第6章發(fā)熱 XLP

1、 正常體溫正常體溫: :v 腋窩腋窩 3637 .4 Cv 舌下舌下 36.737.7 Cv 直腸直腸 36.937.9 C生理性生理性體溫升高體溫升高病理性病理性體溫升高體溫升高體溫體溫升高升高發(fā)熱發(fā)熱(調(diào)節(jié)性體溫升高)過熱過熱(被動性體溫升高)月經(jīng)前期月經(jīng)前期劇烈運動劇烈運動應(yīng)激應(yīng)激體溫調(diào)節(jié)功能正常，SPSP上移體溫調(diào)節(jié)功能障礙，SPSP未移動機體在致熱原的作用下，體溫中樞“調(diào)定點”上移而引起（0.5C ）發(fā)熱的概念發(fā)熱的概念 一、發(fā)熱激活物一、發(fā)熱激活物 發(fā)熱激活物外致熱原外致熱原 （細(xì)菌及其產(chǎn)物）（細(xì)菌及其產(chǎn)物）體內(nèi)產(chǎn)物體內(nèi)產(chǎn)物（抗原抗體復(fù)合物（抗原抗體復(fù)合物）發(fā)熱發(fā)熱體溫體溫調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)

2、中樞中樞產(chǎn)產(chǎn)EP細(xì)胞細(xì)胞EP 外致熱源細(xì)菌細(xì)菌病毒病毒虐原蟲虐原蟲真菌真菌螺旋體螺旋體體內(nèi)產(chǎn)物體內(nèi)產(chǎn)物革蘭氏陽性菌、陰性菌、分枝桿菌流感病毒、SARS病毒、麻疹病毒等白色念珠菌、球孢子菌等鉤端螺旋體、回歸熱、梅毒螺旋體抗原抗體復(fù)合物抗原抗體復(fù)合物類固醇類固醇 二、內(nèi)生致熱源二、內(nèi)生致熱源(EP)內(nèi)生致熱源內(nèi)生致熱源(EP)概念概念產(chǎn)產(chǎn)EP細(xì)胞在發(fā)熱激活物的作用下，產(chǎn)生和釋放的能引起細(xì)胞在發(fā)熱激活物的作用下，產(chǎn)生和釋放的能引起體溫升高的物質(zhì)。體溫升高的物質(zhì)。內(nèi)生致熱源內(nèi)生致熱源(EP)種類種類白細(xì)胞介素白細(xì)胞介素-1（IL-1)腫瘤壞死因子（腫瘤壞死因子（TNF）干擾素（干擾素（INF）白細(xì)胞介

3、素白細(xì)胞介素-6（IL-6)內(nèi)生致熱源內(nèi)生致熱源(EP)的產(chǎn)生和釋放的產(chǎn)生和釋放產(chǎn)產(chǎn)EP細(xì)胞的激活細(xì)胞的激活EP的產(chǎn)生的產(chǎn)生EP的釋放的釋放 三、發(fā)熱時的體溫調(diào)節(jié)機制三、發(fā)熱時的體溫調(diào)節(jié)機制(一一) )體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)節(jié)中樞正調(diào)節(jié)中樞正調(diào)節(jié)中樞 視前區(qū)視前區(qū)-下丘腦前部（下丘腦前部（POAH）負(fù)調(diào)節(jié)中樞負(fù)調(diào)節(jié)中樞 中杏仁核（中杏仁核（MAN），腹中膈（），腹中膈（VSA）、弓狀核）、弓狀核使體溫上升不超過熱限微量致熱原或發(fā)熱介質(zhì)POAH 明顯發(fā)熱反應(yīng)發(fā)熱時 POAH內(nèi)發(fā)熱介質(zhì)含量顯著(二二) ) 致熱信號傳入中樞的途徑致熱信號傳入中樞的途徑nEP通過血腦屏障轉(zhuǎn)運入腦通過血腦屏障轉(zhuǎn)運入腦n E

4、P通過迷走神經(jīng)向體溫調(diào)節(jié)中樞傳遞發(fā)熱信號通過迷走神經(jīng)向體溫調(diào)節(jié)中樞傳遞發(fā)熱信號屏障薄弱屏障薄弱, 存在有孔毛存在有孔毛細(xì)血管細(xì)血管, 通透性較高。通透性較高。EP由此入腦作用于血由此入腦作用于血管外間隙的管外間隙的Mf f，使之，使之釋放發(fā)熱介質(zhì)。釋放發(fā)熱介質(zhì)。nEP通過終板血管器通過終板血管器(OVLT)作用于溫調(diào)中樞作用于溫調(diào)中樞n 正調(diào)節(jié)介質(zhì)：正調(diào)節(jié)介質(zhì)：1. 前列腺素（主要是前列腺素（主要是PGE2）2. Na+/Ca2+比值比值 3.環(huán)磷酸腺苷（環(huán)磷酸腺苷（cAMP）4. 促腎上腺皮質(zhì)激素釋放素（促腎上腺皮質(zhì)激素釋放素（CRH）5. 一氧化氮（一氧化氮（NO）(三三) ) EP的作用

5、方式中樞發(fā)熱介質(zhì)的作用方式中樞發(fā)熱介質(zhì) EP下丘腦下丘腦Na+/Ca2+ cAMP 調(diào)定點調(diào)定點 n負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)：負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)：1.精氨酸加壓素精氨酸加壓素 (AVP)2.黑素細(xì)胞刺激素黑素細(xì)胞刺激素 (a a-MSH)3.膜聯(lián)蛋白膜聯(lián)蛋白A1 (annexin A1)：脂皮質(zhì)蛋白：脂皮質(zhì)蛋白-1EP正調(diào)節(jié)介質(zhì)正調(diào)節(jié)介質(zhì)負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)POAHMAN、VSA體溫調(diào)定點體溫調(diào)定點SP 直接迷走NOVLT下丘腦下丘腦EPPGENa+/Ca2+cAMPCRH、NO“SP”上移上移皮膚血管收縮 散熱散熱 寒戰(zhàn)、代謝 產(chǎn)熱產(chǎn)熱 體溫升高體溫升高外致熱源外致熱源（細(xì)菌、病毒）體內(nèi)產(chǎn)物體內(nèi)產(chǎn)物（抗原抗體 復(fù)

6、合物、 類固醇）發(fā)熱激活物發(fā)熱激活物產(chǎn)產(chǎn)EP細(xì)胞細(xì)胞AVP-MSHAnnexin A1 典型的發(fā)熱過程分為3個階段。37 C42 C調(diào)定點上移調(diào)定點上移調(diào)定點恢復(fù)調(diào)定點恢復(fù) 產(chǎn)熱產(chǎn)熱散熱散熱產(chǎn)熱產(chǎn)熱=散熱散熱高水平調(diào)節(jié)高水平調(diào)節(jié)產(chǎn)熱產(chǎn)熱 散熱散熱 正常正常 體溫上升期體溫上升期 高溫高溫 持續(xù)期持續(xù)期體溫下降期體溫下降期體溫調(diào)定點體溫調(diào)定點發(fā)熱的時相及熱代謝特點發(fā)熱的時相及熱代謝特點一、體溫上升期體溫上升期熱代謝特點：熱代謝特點：產(chǎn)熱增多，散熱減少，產(chǎn)熱散熱，體溫升高產(chǎn)熱增多，散熱減少，產(chǎn)熱散熱，體溫升高臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：畏寒，皮膚蒼白，寒戰(zhàn)，雞皮疙瘩畏寒，皮膚蒼白，寒戰(zhàn)，雞皮疙瘩機制：機制

7、：產(chǎn)熱增加：產(chǎn)熱增加：交感交感N興奮，代謝率增高興奮，代謝率增高 寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)N興奮，骨骼肌不隨意節(jié)律性收縮，產(chǎn)熱率興奮，骨骼肌不隨意節(jié)律性收縮，產(chǎn)熱率散熱減少：散熱減少：SP 正常體溫成為正常體溫成為“冷刺激冷刺激” 交感交感N興奮，興奮， 皮膚血管收縮和血流量皮膚血管收縮和血流量 皮膚蒼白、皮溫下降皮膚蒼白、皮溫下降 畏寒畏寒 交感交感N興奮興奮立毛肌收縮立毛肌收縮雞皮疙瘩雞皮疙瘩熱代謝特點：熱代謝特點：核心溫度已上升到核心溫度已上升到SP水平，產(chǎn)熱水平，產(chǎn)熱=散熱（較高水平）散熱（較高水平）臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：自覺酷熱，皮膚顏色發(fā)紅、干燥自覺酷熱，皮膚顏色發(fā)紅、干燥機制：機制：體溫體溫=SP

8、：寒戰(zhàn)停止并開始出現(xiàn)散熱反應(yīng)：寒戰(zhàn)停止并開始出現(xiàn)散熱反應(yīng)皮膚血管擴張、皮膚血管擴張、 血流量血流量 皮溫升高皮溫升高自覺酷熱自覺酷熱 二、高溫持續(xù)期（高峰期）高溫持續(xù)期（高峰期）皮膚水分蒸發(fā)皮膚水分蒸發(fā)皮膚干燥皮膚干燥“冷反應(yīng)”沖動停止，血管擴張皮膚高溫血流及蒸發(fā)增加熱代謝特點：熱代謝特點：散熱增強，產(chǎn)熱減少、體溫開始下降散熱增強，產(chǎn)熱減少、體溫開始下降臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：體溫下降，皮膚潮紅、出汗或大汗，嚴(yán)重者出現(xiàn)脫水、休克體溫下降，皮膚潮紅、出汗或大汗，嚴(yán)重者出現(xiàn)脫水、休克機制：機制：散熱增加：血溫散熱增加：血溫SP POAH的熱敏神經(jīng)元發(fā)放頻率的熱敏神經(jīng)元發(fā)放頻率 促進(jìn)散熱促進(jìn)散熱出汗，此

9、外出汗中樞興奮出汗，此外出汗中樞興奮 產(chǎn)熱減少：冷敏神經(jīng)元受抑制產(chǎn)熱減少：冷敏神經(jīng)元受抑制產(chǎn)熱減少產(chǎn)熱減少 三、體溫下降期（退熱期）體溫下降期（退熱期） 總趨勢：總趨勢：分解代謝分解代謝 ，營養(yǎng)物質(zhì)消耗，營養(yǎng)物質(zhì)消耗 （體溫升高1，基礎(chǔ)代謝率提高13% ）(一) 糖原分解代謝加強糖原分解代謝加強，血糖升高，糖原貯備減少。 寒戰(zhàn)時無氧代謝增加，乳酸升高 (二) 脂肪分解脂肪分解加速加速，消瘦，可出現(xiàn)酮血癥 (三)蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)分解分解加速加速，可出現(xiàn)負(fù)氮平衡 (四) 水、鹽及維生素代謝，水、鹽及維生素代謝，高溫及退熱期可致水鹽水鹽丟失， 長期發(fā)熱維生素消耗維生素消耗增加 (口角炎口角炎)一、物質(zhì)代

10、謝改變一、物質(zhì)代謝改變呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)血溫、酸性代謝產(chǎn)物 呼吸中樞興奮 呼吸加深加快 散熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)頭痛，高熱驚厥總趨勢：除消化外，多為興奮性增高總趨勢：除消化外，多為興奮性增高二、生理功能二、生理功能心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)心率心率 （每1 增加18次/分） 大汗可致虛脫甚至循環(huán)衰竭血溫血溫 刺激竇房結(jié)刺激竇房結(jié)交感交感 腎上腺髓腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮質(zhì)系統(tǒng)興奮心率心率 ，心肌收縮力心肌收縮力 心輸出量心輸出量 心率過快心率過快心輸出量心輸出量 ，心臟負(fù)擔(dān)加重，心臟負(fù)擔(dān)加重消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)消化液分泌減少、腸壁蠕動減慢 口腔：口干、舌苔厚，口腔炎、口臭 胃：噯氣、惡心、食欲不振 腸：便秘

11、、消化不良 副交感抑制 消化液分泌，消化酶 胃腸蠕動食欲總趨勢：總趨勢：短期中等程度發(fā)熱加強機體抵抗力短期中等程度發(fā)熱加強機體抵抗力高熱或持續(xù)時間過久可減弱高熱或持續(xù)時間過久可減弱抵抗力抵抗力(一一)抗感染能力抗感染能力IL-1和IL-6使淋巴和巨噬細(xì)胞功能增強；抑制NK細(xì)胞活性，降低機體抗感染能力。(二二)抗腫瘤能力抗腫瘤能力高熱抑制腫瘤細(xì)胞生長；TNF有一定程度抑制或殺滅腫瘤細(xì)胞的作用。(三三)急性期反應(yīng)急性期反應(yīng)急性期蛋白(APP)合成增多，中性粒細(xì)胞、CRH、ACTH和腎上腺皮質(zhì)激素升高。三、防御功能的改變?nèi)?、防御功能的改?三三) 可加重病情或威脅生命者應(yīng)及時解熱：可加重病情或威脅生

12、命者應(yīng)及時解熱： 1.高熱(40) 可致心衰或昏迷； 2.心臟病患者或有潛在心肌損害者； 3.妊娠期婦女 可加重心臟負(fù)擔(dān)、致畸胎。發(fā)熱的處理原則發(fā)熱的處理原則( (四四) ) 常用解熱措施常用解熱措施 1.藥物 水楊酸鹽類，糖皮質(zhì)激素 2.物理降溫(一一) 明確病因，明確病因，治療原發(fā)病治療原發(fā)病(二二) 對一般發(fā)熱不急于解熱對一般發(fā)熱不急于解熱1.1.發(fā)熱的概念發(fā)熱的概念2.2.發(fā)熱激活物和內(nèi)生致熱原的概念和種類發(fā)熱激活物和內(nèi)生致熱原的概念和種類發(fā)熱時體溫升高的機制（發(fā)熱發(fā)病學(xué)基本發(fā)熱時體溫升高的機制（發(fā)熱發(fā)病學(xué)基本環(huán)節(jié)）環(huán)節(jié)）4.4.發(fā)熱的時相及其熱代謝特點發(fā)熱的時相及其熱代謝特點本章重點本章重點典型病例 患者，女，14歲。1天前于游泳后出現(xiàn)發(fā)熱，伴頭痛、全身酸痛、納差、嘔吐1次、輕咳無痰，尿少色黃。 PE：T39.7C，P112次/分，R28次/分，BP120/70mmHg、神清疲乏、急性重病容。咽部明顯充血，雙側(cè)扁桃體腫大（+），雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大。 實驗室檢查：WBC14.7109/L（正常410 109