介入放射學課程第二章經(jīng)皮穿刺引流術(shù)

1、介入放射學課程 第二章 經(jīng)皮穿刺引流術(shù)梗阻性黃疸的介入治療(1)黃疸伴腹痛；病毒性肝炎可有肝區(qū)隱痛或脹痛慢性肝炎、肝硬化和肝癌患者肝區(qū)持續(xù)脹痛；膽石癥患者往往先有腹痛繼而出現(xiàn)黃疽；膽道蛔蟲病常有急性上腹絞痛、脹痛，多發(fā)生膽總管炎或蛔蟲堵塞后出現(xiàn)黃疸；溶血性黃疸特別是溶血危象時可出現(xiàn)上腹及背部酸痛；胰頭癌常有腰背酸痛，以夜間為著；肝癌、肝膿腫可出現(xiàn)劇烈的肝區(qū)疼痛，肝癌引起的肝破裂可引起全腹劇烈疼痛。 (2)黃疽伴其他消化道癥狀：急性肝炎在黃疸發(fā)生前常有食欲減低、上腹飽脹、急性膽道疼痛、急性溶血、長時間乏力、納差。體重減輕后發(fā)生黃疸，要高度考慮惡性腫瘤，如胰腺癌、肝癌等，特別是老年人。 (3)黃疽

2、伴尿和糞便顏色改變：肝細胞性黃疽時尿色加深，糞色淺黃；膽汁淤積性黃疸時尿呈濃茶色，糞色淺灰或白陶土色；溶血性黃疽發(fā)作時尿呈醬油色，糞便顏色加深。 (4)黃疽伴發(fā)熱：病毒性肝炎在黃疽前常有低熱和上腹疼痛后出現(xiàn)黃疸。細菌性肝炎、敗血癥患者往往高熱、寒戰(zhàn)、胸及全身不適。惡性組織細胞增多癥往往持續(xù)高熱、全身衰竭、血細胞減少，伴黃痘。溶血性黃疸高熱繼而出現(xiàn)黃疸。肝癌等惡性腫瘤均可伴有高熱。 (5)黃疸伴皮膚瘙癢：見于膽汁淤積性黃疸、肝細胞性黃疸。 (6)黃疸伴體重改變：見于癌腫，體重進行性減輕。 (7)黃疸伴消化道出血、鼻出血、水腫、腹水及神經(jīng)精神異常。黃疸的概念血清總膽紅素水平 1.5mg/dl (或

3、25.6mol/L) 時，皮膚、鞏膜出現(xiàn)黃染 體征稱為：黃疸。黃疸，即高膽紅素血癥，可出現(xiàn)在膽紅素代謝的任 何一個環(huán)節(jié)上的障礙黃疸當血液中的紅血球死亡，紅血球中血紅蛋白的血紅素會于肝臟的庫弗氏細胞及脾臟被轉(zhuǎn)化為膽紅素，膽紅素經(jīng)肝臟處理后隨膽汁分泌至十二指腸，最后透過消化系統(tǒng)與糞便一同排出體外，黃疸可根據(jù)上述的血紅素代謝過程分為三類：溶血性黃疸、肝細胞性黃疸以及阻塞性黃疸。 在整個管腔系統(tǒng)中的任何部位發(fā)生 膽管腔內(nèi)的病變或管腔外病變壓迫 -管腔狹窄或阻塞 - 肝內(nèi)外膽管擴張即膽道梗阻膽道梗阻的影像學判斷 一旦見到肝內(nèi)膽管，即可說明有肝內(nèi)膽管擴張 可局限于肝臟的某一葉，亦可整個肝內(nèi)膽管普遍性擴張

4、表現(xiàn)為條狀、分支狀或圓點狀的水樣低信號邊界清楚，無強化。肝外膽管（包括肝總管及膽總管）直徑在79mm時，可疑有肝外膽管擴張，需結(jié)合臨床來判斷有無肝外膽管擴張。大于9mm時，即有肝外膽管擴張。 局限性肝內(nèi)膽管擴張肝管或肝內(nèi)膽管大分支阻塞 肝內(nèi)左右肝管擴張，膽總管正常肝門部梗阻 膽囊擴張，膽總管正常膽囊管阻塞 膽總管和胰管均擴張壺腹部阻塞 梗阻平面的判斷 良惡性鑒別 良性梗阻惡性梗阻病因炎癥、結(jié)石、疤痕膽管癌、胰腺癌等梗阻部位低位梗阻或中位高位和中位梗阻擴張程度輕度中度中度重度形態(tài)枯枝狀或殘根征軟藤狀擴張比例肝外擴張比肝內(nèi)明顯肝內(nèi)外一致阻塞程度多不完全多較完全狹窄形態(tài)逐漸變細的狹窄 不規(guī)則、偏心充

5、缺或鳥嘴狹窄形態(tài) 枯枝狀：僅于肝門附近見少數(shù)膽管顯影呈細條狀，由近及遠逐漸變細 殘根狀：肝內(nèi)膽管近端擴張較顯著，而遠端突然變細 軟藤狀：肝內(nèi)膽管從肝門向肝臟周圍擴張，走行迂曲枯枝征軟藤征良性：結(jié)石：膽總管、肝總管、肝 管、肝內(nèi)膽管（最多見） 炎癥：重癥膽管炎、急性及慢性 胰腺炎、術(shù)后膽管狹窄、 膽總管周圍粘連 遺傳：先天性膽道閉鎖 腫瘤：（極為罕見）腺瘤、乳頭 狀瘤、囊腺瘤、顆粒細 胞肌母細胞瘤、纖維瘤、 平滑肌瘤、神經(jīng)鞘瘤等。 寄生蟲：蛔蟲、華枝睪吸蟲惡性：肝癌 肝門部癌 膽總管癌 膽囊癌 發(fā)現(xiàn)既已晚期 壺腹周圍癌 黃疸出現(xiàn)較早 胰頭癌（最多見） 十二指腸乳頭癌 腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 周圍臟器腫

6、瘤壓迫膽管癌（Cancer of Biliary Duct） 肝內(nèi)（左葉多見） 膽管癌 肝門區(qū) 膽總管 其中以肝門區(qū)左右肝管匯合處最多見，約占50%。 病理上膽管癌以乳頭狀腺癌和粘液性腺癌最多見。發(fā)生于肝內(nèi) 和肝門區(qū)的膽管癌腫塊可不明顯，但通常引起較明顯的梗阻性 黃疸。 膽管癌所致膽道梗阻的影像表現(xiàn)：肝內(nèi)外膽管擴張的部位、形態(tài)及程度。在MRCP和PTC造影上同時可見膽管狹窄 或完全中斷，梗阻端呈錐形或不規(guī)則形。 圖1:CT平掃,肝左葉內(nèi)側(cè)段內(nèi)一不規(guī)則低密度占位(箭頭),遠側(cè)膽管擴張(箭號)。圖3:冠狀像,示腫瘤發(fā)生于肝左葉肝管內(nèi),遠側(cè)肝管分支擴張。 胰腺癌（Pancreatic Carcino

7、ma） 影像 表現(xiàn)：1、腫塊輪廓不規(guī)則，與正常胰腺分界不清。 2、動態(tài)增強早期腫瘤強化不明顯，而正常胰腺組織強 化，二者形成明顯對比，增強掃描中后期腫瘤的強化表現(xiàn) 各異。總體上大腫瘤保持低信號。3、胰頭癌還可出現(xiàn)雙管征（膽管和胰管擴張）。 4、腫瘤侵犯周圍血管以及淋巴結(jié)和肝臟轉(zhuǎn)移等。梗阻性黃疸時，出現(xiàn)膽道壓力增高、膽道擴張、 繼發(fā)膽道感染等。 梗阻性黃疸除逆行性淤膽引發(fā)臟器損害外， 多伴有內(nèi)毒素血癥，它影響機體的多個系統(tǒng)。 尤其是機體免疫系統(tǒng)受到抑制。 經(jīng)皮肝膽管穿刺置管引流術(shù)PTCD適應(yīng)證惡性阻塞性黃疸減壓惡性阻塞性黃疸術(shù)前減壓膽管良性狹窄2022/7/731禁忌證嚴重出血性疾病碘過敏肝血管

8、瘤和畸形大量腹水2022/7/732經(jīng)皮肝膽管穿刺置管引流術(shù)PTCD一、器材穿刺針導管-一般用蛇管導絲擴張器引流管PTCD操作方法一、經(jīng)皮肝穿刺膽管引流分外引流、內(nèi)引流和永久性涵管引流，這種非手術(shù)性膽系引流已成為惡性膽系梗阻減壓和梗阻性黃疸術(shù)前減壓的有效方法，優(yōu)于手術(shù)引流。（一）外引流 先行經(jīng)皮肝穿刺膽管造影，在明確病變部分范圍及程度后，將有多個側(cè)孔的引流管置入擴張的膽管內(nèi)，導管頭端放在梗阻的上方，即可將膽汁引流至體外，降低膽系內(nèi)壓力。緩解黃疸（圖621）。由于外引流會喪失大量電解質(zhì)。體外端導管有引發(fā)感染的危險，因此外引發(fā)主要用于手術(shù)前。待病情緩解平穩(wěn)后，再治療引起膽管狹窄的疾病。 圖621

9、經(jīng)皮肝膽系外引流示意圖1.穿刺肝內(nèi)膽管；2.經(jīng)穿刺針放入導絲至狹窄近端；3.經(jīng)導絲放入有側(cè)孔的導管；4.拔出導絲即行外引流 （二）內(nèi)引流 方法基本同外引流，但引流導管頭端要通過狹窄梗阻區(qū)，置于梗阻遠端的膽管內(nèi)或十二指腸內(nèi)，膽汁即經(jīng)引流導管之側(cè)孔流入梗阻下端膽管，進入十二指腸內(nèi)（圖622）。留于體外的引流管在貼近皮膚處切斷，用縫線縫于皮膚上，用消毒紗布包扎。內(nèi)引流避免喪失膽汁和感染的弊病，對于不能手術(shù)的惡性梗阻較為適宜。如引流管阻塞，流通不暢，可經(jīng)原途徑調(diào)換新引流管。 圖622 經(jīng)皮肝膽系內(nèi)引流示意圖1.穿刺肝內(nèi)膽管；2.導絲通過狹窄段；3.有側(cè)孔導管頭端通過狹窄段；4.狹窄段上下導管均有側(cè)孔即

10、可行內(nèi)引流2022/7/742（三）永久性涵管引流 主要用于不能手術(shù)切除的惡性膽系梗阻患者，作姑息治療用。這是在內(nèi)引流的基礎(chǔ)上，將一段塑料導管置于梗阻狹窄段的膽管內(nèi)，以便膽汁經(jīng)此管流入梗阻遠側(cè)膽管，進入十二指腸內(nèi)。這種引流。體外無引流管，可進一步避免感染發(fā)生。正如上節(jié)所述，目前多已開始采用支撐器支撐方法，代替塑料導管引流。 晚期膽總管上段癌膽道梗阻嚴重黃疸（腫瘤同時壓迫左右膽管） 膽道支架引導方法1超聲+X線透視CTPTCD動畫、超聲及C臂引導視頻泌尿系統(tǒng)梗阻的介入治療泌尿系統(tǒng)任何部位因管腔內(nèi)外原因使管腔堵塞呈完全的或部分的、急性的或慢性的梗阻現(xiàn)象。各部位梗阻若不及時解除最終都會導致腎積水并損

11、害腎功能。在上泌尿系統(tǒng)為腎盂、輸尿管梗阻，腎積水發(fā)展快，但常是一側(cè)受損害；在下泌尿系統(tǒng)即膀胱、尿道梗阻，開始因為有膀胱作為緩沖，腎損害發(fā)展緩慢，但常為雙側(cè)腎臟損害 引起泌尿系統(tǒng)梗阻的病因很多，包括機械性和動力性的原因。前者是指管腔被機械性病變梗阻，如結(jié)石、腫瘤、狹窄等；后者是指中樞或周圍神經(jīng)疾病致部分尿路功能障礙1，影響尿液排出，如神經(jīng)源性膀胱功能障礙2。梗阻可以是先天性的，但大多數(shù)是后天性的?？梢允敲谀蛳到y(tǒng)本身的疾病所致，也可以是泌尿系統(tǒng)以外鄰近病變的壓迫或侵犯。臨床上醫(yī)源性原因亦不少見，如手術(shù)和內(nèi)腔鏡檢查、盆腔腫瘤放療所致的損傷引起梗阻等。不同年齡和性別其病因有一定區(qū)別：小兒以先天性疾病，

12、如腎盂輸尿管連接處狹窄多見青壯年以結(jié)石、損傷、炎性狹窄多見；老年男性以前列腺增生最常見，腫瘤次之；而婦女與盆腔疾病有關(guān)。1.上尿路梗阻常見的病因：有腎部位梗阻最常見的原因有腎盂輸尿管連接部先天性病變，如狹窄、異位血管和纖維束等。后天性病變見于結(jié)石、結(jié)核、腫瘤。重度腎下垂亦可引起梗阻。輸尿管梗阻的先天性病因常見輸尿管膨出、下腔靜脈后輸尿管、輸尿管異位開口等。后天性疾病以結(jié)石最常見，輸尿管炎癥、結(jié)核、腫瘤和鄰近器官病變（腹膜后纖維化、腹膜后腫瘤或盆腔腫瘤）的壓迫或侵犯均可造成梗阻。除此，醫(yī)源性損傷也可引起輸尿管狹窄或閉塞。其他如妊娠、盆腔膿腫也可以壓迫輸尿管，影響尿液的排出。 2.下尿路梗阻常見的

13、病因：膀胱內(nèi)結(jié)石3、異物、腫瘤、膀胱頸纖維化、良性前列腺增生、前列腺腫瘤及控制排尿中樞或周圍神經(jīng)病變所致的神經(jīng)源性膀胱等。尿道梗阻以狹窄最常見。先天性尿道外口及包皮口狹窄、后尿道瓣膜是男性嬰幼兒尿道梗阻的常見病因。尿道結(jié)石、結(jié)核、異物、損傷及腫瘤也可引起尿道梗阻。尿道周圍或陰道疾病如壓迫尿道，亦可造成排尿困難泌尿系統(tǒng)梗阻后，基本病理改變是梗阻以上壓力增高，尿路擴張積水，如梗阻長時間不能解除，終將導致腎積水和腎衰竭。 （四）經(jīng)皮腎盂造影和經(jīng)皮腎造口術(shù)經(jīng)皮腎盂造影尿路梗阻的原因尿路動力學活檢和細胞學檢查生化、細菌檢查2022/7/760適應(yīng)癥經(jīng)皮腎造瘺術(shù)適用于：1.孤立腎有梗阻性病變，發(fā)生尿閉者。2.嚴重腎積水，腎功能不良，不能耐受復雜性手術(shù)治療者。3.嚴重腎積膿，引流腎膿液，有利于改善病人中毒癥狀，有利于后續(xù)治療。4.腎或輸尿管疾患手術(shù)后，作為暫時性尿流轉(zhuǎn)向，有利于創(chuàng)面愈合。5.雙側(cè)輸尿管下端或膀胱發(fā)生梗阻性疾病（惡性腫瘤）無法根治時。6.某些腎鑄形結(jié)石進行經(jīng)皮腎造口碎石治療時。禁忌證：出血性或凝血障礙性疾病；嚴重高血壓；活動性腎結(jié)核穿刺路徑：腎區(qū)超聲導向穿刺作腎盂造影；后肋緣下透視導向選擇最佳穿刺方向與穿刺點 膀胱造瘺術(shù)囊腫的介入治療卵巢囊腫超聲引導肝、腎、膽囊、胰腺假性囊腫穿刺視頻根據(jù)不同的病灶部位，患者選擇相應(yīng)的體位(取仰臥位、左前臥位)；常規(guī)消毒、