北京名仕醫(yī)院室壁瘤講課文檔

1、室 壁 瘤1什么是室壁瘤？室壁瘤的形成是由于大面積心肌梗死后，梗死區(qū)域出現(xiàn)室壁擴(kuò)張、變薄、心肌全層壞死，壞死的心肌逐漸被纖維疤痕組織所替代，病變區(qū)薄層的心室壁向外膨出，心臟收縮時(shí)喪失活動(dòng)能力或呈現(xiàn)反常運(yùn)動(dòng)，形成室壁瘤。室壁瘤常見于左心室。在對患有室壁瘤患者進(jìn)行心臟觸診時(shí)可以感覺到到雙重搏動(dòng)，可以對室壁瘤進(jìn)行輔助檢查。室壁瘤的病因90以上與冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病有關(guān)，其他少見原因包括創(chuàng)傷性室壁瘤、Sarcoidosis病、先天性室壁瘤、Chagas病等。室壁瘤的危害：室壁瘤嚴(yán)重影響心臟功能，不積極治療，患者最終會(huì)因心力衰竭等原因死亡。2室壁瘤的分類室壁瘤分為真性室壁瘤和假性室壁瘤。真性室壁瘤是心肌

2、全層病變而形成的室壁瘤，假性室壁瘤是指左心室緩慢破裂后由周圍心包組織包裹形成的瘤樣結(jié)構(gòu)。兩者都可能是心肌梗死的嚴(yán)重并發(fā)癥，在處理原則和方法上也有一些相似之處。3廣義真性室壁瘤廣義的真性室壁瘤在影像學(xué)檢查上可以分為無運(yùn)動(dòng)型、運(yùn)動(dòng)不良型和反常運(yùn)動(dòng)型三種，其中反常運(yùn)動(dòng)型與狹義的室壁瘤的病理改變比較符合。無運(yùn)動(dòng)型或運(yùn)動(dòng)不良型室壁瘤大多是壞死心肌與存活心肌并存的結(jié)果，主要特征是室壁變薄不明顯和缺乏明確纖維化的瘤樣膨大區(qū)域。存活心肌中有的是以冬眠心肌的形式存在，有的是缺血造成心肌頓抑的結(jié)果。4狹義真性室壁瘤狹義的真性室壁瘤是透壁心肌梗死后遺留的機(jī)械并發(fā)癥之一，其特點(diǎn)是室壁明顯變薄和形成明確纖維化的瘤樣膨大

3、區(qū)域，其形成過程常常是在心肌梗死后8周的時(shí)間內(nèi)，典型的過程常常分為兩個(gè)病理階段。5一、早期擴(kuò)張階段指心肌壞死開始時(shí)至心肌梗死后2周內(nèi)。一般有如下病理特點(diǎn)：1前壁梗死最多見，其次（右冠狀動(dòng)脈阻塞）下壁梗死；2發(fā)生透壁性心肌梗死；3冠脈缺乏側(cè)支循環(huán)，短期內(nèi)沒形成新側(cè)支循環(huán)和其他形式再灌注；450室壁瘤在梗死后48小時(shí)內(nèi)形成，其余多在2周內(nèi)形成；5冠狀動(dòng)脈急性閉塞后20分鐘就有心肌細(xì)胞發(fā)生死亡，6小時(shí)后透壁心肌壞死，幾天后心室肌變薄，有的區(qū)域開始纖維化，發(fā)生腔內(nèi)血栓的比例達(dá)50。6二、晚期塑形階段心肌梗死后24周進(jìn)入塑形階段。68周后壞死的心肌細(xì)胞完全被纖維組織代替，心室壁厚度降低，標(biāo)志著塑形階段的

4、完成。不少病變合并存在腔內(nèi)血栓。還有些病變在室壁瘤邊緣區(qū)域形成心肌內(nèi)部的折返傳導(dǎo)通路，誘發(fā)室性心律失常。7室壁瘤臨床特點(diǎn)室壁瘤的發(fā)生率可占到心肌梗死的1035。目前隨著溶栓治療和早期再血管化的開展，室壁瘤的發(fā)生有減少趨勢。在常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影中，約有7.6的患者可以發(fā)現(xiàn)室壁瘤。無癥狀的室壁瘤經(jīng)內(nèi)科保守治療10年生存率可以達(dá)到90，而有癥狀的室壁瘤內(nèi)科治療的5年生存率為4770。死亡的主要原因包括心律失常、心功能衰竭和再發(fā)心肌梗死等。8室壁瘤的癥狀室壁瘤最常見的癥狀是心絞痛。室壁瘤本身可能增加心肌耗氧，減少氧供，引起心絞痛。另外室壁瘤患者合并三支病變占到60以上，心絞痛更是普遍存在。其次是呼吸困難

5、，多是在收縮功能和舒張功能都受損時(shí)引起的心衰表現(xiàn)。心律失常，可導(dǎo)致心悸、暈厥、猝死、心絞痛加重和呼吸困難，有的可能發(fā)生致命性心律失常。血栓栓塞，可引起腦卒中、再發(fā)心肌梗死以及肢體或臟器的缺血癥狀，故在房顫和大室壁瘤患者中如果發(fā)現(xiàn)附壁血栓應(yīng)引起重視，需要長期抗凝治療和超聲隨訪。9室壁瘤的診斷檢查心電圖常見病理性Q波，并有胸前導(dǎo)聯(lián)的持續(xù)性ST-T抬高，應(yīng)與急性心肌梗死鑒別。胸部X線提示左心室擴(kuò)張和心臟肥大，但無法特異地顯示室壁瘤。超聲心動(dòng)圖不僅可以觀察室壁運(yùn)動(dòng)障礙，還有助于發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)血栓和二尖瓣反流，對于鑒別真假室壁瘤更有優(yōu)勢，敏感性和特異性都很好。左心室造影是最重要的診斷標(biāo)準(zhǔn)。通常在前間隔和心尖部

6、可以發(fā)現(xiàn)大片心室節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常，偶爾也能證實(shí)附壁血栓的存在。造影還可以分為無運(yùn)動(dòng)型、運(yùn)動(dòng)不良型和反常運(yùn)動(dòng)型，對治療方案的選擇有指導(dǎo)意義。核素掃描和正電子斷層掃描（PET）檢查，對于鑒別心梗早期真性室壁瘤和功能可恢復(fù)的冬眠心肌有重要意義。最近采用的磁共振檢查（MRI）可以精確地探查室壁瘤，對于探查血栓也是一個(gè)比較可靠的方法。術(shù)前室顫和室性心動(dòng)過速患者應(yīng)進(jìn)行電生理檢查，以決定術(shù)中是否進(jìn)行治療。對于心肌梗死后6周內(nèi)發(fā)生多源性室速的患者，電生理檢查可能沒有幫助。10室壁瘤的治療外科手術(shù)切除室壁瘤是最積極有效的治療措施，但室壁瘤手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)大、死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率高，對術(shù)者及其團(tuán)隊(duì)水平要求高，是世界性

7、難題。目前國內(nèi)只有為數(shù)不多的幾家心臟中心的少數(shù)醫(yī)生能夠開展這種手術(shù)，技術(shù)水平和手術(shù)效果參差不齊。11室壁瘤的手術(shù)指征無運(yùn)動(dòng)型和運(yùn)動(dòng)不良型并沒有解剖形態(tài)上瘤樣膨大的室壁薄弱和纖維化，因此這類室壁瘤多不需要手術(shù)處理，但左室巨大擴(kuò)張的可選擇左室減容手術(shù)。由于存在冬眠心肌，因此單純的再血管化手術(shù)常常是適應(yīng)證。然而中遠(yuǎn)期效果有待于進(jìn)一步評價(jià)。無癥狀的小室壁瘤保守治療效果好，因此不用手術(shù)治療。對于有癥狀的或直徑大于5cm的室壁瘤患者，手術(shù)治療明顯比內(nèi)科治療效果好，屬于手術(shù)指征。存在破裂可能的假性室壁瘤患者即使沒有癥狀也應(yīng)積極手術(shù)治療。合并附壁血栓、反復(fù)發(fā)生血栓者需要積極手術(shù)治療。對于巨大室壁瘤和存在不斷擴(kuò)

8、張趨勢的室壁瘤，在沒有引起癥狀時(shí)更多的學(xué)者主張積極采用手術(shù)治療。12室壁瘤手術(shù)禁忌證室壁瘤切除手術(shù)的相對禁忌證包括：非透壁心肌梗死（冬眠心肌）造成的沒有明確界限的室壁瘤，殘余心室功能的嚴(yán)重?fù)p害，嚴(yán)重的二尖瓣反流和全身情況太差難以耐受麻醉者。射血分?jǐn)?shù)的高低不是決定手術(shù)與否的因素。對于殘余心室功能嚴(yán)重不全者可以考慮心臟移植。對于存在手術(shù)禁忌證的室壁瘤患者，是否采用介入治療進(jìn)行再血管化存在爭議。13室壁瘤手術(shù)效果一、早期結(jié)果早年室壁瘤手術(shù)的死亡率高達(dá)10左右。近年來隨著對左心室成形的概念越來越重視，死亡率有所改善，平均約為 5。住院死亡中最常見的原因是左心室衰竭和惡性心律失常。死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括年齡、不完全的再血管化、術(shù)前心衰程度重、女性、急診手術(shù)、射血分?jǐn)?shù)小于30和同期二尖瓣替換術(shù)等。14二、晚期結(jié)果近來報(bào)道的5年生存率為58%80%，10年生存率為34%。遠(yuǎn)期死亡中大多數(shù)是新發(fā)生的心肌梗死。隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示，只有在三支病變合并室壁瘤的患者中，外科治療比內(nèi)科治療有明顯優(yōu)勢，其他情況下兩種治療方法的遠(yuǎn)期生存率沒有差別。遠(yuǎn)期死亡的危險(xiǎn)因素包括年