005）結(jié)合國(guó)內(nèi)資料 流行病學(xué)資料流行病學(xué)資料 細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè) 抗菌藥物臨床應(yīng)用的觀察抗菌藥物臨床應(yīng)用的觀察和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)中華血液學(xué)

14、雜志2012年8月第33卷第8期693-696頁(yè)新指南如何指導(dǎo)血液科抗感染臨床實(shí)踐？患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3抗 菌 治 療5臨 床 診 斷412流 行 病 學(xué)定 義n中性粒細(xì)胞缺乏：指外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)（ANC）0.5109/L，或預(yù)計(jì)48h后ANC0.5109/L；嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏指ANC0.1109/Ln發(fā)熱：指單次口腔溫度測(cè)定38.3，或38.0持續(xù)超過(guò)1小時(shí)中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期關(guān)于發(fā)熱定義：注意事項(xiàng)n測(cè)量方法：中國(guó)指南與IDSA指南一致，未推薦腋溫：因腋溫使用不令人滿意，不能準(zhǔn)確地反映核心體溫。中性粒細(xì)胞缺乏期間應(yīng)避免測(cè)定直腸溫度和直腸檢查，以防止定植于腸道的微生物

15、進(jìn)入周圍黏膜和軟組織。n由于患者的臨床表現(xiàn)差異較大，臨床判斷在決定患者是否需要抗菌藥物治療時(shí)起著關(guān)鍵作用。即使患者不能滿足上述定義，需要醫(yī)生仔細(xì)甄別是否應(yīng)用抗菌藥物治療，例如，對(duì)于全身狀況不良的患者，尤其是老年患者應(yīng)警惕感染時(shí)可能無(wú)發(fā)熱或低體溫表現(xiàn)。中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期Freifeld AG, et al. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56-93定義患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3抗 菌 治 療5臨 床 診 斷412發(fā)熱與感染的發(fā)生率患者在1個(gè)療程化療后，發(fā)生與中性粒細(xì)胞缺乏有關(guān)的發(fā)熱的比例1：Freifeld AG, Bow EJ,et al. Clin I

16、nfect Dis. 2011 Feb 15;52(4):e56-93胡龍華,.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2002 年第12 卷第3 期：191-192de Naurois J, Novitzky-Basso I, et al. Annals of Oncology 21(Supplement 5):v252v256,2010在國(guó)內(nèi)醫(yī)療條件下，當(dāng)外周血WBC0.5109/L時(shí)，感染發(fā)生率可能達(dá)到95.3%98.1% 2。造血系統(tǒng)惡性腫瘤患者粒缺感染相關(guān)死亡率高達(dá)11% 3。流 行 病 學(xué)3抗 菌 治 療5臨 床 診 斷4定義12患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高危患者：符合以下任一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均被認(rèn)為是高?；颊邍?yán)重中性粒細(xì)胞缺

17、乏（ANC0.1109/L）或預(yù)期粒缺持續(xù)7天。有任一種醫(yī)學(xué)合并癥（包括但并不限于）血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定口腔或胃腸道粘膜炎，吞咽困難或引起嚴(yán)重的腹瀉胃腸道癥狀，包括腹痛、惡心和嘔吐，或腹瀉新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)改變或精神狀態(tài)血管內(nèi)導(dǎo)管感染，尤其是導(dǎo)管隧道感染新出現(xiàn)的肺部浸潤(rùn)或低氧血癥，或有潛在的慢性肺部疾病肝功能不全（定義為轉(zhuǎn)氨酶水平5倍正常值）腎功能不全（定義為肌酐清除率30ml/min)低?；颊撸褐钢行粤＜?xì)胞缺乏預(yù)期在7天內(nèi)消失，無(wú)活動(dòng)性合并癥，同時(shí)肝腎功能穩(wěn)定。參照IDSA發(fā)熱和中性粒細(xì)胞缺乏患者治療指南（2010版）*，我們將高危和低危患者定義為：Freifeld AG, Bow EJ, et a

18、l. Clin Infect Dis. 2011 Feb 15;52(4):e56-93不符合嚴(yán)格低危標(biāo)準(zhǔn)的任何患者均應(yīng)按照高?；颊咧改线M(jìn)行治療。流 行 病 學(xué)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3抗 菌 治 療54定義12臨床資料采集 詳細(xì)的病史詢問(wèn)和體格檢查是對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估時(shí)的基本工作。中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的炎癥癥狀和體征往往減弱或缺乏，常為嚴(yán)重潛在感染的唯一征象。輔助檢查重視血培養(yǎng)（做血培養(yǎng)時(shí)推薦至少行兩套培養(yǎng)檢查；經(jīng)驗(yàn)抗菌藥物治療后持續(xù)發(fā)熱患者，可間隔2d重復(fù)1次培養(yǎng)）。特定情況檢查內(nèi)容腹瀉糞便培養(yǎng)、艱難梭菌培養(yǎng)可疑尿路感染中段尿培養(yǎng)有咳痰痰標(biāo)本涂片+細(xì)菌培養(yǎng)胸部影像學(xué)檢查有病因不明浸潤(rùn)經(jīng)支氣管肺泡灌洗（

19、BAL）取得下呼吸道標(biāo)本有其它特殊需要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行腦脊液培養(yǎng)，皮膚穿刺活檢等檢查對(duì)于有呼吸道癥狀和體征的患者應(yīng)行胸部CT檢查，以排除肺炎。有臨床指征時(shí)，應(yīng)對(duì)其他部位（頭、鼻竇、腹部和盆腔）進(jìn)行CT檢查。包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（CBC）；血漿肌酐和尿素氮水平測(cè)定；電解質(zhì)、肝臟轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素測(cè)定等。并應(yīng)至少每3天進(jìn)行復(fù)查。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：微生物學(xué)檢驗(yàn)：影像學(xué)檢查：目錄流 行 病 學(xué)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估35臨 床 診 斷4定義12初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療目標(biāo)降低細(xì)菌感染所致的嚴(yán)重并發(fā)癥和病死率用藥原則覆蓋可迅速引起嚴(yán)重并發(fā)癥或威脅其生命的最常見和毒力較強(qiáng)的病原菌，直至獲得準(zhǔn)確的病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇標(biāo)準(zhǔn)

20、具有殺菌活性抗假單胞菌活性良好的安全性中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期需要住院治療，靜脈應(yīng)用覆蓋銅綠假單胞菌和其它嚴(yán)重革蘭陰性菌的廣譜抗菌素不推薦萬(wàn)古霉素（或其他抗G+菌藥物）作為標(biāo)準(zhǔn)初始抗菌治療不能縮短發(fā)熱時(shí)間或降低總病死率最常見的凝固酶陰性葡萄球菌病毒力弱，很少引起病情惡化過(guò)度應(yīng)用可能導(dǎo)致不必要的不良反應(yīng)、腸球菌耐藥、金葡菌敏感性下降單藥治療伴發(fā)口腔黏膜炎患者頭孢吡肟、碳青霉烯類和哌拉西林-他唑巴坦等單藥治療可以覆蓋草綠色鏈球菌特定情況加入抗G+藥物血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有其它嚴(yán)重血流感染證據(jù)X線影像學(xué)確診的肺炎血培養(yǎng)為革蘭陽(yáng)性細(xì)菌臨床疑有嚴(yán)重導(dǎo)管相關(guān)感染任一部位的皮膚或軟組織感染耐

21、甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌或耐青霉素肺炎鏈球菌定植已預(yù)防應(yīng)用氟喹諾酮類藥物且經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用頭孢他啶治療時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重黏膜炎初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療高?；颊叩闹委煶跏冀?jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療初始治療可以接受口服或靜脈注射經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療接受氟喹諾酮類預(yù)防的患者應(yīng)接受內(nèi)酰胺類藥物治療接受門診治療的患者需要保證密切的臨床觀察和恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療護(hù)理病情加重的患者最好能在1小時(shí)內(nèi)到達(dá)醫(yī)院不能耐受口服藥物治療或不能保證病情變化及時(shí)到達(dá)醫(yī)院的患者應(yīng)一開始就住院治療反復(fù)發(fā)熱或出現(xiàn)新的感染征象的患者必需再次住院，按標(biāo)準(zhǔn)的靜脈廣譜抗菌素經(jīng)驗(yàn)性用藥常規(guī)進(jìn)行治療。低?；颊叩闹委煶跏冀?jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療發(fā)熱（38.3）和中性粒

22、細(xì)胞減少（0.5109/L）低危預(yù)期中性粒細(xì)胞減少7天且病情穩(wěn)定無(wú)內(nèi)科合并癥高危預(yù)期中性粒細(xì)胞減少7天病情不穩(wěn)定或有臨床合并癥門診應(yīng)用抗菌藥物如能耐受和吸收，口服藥物有看護(hù)，電話，交通工具患者和醫(yī)師共同決定 口服環(huán)丙沙星聯(lián)合阿莫西林/克拉維酸 左氧氟沙星門診觀察4-24小時(shí)，以保證經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物耐受且患者病情穩(wěn)定才能進(jìn)行門診治療住院靜脈應(yīng)用抗菌藥物確診感染需要靜脈應(yīng)用抗菌藥物胃腸道不耐受患者和醫(yī)師共同決定如有效且滿足出院治療標(biāo)準(zhǔn)住院靜脈應(yīng)用抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物單藥治療（以下任一種）哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯類頭孢吡肟頭孢他啶根據(jù)特定的病情，X線攝片和/或培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。

23、例如：萬(wàn)古霉素或利奈唑胺用于蜂窩織炎或肺炎治療添加氨基糖胺類并改用碳青霉烯類用于肺炎或革蘭陰性菌血癥治療甲硝唑用于腹部感染或疑有艱難梭菌感染的治療中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療小結(jié)n粒缺伴發(fā)熱患者，應(yīng)盡早應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療n分層治療：低危和高?；颊呓o予治療n以針對(duì)G-菌為主，在某些特定情況下加用針對(duì)G+菌的藥物n絕大多數(shù)粒缺伴發(fā)熱的患者，感染部位不明顯或難以發(fā)現(xiàn)，常也無(wú)病原學(xué)陽(yáng)性的培養(yǎng)結(jié)果，故經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)建立在對(duì)病原流行病學(xué)分布規(guī)律和耐藥性規(guī)律充分認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，非發(fā)酵菌在血液科的流行應(yīng)引起關(guān)注抗菌藥物的調(diào)整基本原則：根據(jù)以下因素進(jìn)行綜合判斷注：接受經(jīng)驗(yàn)性抗

24、菌治療后，若患者反復(fù)或持續(xù)發(fā)熱注：接受經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療后，若患者反復(fù)或持續(xù)發(fā)熱3d3d時(shí)，應(yīng)再次時(shí)，應(yīng)再次進(jìn)行全面的檢查，包括一套新的血培養(yǎng)檢查和按癥狀進(jìn)行的其它檢查進(jìn)行全面的檢查，包括一套新的血培養(yǎng)檢查和按癥狀進(jìn)行的其它檢查以尋找感染源。以尋找感染源。中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期V危險(xiǎn)分層（低危或高危）確診感染的病原菌患者對(duì)初始治療的反應(yīng)抗菌藥物的調(diào)整調(diào)整具體方案患者類型調(diào)整方案對(duì)于病情穩(wěn)定但卻有無(wú)法解釋的發(fā)熱患者很少需要更換抗菌素，如果發(fā)現(xiàn)感染，則應(yīng)相應(yīng)地調(diào)整抗菌藥物。對(duì)于臨床或微生物學(xué)感染明確的患者應(yīng)根據(jù)感染部位和分離細(xì)菌的藥物敏感報(bào)告來(lái)調(diào)整初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物。對(duì)于初始應(yīng)用萬(wàn)

25、古霉素或其他抗G+菌抗菌藥物治療患者如果未發(fā)現(xiàn)G+菌感染證據(jù)，應(yīng)盡早停用抗G+菌藥物*。有持續(xù)性發(fā)熱但無(wú)明確來(lái)源、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的中性粒細(xì)胞缺乏患者應(yīng)將其抗菌方案擴(kuò)展至確保能足夠覆蓋耐藥性G-菌和G+菌微生物以及厭氧菌和真菌。Recommendations of the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance. MMWR Recomm Rep 1995; 44:113抗

26、菌藥物的調(diào)整調(diào)整具體方案（續(xù)前頁(yè)）患者類型調(diào)整方案對(duì)于初始經(jīng)驗(yàn)性治療過(guò)程中，如果使用碳青霉烯療效不佳的患者（除了考慮真菌和球菌感染以外，還要著重考慮非發(fā)酵菌感染的可能性）建議針對(duì)性地選用抗非發(fā)酵菌活性好的藥物，如頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-三唑巴坦等。正在接受經(jīng)驗(yàn)性口服或靜脈治療的低危門診患者，如果其發(fā)熱和臨床癥狀在48小時(shí)內(nèi)無(wú)好轉(zhuǎn)應(yīng)該住院重新評(píng)估，并開始靜脈應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療。應(yīng)用廣譜抗菌素治療4-7d后仍有持續(xù)或反復(fù)發(fā)熱的高?；颊吆皖A(yù)計(jì)中性粒細(xì)胞缺乏持續(xù)10d的患者加用經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療患者2-4天后的再次評(píng)估中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療24

27、d后低危高危 持續(xù)性發(fā)熱 病情不穩(wěn)定對(duì)新發(fā)或感染惡化部位檢查和再次CT及MRI檢查感染惡化部位培養(yǎng)/活檢/引流評(píng)估給藥劑量和抗菌譜是否適當(dāng)考慮添加經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者擴(kuò)大抗菌譜無(wú)法解釋的發(fā)熱無(wú)法解釋的發(fā)熱確診感染 熱退 培養(yǎng)陰性住院（如果為門診患者），靜脈應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療 持續(xù)性發(fā)熱 病情穩(wěn)定 熱退 培養(yǎng)陰性根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和/或感染部位調(diào)整抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療不變對(duì)感染部位進(jìn)行評(píng)估持續(xù)口服或靜脈應(yīng)用抗菌藥物直至ANC0.5109/L或更高持續(xù)口服或靜脈應(yīng)用抗菌藥物直至ANC0.5109/L對(duì)于確診的感染，持續(xù)應(yīng)用抗菌藥物7-14天或更長(zhǎng)，直至ANC0.5109/L。有效無(wú)效根

28、據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和/或感染部位更改抗菌藥物臨床狀況療程有臨床或微生物學(xué)感染證據(jù)的患者療程取決于特定的微生物和感染部位1，具體內(nèi)容見下頁(yè)。如存在深部組織感染，心內(nèi)膜炎，化膿性血栓性靜脈炎或接受適當(dāng)抗菌治療拔除導(dǎo)管后仍有持續(xù)性血流感染72小時(shí)的患者抗菌藥物療程需要4周或至病灶愈合、癥狀消失由金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌或分枝桿菌所引起的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染在拔除導(dǎo)管的同時(shí)全身應(yīng)用抗菌治療至少需要14天 Hans-Heinrich Wolf & Malte Leithuser & Georg Maschmeyer Central venous catheter-related infecti

29、ons in hematology and oncology Ann Hematol 2008；87:863876n適當(dāng)?shù)目咕幬飸?yīng)持續(xù)用于至少整個(gè)中性粒細(xì)胞減少期間（直至ANC0.5109/L），如臨床需要，用藥時(shí)間可再延長(zhǎng)?？咕幬镏委煹寞煶膛R床狀況療程對(duì)耐甲氧西林凝固酶陽(yáng)性的金葡菌敗血癥糖肽類、利奈唑胺等治療至少14天，合并遷徙性病灶者還要適當(dāng)延長(zhǎng)對(duì)耐甲氧西林凝固酶陰性的葡萄球菌、腸球菌敗血癥體溫正常后需持續(xù)抗菌藥物治療5-7天1對(duì)無(wú)法解釋的發(fā)熱患者建議初始治療持續(xù)至血細(xì)胞有明顯的恢復(fù)跡象；一般在ANC0.5109/L時(shí)停藥。如果適當(dāng)?shù)寞煶桃呀?jīng)結(jié)束、已證實(shí)感染的所有癥狀和體征消失、仍舊有

30、中性粒細(xì)胞減少的患者可以考慮執(zhí)行預(yù)防性用藥方案直至血細(xì)胞恢復(fù)2。Linda S. Clinical Infectious Diseases 1997; 25:24759.Raad II, Escalante C, et al. Cancer 2003; 98:103947.抗菌藥物治療的療程接前抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用右邊情況高?；颊?，考慮氟喹諾酮類預(yù)防性用藥。預(yù)計(jì)出現(xiàn)嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞缺乏（ANC 0.1109/L）中性粒細(xì)胞缺乏持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（超過(guò)7d）療程最佳的開始給藥時(shí)間和給藥持續(xù)時(shí)間尚無(wú)定論，為了更好的預(yù)防效果，推薦從中性粒細(xì)胞缺乏開始應(yīng)用至ANC0.5109/L、或出現(xiàn)明顯的血細(xì)胞恢復(fù)的證

31、據(jù)。注意事項(xiàng)長(zhǎng)期預(yù)防性用藥將可能導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加。通常不推薦在氟喹諾酮預(yù)防性用藥中加用抗革蘭陽(yáng)性菌藥物。對(duì)于預(yù)期中性粒細(xì)胞減少7天的低?；颊?，不推薦預(yù)防性抗菌用藥。非發(fā)酵菌感染病例病例1n男，31歲.n2007年6月診斷為MDS- RA，口服中藥湯劑治療 。n2008年進(jìn)展為MDS- RAEB，繼續(xù)口服中藥。病例1n2013年8月底出現(xiàn)發(fā)熱，T38.7，外院診斷為肺部感染，先后予復(fù)達(dá)欣、拜復(fù)樂(lè)、異帕米星、美平、舒普深抗感染治療，但效果欠佳。病例1n2013-9-11入我院，患者入院時(shí)T39.2，肺CT診斷卡肺，加用復(fù)發(fā)新諾明、科塞斯、甲強(qiáng)龍治療,仍有發(fā)熱，Tmax39.4。多次送檢血培養(yǎng)、咽

32、拭子、痰培養(yǎng)、痰找霉菌、便找霉菌、尿找霉菌等檢查。n2013-9-22患者痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)檢出多重耐藥鮑曼氏不動(dòng)桿菌，先后予舒普深、米諾環(huán)素抗感染治療,體溫逐漸降至正常。于2013-10-1出院病例19.119.129.139 . 209 . 229 . 239.259 . 279.2810.1哌拉西林哌拉西林他唑巴坦他唑巴坦磺胺甲噁唑磺胺甲噁唑 卡泊芬凈卡泊芬凈頭孢哌酮頭孢哌酮舒巴坦舒巴坦米諾環(huán)素米諾環(huán)素甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍強(qiáng)的松強(qiáng)的松病例2n女，49歲。n2012-11-26診斷為AML-M2，2012-12-5開始行第1程化療。n2013-9-13接受第8程化療，Ara-c 3g q12h d1-

33、d3n2013-9-20患者發(fā)熱，T37.6，無(wú)明顯感染灶，WBC 0.7109/L。予環(huán)丙沙星抗感染治療n2013-9-21 Tmax39.5，出現(xiàn)咳嗽、咳痰，結(jié)合肺CT診斷肺部感染，改用美平聯(lián)合萬(wàn)古霉素抗感染治療，體溫未下降。病例2n2013-9-26痰培養(yǎng)回報(bào)為鮑曼氏不動(dòng)桿菌，根據(jù)藥敏結(jié)果，將抗生素調(diào)整為環(huán)丙沙星聯(lián)合舒普深抗感染治療，體溫逐漸降至正常病例2 9.209.219.229.259.269.299.3010.6環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 美羅培南美羅培南 萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 頭孢哌酮頭孢哌酮舒巴坦舒巴坦 病例3n女，60歲，于2013-8-2確診為B-ALL，蛛網(wǎng)膜下腔出

34、血。n2013-8-27行第1程化療，具體為長(zhǎng)春地辛 2mg d1，8 地塞米松10mg，d1-4，化療后第4天（2013-9-15）出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39，伴畏寒，無(wú)寒顫，無(wú)明顯感染灶，予厄他培南抗感染后，體溫好轉(zhuǎn)。病例3n2013-9-22因發(fā)熱入院，骨髓細(xì)胞學(xué)示原始及幼稚淋巴64.2%。結(jié)合患者臨床癥狀及查體，考慮為上呼吸道感染，先后予馬斯平、替考拉寧抗感染治療，體溫可將至37左右。n2013-9-26第2程化療，MTX 1.0g d1，培門冬酶 3750IU d3?；熀蟪霈F(xiàn)ARF，高鈉血癥、高滲昏迷、口腔黏膜糜爛合并感染、墜積性肺炎。n2013-10-5出現(xiàn)高熱，Tmax39，先后

35、頭孢他啶、美平、斯沃治療，體溫未控制。10-11死亡。病例3n10-11咽拭子多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌。關(guān)于鮑曼不動(dòng)桿菌來(lái)源n鮑曼不動(dòng)桿菌廣泛存在于自然界，n易在潮濕環(huán)境中和人體表面生存，n易在各類醫(yī)用材料上黏附而成為貯菌源，n流行病學(xué)顯示呼吸機(jī)氧氣濕化瓶及醫(yī)務(wù)人員雙手為鮑曼不動(dòng)桿菌的重要傳染源，感染部位n呼吸道感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎n泌尿系感染n繼發(fā)性腦膜炎n手術(shù)部位感染耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的概念n多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(Multidrug-resistant Abaumannii，MDRAB)p即對(duì)下列五類抗菌藥物中至少三類抗耐藥的菌株：頭孢菌素、碳青霉烯類、含B內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、氟喹諾酮類、氨基糖苷類抗生素n廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(Extensively Drug Resistant Abaumannii，XDRAB)p僅對(duì)12種潛在有抗不動(dòng)桿菌活性的藥物(替加環(huán)素和或多黏菌素)敏感的菌