麻醉病例分析

1、麻醉病例分析腎功受損及老人慎用右美托咪定病例資料 顧某，女，78歲，因“反復(fù)腰腿痛3個(gè)月，加重伴雙下肢麻木4天”就診，經(jīng)臨床檢查診斷：1、腰4/5椎間盤(pán)突出癥；2、腰5椎體滑脫；3、慢性腎功能不全；4、心律失常。擬行腰椎后路減壓，4/5椎弓根釘內(nèi)固定+椎間盤(pán)融合術(shù)。入院后B超示左腎皮質(zhì)萎縮，雙腎多發(fā)囊腫；心電圖示偶發(fā)房早，成對(duì)出現(xiàn)，短陣房性過(guò)速；胸片示慢性支氣管炎；血色素115g/L；生化肌酐164umol/L,尿氮15.08mmol/L，空腹血糖8.11mmol/L，餐后2h血糖稍高；尿酮尿糖陰性。既往史：高血壓病6年余，一直有服用降壓藥（具體不詳），血壓控制150/90mmHg左右；今年以

2、來(lái)開(kāi)始出現(xiàn)呼吸氣促，最高可連續(xù)慢行上三樓。入院后一般情況好，體重49KG。心內(nèi)科會(huì)診意見(jiàn) 心臟功能正常，無(wú)器質(zhì)性病變。術(shù)前醫(yī)囑 放松心情，爭(zhēng)取術(shù)前晚睡好；術(shù)晨口服降壓藥。麻醉過(guò)程 入室BP120/80mmHg,HR81次/分。芬+異+順。維持：異+右+順。限制補(bǔ)液，SBP于80-120mmHg之間不穩(wěn)，HR65bmp，1.5h后發(fā)現(xiàn)無(wú)尿，即予速尿10mg及多巴胺升壓至SBP 110mmHg以上，但0.5h仍無(wú)尿，經(jīng)加快輸液后見(jiàn)尿量流出。手術(shù)歷時(shí)2h45min。出室時(shí)尿600ml，入液:NS1500，鈉鉀鎂1500，羥乙基500，紅細(xì)胞2U，血漿200ml。出血600ml。術(shù)畢前20min停藥。

3、過(guò)床后保溫，20min后拔管，35min后清醒，但90min后出室時(shí)仍四肢無(wú)力,僅手指輕微動(dòng)作。所有用藥：芬太尼0.3mg，異丙酚500mg，右美100ug，七氟醚1-3%（間斷），順苯35mg，新-阿1合劑，帕瑞40mg,速尿10+10mg,葡鈣1g。 術(shù)后隨訪：出室清楚，之后到晚上清醒方有記憶，并感到下肢無(wú)力。術(shù)后延遲蘇醒原因延遲蘇醒的定義：延遲30 min ；60min；超過(guò)6090min。原因：1.麻物殘余：過(guò)量； 麻醉用藥種類(lèi)和給藥時(shí)機(jī)不當(dāng)； 其他藥物加強(qiáng)麻醉藥物作用；肌松恢復(fù)延遲。2.呼吸衰竭（度不易發(fā)現(xiàn)，應(yīng)監(jiān)測(cè)CO2）3.代謝失調(diào)：糖、電解質(zhì)和酸堿平失衡。4.體溫異常5.中樞抗膽

4、堿綜合征：腦內(nèi)抑制性抗膽堿能力下降。少見(jiàn)。如海俄辛。抗組胺藥（第一代）、抗抑郁藥（氯氮平、奮乃靜、氯丙嗪、三氟拉嗪、阿嘧替林、碳酸鋰等，中年以上，夏季服藥，加用抗膽堿藥安坦）、酚噻嗪和哌替啶也可誘發(fā)。氯胺酮和苯二氮卓類(lèi)藥物也有報(bào)道。 6. 神經(jīng)并發(fā)癥和合并癥：代謝性腦病 ；腦缺氧（PaO260mmHg、SaO275%、急性低蛋白（2050g/l）；不恰當(dāng)?shù)目刂菩越祲海X灌注要求MAP70-105mmHg ），尤其糖尿病、高血壓或老年人） ；顱內(nèi)事件 肌無(wú)力原因分析 1、排除神經(jīng)損傷：手指動(dòng)說(shuō)明沒(méi)脖子傷；手術(shù)致傷是單側(cè)性。 2、藥物代謝（半衰期）：不一定要過(guò)半衰期癥狀減輕，如S-P的再分布；異丙

5、酚。 七氟醚：溶解度（血/氣）小，醒得快。常用吸入藥6-10min內(nèi)大多可以降至清醒程度，19min排完（原形經(jīng)肺，氟烷肝代）。異丙酚（0.5-1h）：6-12min清醒。可引起神倦疲乏。與吸入及肌松無(wú)相關(guān)作用。 芬太尼（3.7h）：主要影響呼吸，大劑量可影響神志。無(wú)肌力影響。 帕瑞（22min，伐他昔布8h）：無(wú)肌力影響。順苯（24min）：主Hofmann消除，生理PH和體溫下不影響 。不受肝腎及年齡影響。過(guò)量不影響意識(shí)，但肌肉麻痹延長(zhǎng)及相關(guān)后果。肌力恢復(fù)（阿片類(lèi)麻醉為例）：0-25%28分鐘，25%-75%4，75%-100%9，時(shí)效45分鐘。續(xù)上頁(yè)？右美（2h）：肝清除，肝受損者應(yīng)減量

6、；藥代特性與年輕人無(wú)異，但老年人腎功下降，建議減量。腎受損可影響代謝物排泄，造成蓄積。但代謝物是否發(fā)揮麻醉作用無(wú)記載。（哌替啶及地西泮）3生化 鉀高（輸血及酸中毒、創(chuàng)傷）：可肌無(wú)力，主骨骼肌，甚至肌麻痹，腱反減或消失；機(jī)理：靜息電位降低，細(xì)胞不產(chǎn)生動(dòng)作電位；低（生理鹽水、失血）：肌情況與高鉀相似；機(jī)理：膜電位與閾電位差值增加，對(duì)興奮刺激不敏感。 鈣 高（腎衰晚期）：最初中樞性改變，如精神錯(cuò)亂、抑郁遲鈍及肌無(wú)力。此例不會(huì)。續(xù)上頁(yè)低（生理鹽水、過(guò)度通氣致PH升高、快速輸庫(kù)血及枸椽酸螯合Ca2+、凝血）：神經(jīng)肌肉的應(yīng)激興奮性增高，表現(xiàn)感覺(jué)異常，四肢刺痛、發(fā)麻，搐搦，氣管喉痙攣，焦慮煩躁，小兒易激惹。

7、 鎂 低鎂癥狀似低鈣，低鎂時(shí)常合并低鉀及低鈣，所以臨床一般不會(huì)發(fā)生。 鈉 高：此例不會(huì)。 低：此例不會(huì)。 糖高：高血糖可引起疲乏無(wú)力。 低： 2.8mmol/l。可排除。續(xù)上頁(yè) 4、體溫：患者體溫不低，又無(wú)寒戰(zhàn)，暖風(fēng)43 至出室，可排除。 5、貧血：血色素115g/l，失血600ml，輸血球2u，血漿200?？赡苄圆淮?。 6、酸中毒：pH7.25 。慢支，氣促稍，神清呼吸無(wú)明顯不適?？膳懦＠m(xù)上頁(yè)老年人肝腎代謝緩慢。按血肌酐分期屬腎功不全代償期，腎受損近50%腎功不全代償期表現(xiàn) 原因：雙腎多發(fā)囊腫，一側(cè)腎萎縮，幾年前被建議切腎未采納。 表現(xiàn)：代償期除氮質(zhì)血癥外，往往無(wú)癥狀，體內(nèi)代謝平衡 。所以

8、術(shù)后如有生化異常多為醫(yī)源性行為。術(shù)后即測(cè)檢驗(yàn)單血常規(guī) 術(shù)前術(shù)前血常規(guī).jpg 術(shù)后當(dāng)天術(shù)后當(dāng)天血常規(guī).jpg 術(shù)后第二天術(shù)后第二天血常規(guī)2.jpg 生化 術(shù)前術(shù)前生化.jpg 術(shù)后當(dāng)天術(shù)后生化.jpg自我分析患者術(shù)前服用厄貝沙坦（術(shù)后隨訪得知），屬血管緊張素，為術(shù)前爭(zhēng)議用藥，因易術(shù)中血壓低下?，F(xiàn)在多建議不停藥。雖服降壓藥，但SBP150mmHg,醛固酮分泌受抑制,腎屬代償期,尿排尚無(wú)障礙,造成血液濃縮，所以提升血壓及速尿后無(wú)尿。也可能是速尿高峰期(20起效，30-60min高峰)延后。右美使用5-12ml/h，對(duì)于78歲且腎功不全，過(guò)量患者術(shù)后清醒，疲乏，易睡，到晚上記憶恢復(fù)，這種情況異+芬+順的病人也常有，這可能與機(jī)體的代謝，應(yīng)激，消耗有關(guān)。另外單純使用芬太尼也可部分病人失憶。所以無(wú)法排除順苯及確定是右美的作用。 肌松刺激儀可以幫助排除肌松藥原因。術(shù)后當(dāng)