慢性腎衰竭患者抗菌藥物選擇策略201401final

1、慢性腎功能不全患者合并肺炎的抗菌藥物選擇L.CN.GM.12.2013.1328慢性腎功能不全患者發(fā)病率和死亡率高預(yù)計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率(ml/min/1.73m2)全因死亡率(每100人/年)納入人群數(shù) 25,803 11,569 7802 4408 1842 預(yù)計(jì)美國(guó)( )至少 Go AS, et al.N Engl J Med. 2004 Sep 23;351(13):1296-305.感染對(duì)慢性腎衰竭患者造成的危害 感染是導(dǎo)致慢性腎衰竭患者死亡的主要原因之一1，2 感染可加速腎臟病患者的疾病進(jìn)展 嚴(yán)重感染是加重慢性腎衰竭病情的高危因素之一 感染是導(dǎo)致終末期腎衰竭透析患者死亡的第二位病因(平均

2、約占死亡病例的25)1.胡振偉 等.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào).2007;4(22):99.2.王偉銘等.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志.2007;8(3):149-153.腎功能不全患者常見(jiàn)下呼吸道感染研究結(jié)果顯示：慢性腎功能衰竭(CRF)感染率為29%，其中下呼吸道感染居多，比例高達(dá)50%1對(duì)96例慢性腎衰竭住院患者中符合感染診斷的28例進(jìn)行相關(guān)因素分析何新娥.中國(guó)誤診學(xué)雜志.2008;8(7):1660-1661.目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)大規(guī)模臨床病原學(xué)數(shù)據(jù)社區(qū)與院內(nèi)肺炎發(fā)病場(chǎng)所及時(shí)間的差異1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(10):651-655. 5.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜

3、志.1999;22(4):201-203.社區(qū)獲得性肺炎院內(nèi)獲得性肺炎地點(diǎn)院外1院內(nèi)(入院48h內(nèi))院內(nèi)2發(fā)病時(shí)間院外或入院24h內(nèi)1入院后2明確診斷所需時(shí)間發(fā)熱后2天內(nèi)約50%患者能診斷為肺炎；發(fā)熱后4天內(nèi)約80%能得到確診3 診斷為院內(nèi)肺炎最早時(shí)間為入院后3d，其他依病情、臨床表現(xiàn)而有所不同42.王晶等.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志. 2007 ;27(13):1040-1042. 6.于落雨等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2000;10(3):186-187 慢性腎臟病合并肺炎患者多為老年患者，多合并其他基礎(chǔ)疾病患者年齡(歲)n=203n=3097P0.001慢性腎臟病合并肺炎患者的年齡更大，更易合并其他基

4、礎(chǔ)疾病患者比例(%)、167/2032278/3097P0.001Viasus D,et al. Nephrol Dial Transplant. 2011, 26 2899-29061995年2月13日-2010年4月30日，西班牙一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，分析其病因?qū)W、臨床特征及此類(lèi)患者的肺炎預(yù)后。研究期間需要住院治療的肺炎患者共3800人，其中203人（5.3%）為慢性腎臟疾病患者，其中46人接受透析治療慢性腎臟病合并肺炎患者肺炎嚴(yán)重程度和死亡率更高慢性腎臟病合并肺炎患者的肺炎多為肺炎嚴(yán)重指數(shù)的高危級(jí)，死亡率較高高危PIS評(píng)分的患者比例(%)、181/2032042/3097P0.001死亡率

5、(%)、32/203290/3097P0.001Viasus D,et al. Nephrol Dial Transplant. 2011, 26 2899-29061995年2月13日-2010年4月30日，西班牙一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，分析其病因?qū)W、臨床特征及此類(lèi)患者的肺炎預(yù)后。研究期間需要住院治療的肺炎患者共3800人，其中203人（5.3%）為慢性腎臟疾病患者，其中46人接受透析治療慢性腎臟病患者易發(fā)生肺炎的原因1.王海燕.腎臟病學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996.140.2.徐麗云等.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志.2010;11:159-160.3.金曉冰等.中國(guó)感染控制雜志.2011

6、;10:61-62.慢性腎衰竭患者以維持性透析患者維多，易發(fā)生肺炎原因慢性腎臟病患者較一般患者醫(yī)院感發(fā)生率增加的主要因素慢性腎臟病患者血漿中存在抑制白細(xì)胞活性的多肽抑制因子，白細(xì)胞趨化性受損，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞功能受損且常伴有淋巴細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞功能障礙，導(dǎo)致免疫功能受損1使用深靜脈置管、內(nèi)瘺穿刺等有創(chuàng)操作，增加感染機(jī)會(huì)嚴(yán)重貧血、低白蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病以及高齡成為維持性血液透析患者肺炎的高危因素透析不充分也是其危險(xiǎn)因素之一2 慢性腎衰竭血透患者肺炎的發(fā)生隨著血透周期的縮短而增加 患者來(lái)院透析頻率越高，導(dǎo)致病原微生物在機(jī)體定植，發(fā)生肺炎的機(jī)會(huì)越多3慢性腎功能不全合并感染患者的主要臨床表現(xiàn)慢

7、性腎功能不全合并感染臨床表現(xiàn)及體征常不典型，且起病大多隱匿，不易引起臨床醫(yī)生察覺(jué) 發(fā)熱常見(jiàn)為首發(fā)癥狀，高熱常見(jiàn)，很少寒顫 感染早期咳嗽、咳痰少見(jiàn) 中后期或重癥感染早期胸悶、喘憋癥狀明顯李育英 等.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科 雜志.2009;23(4):42-43.腎功能不全患者選擇抗菌藥物的原則由于各種抗菌藥物在不同程度上均需經(jīng)腎臟排泄，對(duì)于腎功能不全患者，治療呼吸道感染時(shí)需兼顧抗菌藥物的安全性和臨床療效 安全性：全面評(píng)估抗菌藥物的代謝途徑，對(duì)腎臟功能的負(fù)荷以及藥物的腎毒性等 廣譜強(qiáng)效：患者多病情危重，免疫功能低下，初始選擇廣譜強(qiáng)效、組織濃度高的抗菌藥物 藥物相互作用少：患者多合并其他基礎(chǔ)疾病，同時(shí)使用多種

8、其他藥物，應(yīng)選擇藥物相互作用少的抗菌藥物王睿.臨床抗感染藥物治療學(xué).2005.腎功能不全患者需要調(diào)整劑量以及主要經(jīng)過(guò)腎臟代謝的抗菌藥物匯總藥物類(lèi)別主要經(jīng)腎臟代謝腎功能不全需調(diào)整劑量?jī)?nèi)酰胺類(lèi)(頭孢菌素類(lèi))頭孢克洛，頭孢克肟，頭孢他啶頭孢呋辛，頭孢克洛，頭孢噻肟，頭孢克肟，頭孢曲松氟喹諾酮類(lèi)諾氟沙星，氧氟沙星，左氧氟沙星諾氟沙星，氧氟沙星，左氧氟沙星王睿.臨床抗感染藥物治療學(xué).2005.莫西沙星肝腎雙通道代謝，安全性更好老年、腎功能損傷(包括接受血液透析、持續(xù)腎臟替代治療或每日透析)患者，不需要調(diào)整用藥劑量腎功能障礙：包括肌酐清除率35g/L；血清膽紅素34.2mmol/L；無(wú)腹水；無(wú)腦癥；凝血酶

9、原時(shí)間稍延長(zhǎng)(3s)中度肝功能損害：血漿白蛋白2835g/L；血清膽紅素34.251.3mmol/L；無(wú)或少量腹水，治療后消失；輕度肝性腦病；凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)(46s)莫西沙星說(shuō)明書(shū)腎功能不全患者選擇抗菌藥物的原則由于各種抗菌藥物在不同程度上均需經(jīng)腎臟排泄，對(duì)于腎功能不全患者，治療呼吸道感染時(shí)需兼顧抗菌藥物的安全性和臨床療效 安全性：全面評(píng)估抗菌藥物的代謝途徑，對(duì)腎臟功能的負(fù)荷以及藥物的腎毒性等 廣譜強(qiáng)效：患者多病情危重，免疫功能低下，初始選擇廣譜強(qiáng)效、組織濃度高的抗菌藥物 藥物相互作用少：患者多合并其他基礎(chǔ)疾病，同時(shí)使用多種其他藥物，應(yīng)選擇藥物相互作用少的抗菌藥物王睿.臨床抗感染藥物治療學(xué).

10、2005.莫西沙星廣譜覆蓋肺炎常見(jiàn)致病菌常用抗菌藥物肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌莫西沙星+左氧氟沙星+頭孢曲松+阿莫西林/克拉維酸+青霉素G+00+:通常敏感；0:通常耐藥；:敏感或耐藥；-:無(wú)資料The Sanford guide to antimicrobial therapy 42th edition.莫西沙星對(duì)肺炎鏈球菌最低抑菌濃度比左氧氟沙星更低Kiffer and Pignatari BMC Infectious Diseases 2011, 11:286最低抑菌值(MIC)ug/mL 兩種藥物不同MIC 值時(shí)細(xì)菌清除率(%)n=103左氧氟沙星和莫西沙星對(duì)肺炎鏈球菌的MIC分

11、布是不同的。對(duì)103株肺炎鏈球菌的MIC研究顯示：莫西沙星與左氧氟沙星相比，莫西沙星對(duì)肺炎鏈球菌的MIC是0.5ug/ml；其中對(duì)肺炎鏈球菌的MIC主要集中在0.125ug/ml(71.8%)；而左氧氟沙星的一般情況的MIC為0.5-2ug/ml；對(duì)肺炎鏈球菌的MIC主要集中1ug/ml(80.6%)莫西沙星對(duì)肺炎鏈球菌抗菌活性比左氧氟沙星強(qiáng)莫西沙星左氧氟沙星我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)二、三代頭孢耐藥逐漸上升 我國(guó)多年耐藥監(jiān)測(cè)顯示：肺炎鏈球菌對(duì)第二、三代頭孢菌素的耐藥率呈上升趨勢(shì)耐藥率(%)15.529.3051015202530352006-2007200820

12、092010頭孢呋辛頭孢呋辛頭孢曲松頭孢曲松1.肖永紅等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2008;18(8):1051-1056.2.肖永紅等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2010;20(16):2377-2383.3.鄭波等,中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志.2011;(05):335-339.4.鄭波等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2011;21(24):5128-5132.3小時(shí)快速清除99%肺炎主要致病菌肺炎鏈球菌B.Wiedemann,Phamacodynamic activity of moxifloxacin in vitro model against gram positive and gram negative

13、pathogens,poster P0773,ECCMID,1999 Berlin莫西沙星快速殺滅肺炎主要致病菌與左氧氟沙星比較，莫西沙星更快速清除肺炎鏈球菌Lister & Sanders. J Antimicrob Chemother 2001; 47: 811816小時(shí)內(nèi)，左氧氟沙星與莫西沙星不同的細(xì)菌清除率Log CFU/mLLog CFU*/mL時(shí)間(h)分離21例菌株莫西沙星 MIC=0.25mg/L；左氧氟沙星 MIC=2mg/L時(shí)間(h)16小時(shí)內(nèi)，莫西沙星快速清除致病菌，優(yōu)于左氧氟沙星左氧氟沙星清除剩余致病菌速度慢于莫西沙星1.5-5h分離25例菌株莫西沙星 MIC=0.25

14、mg/L；左氧氟沙星 MIC=4mg/L對(duì)照組左氧氟沙星莫西沙星用體外藥代動(dòng)力學(xué)模型(IVPM)來(lái)模擬莫西沙星(400mg)，左氧氟沙星(500 mg)，司帕沙星(200 mg)在人體血清的藥代動(dòng)力學(xué)，比較其對(duì)肺炎鏈球菌的敏感性。在0，1，2，4，6，8，24和36小時(shí)分布測(cè)定存活致病菌菌株數(shù)對(duì)照組左氧氟沙星莫西沙星*CFU：?jiǎn)挝幻娣e中的活菌數(shù)莫西沙星在呼吸道組織具有強(qiáng)大的穿透力，殺菌效果更強(qiáng)*穿透指數(shù)=組織濃度/血漿濃度 Burkhardt O et al. Expert Rev. Anti Infect Ther.2009;7(6):645-668.研究背景 從市場(chǎng)概述、化學(xué)結(jié)構(gòu)、微生物學(xué)

15、、耐藥性、體外活性、藥效和藥代動(dòng)力學(xué)、分布、清 除、藥物間相互作用、特殊人群的藥代動(dòng)力學(xué)、劑量、臨床有效性、應(yīng)用新領(lǐng)域、上市后監(jiān)測(cè)等方面對(duì)莫西沙星10年經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了詳綜述莫西沙星臨床治愈率優(yōu)于左氟氧沙星臨床治愈率(%)Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 ;42(1):73-81. 莫西沙星治療老年肺炎療效優(yōu)于左氧氟沙星n=122 n=114n=19n=26n=45n=51n=91n=80一項(xiàng)前瞻性，雙盲，隨機(jī)對(duì)照研究，比較靜脈/口服莫西沙星或靜脈/口服左氧氟沙星序貫治療肺炎的臨床研究Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 20

16、06 ;42(1):73-81. 莫西沙星治療3-5天即可快速改善患者臨床癥狀莫西沙星治療老年肺炎起效迅速優(yōu)于左氧氟沙星N=141N=140P=0.01一項(xiàng)前瞻性，雙盲，隨機(jī)對(duì)照研究，比較靜脈/口服莫西沙星或靜脈/口服左氧氟沙星序貫治療肺炎的臨床研究?；颊甙俜直?%)腎功能不全患者選擇抗菌藥物的原則由于各種抗菌藥物在不同程度上均需經(jīng)腎臟排泄，對(duì)于腎功能不全患者，治療呼吸道感染時(shí)需兼顧抗菌藥物的安全性和臨床療效 安全性：全面評(píng)估抗菌藥物的代謝途徑，對(duì)腎臟功能的負(fù)荷以及藥物的腎毒性等 廣譜強(qiáng)效：患者多病情危重，免疫功能低下，初始選擇廣譜強(qiáng)效、組織濃度高的抗菌藥物 藥物相互作用少：患者多合并其他基礎(chǔ)

17、疾病，同時(shí)使用多種其他藥物，應(yīng)選擇藥物相互作用少的抗菌藥物 CRF患者感染后較感染前的腎功能損害加重，伴有心力衰竭、心肌缺血、休克等，需應(yīng)用強(qiáng)心等輔助治療藥物，使用抗菌藥物時(shí)需注意藥物相互作用王睿.臨床抗感染藥物治療學(xué).2005.王偉銘 等.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志.2007;8(3):149-153.莫西沙星不經(jīng)細(xì)胞色素P450酶代謝，與其他藥物相互作用少藥物/領(lǐng)域莫西沙星左氧氟沙星丙磺舒（腎內(nèi)、泌尿）茶堿（呼吸系統(tǒng)）需密切觀察華法令（心血管）需監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間阿替洛爾（心血管）地高辛（心血管）雷尼替丁（消化）優(yōu)降糖（內(nèi)分泌）監(jiān)測(cè)血糖濃度非甾體類(lèi)抗炎藥（可能引發(fā)抽搐）嗎啡（鎮(zhèn)痛）鈣劑鐵劑、抗酸

18、劑（消化）片劑間隔2小時(shí)服用間隔2小時(shí)服用莫西沙星說(shuō)明書(shū). 片劑 口服生物利用度91% 半衰期為12小時(shí) 規(guī)格：莫西沙星400mg/片 用法用量：一天一次，每次一片，7天拜復(fù)樂(lè)=400mg，QD莫西沙星具有出色的藥代動(dòng)力學(xué)用藥方便 =拜復(fù)樂(lè)400mg，QD 針劑 半衰期為12小時(shí) 不需皮試 規(guī)格：莫西沙星400mg，250ml/瓶 用法用量：一天一次，每次250ml靜滴，推薦本品輸液時(shí)間應(yīng)不少于90分鐘莫西沙星治療腎功能受損患者具有良好的藥代動(dòng)力學(xué)特征單劑靜注400mg莫西沙星，治療腎功能受損即將進(jìn)行脈沖式高容量血液濾過(guò)治療的患者，其藥代動(dòng)力學(xué)特征顯示莫西沙星仍有效且安全性良好Zhang L,

19、et al.Int J Antimicrob Agents. 2013 Sep;42(3):244-9. 動(dòng)脈中莫西沙星血藥濃度靜脈中莫西沙星血藥濃度超濾液中莫西沙星濃度莫西沙星濃度(mg/L)時(shí)間(小時(shí))一項(xiàng)前瞻性、開(kāi)放性、非對(duì)照、單中心藥代動(dòng)力學(xué)研究，觀察單劑靜注400mg莫西沙星用于重癥腎功能受損患者，其藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是否會(huì)受影響，研究共納入8例病情危重患者藥物種類(lèi)正常給藥方式與劑量調(diào)整方法腎功能不全時(shí)藥物劑量調(diào)整：肌酐清除率(Ccr，ml/min)：調(diào)整劑量血液透析患者給藥方式CRRT1患者給藥方式減量延長(zhǎng)間期氟喹諾酮類(lèi)左氧氟沙星po：0.4-0.6g qdiv：0.4-0.6g q24h+50-90：100%20-50：50%10：25%-50%血透后按Ccr10給藥首次劑量：0.5g q24h維持劑量：0.25g q24h莫西沙星po：0.4g qdiv：0.4g q24h無(wú)需調(diào)整0.4g q24hCRRT=連續(xù)性腎臟替代治療腎功能受損的患者(包括肌酐清除率30ml/min/1.73m2)和慢性透析，如血液透析和持續(xù)性不臥床腹膜透析的患者，無(wú)需調(diào)整劑量透析患者應(yīng)用莫西沙星的用法用量1.莫西沙星說(shuō)明書(shū).2.中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司.國(guó)家抗微生物治療指南.北京:人民衛(wèi)生出版社.2012用藥原則應(yīng)選擇安全性好