基層醫(yī)院醫(yī)院感染管理專項(xiàng)督導(dǎo)檢查表（精編版）

1、附件1縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)院感染管理督導(dǎo)檢查表省（自治區(qū) / 直轄市）市（地 / 州）縣（市 / 區(qū)） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：檢查時(shí)間：年月日檢查人：注：檢查結(jié)果填寫說明：檢查結(jié)果為“是/ 有”的，在檢查項(xiàng)后的“”填1；“否/ 無”的填 0項(xiàng)目類別檢查內(nèi)容存在問政府舉辦 非政府舉辦非營(yíng)利性民營(yíng) 國(guó)有企事業(yè)單位主辦營(yíng)1.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)利性 構(gòu)基本情況1.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別綜合 ?？?（ 請(qǐng)注明 ）1.3 在崗人數(shù)共計(jì)人，其中醫(yī)生人，護(hù)士人，其他人。1.4 床位設(shè)置編制床位數(shù)：張實(shí)際開放床位數(shù)：張2.1.1 醫(yī)院感染管理部門設(shè)置獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門 由醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)量管理部門專職人員負(fù)責(zé) 由醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)量管理部

2、門兼職人員負(fù)責(zé) 其他 2.1 醫(yī)院感染管理組織2.1.2 如果設(shè)置醫(yī)院感染管理委員會(huì)定期召開會(huì)議如是：每年次會(huì)議記錄 2.1.3 醫(yī)院感染管理部門人2.1.4 按床位比配備人數(shù)應(yīng)為人 ，符合要求2.1.5 成立臨床科室醫(yī)院感染管理小組染管理工作2.2 工作制度與崗位職責(zé)2.2.1消毒隔離 制度2.2.2 醫(yī)院感染管理制度2.2.3 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度2.2.4 無菌操作制度2.2.5 安全注射制度2.2.6 手衛(wèi)生 制度2.2.7 抗菌藥物使用管理制度2.2.8 醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度2.2.9 職業(yè)安全防護(hù)制度 一次性醫(yī)療用品使用管理制度 醫(yī)療廢物 管理制度 醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)醫(yī)院感染管理科

3、及科主任職責(zé)臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)2.3 醫(yī)院感染管理督導(dǎo)檢查2.4 醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)專（兼）職醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士職責(zé)2.3.1 按照制度和流程對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門每月一次和對(duì)一般診室及病區(qū)每季度一次實(shí)施監(jiān)督檢查、有檢查記錄2.3.2 督導(dǎo)檢查記錄齊全，整改措施能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。有問題、原因分析、整改措施、整改結(jié)果2.4.1 開展醫(yī)院感染知識(shí)全員培訓(xùn)，并且制訂培訓(xùn)計(jì)劃如是，一年次2.4.2 培訓(xùn)相關(guān)材料齊全2.4.2院感科負(fù)責(zé)人接受過上級(jí)醫(yī)院或衛(wèi)生行政部門的培訓(xùn)2.4.3院感專職人員接受過醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)3.1.1每年至少開展一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查3.1.2開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（手術(shù)部位、IC

4、U 三導(dǎo)管、新生兒）3.1.3發(fā)病率監(jiān)測(cè) 3.1.4危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)3.1.5醫(yī)院感染病例使用抗菌藥物前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率監(jiān)測(cè)3.1.6醫(yī)院感染多重耐藥菌監(jiān)測(cè)3.1 醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)3.1.7落實(shí)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)：醫(yī)院感染發(fā)病（例次）率、醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率、醫(yī)院感染病例漏報(bào)率、多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率、染監(jiān)測(cè)多重耐藥菌檢出率、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率、住院患者抗菌藥物使用率3.2消毒滅菌和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率 、類切口手術(shù)部位感染率 、類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率 、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率 、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率 、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)病率 3.1.8獲得醫(yī)院感染

5、相關(guān)指標(biāo)的方法手工 軟件 3.2.1 有空氣消毒設(shè)備設(shè)施（紫外線燈、空氣消毒機(jī)等）無3.2.2 紫外線燈管照射強(qiáng)度每半年監(jiān)測(cè)一次3.2.3 規(guī)范監(jiān)測(cè)消毒液濃度3.2.4 規(guī)范開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)4.1.1 分區(qū)明確、流程合理、標(biāo)識(shí)清楚、清潔衛(wèi)生4.1.2 手術(shù)器械用后及時(shí)送消毒供應(yīng)室集中清洗、包裝、滅菌，并應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定 4.1.3 耐濕、耐高溫器械與物品不宜使用化學(xué)滅菌劑滅菌4.1.4 無菌物品存放于無菌物品存放柜內(nèi)，柜子清潔干燥，無過期包4.1.5 一次性用品、消毒藥械管理同治療室染重點(diǎn)部門4.1 手術(shù)室4.1.6 連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，應(yīng)及時(shí)對(duì)手術(shù)間進(jìn)行清潔消毒處理4.1.

6、7 清潔用品應(yīng)選擇不易掉纖維的織物，不同區(qū)域分開使用，有明確標(biāo)識(shí)， 用后清洗、消毒、干燥、規(guī)范存放4.1.8 麻醉用具應(yīng)定期清潔消毒，可復(fù)用器械、器具和物品應(yīng)“一人一用一消毒或滅菌”，清潔、干燥、密閉保存4.1.9 感染手術(shù)與非感染手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行或在同一手術(shù)間先安排非感染手術(shù)，4.2 產(chǎn)房、人流室4.3 口腔科4.4 消毒供應(yīng)室后安排感染手術(shù)4.2.1 區(qū)域相對(duì)獨(dú)立、分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚。使用面積不少于20m24.2.2 一次性用品、消毒與無菌物品管理同治療室4.2.3 嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，所有接觸產(chǎn)婦的診療物品應(yīng)“一人一用一消毒或滅菌” 4.2.4 器械清洗、滅菌符合要求4.2.5 產(chǎn)床上的所有

7、織物均應(yīng)一人一換4.2.6 對(duì)傳染病或疑似傳染病的產(chǎn)婦及未進(jìn)行經(jīng)血傳播疾病篩查的產(chǎn)婦，應(yīng)采取隔離待產(chǎn)、隔離分娩，所用物品做好標(biāo)識(shí)單獨(dú)處理4.2.7 對(duì)傳染病或疑似傳染病的產(chǎn)婦, 分娩結(jié)束后應(yīng)對(duì)產(chǎn)房嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒4.2.8 有死嬰、胎盤交接管理、登記制度并落實(shí)4.2.9 防護(hù)用品齊全、規(guī)范使用外科洗手設(shè)施齊全、規(guī)范人流室吸引器管路、吸引器瓶清洗、消毒規(guī)范人流室絨毛按醫(yī)療廢物處置4.3.1 布局流程合理，診療室和器械清洗消毒室分開設(shè)置4.3.2 開展拔牙、口腔外科縫合等項(xiàng)目的應(yīng)設(shè)置口腔外科診室4.3.3 洗手設(shè)備設(shè)施齊全，數(shù)量符合診療需要4.3.4 技工室獨(dú)立設(shè)置，應(yīng)分別配備洗手池和一個(gè)專用清洗

8、托盤和模型修整的清洗池 4.3.5 使用防虹（回）吸手機(jī)4.3.6 進(jìn)入患者口腔內(nèi)的所有診療器械、器具和物品，必須達(dá)到一人一用一消毒或滅菌 4.3.7 口腔診療器械、器具或物品的清洗、包裝、消毒或滅菌應(yīng)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔科診療器械消毒技術(shù)規(guī)范要求執(zhí)行4.3.8 科室自行開展診療器械清洗、消毒或滅菌工作的，其設(shè)備設(shè)施、操作流程、質(zhì)量管理應(yīng)符合WS 310-2009 規(guī)范要求 4.3.9 一次性用品、消毒與無菌物品管理同治療室防護(hù)用品齊全，醫(yī)務(wù)人員使用規(guī)范綜合治療椅、操作臺(tái)面及所使用儀器、物體表面至少每天清潔和消毒一次。遇污染隨時(shí)清潔消毒拍片室需做好射線防護(hù)4.4.1 分區(qū)明確，布局流程合理，標(biāo)識(shí)清楚

9、4.4.2 制定崗位職責(zé)、操作規(guī)程及規(guī)章制度4.4.3 清洗、消毒、檢查包裝和滅菌工作符合消毒供應(yīng)中心三項(xiàng)規(guī)范要求4.4.4 清洗消毒和滅菌設(shè)備設(shè)施齊全（清洗消毒設(shè)備設(shè)施、清洗劑（多酶洗液等）、消毒劑、潤(rùn)滑劑、計(jì)時(shí)器、高壓氣槍、高壓水槍、干燥設(shè)備、超聲波清洗機(jī)、壓力蒸汽滅菌器、水處理設(shè)備等）4.4.5 有清洗質(zhì)量的監(jiān)測(cè)及記錄4.4.6 器械潤(rùn)滑使用水溶性潤(rùn)滑劑4.4.7 終末漂洗用水符合規(guī)定4.4.8 純化水電導(dǎo)率的監(jiān)測(cè)4.4.9 無菌物品存放條件符合要求無菌物品在有效期內(nèi)使用無菌物品包的重量、體積符合規(guī)定滅菌效果監(jiān)測(cè)合格（物理、化學(xué)、生物監(jiān)測(cè)、B-D 實(shí)驗(yàn)） 運(yùn)送物品的車輛用具符合要求工作人

10、員培訓(xùn)上崗，特別是操作壓力容器的工作人員有上崗證4.5.1內(nèi)鏡室應(yīng)制定醫(yī)院感染防控相關(guān)規(guī)章制度，并認(rèn)真落實(shí)4.5.2工作人員應(yīng)接受醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，掌握醫(yī)院感染防控的相關(guān)知識(shí)和技能4.5.3清洗消毒間應(yīng)與診療間分開設(shè)置4.5.4每個(gè)診療單位的凈使用面積不得少于20m24.5 內(nèi)鏡室4.5.5 不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分室進(jìn)行；不能分室進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)分時(shí)間段進(jìn)行 4.5.6 不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒工作的設(shè)備應(yīng)當(dāng)分開 4.5.7 工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)，應(yīng)當(dāng)穿戴必要的防護(hù)用品 4.5.8 內(nèi)鏡及附件數(shù)量與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)相適應(yīng) 4.5.9 基本清洗消毒設(shè)備設(shè)施齊全（流動(dòng)水清洗消毒槽、負(fù)壓吸引器

11、、超聲清洗器、高壓水槍、高壓氣槍、全管道灌流器（宜配備動(dòng)力泵）、各種內(nèi)鏡專用毛刷、測(cè)漏儀器、干燥設(shè)備、計(jì)時(shí)器、通風(fēng)設(shè)施等 ） 配備內(nèi)鏡自動(dòng)清洗消毒機(jī)的應(yīng)具備測(cè)漏、清洗、消毒、漂洗、干燥等功能，還應(yīng)具備自身消毒功能（推薦）清洗消毒用品齊全4.5.12內(nèi)鏡清洗消毒記錄齊全，包括患者姓名、使用內(nèi)鏡編號(hào)、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間、操作人員姓名等事項(xiàng)活檢鉗、細(xì)胞刷、切開刀、導(dǎo)絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導(dǎo)管、異物鉗等內(nèi)鏡附件必須一用一滅菌。滅菌方法首選壓力蒸汽滅菌非一次性使用的口圈可采用高水平化學(xué)消毒劑消毒注水瓶及連接管采用高水平以上消毒，注水瓶?jī)?nèi)應(yīng)為無菌水，每天更換儲(chǔ)鏡柜內(nèi)表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面每周清潔消毒2 次

12、 每日監(jiān)測(cè)使用中消毒劑的有效濃度，記錄并保存消毒后的內(nèi)鏡每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，結(jié)果合格 滅菌后的內(nèi)鏡每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，結(jié)果合格 滅菌后的內(nèi)鏡及附件按無菌物品要求進(jìn)行儲(chǔ)存 內(nèi)鏡清洗消毒操作流程符合要求：內(nèi)鏡手工清洗消毒流程：預(yù)清洗- 測(cè)漏（推薦）- 清洗（酶洗）- 漂洗 - 消毒 - 終末漂洗 - 干燥 4.6 治療室、換藥室、注射室、處置室4.7 中醫(yī)診室4.8 新生兒病房自動(dòng)清洗：將手工預(yù)清洗后的內(nèi)鏡放入內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)內(nèi)進(jìn)行洗消4.6.1 布局流程合理，清潔區(qū)和污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚4.6.2 有合格的手衛(wèi)生設(shè)施，有流動(dòng)水洗手池、洗手液、干手物品、速干手消毒劑等，手消毒劑應(yīng)標(biāo)啟用時(shí)間，在

13、有效期內(nèi)使用，規(guī)范實(shí)施手衛(wèi)生4.6.3 各種藥液、溶媒、消毒劑在規(guī)定時(shí)間內(nèi)使用4.6.3.1 抽出的藥液須注明開啟日期和時(shí)間，開啟后放置時(shí)間不得超過 2 小時(shí)4.6.3.2 啟封抽吸的各種溶媒須注明開啟日期和時(shí)間，超過 24 小時(shí)不得使用4.6.4 重復(fù)使用的醫(yī)療用品用后消毒處理規(guī)范4.6.4.1 止血帶一人一用一消毒4.6.4.2 流量表和氧氣濕化瓶每天消毒后干燥保存，濕化液用無菌水4.6.5 治療車、換藥車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；銳器盒置于車的側(cè)面；進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有速干手消毒劑4.6.6 各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)先清潔傷口，后感染傷口依次進(jìn)行4.7.1

14、 有合格的手衛(wèi)生設(shè)施，有流動(dòng)水洗手池、洗手液、干手物品、速干手消毒劑等，手消毒劑應(yīng)標(biāo)啟用時(shí)間，在有效期內(nèi)使用，規(guī)范實(shí)施手衛(wèi)生4.7.2 保持物體表面及診療床清潔，定期更換床單、枕套等，如有污染及時(shí)更換4.7.3 進(jìn)行針灸穿刺操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程；針灸、拔罐、刮痧、中藥足浴等操作做好手衛(wèi)生4.7.4 針灸針具做到“一人一針一用一滅菌”4.7.5 火罐做到“一人一用一消毒”4.7.6 一次性針灸針、一次性足浴塑料袋連同足浴液嚴(yán)禁重復(fù)使用4.8.1 布局流程與人員管理4.8.1.1 新生兒病房布局合理，內(nèi)設(shè)新生兒病室、隔離間、配奶間、沐浴間、治療室等，各區(qū)劃分明確4.8.1.2 病室入口

15、處設(shè)洗手設(shè)施并更衣，工作人員入室前應(yīng)洗手并更衣，換鞋、戴口罩，患呼吸道或其他感染性疾病、皮膚有傷口的工作人員暫時(shí)停止與新生兒接觸 4.8.1.3 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程4.8.1.4 母親患有急性感染性疾病時(shí)不得接觸或母乳喂養(yǎng)新生兒4.8.1.5 限制不必要的探視，確需探視時(shí)，探視者不得有急性感染性疾病，接觸新生兒之前醫(yī)務(wù)人員應(yīng)指導(dǎo)探視者做好手衛(wèi)生4.8.2 環(huán)境和物品管理4.8.2.1 保持空氣流通，每日通風(fēng)2 次，每次 30 分鐘。 通風(fēng)不良時(shí)可安裝空氣凈化消毒設(shè)備設(shè)施4.8.2.2 墻面和門窗應(yīng)保持清潔、干燥，無污跡、霉斑，有明顯污染時(shí)使用清潔劑或消毒劑擦拭。地面每日清潔，遇污染時(shí)消毒

16、4.8.2.3 醫(yī)療設(shè)備：包括呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計(jì)等，尤其是頻繁接觸的物體表面，每天消毒1 次，遇污染時(shí)及時(shí)消毒。呼吸機(jī)濕化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶應(yīng)當(dāng)每日更換清洗消毒，呼吸機(jī)管路消毒按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行4.8.2.4 診療物品、治療臺(tái)、治療車、藥品柜、病歷夾、床欄桿、床頭柜、電話、門把手等，每天1 次使用 500mg/L 含氯消毒劑擦拭消毒。霧化吸入器、呼吸面罩、氧氣管、體溫表應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒4.8.2.5 患兒出院后要對(duì)床單元進(jìn)行終末消毒4.8.2.6 清潔用具必須分區(qū)使用，清潔、消毒、晾干保存4.8.2.7 抹布應(yīng)一桌一抹一更換，拖布一病房一清洗。地面沒有明顯污

17、染時(shí)，濕式擦洗即可；當(dāng)有血液或體液污染時(shí)，用 1000mg/L 含氯消毒劑擦拭消毒4.8.3 生活起居用品管理4.8.3.1 新生兒使用布類，一用一換，清洗晾干后備用4.8.3.2 床上用品，如枕套、床單、被套等，每周更換，污染時(shí)隨時(shí)更換4.8.3.3 新生兒溫箱、 藍(lán)光箱等， 每日或一用一清水擦拭清潔，并更換濕化液； 同一患兒長(zhǎng)期連續(xù)使用時(shí)，應(yīng)每周消毒一次，用后終末消毒4.8.4 配奶區(qū)消毒管理?4.8.4.1 配奶工作人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)過消毒技術(shù)培訓(xùn)，患感染性疾病者在未治愈前不得參與配奶工作4.8.4.2 配奶人員應(yīng)有良好的衛(wèi)生習(xí)慣，配奶前應(yīng)洗手，佩戴口罩、帽子4.8.4.3 患兒使用后的奶嘴用清

18、水清洗干凈，煮沸或微波消毒，奶瓶使用后， 清洗干凈，集中送消毒供應(yīng)室壓力蒸汽滅菌后貯存，開包后奶具保存時(shí)間不應(yīng)超過 24 小時(shí)，沒有使用完的應(yīng)重新清洗消毒4.8.4.4 特殊或不明原因感染患兒所用奶具優(yōu)先選擇一次性物品，非一次性物品必須專人專用專消毒，不得交叉使用4.8.4.5 盛放奶具的容器每日必須清洗消毒4.8.4.6 配奶用開水瓶每周徹底清潔去垢一次4.8.4.7 保存奶制品的冰箱要定期清潔與消毒4.8.5 新生兒沐浴區(qū)消毒管理4.8.5.1 患有皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員，不得接觸新生兒4.8.5.2 工作人員手衛(wèi)生意識(shí)良好，不得留指甲、戴首飾、手表等物品4.8.5.3 每日沐

19、浴前、后，沐浴區(qū)應(yīng)開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新干燥4.8.5.4沐浴區(qū)溫度應(yīng)保持在26 28，水溫在38 40 4.8.5.5 新生兒淋浴用具每人一套，衣服、被服、浴巾、毛巾，每日更換并放專柜內(nèi)保管 4.8.5.6 感染性疾病與非感染性疾病患兒應(yīng)分時(shí)沐浴，應(yīng)先為早產(chǎn)兒、非感染性疾病患兒沐浴，最后為感染性疾病患兒沐浴4.8.5.7 保持洗嬰臺(tái)整潔，洗嬰后立即清理臺(tái)面，用500mg/L 含氯消毒劑擦拭消毒。洗嬰池每天用1000mg/L 含氯消毒劑徹底刷洗。消毒后不可再在水池內(nèi)清洗其他用物4.8.6 隔離室消毒管理4.8.6.1 患呼吸道或其他感染性疾病或不明原因疾病的患兒應(yīng)單間隔離，無條4.9 眼科

20、4.10 血液透析件時(shí)同類疾病可同室隔離，護(hù)理人員固定、診療用品專用4.8.6.2 工作人員進(jìn)入隔離室，應(yīng)佩戴帽子、口罩、手套、隔離衣。一切診療、護(hù)理操作均符合隔離要求4.8.6.3 室內(nèi)一切物品、器具必須專用，單獨(dú)消毒滅菌，如奶具、聽診器、體溫表、輸液盤、治療車等4.8.6.4 需送供應(yīng)室清洗消毒物品，單獨(dú)包裝運(yùn)送，不能與其他物品混裝4.8.6.5 醫(yī)療廢物雙層包裝物包扎，單獨(dú)交接。4.8.6.6 患兒離室后，應(yīng)對(duì)室內(nèi)所用物品、環(huán)境等嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒4.8.7 每季度進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒效果監(jiān)測(cè)4.8.8 診療和護(hù)理操作應(yīng)當(dāng)以先早產(chǎn)兒后足月兒、先非感染性患兒后感染性患兒的原則進(jìn)行4.9.

21、1 治療室、換藥室布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚。室內(nèi)物品固定擺放， 嚴(yán)格執(zhí)行清潔消毒制度4.9.2 診療器械首選壓力蒸汽滅菌4.9.3 玻棒（點(diǎn)顯影劑）一人一用一滅菌4.9.4 檢查用開瞼器、拉鉤、眼科顯微剪、沖洗淚道用物應(yīng)壓力蒸汽滅菌4.9.5 遮眼板每次用后消毒，眼裂隙燈頜架上墊紙應(yīng)一人一換4.9.6 規(guī)范實(shí)施手衛(wèi)生4.9.7 眼科共用眼藥膏、眼藥水不可接觸患者4.9.8 患者以病種不同相對(duì)集中在一個(gè)病房?jī)?nèi),傳染性眼病的患者首選單人房間或隔離病房,且在患者出院后做好終末消毒4.10.1 區(qū)域設(shè)置4.10.1.1 布局、流程合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚。應(yīng)分輔助區(qū)域和工作區(qū)域。輔助區(qū)域包括工作人

22、員更衣室、辦公室等。工作區(qū)域包括透析治療區(qū)（設(shè)有隔離透析治療間或獨(dú)立的隔離透析治療區(qū)）、治療室、水處理間、候診區(qū)、接診區(qū)、儲(chǔ)存室、污物處理區(qū)4.10.1.2 開展透析器復(fù)用的，應(yīng)設(shè)置復(fù)用間。復(fù)用間環(huán)境保持清潔衛(wèi)生，有通風(fēng)排氣設(shè)施，通風(fēng)良好，排水通暢；設(shè)有緊急眼部沖洗水龍頭或沖眼器；已處理的血透器應(yīng)在指定區(qū)域內(nèi)貯存，與待處理的分開放置4.10.1.3 水處理間的使用面積不少于水處理機(jī)占地面積1.5 倍4.10.2 設(shè)備4.10.2.1 患者使用的床單、被套、枕套等物品應(yīng)當(dāng)一人一用一更換4.10.2.2 縣級(jí)至少配備5 臺(tái)血液透析機(jī)，有急診透析機(jī)4.10.2.3 配備滿足工作需要的水處理設(shè)備、供氧

23、設(shè)備、 負(fù)壓吸引裝置，必要的職業(yè)防護(hù)物品4.10.2.4 透析機(jī)消毒記錄齊全、規(guī)范4.10.2.5 消毒劑規(guī)范使用，有監(jiān)測(cè)、有記錄、雙人雙核4.10.2.6 手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施完善，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范4.10.3 復(fù)用透析器清洗消毒、儲(chǔ)存符合規(guī)范要求4.10.4 一次性使用透析器、透析管路不得重復(fù)使用4.10.5 血源性傳播疾病的管理4.10.5.1 首次透析病人必須做乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、 梅毒螺旋體和艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查4.10.5.2 維持性透析病人每半年復(fù)查一次，建立病人檔案， 透析室有病人登記表和血源性傳播疾病病人登記表4.10.5.3 對(duì)確定有乙肝和丙肝以及其它傳染性疾病的病

24、人應(yīng)當(dāng)在各自透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進(jìn)行專機(jī)血液透析，治療間或者治療區(qū)、血液透析機(jī)相互不能混用4.10.5.4 對(duì)透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的病人，及時(shí)查明原因，如為感染性發(fā)熱，應(yīng)及時(shí)采取醫(yī)院感染防控措施4.10.6 醫(yī)療廢物管理規(guī)范4.10.7 職業(yè)安全防護(hù)4.10.7.1 職業(yè)安全防護(hù)用品齊全4.10.7.2 正確使用職業(yè)安全防護(hù)用品4.10.7.2.1 工作人員進(jìn)入血液透析室應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩；接觸病人前后應(yīng)按要求進(jìn)行手衛(wèi)生處理4.10.7.2.2 復(fù)用過程中操作者應(yīng)穿戴防護(hù)手套和防護(hù)衣，必要時(shí)應(yīng)戴面罩及口罩4.10.7.3 工作人員定期體檢，必要時(shí)注射乙肝疫苗4.10.8 監(jiān)測(cè)4.

25、10.8.1 透析用水的水質(zhì)細(xì)菌學(xué)檢測(cè)每月1 次，內(nèi)毒素檢測(cè)每3 個(gè)月 1 次。檢測(cè)結(jié)果達(dá)干預(yù)值應(yīng)有干預(yù)記錄4.10.8.2 透析液每月進(jìn)行一次細(xì)菌學(xué)檢測(cè)4.10.8.3 血液透析室應(yīng)當(dāng)根據(jù)設(shè)備要求定期對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗消毒。每次沖洗消毒后應(yīng)當(dāng)測(cè)定管路中消毒液殘留量，確保安全4.10.8.4 每次透析結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對(duì)透析單元內(nèi)透析機(jī)等設(shè)備設(shè)施表面，物品表面進(jìn)行擦拭消毒，對(duì)透析機(jī)進(jìn)行有效的水路消毒，對(duì)透析單元地面進(jìn)行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時(shí)使用消毒液擦拭4.10.8.5 透析用水的化學(xué)污染物情況至少每年測(cè)定一次，軟水硬度及游離氯檢測(cè)至少每周進(jìn)行一次，結(jié)果應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定4.10.8.6

26、透析間應(yīng)當(dāng)達(dá)到醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（GB15982 2012）中規(guī)定的III類環(huán)境，并保持安靜，光線充足4.10.8.7 空氣、 物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)：至少每季度一次，結(jié)果符合要求并有相應(yīng)記錄。4.11 重癥醫(yī)學(xué)科5.1 安全注射4.11.1 布局流程合理，分區(qū)明確， 標(biāo)識(shí)清楚。 每床使用面積不少于15 平方米， 床間距大于1 米；最少配備一個(gè)單間病房，使用面積不少于18 平方米，用于收治隔離病人4.11.2 床位使用率以75%為宜，全年床位使用率平均超過85%時(shí)，應(yīng)該適度擴(kuò)大規(guī)模。 4.11.3 環(huán)境應(yīng)通風(fēng)良好，采光條件好，有消毒設(shè)施、溫度維持在（24+1.5 ） 左右 4.11.3 具備

27、適宜的非手觸式洗手設(shè)施和手部消毒裝置4.11.4 感染患者應(yīng)當(dāng)依據(jù)其傳播途徑實(shí)施相應(yīng)的隔離措施，對(duì)經(jīng)空氣傳播病原體感染的患者應(yīng)當(dāng)安置在負(fù)壓病房4.11.5 至少每季度做空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)4.11.6 頻繁接觸的物體表面每天清潔消毒4.11.7 多重耐藥菌感染患者的醫(yī)院感染防控措施到位4.11.8 呼吸機(jī)管路清洗消毒規(guī)范4.11.9 科室感控小組有學(xué)習(xí)、有記錄、有自查，熟練掌握感控知識(shí)重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控措施落實(shí)到位手衛(wèi)生五個(gè)時(shí)刻執(zhí)行到位三管監(jiān)測(cè)有資料，有數(shù)據(jù)5.1.1 診療環(huán)境清潔，操作前半小時(shí)停止清掃地面等工作。嚴(yán)禁在非清潔區(qū)進(jìn)行注射準(zhǔn)備等工作5.1.2 皮試、胰島素注射

28、、免疫接種等操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用” 5.1.3 各種藥液、溶媒、消毒劑在規(guī)定時(shí)間內(nèi)使用，同治療室5.2.1 氣管插管5.2.1.1 如無禁忌，患者應(yīng)采用床頭抬高30-45 度體位5.2.1.2 吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作5.2.1.3 重復(fù)使用的呼吸機(jī)管道、霧化器須滅菌或高水平消毒5.2.1.4 呼吸機(jī)管道如有明顯分泌物污染應(yīng)及時(shí)更換染重點(diǎn)環(huán)節(jié)5.2 三管感染的預(yù)防與控制5.2.1.5 濕化器添加水應(yīng)使用無菌水每天更換5.2.1.6 對(duì)危重病人須注意口腔衛(wèi)生，口腔護(hù)理措施落實(shí)到位5.2.2 導(dǎo)尿管5.2.2.1 采用密閉的尿液引流系統(tǒng)，保持會(huì)陰部清潔干燥5.2.2.2 集尿袋應(yīng)低于

29、膀胱水平，不接觸地面5.2.2.3 不常規(guī)使用抗菌藥物沖洗膀胱預(yù)防感染5.2.3 血管內(nèi)置管5.2.3.1開展血管內(nèi)置管的使用、維護(hù)及相關(guān)感染的預(yù)防與控制培訓(xùn)5.2.3.2保持插管部位清潔，有污染時(shí)及時(shí)更換敷貼5.2.3.3血管導(dǎo)管的三通鎖閉閥要保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時(shí)及時(shí)更換5.2.3.4每日評(píng)估，及時(shí)撤管5.2 超聲檢查5.2.1 超聲探頭（經(jīng)皮膚，黏膜或經(jīng)食管、陰道、直腸等體腔進(jìn)行超聲檢查）須做到一人一用一消毒或用隔離膜、消毒耦合劑等5.2.2 每班次檢查結(jié)束后，須對(duì)超聲探頭等進(jìn)行徹底清潔和消毒處理，干燥保存 5.3 醫(yī)療廢物5.3.1建立醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導(dǎo)小組, 有專人管理5.3.

30、2 建立醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)章制度和人員職責(zé)5.3.3 醫(yī)療廢物暫存處選址合理，有明顯的醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)和禁止飲食的警示標(biāo)識(shí) , 有“五防”措施（防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏和雨水、防盜）5.3.4 醫(yī)療廢物交接登記資料齊全，保存3 年5.3.5 醫(yī)療廢物暫存處、轉(zhuǎn)運(yùn)車應(yīng)定期消毒，并有消毒記錄5.3.6 醫(yī)療廢物分類收集，專人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，48h 內(nèi)對(duì)外轉(zhuǎn)運(yùn)或處理5.3.7 醫(yī)療廢物暫存處工作人員和轉(zhuǎn)運(yùn)人員應(yīng)配備工作服、工作鞋、口罩、帽子、手套、防水圍裙、護(hù)目鏡等個(gè)人防護(hù)用品5.3.8 醫(yī)療廢物容器和包裝物符合有關(guān)規(guī)定5.3.9 科室有交接登記本，項(xiàng)目齊全，雙方簽字5.3.10 醫(yī)療廢物最終處置方式

31、是集中處置5.3.11 醫(yī)療廢物最終處置方式是自行焚燒，填埋5.4 醫(yī)用織物醫(yī)用織物洗滌單位：醫(yī)院自行清洗 交由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)交由社會(huì)洗滌公司醫(yī)院管理部門總務(wù)科 護(hù)理部 其他部門 自行洗滌消毒：5.4.1 建立各部門分工合作的管理機(jī)制，明確管理職責(zé)、落實(shí)責(zé)任到位5.4.2 建立醫(yī)用織物洗滌消毒管理工作制度，人員培訓(xùn) ，一年次5.4.3 設(shè)置醫(yī)用織物洗滌消毒管理組織：設(shè)置專門部門 設(shè)置專職人員兼職人員 5.4.4 洗衣房環(huán)境清潔衛(wèi)生5.4.4.1 清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)分區(qū)明確，有獨(dú)立的人流和物流通道5.4.4.2 接收污染的織物和發(fā)放洗消后的織物分區(qū)管理，物流由污染區(qū)到清潔區(qū)，不交叉、不逆行

32、5.4.5 環(huán)節(jié)管理5.4.5.1 感染性疾病科使用后的醫(yī)用織物，以及被血液、體液、分泌物等污染的醫(yī)用織物應(yīng)當(dāng)單獨(dú)回收、單獨(dú)洗滌消毒5.4.5.2 洗滌后的醫(yī)用織物妥善保存并及時(shí)提供臨床使用5.4.5.3 規(guī)范開展織物洗消質(zhì)量控制工作，有專人對(duì)其性狀、污漬、破損等進(jìn)行檢查 5.4.5.4 定期對(duì)洗消后的醫(yī)用織物進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)5.4.5.5 臨床收集清點(diǎn)應(yīng)在安全的區(qū)域進(jìn)行5.4.5.6 收集和發(fā)放分車進(jìn)行，車用后清潔消毒由社會(huì)化洗滌服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)：5.4.6 簽訂協(xié)議前，嚴(yán)格審核其資質(zhì)，必要時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研5.4.7 約定醫(yī)用織物回收、運(yùn)輸、分類洗滌消毒操作流程，特別是洗滌消毒應(yīng)達(dá)到

33、的質(zhì)量要求5.4.8 對(duì)洗滌后的醫(yī)用織物進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收和反饋5.4.9 專人接收洗滌后的醫(yī)用織物，并對(duì)其抽樣進(jìn)行性狀、表面污漬、破損等檢查 5.4.10 定期開展洗滌消毒后醫(yī)用織物微生物學(xué)監(jiān)測(cè)5.4.11 設(shè)置潔污分開的醫(yī)用織物輪轉(zhuǎn)庫5.4.12 定期收集科室對(duì)織物洗消質(zhì)量的意見，有問題找原因，及時(shí)處理5.4.13 臨床收集清點(diǎn)應(yīng)在安全的區(qū)域進(jìn)行5.4.14 收集和發(fā)放分車進(jìn)行，車用后清潔消毒6.1.1進(jìn)入患者體腔內(nèi)的所有診療器械，必須達(dá)到一人一用一消毒或滅菌6.1.2.耐濕、耐高溫器械與物品的滅菌應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不宜使用化學(xué)滅菌劑滅菌 則6.1 消毒原則7.1手衛(wèi)生管理6.1.3 浸泡消毒

34、或滅菌應(yīng)有浸泡日期、時(shí)間、簽名6.1.4 浸泡用消毒劑應(yīng)有濃度監(jiān)測(cè)、有記錄 6.1.5 配有防護(hù)用品：口罩、帽子、手套，有噴濺時(shí)戴護(hù)目鏡7.1.1 有合格的手衛(wèi)生設(shè)施，如流動(dòng)水洗手池、洗手液 （用肥皂應(yīng)保持干燥）、干手用品 、洗手圖 7.1.2 重點(diǎn)部門配備非手觸式水龍頭7.1.3 手衛(wèi)生設(shè)施數(shù)量符合工作需要7.1.4 配備速干手消毒劑，標(biāo)注啟用時(shí)間，在有效期內(nèi)使用7.1.5 開展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)，并且有相關(guān)材料，資料齊全7.1.6 醫(yī)務(wù)人員掌握手衛(wèi)生知識(shí)和洗手方法，現(xiàn)場(chǎng)提問7.1.7 現(xiàn)場(chǎng)觀察手衛(wèi)生執(zhí)行情況7.1.8 現(xiàn)場(chǎng)抽查醫(yī)務(wù)人員洗手7.2.1 布局流程應(yīng)遵循潔污分開的原則，診療區(qū)

35、、污物處理區(qū)、生活區(qū)等區(qū)域相對(duì)獨(dú)立，布局合理，標(biāo)識(shí)清楚，通風(fēng)良好7.2.2 各診室整潔，空氣新鮮或定時(shí)通風(fēng)、消毒、有記錄目7.2 環(huán)境物表7.3 無菌物品與一次性使用醫(yī)療用品管理7.2.3 環(huán)境與物體表面一般先清潔再消毒。當(dāng)其受到患者的血液、體液等污染時(shí)，先用吸濕材料去除污染物，再清潔與消毒7.2.4 清潔用具分區(qū)使用，標(biāo)識(shí)清楚，定位放置7.3.1 無菌物品、清潔物品、污染物品應(yīng)當(dāng)分區(qū)放置7.3.1.1 無菌物品專柜存放，環(huán)境清潔，無過期。無專柜時(shí)，上層為無菌物品， 下層為清潔物品，標(biāo)識(shí)清楚7.3.1.2 無菌物品開啟后注明開啟日期、時(shí)間，在有效期內(nèi)使用7.3.1.3 滅菌物品（棉球、紗布等）

36、一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超過 24 小時(shí)7.3.2 一次性診療用品必須從正規(guī)渠道購(gòu)進(jìn)，院感科審核相關(guān)證件，進(jìn)貨、儲(chǔ)存、發(fā)放管理規(guī)范7.3.2.1 一次性無菌物品必須保持包裝完整，進(jìn)口產(chǎn)品有中文標(biāo)識(shí)7.3.2.2 一次性使用醫(yī)療用品不得重復(fù)使用，在有效期內(nèi)使用7.4 消毒設(shè)施與消毒用品配備及管理情況附件 27.3.2.3 一次性物品無專柜時(shí)應(yīng)與非一次性物品分層擺放，定位放置，標(biāo)識(shí)清楚7.4.1 消毒劑、消毒器械必須從正規(guī)渠道購(gòu)進(jìn)，院感科審核相關(guān)證件，進(jìn)貨、儲(chǔ)存、發(fā)放管理規(guī)范7.4.2 配備空氣消毒設(shè)施：紫外線燈動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)其他7.4.2.1 對(duì)消毒設(shè)施定期維護(hù)與監(jiān)測(cè)7.4.3 消毒劑配備情況含氯

37、 戊二醛 其它 7.4.3.1 消毒劑容器必須加蓋7.4.3.2 盛放皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精容器應(yīng)保持密閉，每周更換 2 次瓶?jī)?nèi)消毒劑，同時(shí)更換容器并滅菌。未用完消毒劑倒掉，不得添加7.4.3.3 一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精等消毒劑，啟封后使用時(shí)間不超過 7 天7.4.4 滅菌器配備下排氣 預(yù)真空 基層醫(yī)院感染管理督導(dǎo)檢查表（社區(qū)服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）?。ㄗ灾螀^(qū) / 直轄市）市（地 / 州）縣（市 / 區(qū)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：檢查時(shí)間：年月日 檢查人：注：檢查結(jié)果填寫說明：查檢結(jié)果為“是/ 有”的，在檢查項(xiàng)后的“”填1；“否/無”的填 01.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)公立 非公立 營(yíng)利 非營(yíng)利1

38、.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別社區(qū)服務(wù)中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1.3 在崗人數(shù)共計(jì)人，其中醫(yī)生人，護(hù)士人，其他人。檢查項(xiàng)目類別檢查內(nèi)容1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況1.4 床位設(shè)置編制床位數(shù)：張實(shí)院開放床位數(shù)：張2.1.1 醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)人有 無由醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)量管理部門專職人員負(fù)責(zé)2. 醫(yī)院感染管理工作情況2.1 醫(yī)院感染管理組織2.2 工作制度與崗位職責(zé)由醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)量管理部門兼職人員負(fù)責(zé)其他 2.1.2 成立臨床科室醫(yī)院感染領(lǐng)導(dǎo)小組2.1.3 醫(yī)院感染管理部門人2.2.1 消毒隔離制度2.2.2 清潔制度 2.2.3 無菌操作制度2.2.4 安全注射制度2.2.5 手衛(wèi)生制度 2.2.6 抗菌藥物使用管理制度

39、2.2.7 醫(yī)源性感染登記、暴發(fā)報(bào)告制度2.2.8 職業(yè)安全防護(hù)制度2.3 醫(yī)院感染督導(dǎo)檢查3. 醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)3.1 醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)4. 消毒原則4.1 消毒原則5. 基礎(chǔ)項(xiàng)目5.1手衛(wèi)生管理2.2.9 一次性醫(yī)療用品安全使用制度醫(yī)療廢物管理制度醫(yī)院感染管理小組職責(zé)醫(yī)院管理專（兼）職人員職責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度2.3.1 按照制度和流程對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門每月一次和對(duì)一般診室及病度一次實(shí)施監(jiān)督檢查、有檢查記錄2.3.2 督導(dǎo)檢查記錄齊全，整改措施能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。有問題、原因分改措施、整改結(jié)果3.1.1 開展醫(yī)院感染知識(shí)全員培訓(xùn)，并且制訂培訓(xùn)計(jì)劃如是，一年次3.1.2 培訓(xùn)相關(guān)材料齊全3.1.3

40、 院感專兼職人員接受過醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)哪一級(jí)培訓(xùn)4.1.1進(jìn)入患者體腔的所有診療器械，必須達(dá)到一人一用一消毒或滅4.1.2.耐濕、耐高溫器械與物品的滅菌應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不宜使用菌劑滅菌 4.1.3 浸泡消毒或滅菌應(yīng)有浸泡日期、時(shí)間、簽名4.1.4 浸泡用消毒劑應(yīng)有濃度監(jiān)測(cè)、有記錄 4.1.5 配有防護(hù)用品：口罩、帽子、手套，有噴濺時(shí)戴護(hù)目鏡5.1.1 有合格的手衛(wèi)生設(shè)施，如流動(dòng)水洗手池 、洗手液 （用肥皂應(yīng)保、干手用品、洗手圖 5.1.2 重點(diǎn)部門配備非手觸式水龍頭5.1.3 手衛(wèi)生設(shè)施數(shù)量符合工作需要5.1.4 配備速干手消毒劑，標(biāo)注啟用時(shí)間，在有效期內(nèi)使用5.1.5 開展手衛(wèi)生知識(shí)與技

41、能的培訓(xùn)，并且有相關(guān)材料5.1.6 醫(yī)務(wù)人員掌握手衛(wèi)生知識(shí)和洗手方法，現(xiàn)場(chǎng)提問5.1.7 現(xiàn)場(chǎng)觀察手衛(wèi)生執(zhí)行情況5.1.8 現(xiàn)場(chǎng)抽查醫(yī)務(wù)人員洗手5.2 環(huán)境物表5.2.1 布局流程應(yīng)遵循潔污分開的原則，診療區(qū)、污物處理區(qū)、生活區(qū)相對(duì)獨(dú)立，布局合理，標(biāo)識(shí)清楚，通風(fēng)良好5.2.2 各診室整潔，空氣新鮮或定時(shí)通風(fēng)、消毒、有記錄5.2.3 環(huán)境與物體表面一般先清潔再消毒。當(dāng)其受到患者的血液、體液時(shí)，先用吸濕材料去除污染物，再清潔與消毒5.2.4 清潔用具分區(qū)使用，標(biāo)識(shí)清楚，定位放置5.3.1 無菌物品、清潔物品、污染物品應(yīng)當(dāng)分區(qū)放置5.3.1.1 無菌物品專柜存放，環(huán)境清潔，無過期。無專柜時(shí)，上層為無

42、下層為清潔物品。標(biāo)識(shí)清楚5.3.1.2 無菌物品開啟后注明開啟日期、時(shí)間，在有效期內(nèi)使用5.3 無菌物品與一次性使5.3.1.3 滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超過 24 小時(shí)用醫(yī)療用品管理5.3.2一次性診療用品必須從正規(guī)渠道購(gòu)進(jìn)，有相關(guān)證件，管理規(guī)范5.3.2.1 一次性無菌物品必須保持包裝完整，進(jìn)口產(chǎn)品有中文標(biāo)識(shí)5.3.2.2 一次性使用醫(yī)療用品不得重復(fù)使用，在有效期內(nèi)使用5.3.2.3 一次性物品無專柜時(shí)應(yīng)與非一次性物品分層擺放，定位放置確5.4 消毒設(shè)施與消毒用品配備及管理情況5.4.1 消毒劑、消毒器械必須從正規(guī)渠道購(gòu)進(jìn)，有相關(guān)證件，管理規(guī)范5.4.2 配備空氣消毒

43、設(shè)施（紫外線燈、循環(huán)風(fēng)空氣消毒機(jī)等）5.4.2.1 對(duì)消毒設(shè)施定期維護(hù)與監(jiān)測(cè)5.4.3 消毒劑配備情況未配備 含氯 戊二醛 其它 5.4.3.1 消毒劑容器必須加蓋5.4.3.2 盛放皮膚消毒劑的非一次性使用的碘酒、酒精容器應(yīng)保持密閉，每瓶?jī)?nèi)消毒劑，同時(shí)更換容器并滅菌。未用完消毒劑倒掉，不得添加5.4.3.3 一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精等消毒劑，啟封后使用時(shí)間不超過 75.4.4 滅菌器配備情況有無如配備請(qǐng)?zhí)顚憸缇鳒缇绞剑合屡艢忸A(yù)真空 6.1.1 布局流程合理，清潔區(qū)和污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚6.1.2 有合格的手衛(wèi)生設(shè)施，手衛(wèi)生規(guī)范6.1.3 各種藥液、溶媒、消毒劑在規(guī)定時(shí)間內(nèi)使用6.

44、1.3.1 抽出藥液注明開啟日期和時(shí)間，開啟后放置時(shí)間不超過2 小6.1.3.2 啟封抽吸溶媒注明開啟日期和時(shí)間，超過24 小時(shí)不得使用6. 醫(yī)院感染重點(diǎn)部門6.1 治療室、換藥室、注射室6.2 手術(shù)室6.1.4 重復(fù)使用的醫(yī)療用品用后消毒處理規(guī)范6.1.4.1 止血帶一人一用一消毒6.1.4.2 流量表和氧氣濕化瓶每天消毒后干燥保存，濕化液用無菌水6.1.5 治療車、換藥車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污銳器盒置于車的側(cè)面；進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有速干手消毒6.1.6 各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)先清潔傷口，后感染傷口依次進(jìn)6.2.1 分區(qū)明確、流程合理、標(biāo)識(shí)清楚、清潔衛(wèi)生6.2

45、.2 手術(shù)器械用后及時(shí)送消毒供應(yīng)室集中清洗、包裝、滅菌，并應(yīng)符有關(guān)規(guī)定 6.2.3 一次性用品、消毒與無菌物品管理規(guī)范6.2.4 連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，應(yīng)及時(shí)對(duì)手術(shù)間進(jìn)行清潔理6.2.5 清潔用品應(yīng)選擇不易掉纖維的織物，不同區(qū)域分開使用，有明用后清洗、消毒、干燥、規(guī)范存放6.2.6 麻醉用具應(yīng)定期清潔消毒，可復(fù)用器械、器具和物品應(yīng)“一人毒或滅菌”，清潔、干燥、密閉保存6.2.7 感染手術(shù)與非感染手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行或在同一手術(shù)間先安排非感后安排感染手術(shù)6.3.1 分區(qū)明確，布局流程合理，標(biāo)識(shí)清楚6.3.2 制定崗位職責(zé)，操作規(guī)程及規(guī)章制度6.3.3 清洗、消毒、檢查包裝和滅菌工作符合消毒

46、供應(yīng)中心三項(xiàng)規(guī)范要6.3.4 清洗消毒和滅菌設(shè)備齊全（清洗消毒設(shè)備設(shè)施、清洗劑（多酶洗消毒劑、計(jì)時(shí)器、潤(rùn)滑劑、高壓氣槍、高壓水槍、干燥設(shè)備、超聲波壓力蒸汽滅菌器、水處理設(shè)備等）6.3 消毒供應(yīng)室6.3.5 有清洗質(zhì)量的監(jiān)測(cè)及記錄6.3.6 器械潤(rùn)滑使用水溶性潤(rùn)滑劑6.3.7 終末漂洗用水符合規(guī)定6.3.8 純化水電導(dǎo)率的監(jiān)測(cè)6.3.9 無菌物品存放條件符合要求無菌物品包的重量、體積符合規(guī)定6.4 口腔科門診滅菌效果監(jiān)測(cè)合格（物理、化學(xué)、生物監(jiān)測(cè)、B-D 實(shí)驗(yàn)） 運(yùn)送物品的車輛用具符合要求工作人員培訓(xùn)上崗，特別是操作壓力容器的工作人員有上崗證6.4.1 布局合理，診療室和器械清洗消毒室分開設(shè)置6

47、.4.2 開展拔牙、口腔外科縫合等項(xiàng)目的應(yīng)設(shè)置口腔外科診室6.4.3 洗手設(shè)備設(shè)施齊全，數(shù)量符合診療需要6.4.4 技工室獨(dú)立設(shè)置，應(yīng)分別配備洗手池和一個(gè)專用清洗托盤和模型清洗池 6.4.5 使用防虹（回）吸手機(jī)6.4.6 進(jìn)入患者口腔內(nèi)的所有診療器械、器具和物品，必須達(dá)到一人一毒或滅菌 6.4.7 口腔器械按醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔科診療器械消毒技術(shù)規(guī)范要求執(zhí)6.4.8 一次性用品、消毒與無菌物品管理規(guī)范6.4.9 防護(hù)用品齊全，醫(yī)務(wù)人員使用規(guī)范綜合治療椅、操作臺(tái)面及所使用儀器、物體表面至少每天清潔和消毒污染隨時(shí)清潔消毒拍片室需做好射線防護(hù)6.5.1 區(qū)域相對(duì)獨(dú)立、分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚。使用面積不少于20

48、m26.5.2 一次性用品、消毒與無菌物品管理規(guī)范6.5.3 嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，所有接觸產(chǎn)婦的診療物品應(yīng)“一人一用一消菌” 6.5.4 器械清洗、滅菌符合要求6.5.5 產(chǎn)床上的所有織物均應(yīng)一人一換6.5 產(chǎn)房（社區(qū)沒有跳過）6.6 人流室6.5.6 對(duì)傳染病或疑似傳染病的產(chǎn)婦及未進(jìn)行經(jīng)血傳播疾病篩查的產(chǎn)取隔離待產(chǎn)、隔離分娩，所用物品做好標(biāo)識(shí)單獨(dú)處理6.5.7 對(duì)傳染病或疑似傳染病的產(chǎn)婦, 分娩結(jié)束后應(yīng)對(duì)產(chǎn)房嚴(yán)格進(jìn)行終6.5.8 有死嬰、胎盤交接管理、登記制度并落實(shí)6.5.9 防護(hù)用品齊全，規(guī)范使用外科洗手設(shè)施齊全、規(guī)范6.6.1 人流室單獨(dú)設(shè)立，面積大于20m2，進(jìn)入時(shí)應(yīng)更衣?lián)Q鞋6.6.2

49、每日空氣、物表消毒2 次，遇血液、體液污染應(yīng)立即清潔消毒，6.6.3 操作前做好外科手消毒、穿無菌服、戴無菌手套6.6.4 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、診療用品一人一換一消毒或滅菌6.6.5 吸引器管路、吸引器瓶清洗、消毒規(guī)范6.6.6 絨毛按醫(yī)療廢物處置6.7.1 診室獨(dú)立設(shè)置，布局流程合理，環(huán)境整潔，光線明亮、通風(fēng)良6.7.2 登記和接種功能分區(qū)明顯，清潔區(qū)和污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清6.7.3 接種物品定位定量放置，標(biāo)識(shí)明確，無菌物品管理同治療室6.7 預(yù)防接種室6.8 中醫(yī)診室6.7.4 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，做到“一人一針一管一用”6.7.5 免疫接種疫苗購(gòu)進(jìn)、運(yùn)輸、貯存符合國(guó)家相關(guān)規(guī)范6.7.6 做好冷鏈管理，冰箱定期清潔消毒，溫度符合要求，有測(cè)溫記6.8.1 進(jìn)行針灸穿刺操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程；針灸、拔罐、藥足浴等操作做好手衛(wèi)生6.8.2 針灸針具做到“一人一針一用一滅菌”6.8.3 火罐做到“一人一用一消毒”6.8.4 一次性針灸針、一次性足浴塑料袋連同足浴液嚴(yán)禁重復(fù)使用