鮑曼不動桿菌專家共識解讀

1、中國鮑曼不動桿菌感染中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識解讀診治與防控專家共識解讀（2012）Enterococcus faecium(屎腸球菌屎腸球菌) Staphylococcus aureus(金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌) Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌) Acinetobacter baumannii(鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌) Pseudomonas aeruginosa(銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌) Enterobacter species(腸桿菌腸桿菌) 在全球范圍內(nèi)，在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡耐藥已成為導(dǎo)致

2、患者發(fā)病及死亡的重要原因的重要原因2010年監(jiān)測不動桿菌在臨床標(biāo)本中的分布（年監(jiān)測不動桿菌在臨床標(biāo)本中的分布（%） 標(biāo)本種類標(biāo)本種類總株數(shù)總株數(shù)不動桿菌屬（不動桿菌屬（%）鮑曼不動桿菌（鮑曼不動桿菌（%、%）呼吸道分泌物呼吸道分泌物224364354（19.4）3931 （17.5、 90.3）尿液標(biāo)本尿液標(biāo)本9533254 (2.7)200 (2.1、 78.7)血液血液5648220 （3.9）191 （3.4、 86.8）腦脊液腦脊液+無菌體液無菌體液2410180 （7.2）168 （6.7、 93.3）傷口膿液傷口膿液2489180 （7.2）168 （6.7、 93.3）合計合計4

3、78505523（11.5）4949 （10.3、 87.8）PUBMED近近10年發(fā)表的關(guān)于鮑曼不動年發(fā)表的關(guān)于鮑曼不動桿菌的學(xué)術(shù)文獻數(shù)量為桿菌的學(xué)術(shù)文獻數(shù)量為2069篇，其中后篇，其中后5年與前年與前5年相比，增長年相比，增長近近3倍倍國內(nèi)國內(nèi)CNKI學(xué)術(shù)趨勢和學(xué)術(shù)趨勢和萬方數(shù)據(jù)對于鮑曼不動萬方數(shù)據(jù)對于鮑曼不動桿菌的關(guān)注度桿菌的關(guān)注度逐年逐年增加增加 不動桿菌屬為不動桿菌屬為G-非發(fā)酵菌，非發(fā)酵菌，至今已發(fā)現(xiàn)至今已發(fā)現(xiàn)33種不同的不動種不同的不動桿菌屬基因型桿菌屬基因型 鮑曼不動桿菌為最常見的基鮑曼不動桿菌為最常見的基因型，占因型，占90%以上，同時也以上，同時也是最常見的耐藥基因型是最常

4、見的耐藥基因型鮑曼不動桿菌營養(yǎng)需求簡單，能在不同溫度和鮑曼不動桿菌營養(yǎng)需求簡單，能在不同溫度和PH值條件下生存，且能抵值條件下生存，且能抵抗各種消毒劑的作用，因此該細菌在醫(yī)院環(huán)境中的存活時間較長，易出現(xiàn)抗各種消毒劑的作用，因此該細菌在醫(yī)院環(huán)境中的存活時間較長，易出現(xiàn)感染的流行感染的流行不動桿菌屬中不動桿菌屬中90%以上為鮑曼不動桿菌以上為鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339人體傳染源人體傳染源非生命體傳染源非生命體傳染源患者定植患者定植皮膚皮膚咽喉咽喉腋窩腋窩腹股溝腹股

5、溝會陰部會陰部消化道消化道感染患者感染患者肺炎、支氣管炎肺炎、支氣管炎血流感染血流感染尿路感染尿路感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腹膜炎腹膜炎皮膚和軟組織感染皮膚和軟組織感染健康護理工作者健康護理工作者經(jīng)手傳染經(jīng)手傳染醫(yī)療器械醫(yī)療器械呼吸機呼吸機聽診器聽診器監(jiān)護儀監(jiān)護儀靜脈泵靜脈泵支氣管鏡支氣管鏡血壓表套袖等血壓表套袖等醫(yī)院環(huán)境醫(yī)院環(huán)境床墊、床頭框架床墊、床頭框架枕頭枕頭窗簾窗簾洗滌槽洗滌槽垃圾桶垃圾桶電腦鍵盤等電腦鍵盤等1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339呼吸道定植呼吸道定植皮膚定植皮膚定植傷口定植

6、傷口定植胃腸道定植胃腸道定植 正常菌群在宿主細胞上定居、生長和繁殖的現(xiàn)象稱為定植正常菌群在宿主細胞上定居、生長和繁殖的現(xiàn)象稱為定植 鮑曼不動桿菌可在正常人體體表與外界相通的腔道如呼吸道、皮膚、胃腸鮑曼不動桿菌可在正常人體體表與外界相通的腔道如呼吸道、皮膚、胃腸道和傷口等部位定植道和傷口等部位定植3. Nature Publishing Group. Nature reviews Microbiology.2007;5:939-951 制定針對鮑曼不動桿菌的權(quán)威共識制定針對鮑曼不動桿菌的權(quán)威共識將能夠規(guī)范并提升我國鮑曼不動桿菌感染診治及防控水平將能夠規(guī)范并提升我國鮑曼不動桿菌感染診治及防控水平旨

7、在為鮑曼不動桿菌感染提供合理與規(guī)范的診療策略旨在為鮑曼不動桿菌感染提供合理與規(guī)范的診療策略共識目的及意義共識主要內(nèi)容（共識主要內(nèi)容（1） 概述：共識目的和意義概述：共識目的和意義 流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機制流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機制 感染病原學(xué)診斷感染病原學(xué)診斷 感染治療感染治療 鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療原則鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療原則 治療鮑曼不動桿菌感染的常用抗菌藥物治療鮑曼不動桿菌感染的常用抗菌藥物 不動桿菌感染的抗菌藥物選擇不動桿菌感染的抗菌藥物選擇 聯(lián)合抗菌治療聯(lián)合抗菌治療共識主要內(nèi)容（共識主要內(nèi)容（2） 主要感染類型與診治主要感染類型與診治 肺炎肺炎 血流感染血流感

8、染 顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染 腹腔感染腹腔感染 泌尿系感染泌尿系感染 皮膚軟組織感染皮膚軟組織感染 其他其他共識主要內(nèi)容（共識主要內(nèi)容（3） 鮑曼不動桿菌感染防控鮑曼不動桿菌感染防控 加強抗菌藥物臨床管理加強抗菌藥物臨床管理 阻斷鮑曼不動桿菌的傳播途徑阻斷鮑曼不動桿菌的傳播途徑 強化手衛(wèi)生強化手衛(wèi)生 實施接觸隔離實施接觸隔離 加強環(huán)境清潔與消毒加強環(huán)境清潔與消毒 必要時進行耐藥菌篩查必要時進行耐藥菌篩查 嚴格遵守?zé)o菌操作和感染控制規(guī)范嚴格遵守?zé)o菌操作和感染控制規(guī)范 MDR、XDR、PDRAB進行定義？進行定義？第一部分：共識目的和意義第一部分：共識目的和意義MDR：多重耐藥：多重耐藥是指對下列五類抗菌

9、藥物中至少三類抗菌藥物耐藥的菌株，包括：抗假單胞菌頭孢菌素、抗是指對下列五類抗菌藥物中至少三類抗菌藥物耐藥的菌株，包括：抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素、含有假單胞菌碳青霉烯類抗生素、含有內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑（包括哌拉西林內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑（包括哌拉西林/他唑巴坦、他唑巴坦、頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦）、氟喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素舒巴坦）、氟喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。XDR：廣泛耐藥：廣泛耐藥 是指僅對是指僅對12種對其感染治療有效的抗菌藥物（主要是替加環(huán)素和種對其感染治療有效的抗菌藥物（主要是替加環(huán)素和/或多粘菌素）

10、敏感的菌或多粘菌素）敏感的菌株株。PDR：全耐藥：全耐藥指對目前所能獲得的潛在有抗不動桿菌活性的抗菌藥物（包括多粘菌素、替加環(huán)素）均耐藥指對目前所能獲得的潛在有抗不動桿菌活性的抗菌藥物（包括多粘菌素、替加環(huán)素）均耐藥的菌株的菌株 。XDRPDRMDR3 類抗菌藥類抗菌藥物耐藥物耐藥僅僅1-2種藥物種藥物敏感敏感全耐藥全耐藥包括藥物包括藥物 當(dāng)時所能得到的藥物當(dāng)時所能得到的藥物 當(dāng)?shù)啬芴峁┑乃幬锂?dāng)?shù)啬芴峁┑乃幬?有潛在抗菌活性的藥物有潛在抗菌活性的藥物Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122第二部分、流行病學(xué)、耐藥狀況及主要第二部分

11、、流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機制耐藥機制 （1） 克隆播撒克隆播撒 感染鮑曼不動桿菌的危險因素感染鮑曼不動桿菌的危險因素 伴有其他細菌和伴有其他細菌和/或真菌的感染或真菌的感染流行病學(xué)：流行病學(xué)：第二部分、流行病學(xué)、耐藥狀況及主要第二部分、流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機制耐藥機制 （2） 頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低為舒巴坦耐藥率最低為30.7% 米諾環(huán)素次之為米諾環(huán)素次之為31.2% 亞胺培南、美羅培南在內(nèi)的抗菌藥物的耐亞胺培南、美羅培南在內(nèi)的抗菌藥物的耐藥率均在藥率均在50%以上以上耐藥狀況耐藥狀況第二部分、流行病學(xué)、耐藥狀況及主要第二部分、流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機制耐藥機制

12、 （3） 鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥機制主要有：鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥機制主要有：1、產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶：內(nèi)酰胺酶：最主要的是D組的OXA-23酶，部分菌株還攜帶超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBLs）、頭孢菌素酶（AmpC）和B類的金屬內(nèi)酰胺酶；氨基糖苷類修飾酶：由于各種修飾酶的底物不同，可導(dǎo)致一種和幾種氨基糖苷類抗生素耐藥；2、藥物作用靶位改變：拓撲異構(gòu)酶gyrA、 parC基因突變導(dǎo)致的喹諾酮類藥物耐藥，armA等16S rRNA甲基化酶導(dǎo)致所有氨基糖苷類抗生素耐藥；3、藥物到達作用靶位量的減少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的過度表達。鮑曼不動桿菌基因組顯示13，其富含外排泵基因，外排

13、泵高表達在鮑曼不動桿菌多重耐藥中發(fā)揮重要作用。第三部分：感染病原學(xué)診斷第三部分：感染病原學(xué)診斷 鮑曼不動桿菌是條件致病菌鮑曼不動桿菌是條件致病菌 感染或定植，臨床很難區(qū)分感染或定植，臨床很難區(qū)分 規(guī)范標(biāo)本送檢規(guī)范標(biāo)本送檢 菌株特性及目前鑒定現(xiàn)狀菌株特性及目前鑒定現(xiàn)狀 藥敏的建議藥敏的建議Dijkshoorn L等在等在Nature發(fā)表的一篇綜述中指出：發(fā)表的一篇綜述中指出：鮑曼不動桿菌在人體定植比感染更為常見，在鮑曼不動桿菌在人體定植比感染更為常見，在鮑曼不動桿菌易感人群也如此鮑曼不動桿菌易感人群也如此3. Nature Publishing Group. natur e reviews.20

14、07;5:939-951l鮑曼不動常出現(xiàn)于伴嚴重的基礎(chǔ)疾病患者，因此死亡率的上鮑曼不動常出現(xiàn)于伴嚴重的基礎(chǔ)疾病患者，因此死亡率的上升與其說是不動桿菌感染，不如說病情嚴重升與其說是不動桿菌感染，不如說病情嚴重l一些對照研究顯示，鮑曼不動的感染并未增加死亡率一些對照研究顯示，鮑曼不動的感染并未增加死亡率l有一些隊列研究顯示，伴鮑曼不動感染的患者死亡率高于對有一些隊列研究顯示，伴鮑曼不動感染的患者死亡率高于對照組照組l爭議依舊爭議依舊l僅僅根據(jù)不動桿菌培養(yǎng)陽性而采取治療措施是不正確的僅僅根據(jù)不動桿菌培養(yǎng)陽性而采取治療措施是不正確的l不動桿菌培養(yǎng)陽性同時需要臨床表現(xiàn)和影像學(xué)證據(jù)不動桿菌培養(yǎng)陽性同時需要

15、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)證據(jù)3. Nature Publishing Group. natur e reviews.2007;5:939-951第四部分：感染治療原則（第四部分：感染治療原則（1） 根據(jù)藥敏試驗結(jié)果根據(jù)藥敏試驗結(jié)果 鮑曼不動桿菌對多數(shù)抗菌藥物耐藥率達50或以上，經(jīng)驗選用抗菌藥物困難，故應(yīng)盡量根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感藥物 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 特別是對于XDRAB或PDRAB感染常需聯(lián)合用藥 通常需用較大劑量通常需用較大劑量 療程常需較長療程常需較長 肝腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑肝腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應(yīng)作適當(dāng)調(diào)整量應(yīng)作適當(dāng)調(diào)整 混合感染，結(jié)合臨床兼顧其他細菌混合感染，結(jié)合

16、臨床兼顧其他細菌 混合感染比例高，常需結(jié)合臨床覆蓋其他感染菌藥物名稱藥物名稱優(yōu)點優(yōu)點缺點缺點碳青霉烯類碳青霉烯類 碳青霉烯類藥物對鮑曼不動桿菌碳青霉烯類藥物對鮑曼不動桿菌的體外抗菌活性、實驗室數(shù)據(jù)及的體外抗菌活性、實驗室數(shù)據(jù)及臨床用藥經(jīng)驗顯示，碳青霉烯類臨床用藥經(jīng)驗顯示，碳青霉烯類藥物可用于藥物可用于MDR鮑曼不動桿菌感鮑曼不動桿菌感染的治療染的治療 鮑曼不動桿菌存在對碳鮑曼不動桿菌存在對碳青霉烯類耐藥的菌株青霉烯類耐藥的菌株舒巴坦及含舒巴坦舒巴坦及含舒巴坦的合劑的合劑 舒巴坦為舒巴坦為-內(nèi)酰胺酶抑制劑，對內(nèi)酰胺酶抑制劑，對鮑曼不動桿菌具有很好的體外抗鮑曼不動桿菌具有很好的體外抗菌活性菌活性

17、含舒巴坦的合劑含舒巴坦的合劑(如氨芐西林如氨芐西林/舒巴舒巴坦、頭孢哌酮坦、頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦)可用于鮑曼可用于鮑曼不動桿菌感染的治療不動桿菌感染的治療 舒巴坦合劑的抗菌活性舒巴坦合劑的抗菌活性主要來自舒巴坦，氨芐主要來自舒巴坦，氨芐西林或頭孢哌酮西林或頭孢哌酮并不能并不能增強舒巴坦的抗菌活性增強舒巴坦的抗菌活性 近年來，鮑曼不動桿菌近年來，鮑曼不動桿菌對舒巴坦的耐藥性也逐對舒巴坦的耐藥性也逐漸增加漸增加1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339藥物名稱藥物名稱優(yōu)點優(yōu)點缺點缺點利福平利福平 利福平在體內(nèi)或體

18、外均對鮑曼不動利福平在體內(nèi)或體外均對鮑曼不動桿菌具有很好的抗菌活性桿菌具有很好的抗菌活性 在實驗?zāi)Ｐ椭校Ｆ絾嗡幓蚵?lián)合在實驗?zāi)Ｐ椭?，利福平單藥或?lián)合其他抗菌藥物對其他抗菌藥物對MDR鮑曼不動桿鮑曼不動桿菌肺炎或腦膜炎具有很好的療效菌肺炎或腦膜炎具有很好的療效 由于利福平可能由于利福平可能誘導(dǎo)鮑曼不動桿菌對該誘導(dǎo)鮑曼不動桿菌對該藥物的耐藥性藥物的耐藥性，因此在臨床使用中，利，因此在臨床使用中，利福平一般不作為單藥治療福平一般不作為單藥治療多粘菌素多粘菌素E 多粘菌素多粘菌素E對鮑曼不動桿菌的體外對鮑曼不動桿菌的體外抗菌活性最強抗菌活性最強 多粘菌素多粘菌素E對鮑曼不動桿菌感染實驗?zāi)Ｐ蛯︴U曼不動

19、桿菌感染實驗?zāi)Ｐ偷寞熜Р⒉焕硐氲寞熜Р⒉焕硐?臨床研究也顯示，多粘菌素臨床研究也顯示，多粘菌素E對鮑曼不動對鮑曼不動桿菌肺炎的臨床療效不佳桿菌肺炎的臨床療效不佳，可能與藥物，可能與藥物的肺組織穿透力較弱相關(guān)的肺組織穿透力較弱相關(guān)替加環(huán)素替加環(huán)素 替加環(huán)素對鮑曼不動桿菌，包括耐替加環(huán)素對鮑曼不動桿菌，包括耐多粘菌素多粘菌素E菌株具有很好的抗菌活菌株具有很好的抗菌活性性 替加環(huán)素廣泛分布于人體各組織和體液替加環(huán)素廣泛分布于人體各組織和體液，導(dǎo)致，導(dǎo)致血清中的藥物濃度較低血清中的藥物濃度較低 目前，替加環(huán)素治療重度鮑曼不動桿菌目前，替加環(huán)素治療重度鮑曼不動桿菌感染的感染的臨床研究有限臨床研究有限，對

20、于重度肺部感，對于重度肺部感染患者，染患者，常規(guī)給藥劑量可能療效不佳常規(guī)給藥劑量可能療效不佳1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339藥物名稱藥物名稱給藥劑量給藥劑量給藥途徑給藥途徑亞胺培南亞胺培南500mg q6h 1g q6-8hIV美羅培南美羅培南500mg q8h 1h q8hIV多利培南多利培南500mg q8hIV舒巴坦舒巴坦6g/天天IV多粘菌素多粘菌素E500mg/kg/天天 分分2-4次給藥次給藥1-3百萬單位百萬單位 q8h IV吸入吸入替加環(huán)素替加環(huán)素首次給藥首次給藥100mg,隨后隨后5

21、0mg q12hIV2. Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010; 51(1):7984第四部分：感染治療藥物（第四部分：感染治療藥物（2） 舒巴坦及含舒巴坦的合劑舒巴坦及含舒巴坦的合劑頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦、舒巴坦舒巴坦、舒巴坦1）頭孢哌酮/舒巴坦：常用劑量為3.0g（頭孢哌酮2.0g舒巴坦1.0g）q8h或q6h，靜脈滴注。對于嚴重感染者(如MDRAB、XDRAB、PDRAB)可根據(jù)藥敏結(jié)果與米諾環(huán)素、阿米卡星等藥物聯(lián)合用藥。 2）氨芐西林/舒巴坦：給藥劑量為3.0g q6h，靜脈滴注。嚴重感

22、染患者與其他抗菌藥物聯(lián)合。 3）舒巴坦：可與其他類別藥物聯(lián)合用于治療XDRAB、PDRAB引起的感染。 碳青霉烯類抗生素碳青霉烯類抗生素 可用于敏感菌所致的各類感染，或與其他藥物聯(lián)合治療XDRAB或PDRAB感染。常用劑量：0.5-1g q8h或1g q6h 多粘菌素類多粘菌素類 為多粘菌素B及多粘菌素E（colistin，黏菌素），臨床應(yīng)用的多為多粘菌素E。可用于XDRAB、PDRAB感染的治療。 國際上推薦的多粘菌素E的劑量為每天2.5mg/kg5mg/kg或每天200萬U400萬U（100萬U相當(dāng)于多粘菌素E甲磺酸鹽80mg），分24次靜滴。 該類藥物的腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率高，

23、對于老年人、腎功能下降等患者特別需要注意腎功能的監(jiān)測。另外，多粘菌素E存在明顯的異質(zhì)性耐藥，常需聯(lián)合應(yīng)用其他抗菌藥物 替加環(huán)素（各地藥敏差異大，根據(jù)藥敏，替加環(huán)素（各地藥敏差異大，根據(jù)藥敏，聯(lián)合）聯(lián)合） 為甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物的第一個品種，甘氨酰環(huán)素類為四環(huán)素類抗菌藥物米諾環(huán)素的衍生物。對MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性。 氨基糖苷類抗生素氨基糖苷類抗生素 四環(huán)素類抗菌藥物四環(huán)素類抗菌藥物 利福平及其它利福平及其它第四部分：感染治療藥物選擇（第四部分：感染治療藥物選擇（3） 非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染:可根據(jù)藥敏結(jié)果可根據(jù)藥敏結(jié)果選用選用內(nèi)酰胺類抗生素等抗菌藥物內(nèi)

24、酰胺類抗生素等抗菌藥物。 MDRAB感染：感染：根據(jù)藥敏選用根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦、氨氨芐西林芐西林/舒巴坦或碳青霉烯類抗生素舒巴坦或碳青霉烯類抗生素，可聯(lián)用應(yīng)用氨基糖，可聯(lián)用應(yīng)用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物等苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物等。 XDRAB感染：感染：采用兩藥聯(lián)合方案，甚至三藥聯(lián)采用兩藥聯(lián)合方案，甚至三藥聯(lián)合方案。合方案。兩藥聯(lián)合用藥方案有：兩藥聯(lián)合用藥方案有：以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多粘菌素E、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素等；以多粘菌素多粘菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素；以替加環(huán)素替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素、多粘菌素E、喹諾酮類