股前外側(cè)皮瓣逆行修復(fù)同側(cè)創(chuàng)面護(hù)理查房

1、整形外科整形外科 王琨王琨2 2016-04016-04護(hù)理查房護(hù)理查房股前外側(cè)皮瓣逆行修復(fù)股前外側(cè)皮瓣逆行修復(fù)同側(cè)同側(cè)創(chuàng)面創(chuàng)面患者病情及治療護(hù)理經(jīng)過(guò)患者病情及治療護(hù)理經(jīng)過(guò)n患者董明慧，女，52歲。因“右脛骨、髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)后創(chuàng)面不愈合一月余”由門(mén)診擬“右脛骨、髕骨骨折術(shù)后創(chuàng)面不愈”收治入院，平車(chē)推入病房。入院時(shí)右下肢支具固定，右膝部稍腫，右膝前外下方可見(jiàn)一大小約10cm4cm肉芽創(chuàng)面，創(chuàng)面中部見(jiàn)大小約3cm2cm無(wú)肉芽覆蓋鋼板外露，創(chuàng)面無(wú)明顯滲液，左臀部見(jiàn)一6cm6cm大小壓紫，壓之痛甚，予患者定時(shí)翻身，床尾懸掛防跌倒、防墜床標(biāo)識(shí)。 髕骨解剖髕骨解剖n髕骨髕骨（patella）：略呈三角形

2、，底朝上，尖朝下，前面粗糙，后面光滑有關(guān)節(jié)面，與股骨髕面相關(guān)節(jié)，是人體內(nèi)最大的籽骨，位于膝關(guān)節(jié)前方。髕骨可在體表摸到，當(dāng)外傷骨折手術(shù)取出之后，并不太影響膝關(guān)節(jié)的功能。n脛骨脛骨（tibia）：是三棱形粗大的長(zhǎng)骨，位于小腿內(nèi)側(cè)，對(duì)支持體重起主要作用，分為一體和兩端。上端與體移行處的前面有粗糙隆起稱脛骨粗脛骨粗隆隆，體表可以摸到，其上附有韌帶。脛骨脛骨體體呈三棱柱形，前緣銳利，體表可以觸到。下端稍膨大，內(nèi)側(cè)有一向下的突起稱內(nèi)踝內(nèi)踝，是重要的體表標(biāo)志?；颊弑敬涡g(shù)前照片患者本次術(shù)前照片患者病情及治療護(hù)理經(jīng)過(guò)患者病情及治療護(hù)理經(jīng)過(guò)n入院后完善各項(xiàng)檢查。于03-12在硬腰聯(lián)合麻醉下行“右膝創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)加同側(cè)股

3、前外側(cè)帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)”。術(shù)后右下肢支具固定在位；帶回右下肢傷口負(fù)壓引流管兩根，鎮(zhèn)痛泵及保留尿管。術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)，頭孢西丁鈉抗炎、地塞米松消腫補(bǔ)液治療。注重人文關(guān)懷，經(jīng)過(guò)精心護(hù)理，移植皮瓣存活，傷口愈合良好。本次查房目的本次查房目的n皮瓣分類n皮瓣移植的適應(yīng)癥知識(shí)n股前外側(cè)皮瓣知識(shí)n股前外側(cè)皮瓣修復(fù)手術(shù)方式n皮瓣血運(yùn)觀察及處理 n該患者術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn) 皮瓣皮瓣n皮瓣是一具有血液供應(yīng)的皮膚及其附著的皮下脂肪組織所形成。在皮瓣形成與轉(zhuǎn)移過(guò)程中，必須有一部分與本體(供皮瓣區(qū))相連，此相連的部分稱為蒂部，以保持血液供應(yīng)，其他在面及深面均與本體分離，轉(zhuǎn)移到另一創(chuàng)面后(受皮瓣區(qū))，暫時(shí)仍由蒂部血運(yùn)供應(yīng)

4、營(yíng)養(yǎng)，等受皮瓣區(qū)創(chuàng)面血管長(zhǎng)入皮瓣，建立新的血運(yùn)后，再將蒂部切斷，始完成皮瓣轉(zhuǎn)移的全過(guò)程。皮瓣分類皮瓣分類n七十年代后由于對(duì)皮瓣血液供應(yīng)，血管分布研究的深入，而提出了按皮瓣血循環(huán)類型的分類法，即將皮瓣分為任意皮瓣與軸型皮瓣二大類。n一、任意型皮瓣一、任意型皮瓣n1局部皮瓣（又稱鄰近皮瓣） （1）推進(jìn)皮瓣（又稱滑行或滑行推進(jìn)皮瓣） （2）旋轉(zhuǎn)皮瓣 （3）易位皮瓣包括Z成形術(shù) 2鄰位皮瓣 3遠(yuǎn)位皮瓣（直接皮瓣、直接攜帶皮瓣）。 n二、軸型皮瓣二、軸型皮瓣 又稱動(dòng)脈性皮瓣，即以知名動(dòng)脈及伴行靜脈為軸心形成的皮瓣。n1一般軸型皮瓣 2島狀皮瓣 3肌皮瓣 4游離皮瓣（又稱吻合血管的皮瓣移植） 5含血管蒂的

5、復(fù)合組織移植 皮管型皮瓣（皮管）及筋膜皮瓣是按形狀及層次而描述的，可分屬于前二大類，即按其是否包含有知名血管為軸心而定。 股前外側(cè)皮瓣股前外側(cè)皮瓣n旋股外側(cè)動(dòng)脈降支1在股直肌2與股中間肌3之間行向外下方，在股外側(cè)肌4與股直肌之間分為內(nèi)側(cè)支5和外側(cè)支6。n外側(cè)支沿股外側(cè)肌與股直肌之間向外行，沿途發(fā)出分支穿過(guò)股外側(cè)肌或肌間隙，至股前外側(cè)皮膚。多數(shù)為肌皮穿支，少數(shù)為肌間隙皮支。第1肌皮動(dòng)脈穿支7最為粗大，外徑0510mm，是皮瓣的主要血管。n內(nèi)側(cè)支繼續(xù)下行沿途分支供養(yǎng)鄰近肌肉，最后與膝外上動(dòng)脈相吻合參與膝關(guān)節(jié)網(wǎng)的組成。 股前外側(cè)皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)股前外側(cè)皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)n旋股外側(cè)動(dòng)脈降支、橫支都有分支穿過(guò)肌肉

6、到皮下，在淺筋膜中與臨近血管分支吻合成網(wǎng)，營(yíng)養(yǎng)股前外側(cè)皮瓣皮膚及股外側(cè)肌。n旋股外側(cè)動(dòng)脈解剖恒定，分升支橫支和降支，血管蒂長(zhǎng)度可達(dá)8-12cm，主干外徑1.4-3.2mm，旋股外側(cè)動(dòng)降支外徑1.1-2.8mm，多有兩條伴行靜脈?？趶脚c脛前、脛后吻合匹配相當(dāng)，利于吻合及橋接，通血良好。n優(yōu)點(diǎn)有：皮瓣切取面積大，可修復(fù)較大創(chuàng)面；皮瓣蒂長(zhǎng),口徑較粗，解剖恒定，利于切取移植；不損傷肢體主要血管；皮瓣位置隱蔽，對(duì)受區(qū)無(wú)功能影響；皮瓣上有多條皮動(dòng)脈，血運(yùn)好，抗感染能力強(qiáng)；皮瓣可帶部分股外側(cè)肌，填充髓腔。n缺點(diǎn)有：旋股外側(cè)動(dòng)脈和皮瓣穿支存在一定變異，術(shù)中解剖困難，有可能放棄；切取更大面積的皮瓣或攜帶股外側(cè)肌

7、，易致膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)力量降低股外側(cè)麻木等并發(fā)癥，但長(zhǎng)期觀察后無(wú)明顯功能障礙。股前外側(cè)皮瓣設(shè)計(jì)股前外側(cè)皮瓣設(shè)計(jì) n腹股溝韌帶1中點(diǎn)至髂前上棘2與髕骨3外上緣連續(xù)中點(diǎn)作一連線，該線的下2/3段即為旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的表面投影。n髂前上棘與髕骨外上緣連續(xù)中點(diǎn)的稍上方為第1肌皮動(dòng)脈穿支4的淺出點(diǎn)。手術(shù)方式手術(shù)方式-血管顯露血管顯露 n先沿血管蒂的表面投影作皮瓣蒂部切口，分離股直肌1與股外側(cè)肌2之間的間隙，向兩側(cè)牽開(kāi)股直肌與股外側(cè)肌，順股直肌與股外側(cè)肌間隙在股中間肌3淺面尋找到旋股外側(cè)動(dòng)脈降支4。 手術(shù)方式手術(shù)方式-皮瓣切取皮瓣切取 n沿降支1向遠(yuǎn)側(cè)解剖，可見(jiàn)到第1肌皮動(dòng)脈穿支2。發(fā)出該穿支后，旋股外側(cè)動(dòng)脈降

8、支多已進(jìn)入股外側(cè)肌3，但位置尚表淺。沿肌皮動(dòng)脈走向慢慢將肌纖維分開(kāi)，切斷，直至深筋膜下，血管周?chē)杀Ａ粢徊糠旨±w維以保護(hù)血管。將皮瓣翻向外下方，再向下找出第2、3肌皮動(dòng)脈穿支4 。 手術(shù)方式手術(shù)方式-皮瓣游離皮瓣游離 n將皮瓣拉回原位，暫時(shí)縫合，然后作皮瓣外側(cè)切口，連部分闊筋膜一并切取，在深筋膜下向內(nèi)解剖。 手術(shù)方式手術(shù)方式-順行轉(zhuǎn)位順行轉(zhuǎn)位 n皮瓣游離后，若向近側(cè)轉(zhuǎn)移修復(fù)受區(qū)創(chuàng)面，可在皮瓣遠(yuǎn)側(cè)切斷血管，并沿旋股外側(cè)動(dòng)脈降支向近側(cè)游離直至血管起始部。 手術(shù)方式手術(shù)方式-逆行轉(zhuǎn)位逆行轉(zhuǎn)位n 切取皮瓣后在皮瓣近側(cè)切斷、結(jié)扎旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，并沿血管向遠(yuǎn)側(cè)解剖，形成以膝外上動(dòng)脈為蒂的逆行島狀皮瓣，轉(zhuǎn)

9、移修復(fù)膝關(guān)節(jié)周?chē)鷦?chuàng)面。 本例患者手術(shù)經(jīng)過(guò)本例患者手術(shù)經(jīng)過(guò)n同側(cè)股前外側(cè)皮瓣準(zhǔn)備：測(cè)量右膝創(chuàng)面，大小約8cm*4cm。于右側(cè)髂前上棘與臏骨外上緣連線中點(diǎn)為中心設(shè)計(jì)皮瓣，切開(kāi)皮瓣內(nèi)側(cè)皮膚，分離皮下組織至肌膜表面，向外剝離皮瓣，分離至股外側(cè)肌內(nèi)緣，見(jiàn)股外側(cè)肌表面有3條血管穿支，沿穿支分離至血管主干，于肌膜表面剝離皮瓣，僅留穿支相連，見(jiàn)皮瓣血運(yùn)良好。向遠(yuǎn)端剝離血管蒂，至蒂長(zhǎng)度夠皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面。結(jié)扎近端。將皮瓣通過(guò)皮下隧道至右膝創(chuàng)面。供瓣區(qū)置負(fù)壓引流兩根，縫合關(guān)閉創(chuàng)面。 右膝上側(cè)肉芽創(chuàng)面修整后全厚皮覆蓋，打包。 旋股外側(cè)動(dòng)脈旋股外側(cè)動(dòng)脈降支及穿支降支及穿支患者患者股前股前外側(cè)外側(cè)皮瓣皮瓣皮瓣血運(yùn)觀察及

10、處理皮瓣血運(yùn)觀察及處理n術(shù)后13d最易發(fā)生血管管危象，皮瓣移植術(shù)后24h為血管危象的高峰期。n密切觀察皮瓣血運(yùn)及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管危象并處理，是保證皮瓣成活的關(guān)鍵。n主要觀察顏色、溫度、毛細(xì)血管的充盈反應(yīng)以及腫脹情況。 皮瓣血運(yùn)觀察及處理皮瓣血運(yùn)觀察及處理n正常皮瓣應(yīng)該顏色紅潤(rùn)、有光澤、皮紋清晰、張力適中、毛細(xì)血管充盈良好、皮溫正?；蚵愿?。n如皮瓣顏色蒼白、腫脹不明顯，皮溫低于健側(cè)，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)慢，表明動(dòng)脈供血不足或痙攣栓塞；n如皮瓣顏色暗紅變紫或紫灰色，皮溫變低毛細(xì)血管充盈反應(yīng)快，觸壓質(zhì)硬，表明有靜脈瘀血，或皮瓣下有出血、滲血；腫脹明顯并有水泡形成，均表明靜脈回流障礙。 皮瓣血運(yùn)觀察及處理皮瓣血

11、運(yùn)觀察及處理n血管危象早期以血管栓塞為主，大多因血管吻合處內(nèi)皮細(xì)胞損傷或血液凝固形成血栓，如不及時(shí)處理易發(fā)生不可逆損害，應(yīng)積極探查重新縫合。n晚期危象以血管痙攣為主，多因情緒不佳、寒冷、疼痛刺激、吸煙、體位不當(dāng)壓迫導(dǎo)致血管痙攣，應(yīng)注意保暖，積極使用抗凝解痙藥物。n一旦確定皮瓣發(fā)生血管危象，應(yīng)立即探查、搶救。盲目等待觀望將增加手術(shù)難度，甚至可能失去搶救成功的機(jī)會(huì)。 皮瓣血運(yùn)觀察及處理皮瓣血運(yùn)觀察及處理n腫脹是由于創(chuàng)傷反應(yīng)及血液循環(huán)重建后的血流動(dòng)力學(xué)不平衡所致，術(shù)后48小時(shí)以內(nèi)腫脹可進(jìn)行性加重，應(yīng)抬高患肢，必要時(shí)可間斷拆線減張或引流。n適度的包扎既能保證皮瓣的血液供應(yīng)，又有利于移植皮瓣的存活。一般

12、滲血及時(shí)更換敷料，出血較多為皮瓣發(fā)生循環(huán)障礙者，應(yīng)立即手術(shù)探查，不可采取局部加壓止血法。皮瓣血運(yùn)觀察及處理皮瓣血運(yùn)觀察及處理n毛細(xì)血管反應(yīng) 用棉簽壓迫皮瓣皮膚，使皮膚顏色變白后移去棉簽，皮膚顏色即轉(zhuǎn)為紅色。這段時(shí)間為毛細(xì)血管充盈時(shí)間，正常為1-2s，如果毛細(xì)血管充盈緩慢或消失，則可能是血液循環(huán)中斷，應(yīng)立即引起注意。 術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理n心理護(hù)理心理護(hù)理 創(chuàng)面經(jīng)久不愈，不能行走，影響日常生活，患者焦慮失眠，迫切希望手術(shù)以解除痛苦，恢復(fù)原來(lái)的肢體形態(tài)，對(duì)手術(shù)期望值較高。由于對(duì)手術(shù)的不了解，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼的情緒，這種狀態(tài)下，交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，腎上腺素分泌增多，可使周?chē)⊙苁湛s，小動(dòng)脈痙攣，發(fā)生動(dòng)

13、脈危象。應(yīng)向患者詳細(xì)介紹科里的技術(shù)力量、成功實(shí)例及目前手術(shù)的情況，態(tài)度應(yīng)和藹，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，保持情緒穩(wěn)定，使其面對(duì)現(xiàn)實(shí)，積極配合。還予耳穴埋籽，促進(jìn)睡眠，緩解緊張情緒。n手術(shù)準(zhǔn)備手術(shù)準(zhǔn)備 協(xié)助醫(yī)生用超聲多普勒血流儀測(cè)定動(dòng)脈血管走向和手術(shù)設(shè)計(jì)，用美藍(lán)標(biāo)記，并照相、簽署術(shù)前知情同意書(shū)。完善實(shí)驗(yàn)室檢查及相關(guān)輔助檢查，予備血、備皮(包括術(shù)區(qū)與供區(qū)) ，保持供區(qū)擴(kuò)張皮膚完好無(wú)破損，術(shù)前一天20：00起禁食。保持良好心情，充足的睡眠。術(shù)前排空大小便。術(shù)后護(hù)理n術(shù)后一般護(hù)理術(shù)后一般護(hù)理 按全身麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)，去枕平臥，將頭部偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。術(shù)后禁食、禁飲，氧氣34 Lmin吸入，床邊

14、備吸引器、氣管插管、氣管切開(kāi)包等急救器械。密切監(jiān)測(cè)BP、P、 R、SpO2。術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每30分鐘記錄一次，6小時(shí)后每小時(shí)記錄1次。n心理護(hù)理心理護(hù)理 心情舒暢,減輕焦慮。術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理n嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn) 可通過(guò)皮溫、皮膚顏色、腫脹程度、毛細(xì)血管反應(yīng)等指標(biāo)，全面觀察，綜合判斷，及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。 n皮膚顏色皮膚顏色 若皮膚顏色變淺或蒼白，提示動(dòng)脈血供不足，有栓塞或痙攣。相反，顏色大片或整片變深應(yīng)考慮靜脈血回流受阻 。n皮溫皮溫 一般移植皮瓣溫度與健側(cè)皮溫相差0.5-2，若比正常皮溫相差低2，提示將發(fā)生血液循環(huán)障礙。如皮溫突然增高超過(guò)正常范圍，且局部有刺痛感覺(jué)或疼痛持續(xù)加重，提示感

15、染可能。 n毛細(xì)血管反應(yīng)毛細(xì)血管反應(yīng) 正常為1-2s，如果毛細(xì)血管充盈緩慢或消失，則可能是血液循環(huán)中斷，應(yīng)立即引起注意。 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理n腫脹程度觀察腫脹程度觀察 腫脹是由于創(chuàng)傷反應(yīng)及血液循環(huán)重建后的血流動(dòng)力學(xué)不平衡所致。術(shù)后皮瓣均有水腫過(guò)程，3-4天后靜脈逐漸溝通，皮瓣靜脈回流即可迅速改善而消腫。根據(jù)腫脹程度可出現(xiàn)皮紋存在、皮紋消失、水泡。動(dòng)脈血供不足皮瓣塌陷，皮紋增多;靜脈回流受阻，皮紋消失，張力增大，表面光亮，有水泡或皮紋出血，如動(dòng)靜脈同時(shí)栓塞時(shí)，腫脹程度不發(fā)生變化。術(shù)后48小時(shí)以內(nèi)腫脹可進(jìn)行性加重，應(yīng)抬高患肢，必要時(shí)可間斷拆線減張或引流。n滲血、出血觀察滲血、出血觀察 皮瓣移植術(shù)術(shù)后

16、少量滲血是正?，F(xiàn)象，應(yīng)密切觀察引流情況，包扎不要過(guò)緊，避免壓迫，包扎時(shí)應(yīng)暴露出皮瓣中央部分，以便于觀察。一般滲血及時(shí)更換敷料，出血較多為皮瓣發(fā)生循環(huán)障礙者，應(yīng)立即手術(shù)探查，不可采取局部加壓止血法。術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理n保溫護(hù)理保溫護(hù)理 皮瓣局部給60W烤燈持續(xù)照射7-10天，烤距為30-40cm。用無(wú)菌巾遮蓋燈罩和皮瓣，使之保暖，但要注意烤燈距皮瓣不要太近以免燙傷。n疼痛護(hù)理疼痛護(hù)理 疼痛可使機(jī)體釋放5-羥色胺(5-HT)，5-HT有強(qiáng)烈縮血管作用，不及時(shí)處理可致血管痙攣或血栓形成。做好局部包扎固定，保護(hù)肢體，避免活動(dòng)時(shí)損傷皮瓣，引起疼痛，包扎不要過(guò)緊以防壓迫。術(shù)后所有治療護(hù)理操動(dòng)作輕柔。鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，予耳穴埋籽。n病室禁煙病室禁煙 尼古丁可引起動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致血管危象。術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理n術(shù)后體位術(shù)后體位的安置是保證皮瓣的血供和靜脈回流、促進(jìn)皮瓣成活的重要措施之一。術(shù)后保持患肢高于心臟，抬高患肢10-15，維持功能位或根據(jù)手術(shù)部位適當(dāng)調(diào)整。以保證動(dòng)脈供血又利于靜脈回流。n禁止患側(cè)臥位禁止患側(cè)臥位，防止皮瓣受壓或牽拉，避免皮瓣痙攣導(dǎo)致皮瓣缺血壞死。盡量采取滿足患者的體位，注意保持體位，同時(shí)向患者解釋體位固定的重要性，使其密切配合治療，及時(shí)糾正不正確姿勢(shì)。n注意保持右足及右膝關(guān)節(jié)的功能位置保持右足及右膝關(guān)節(jié)的功能位置，促進(jìn)功能鍛煉。