偏頭痛的急性止痛治療(萬琪)

1、偏頭痛的急性止痛治療Emergency to Relieve Pain for Migraine Attack南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神內(nèi)萬 琪內(nèi) 容 幾個(gè)現(xiàn)象的啟示 為什么要急性止痛 流行病學(xué)的數(shù)據(jù) 病人的希望 偏頭痛的病理生理機(jī)制 如何急性止痛處理 止痛藥物的藥理學(xué) 特異性藥物的選擇 24 h0 h12 h 疼痛疼痛視覺視覺模擬評分模擬評分0105 藥物偶發(fā)性頻發(fā)性藥物干預(yù)時(shí)間特點(diǎn)和疼痛程度演變時(shí)間特點(diǎn)和疼痛程度演變偏頭痛的疼痛成分-1誘發(fā)痛覺的比例誘發(fā)痛覺的比例痛覺過敏痛覺超敏徐花 萬琪等：未發(fā)表的數(shù)據(jù) 201271.2%28.8%疼痛的成分-2 自發(fā)痛成分 搏動(dòng)性痛或脹痛 伴發(fā)：嘔吐與

2、面色蒼白 誘發(fā)痛成分 痛覺過敏（VAS：6-8） 痛覺超敏（VAS：9-10） 痛閾降低疼痛程度與痛覺超敏關(guān)系疼痛 程度疼痛評分例數(shù)痛覺超敏例數(shù)痛覺超敏百分比輕度中度重度 總計(jì)2.91+ 0.305.95+ 1.088.88+ 0.836.45+ 2.15114425801814239.09%18.18%56.00%28.75%徐花、萬琪等:未發(fā)表的資料；2012病程與痛覺超敏的關(guān)系Figure 4. IS-induced facial allodynia（A）, astrocytes activation(B and C) and Cx43 upregulation(D and E). AC

3、、A fibre Inflammation Allodynia Spinal cord Touch Pain 12341.Nociceptor stimulated and periphery sensitization 2.Glial cells activited and neurogenic inflammation in P.H. of SC3.4. Stimulated A. touch signal travel to nociceptic neurons induced pain by gap junctions of astrocytes in P.H.偏頭痛疼痛發(fā)作偏頭痛疼痛

4、發(fā)作疼痛程度疼痛程度疼痛初期TVS激活局部疼痛過敏周圍機(jī)制疼痛中期疼痛中期TVS激活激活局部痛覺過敏局部痛覺過敏局部痛覺超敏局部痛覺超敏同側(cè)同側(cè)肢體痛覺超敏肢體痛覺超敏周圍和中樞機(jī)制周圍和中樞機(jī)制疼痛消散期疼痛消散期止痛止痛睡眠睡眠TVS抑制抑制中樞疼痛過程抑中樞疼痛過程抑制制急性治療目的 快速快速止痛止痛 持續(xù)止痛持續(xù)止痛 緩解伴隨癥狀緩解伴隨癥狀 恢復(fù)患者恢復(fù)患者日常日常功能功能 減少醫(yī)療資源浪費(fèi)減少醫(yī)療資源浪費(fèi)方便易用、性價(jià)比高、副作用小方便易用、性價(jià)比高、副作用小中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會頭面痛學(xué)組,中國偏頭痛診斷治療指南J.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2011,17, ( 2):65-85急性期治療

5、藥物 特異性治療特異性治療 曲坦類藥物：利扎曲坦，舒馬曲坦等曲坦類藥物：利扎曲坦，舒馬曲坦等 麥角胺類藥物麥角胺類藥物：二氫麥角胺：二氫麥角胺 非特異性治療非特異性治療 鎮(zhèn)痛藥：如鎮(zhèn)痛藥：如NSAIDsNSAIDs及其復(fù)方制劑及其復(fù)方制劑 止吐藥：甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐藥：甲氧氯普胺、多潘立酮等 阿片類：僅用于其他藥物無效時(shí)阿片類：僅用于其他藥物無效時(shí)中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會頭面痛學(xué)組,中國偏頭痛診斷治療指南J.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2011,17, ( 2):65-85急性治療藥物有效性指標(biāo)a)a)2 2小時(shí)后無痛小時(shí)后無痛b)b)2 2小時(shí)后疼痛改善小時(shí)后疼痛改善由中重度轉(zhuǎn)為輕度或無痛（或由中

6、重度轉(zhuǎn)為輕度或無痛（或VASVAS評分下降評分下降50%50%以上）以上）c)c)療效療效可重復(fù)性可重復(fù)性（一致性）（一致性）3 3次發(fā)作中有次發(fā)作中有2 2次以上有效次以上有效d)d)2424小時(shí)內(nèi)無頭痛再發(fā)或無須再次服藥小時(shí)內(nèi)無頭痛再發(fā)或無須再次服藥中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會頭面痛學(xué)組,中國偏頭痛診斷治療指南J.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2011,17, ( 2):65-85藥物藥物劑量劑量推薦級別推薦級別注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)阿司匹林1000mg A胃腸道副反應(yīng),出血危險(xiǎn)布洛芬200-800mgA同上奈普生 500-1000mgA同上雙氯芬酸50-100mgA同上撲熱息痛1000mgA 注意肝腎功能衰竭AP

7、C 250mgA同阿司匹林和撲熱息痛Metamizol1000mgB粒細(xì)胞減少Phenazon1000mgB 同撲熱息痛Tolfenamic酸200mgB 同阿司匹林胃復(fù)安10-20mg口服10mg注射B 運(yùn)動(dòng)異常,禁止用于兒童和妊娠婦女多潘立酮20-30mg口服B 比胃復(fù)安輕,可用于兒童NSAIDs劑量及推薦等級多用于輕、中度偏頭痛發(fā)作中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會頭面痛學(xué)組,中國偏頭痛診斷治療指南J.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2011,17, ( 2):65-85藥物藥物劑量劑量推薦級別推薦級別注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)利扎曲坦10mg口服A5mg與心得安合用佐米曲坦2,5-5mg口服,滴鼻A舒馬曲坦 25,50,1

8、00mg 口服 100mg為標(biāo)準(zhǔn)10-20mg滴鼻6mg皮下A那扎曲坦2.5mgA作用弱,但維持長阿莫曲坦12,5mgA副作用小依拉曲坦20-40mgA40mg無效改80mg伏奴曲坦2.5mgA作用弱,但維持長麥角胺咖啡因B惡心，嘔吐，麥角胺中毒 曲坦類藥物有很好的研究證據(jù)可用于中、重度偏頭痛發(fā)作中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會頭面痛學(xué)組,中國偏頭痛診斷治療指南J.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2011,17, ( 2):65-85 1990s1990s開始用于偏頭痛發(fā)作期治療開始用于偏頭痛發(fā)作期治療 5-HT5-HT1B/1D 1B/1D 受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑 第一代：舒馬曲坦（第一代：舒馬曲坦（19911991年

9、荷蘭上市）年荷蘭上市） 第二代：利扎曲坦（第二代：利扎曲坦（19981998年），佐米曲坦（年），佐米曲坦（19971997年）年） 第二代相比第一代特點(diǎn)：可以通過血腦屏障（第二代相比第一代特點(diǎn)：可以通過血腦屏障（BBCBBC），作），作用于腦干等中樞用于腦干等中樞曲坦類中重度偏頭痛（I級證據(jù)）口服曲坦類藥物(5-HT1B/1D受體激動(dòng)劑)偏頭痛急性治療:53項(xiàng)臨床試驗(yàn)薈萃分析by Michel D. Ferrari, Krista I. Roon, Richard B. Lipton, Peter J. Goadsby(Lancet 2001;358:1668-1675)0204060805

10、070103090100患者對藥物治療期望排名Adapted from Lipton RB et al. Headache 1999;39(suppl 2):S20-S26.*Most commonly selected as important or very important.% 偏頭痛患者反饋比例(n=688)不再復(fù)發(fā)不再復(fù)發(fā)* *快速起效快速起效* *無副作用無副作用緩解伴隨癥狀緩解伴隨癥狀給藥方便給藥方便頭痛完全消失頭痛完全消失* *87%86%83%79%76%56%02040608050701030Adapted from Ferrari MD et al. Lancet 20

11、01;358:1668-1675.*Comparison of recommended initial doses in SPC and standard comparator in the meta-analysis (sumatriptan 100 mg).2 h頭痛緩解率*(95% CI)佐米曲坦 2.5 mg阿莫曲坦 12.5 mg舒馬曲坦 50 mg依立曲坦 40 mg那拉曲坦 2.5 mg利扎曲坦 10 mg舒馬曲坦100 mg% Patients (N=24,089)偏頭痛2小時(shí)緩解率利扎曲坦 10 mg2 h頭痛消失率*(95% CI)Adapted from Ferrari

12、MD et al. Lancet 2001;358:1668-1675.*Comparison of recommended initial doses in SPC and standard comparator in the meta-analysis (sumatriptan 100 mg).舒馬曲坦 100 mg佐米曲坦 2.5 mg舒馬曲坦 50 mg依立曲坦 40 mg那拉曲坦 2.5 mg佐米曲坦 12.5 mg010203040% 患者百分率 (N=24,089)50偏頭痛2小時(shí)消失率阿莫曲坦 12.5 mg依立曲坦 40 mg010203040頭痛持續(xù)消失率* (95% CI

13、)% Patients (N=24,089)Adapted from Ferrari MD et al. Lancet 2001;358:1668-1675.*Comparison of recommended initial doses in SPC and standard comparator in the meta-analysis (sumatriptan 100 mg).利扎曲坦10 mg舒馬曲坦100 mg佐米曲坦2.5 mg舒馬曲坦 50 mg那拉曲坦 2.5 mg偏頭痛24小時(shí)持續(xù)消失率阿莫曲坦 12.5 mg依立曲坦 40 mg010203040頭痛持續(xù)消失率* (95%

14、CI)% Patients (N=24,089)Adapted from Ferrari MD et al. Lancet 2001;358:1668-1675.*Comparison of recommended initial doses in SPC and standard comparator in the meta-analysis (sumatriptan 100 mg).利扎曲坦10 mg舒馬曲坦100 mg佐米曲坦2.5 mg舒馬曲坦 50 mg那拉曲坦 2.5 mg偏頭痛24小時(shí)持續(xù)消失率By Hartmut Gbel, MD; Axel Heinze, MD; Katja Heinze-Kuhn, MD; Volker Lindner, MD (Headache 2001;41:264-270)10mg利扎曲普坦治療偏頭痛的有效性及耐受性：70527次患者發(fā)作經(jīng)驗(yàn)利扎曲坦臨床應(yīng)用頭痛緩解率Har