基礎護理知識和技-3

1、基礎護理知識和技能基礎護理知識和技能 基本內容基本內容n護理程序n醫(yī)院和住院環(huán)境n入院和出院病人的護理n臥位和安全的護理n醫(yī)院內感染的預防和控制n病人的清潔護理n生命體征的評估n病人飲食的護理n冷熱療法n排泄護理n藥物療法和過敏試驗法n靜脈輸液和輸血法n標本采集n病情觀察和危重病人的搶救n臨終病人的護理n醫(yī)療和護理文件的書寫考點：考點：生命體征的評估生命體征的評估n 體溫的評估及護理n 脈搏的評估及護理n 呼吸的評估及護理n 血壓的評估及護理體溫的評估及護理體溫的評估及護理 體溫的評估1.體溫的生理變化（）（1）年齡：新生兒新生兒因為體溫調節(jié)中樞尚未完善，體溫易受環(huán)境溫度的影響體溫易受環(huán)境溫度

2、的影響而隨之波動；兒兒童體溫可略高于成人童體溫可略高于成人；老年人體溫偏低老年人體溫偏低。（2）性別：女性一般較男性稍高。女性在月經前期和妊娠早期，體溫可輕度升高女性在月經前期和妊娠早期，體溫可輕度升高，而排卵期較低，這主要與孕激素與孕激素分泌的周期性變化有關有關。（3）晝夜時間：一般清晨清晨26時體溫最低，下午時體溫最低，下午28時體溫最高時體溫最高，變化范圍約在0.51之間。（4）其他：情緒激動、精神緊張、進食均可使體溫升高。而安靜、睡眠等可使體溫下降。2.發(fā)熱的臨床過程（）（1）體溫上升期：特點為產熱大于散熱。病人表現(xiàn)為畏寒、皮膚蒼白、無汗、寒戰(zhàn)畏寒、皮膚蒼白、無汗、寒戰(zhàn)。（2）高熱持續(xù)

3、期：特點為產熱和散熱在較高水平趨于平衡。病人表現(xiàn)為顏面潮紅、皮膚灼顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸深快、脈搏加快、尿量減少熱、口唇干燥、呼吸深快、脈搏加快、尿量減少。（3）退熱期：特點為散熱增加而產熱趨于正常，散熱大于產熱，體溫恢復正常的調節(jié)水平。此期病人表現(xiàn)為大量出汗和皮膚溫度降低大量出汗和皮膚溫度降低。體溫下降時體溫下降時，易出現(xiàn)虛脫易出現(xiàn)虛脫或休克現(xiàn)象，表現(xiàn)為血壓下降、脈搏細速、四肢闕冷血壓下降、脈搏細速、四肢闕冷等。體溫的評估及護理體溫的評估及護理 體溫的評估總結提示總結提示：考生如能聯(lián)系發(fā)熱的經歷就不難理解和記憶發(fā)熱的過程和表現(xiàn)。生活中發(fā)熱的過程是：畏寒、寒戰(zhàn)（全身發(fā)抖，需增加蓋被

4、）全身發(fā)燙、皮膚潮紅出一身虛汗，熱退。其機制是：體溫上升期產熱大于散熱， 散熱減少，外周血管收縮，血流量減少，病人畏寒、寒戰(zhàn)；高熱持續(xù)期，產熱和散熱位維持在較高水平，導致外周血管擴張，血流量增多，熱量增加，病人出現(xiàn)面色潮紅，皮膚灼熱；退熱期，散熱大于產熱，導致外周血管擴張，大量出汗，帶走熱量，體溫隨之下降。體溫的評估及護理體溫的評估及護理 熱型熱型1.稽留熱（）稽留熱（） 體溫持續(xù)升高達39.040左右，持續(xù)數日或數周，24小時波動范圍不超過小時波動范圍不超過1.0。常見于傷寒、肺炎球菌性肺炎等。2.弛張熱（） 體溫在39.0以上，但波動幅度大，24小時體溫差在小時體溫差在1.0以上，最低體溫

5、仍高于正常水平以上，最低體溫仍高于正常水平。常見于敗血癥等。3.間歇熱 高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復出現(xiàn)。常見于瘧疾等。體溫的評估及護理體溫的評估及護理 測量體溫的注意事項1.根據病人病情選擇合適的測量體溫方法：凡嬰幼兒、精神異常、昏迷、口鼻腔手術或呼吸困難、不能合作的病人，不宜用口凡嬰幼兒、精神異常、昏迷、口鼻腔手術或呼吸困難、不能合作的病人，不宜用口腔測溫腔測溫。凡消瘦不能夾緊體溫計、腋下出汗較多者，以及腋下有炎癥、創(chuàng)傷或手術的病人不宜使用腋下測溫。凡直腸或肛門手術、腹瀉以及心肌梗死的病人不宜使用直腸測溫法凡直腸或肛門手術、腹瀉以及心肌梗死的病人不宜使用直腸測溫法。2.病人進食、飲水或進

6、行蒸氣吸入、面頰冷熱敷等，須隔須隔30分鐘后測量口腔溫分鐘后測量口腔溫度度。3.測口溫時，當病人不慎咬碎體溫計時，應立即清除玻璃碎屑不慎咬碎體溫計時，應立即清除玻璃碎屑（），以免損傷唇、舌、口腔、食管和胃腸道的粘膜；口服蛋清或牛奶口服蛋清或牛奶以延緩汞的吸收。4.凡給嬰幼兒、昏迷、危重病人及精神異常者測體溫時，應有專人看護，以免發(fā)生意外。5.如發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符合，應守在病人身旁重新測量。脈搏的評估及護理脈搏的評估及護理 異常脈搏1. 頻率異常（）(1) 速脈速脈：在安靜狀態(tài)下，成人脈率超過了脈率超過了100次次/分分，稱為速脈。常見于發(fā)熱、甲狀腺功發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、休克、大出血前期的病

7、人能亢進、休克、大出血前期的病人。(2) 緩脈緩脈：在安靜狀態(tài)下，成人脈率低于脈率低于60次次/分分，稱為緩脈。常見于顱內壓增高顱內壓增高、房室傳導阻滯、甲狀腺功能減退等病人。2. 節(jié)律異常（）(1) 間歇脈間歇脈：在一系列正常均勻的脈搏中，出現(xiàn)一次提前較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇（即代償性間歇）。多見于各種心臟病或洋地黃中毒洋地黃中毒等病人。(2) 脈搏短絀脈搏短絀（絀脈）：是指在同一單位時間內，脈率少于心率同一單位時間內，脈率少于心率。常見于心房纖顫心房纖顫病人。3. 脈搏強弱的異常(1) 洪脈洪脈：當心排血量增加，動脈充盈度和脈壓較大事，脈搏強大有力，稱洪脈。見于高高熱、甲狀腺功

8、能亢進熱、甲狀腺功能亢進等病人。(2) 絲脈絲脈：又稱細脈。當心排血量減少，動脈充盈度降低，脈搏細弱無力，捫之如細絲，稱絲脈。常見于心功能不全、大出血、休克大出血、休克等病人?？偨Y提示：總結提示：顱內壓增高病人生命體征的特點是“兩慢一快”，即心率慢、呼吸慢、血壓高。脈搏的評估及護理脈搏的評估及護理 脈搏測量的方法1. 測量部位 凡身體淺表靠近骨骼的動脈，均可用于診斷，常選擇橈動脈橈動脈。2. 脈搏短絀的測量（）脈搏短絀的測量（） 由兩名護士同時測量，一人聽心率兩名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈搏，由聽心率者發(fā)出，另一人測脈搏，由聽心率者發(fā)出“起起”、“停?！笨诹?，兩人口令，兩人同時開始，

9、測同時開始，測1分鐘分鐘。記錄方法：心率/脈率。呼吸的評估及護理呼吸的評估及護理 異常呼吸1. 頻率異常(1) 呼吸增快：在安靜狀態(tài)下，成人呼吸頻率超過24次/分，成為呼吸增快。常見于高熱、缺氧等病人。(2) 呼吸緩慢：在安靜狀態(tài)下成人呼吸頻率少于10次/分，稱為呼吸緩慢。常見于顱內壓增高、巴比妥類藥物中毒等病人。2. 節(jié)律異常（）(1) 潮式呼吸潮式呼吸：又稱陳-施呼吸，特點表現(xiàn)為開始呼吸淺慢，以后逐漸加深加快，達開始呼吸淺慢，以后逐漸加深加快，達高潮后又逐漸變淺變慢，然后呼吸暫停高潮后又逐漸變淺變慢，然后呼吸暫停530秒之后，再重復出現(xiàn)以上的呼吸，秒之后，再重復出現(xiàn)以上的呼吸，如此周而復始

10、如此周而復始。常見于中樞神經系統(tǒng)的疾病，如腦炎、顱內壓增高、酸中毒、巴比妥類藥物中毒等病人。(2) 間斷呼吸間斷呼吸：又稱畢奧呼吸。表現(xiàn)為呼吸與呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)呼吸與呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)。特點為有規(guī)律地呼吸幾次后，突然暫停呼吸，間隔一定時間長短不同，隨后又開始呼吸，如此反復交替出現(xiàn)。常見顱內病變、呼吸中樞衰竭的病人。呼吸的評估及護理呼吸的評估及護理 異常呼吸3. 深淺度異常(1) 深度呼吸深度呼吸：又稱庫斯莫呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸。見于尿毒癥尿毒癥、糖尿病、糖尿病等引起的代謝性酸中毒代謝性酸中毒的病人。(2) 浮淺性呼吸：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時呈嘆息樣。見于瀕死病人。3. 音

11、響異常(1) 蟬鳴樣呼吸蟬鳴樣呼吸：吸氣時有一種高音調的音響，聲音似蟬鳴。見于喉頭水腫、痙攣或喉頭水腫、痙攣或喉頭有異物喉頭有異物等病人。(2) 鼾聲呼吸：呼吸時發(fā)生粗糙鼾聲的呼吸。發(fā)生機制：由于氣管或支氣管有較多的分泌物積蓄。多見于深度昏迷病人。總結提示：總結提示：代謝性酸中毒時 PaCO2升高 呼吸中樞興奮 呼吸加深、加快。呼吸的評估及護理呼吸的評估及護理 呼吸測量的方法操作方法（）：操作方法（）：1. 護士在測量脈搏后在測量脈搏后，手仍按在手腕處手仍按在手腕處保持診脈手勢，以避免因病人以避免因病人緊張而影響檢查結果緊張而影響檢查結果。2. 觀察病人胸部或腹部的起伏次數，一起一一起一伏伏為

12、一次為一次，一般情況測30秒，將測得數值乘以2即為呼吸頻率，呼吸異常病人觀察1分鐘。3. 危重病人危重病人或呼吸微弱病人，如不易觀察，可用少許棉花置于病人鼻用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數，計數孔前，觀察棉花被吹動的次數，計數1分鐘分鐘。血壓的評估及護理血壓的評估及護理 生理變化（）1.年齡 新生兒血壓最低，兒童血壓比成人低新生兒血壓最低，兒童血壓比成人低。2.性別 同齡女性血壓比男性偏低，但更年期后，女性血壓逐漸增高，與男性差別較小。3.晝夜和睡眠 一天中，清晨血壓一般最低，傍晚血壓最高清晨血壓一般最低，傍晚血壓最高，夜間睡眠血壓降低。4.環(huán)境 在寒冷刺激下，血壓可略有升高；在

13、高溫環(huán)境中，血壓可略下降。5.部位 一般右上肢血壓高于左上肢，下肢血壓比上肢高右上肢血壓高于左上肢，下肢血壓比上肢高。6.其他 緊張、恐懼、害怕、興奮及疼痛等精神狀態(tài)的改變，均可致血壓升高?？偨Y提示：總結提示：寒冷刺激下 外周血管收縮 阻力增大 血壓升高； 高溫環(huán)境下 外周血管擴張 阻力減小 血壓下降。右上肢的肱動脈從主動脈分出，左上肢的肱動脈從鎖骨下動脈分出， 因此右上肢血壓高于左上肢；股動脈比肱動脈粗，因此下肢血壓比上肢高。血壓的評估及護理血壓的評估及護理 異常血壓的觀察1.脈壓增大脈壓增大（） 見于主動脈瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全、主動脈硬化等病人；2.脈壓減少脈壓減少 見于心包積液、縮

14、窄性心包炎、主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄等病人。總結提示：總結提示：脈壓 = 收縮壓 - 舒張壓，在主動脈瓣關閉不全時，心臟在舒張時有部分血液通過瓣膜反流回左心室，導致舒張壓降低，而收縮壓基本不變，因此脈壓增大。主動脈狹窄時，收縮壓下降，導致脈壓減少。血壓的評估及護理血壓的評估及護理 血壓測量的注意事項（）1.測量前應檢查血壓計，符合要求方可使用。如水銀不足，可使測量血壓偏低。2.需要密切觀察血壓的病人，應做到“四定”，即定時、定部位、定體即定時、定部位、定體位、定血壓計位、定血壓計。3.測血壓時，血壓計應與心臟、肱動脈在同一水平上。坐位坐位時肱動脈平平第四肋軟骨第四肋軟骨，仰臥位時肱動脈平腋中線

15、水平平腋中線水平。4.排除袖帶因素干擾 根據所測部位選擇合適的袖帶，袖帶過寬袖帶過寬時測得的血壓值偏低偏低，袖帶過窄袖帶過窄時測得值偏高偏高；所纏袖帶應松緊合適，過緊過緊測得的血壓值偏低偏低；過松過松測得的血壓值偏高偏高?？键c：考點：病人飲食的護理病人飲食的護理n 醫(yī)院飲食n 鼻飼法醫(yī)院飲食醫(yī)院飲食 治療飲食1.高熱量飲食高熱量飲食 用于熱能消耗較高的病人，如甲狀腺功能亢進、高熱、大面積燒傷、產婦甲狀腺功能亢進、高熱、大面積燒傷、產婦以及需要增加體重的病人。2.高蛋白飲食高蛋白飲食 用于高代謝性疾病如結核、大面積燒傷、嚴重貧血、營養(yǎng)不良、腎病綜合腎病綜合征征、大手術后及癌癥晚期等病人。3.低蛋

16、白飲食低蛋白飲食（） 用于限制蛋白質攝入的病人，如急性腎炎、尿毒癥、肝性腦病急性腎炎、尿毒癥、肝性腦病等。成人每日蛋白質攝入量在40g以下以下，病情需要時可酌減至每日2030g。4.低脂肪飲食 用于肝、膽、胰疾病的病人以及高脂血癥、動脈粥樣硬化、冠心病、肥胖、腹瀉病人。成人脂肪攝入量低于成人脂肪攝入量低于50g/d，肝、膽、胰病病人低于，肝、膽、胰病病人低于40g/d，尤其避免動物脂肪的攝入。5.低鹽飲食（） 用于急慢性腎炎、心臟病、肝硬化伴腹水、重度高血壓急慢性腎炎、心臟病、肝硬化伴腹水、重度高血壓但水腫較輕的病人。飲食中應限制食鹽的攝入，成人攝入食鹽量不超過成人攝入食鹽量不超過2g/d。禁

17、食一切腌制食物，如咸菜、咸肉、香腸、火腿、皮蛋等。醫(yī)院飲食醫(yī)院飲食 治療飲食6. 低膽固醇飲食 用于高膽固醇血癥、動脈粥樣硬化、冠心病等病人。成人膽固醇攝入量低于300g/d，禁用或少用含膽固醇高的食物，如動物內臟、動物腦、蛋黃、魚子、飽和脂肪等。7. 要素飲食(1) 適用范圍：低蛋白血癥、嚴重燒傷、胃腸道萎、大手術后胃腸道功能紊亂、營養(yǎng)不良、消化和吸收不良、急性胰腺炎、短腸綜合征、晚期癌癥等病人。(2) 飲食原則：溫度保持在溫度保持在3840。滴速滴速4060滴滴/分，最快不宜超過分，最快不宜超過150ml/h?？偨Y提示：總結提示：腎臟疾病除腎病綜合征為高蛋白飲食外，其余均為低蛋白、低鹽飲食

18、；心血管疾病多為低鹽、低熱量、低脂、低膽固醇飲食；消化系統(tǒng)疾病為少渣飲食。醫(yī)院飲食醫(yī)院飲食 試驗飲食1. 膽囊造影飲食（1）目的：用于需要進行造影檢查有無膽囊、膽管、肝膽管疾病的病人。（2）方法1）造影前一日午餐進高脂肪食物前一日午餐進高脂肪食物，使膽囊收縮、膽汁排空，有助于造影劑進入膽囊。2）造影前一日晚餐進無脂肪前一日晚餐進無脂肪、低蛋白、高糖類、清淡飲食，以減少膽汁分泌。晚餐后口服造影劑，禁食、禁煙至次日上午。3）造影檢查當日造影檢查當日，禁食早餐，第一次X線攝片，如果膽囊顯影良好，再讓病人進食高脂肪餐，待30分鐘后第二次攝X線片，觀察膽囊的收縮情況。醫(yī)院飲食醫(yī)院飲食 治療飲食2. 隱血

19、試驗飲食隱血試驗飲食（） 試驗前3天禁食肉類、動物血、肝臟、含禁食肉類、動物血、肝臟、含鐵劑藥物及綠色蔬菜鐵劑藥物及綠色蔬菜，以免產生假陽性?？墒秤门Ｄ獭⒍怪破?、冬瓜、白菜、土豆、粉絲、馬鈴薯等。3. 含碘試驗飲食 檢查或治療前760天，禁食含碘量高的食物。需禁食60天的食物包括：海帶、海蜇、紫菜、苔菜等；需禁食14天的食物包括：海蜓、毛蚶、干貝等；需禁食7天的食物包括：帶魚、鯧魚、黃魚、目魚、蝦等。總結提示：總結提示：隱血試驗飲食需禁食的食物不需考生記憶，均為暗紅色或綠色。總結提示：總結提示：吸碘試驗飲食需禁食的食物不需記憶，均為含碘高的海產品。草鼻飼法鼻飼法 操作步驟（重要步驟）1.測量插

20、管長度并做標記。測量方法有兩種：從發(fā)際至劍突的距離；從鼻尖至耳垂至劍突的距離。成人插入胃內的長度一般為4555cm。2.當導管插至咽喉部（1416cm）,囑病人做吞咽動作，以利于插管。3.插管過程中，如病人出現(xiàn)惡心，應暫停插管，囑病人做深呼吸或吞咽動作；如插入不暢，應檢查口腔，觀察胃管是否盤在口中；如出現(xiàn)嗆咳，呼吸困難如出現(xiàn)嗆咳，呼吸困難，發(fā)紺等情況，表示誤入氣管，應立即拔出，發(fā)紺等情況，表示誤入氣管，應立即拔出（），休息片刻后重新插入。鼻飼法鼻飼法 操作步驟（重要步驟）4.為昏迷病人插管時應注意 協(xié)助病人去枕，將頭后仰；當胃管插至1416cm時，用左手將病人頭部托起，使下額靠近胸骨柄，可增大

21、咽可增大咽喉部通道的弧度喉部通道的弧度（），便于胃管通過。5.證實胃管在胃內的三種方法（） 抽吸胃液抽吸胃液；用無菌注射器朝胃內迅速注入用無菌注射器朝胃內迅速注入10ml空氣空氣，聽到有氣過水聲；將導管末端放入水中，無氣泡溢出將導管末端放入水中，無氣泡溢出。6.灌注食物及藥物 先注入少量溫開水先注入少量溫開水，再緩慢注入流質食物或藥物，注入后注入后再注入適量溫開水沖洗胃管再注入適量溫開水沖洗胃管（）。鼻飼法鼻飼法 注意事項（）1. 插管后，必須先證實胃管在胃內方可灌注食物。2. 通過鼻飼管給藥時，應將藥片先研碎、溶解后再灌入。3. 每次鼻飼量不超過每次鼻飼量不超過200ml, 間隔時間不少于間

22、隔時間不少于2小時小時。4. 長期鼻飼者應每日進行2次口腔護理，胃管每周更換胃管每周更換。方法是：當晚最后一次灌當晚最后一次灌注食物后拔除胃管，翌日晨從另一側鼻孔插入注食物后拔除胃管，翌日晨從另一側鼻孔插入。5. 上消化道出血、食管靜脈曲張食管靜脈曲張或梗阻以及鼻腔、食管手術后的病人禁用鼻飼法。管道更換的時間管道更換的時間一般來講，插到體腔內管道每周更換一次，如胃管、導尿管等；留在體腔外面的管道每天更換一次，如一次性輸液器、集尿袋、負壓吸引器、胸器閉式引流瓶等。考點匯總考點匯總考點：考點：冷熱療法冷熱療法n 冷療法n 熱療法冷療法冷療法 冷療的作用（）1. 控制炎癥擴散控制炎癥擴散 適用 炎癥

23、早期。2. 減輕疼痛 冷可抑制細胞活動，降低神經末梢的敏感性降低神經末梢的敏感性而減輕疼痛。3. 減輕局部充血或出血減輕局部充血或出血 常用于扁桃體摘除術后、鼻出血、局部軟組織損傷早期的病人。4. 降低體溫 通過傳導、蒸發(fā)等物理作用來降低體溫。冷療法冷療法 冷療的禁忌證1. 局部血液循環(huán)障礙。2. 慢性炎癥或深部化膿病灶。3. 對冷過敏。4. 禁用冷療的部位（） 枕后、耳郭、陰囊處：用冷可引起凍傷枕后、耳郭、陰囊處：用冷可引起凍傷； 心前區(qū)：用冷可反射性引起心率減慢、心律不齊心前區(qū)：用冷可反射性引起心率減慢、心律不齊； 腹部腹部：用冷易引起腹瀉引起腹瀉； 足底足底：用冷可反射性引起末梢血管收縮

24、，影響散熱，還可引起一過性冠狀引起一過性冠狀動脈收縮動脈收縮。冷療法冷療法 冷療的方法1. 乙醇拭浴的操作方法（） 將冰袋置于頭部將冰袋置于頭部，以輔助降溫，并可防止引起頭部充血可防止引起頭部充血； 將熱水袋置于足底將熱水袋置于足底，使病人感覺舒適，并有利于散熱； 以離心方向進行拍拭拍拭，順序為雙側上肢、腰背部、雙側下肢?？偨Y提示：總結提示：考生應解為什么溫水擦浴時腳底放熱水袋、頭部放冰袋。腳底放熱水袋有利于腳部血管擴張，提高了散熱的效果。頭部置冰袋是為了防止頭部充血。冷療法冷療法 冷療的方法2. 注意事項（）(1) 拭浴中如有面色蒼白、寒戰(zhàn)或脈搏、呼吸異常時，應立即停止拭浴如有面色蒼白、寒戰(zhàn)或脈搏、呼吸異常時，應立即停止拭浴。(2) 禁忌擦拭后頸部、心前區(qū)、腹部和足底禁忌擦拭后頸部、心前區(qū)、腹部和足底。(3) 新生兒、血液病病人禁忌使用新生兒、血液病病人禁忌使用。(4) 拭浴后30分鐘測量并記錄體溫，