中國成人血脂異常防治指南(修訂版)教學(xué)提綱

1、中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)前言v2012年全國調(diào)查結(jié)果顯示，成人血清總膽固醇平均4.5mmol/l，高膽固醇血癥的患病率4.9%；甘油三酯平均1.38mmol/l，高TG血癥的患病率13.1%；高密度脂蛋白膽固醇平均1.19%，低HDL-C血癥的患病率33.9%。中國成人血脂異?？傮w患病率到達(dá)40.4%，較2002年呈大幅度上升。v以LDL-C或TC升高為特點(diǎn)的血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病重要的危險(xiǎn)因素；降低LDL-C水平可顯著減少ASCVD的發(fā)病及死亡危險(xiǎn)。v鼓勵(lì)民眾采取健康的生活方式，是防治血脂異常和ASCVD的基本策略；對(duì)血脂異?；颊撸乐喂ぷ髦攸c(diǎn)是提高血脂異常的

2、知曉率、治療率和控制率。LDLvLDL 由VLDL和IDL轉(zhuǎn)化而來（其中的TG經(jīng)酯酶水解后形成LDL），LDL顆粒中含膽固醇約50%，是血液中膽固醇含量最多的脂蛋白，故稱為富含膽固醇的脂蛋白。單純性高膽固醇血癥時(shí)，膽固醇濃度的升高與血清LDL-C水平呈平行關(guān)系。vLDL中的載脂蛋白95%以上為ApoB100.vLDL將膽固醇運(yùn)送到外周組織，大多數(shù)LDL是由肝細(xì)胞和肝外的LDL受體進(jìn)行分解代謝。HDLvHDL主要由肝臟和小腸合成。HDL是顆粒最小的脂蛋白，其中脂質(zhì)和蛋白質(zhì)部分幾乎各占一半。HDL中的載脂蛋白以Apo A1為主。vHDL將膽固醇從周圍組織（包括動(dòng)脈粥樣硬化斑塊）轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟進(jìn)行再循環(huán)

3、或以膽酸的形式排泄，此過程稱為膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)。非-HDL-Cv非-HDL-C是指除HDL以外其他脂蛋白中含有的膽固醇綜合，計(jì)算公式如下：非-HDL-C=TC-HDL-C。v非-HDL-C作為ASCVD及其高危人群防治時(shí)調(diào)脂治療的次要目標(biāo)，適用于TG水平在2.3-5.6mmol/L時(shí)，LDL-C不高或已達(dá)治療目標(biāo)的個(gè)體。v國際上有血脂指南建議將非-HDL-C列為ASCVD一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的首要目標(biāo)。2 血脂檢測(cè)項(xiàng)目v臨床上血脂檢測(cè)的基本項(xiàng)目為TC、TG、LDL-C和HDL-C。其他血脂項(xiàng)目如Apo A1、Apo B和Lp(a)的臨床應(yīng)用價(jià)值也日益受到關(guān)注。LDL-Cv膽固醇占LDL比重的50%左

4、右，故LDL-C濃度基本能反映血液LDL總量。vLDL通過血管內(nèi)皮進(jìn)入血管壁內(nèi)，在內(nèi)皮下層滯留的LDL被修飾成氧化型LDL（Ox-LDL），巨噬細(xì)胞吞噬Ox-LDL后形成泡沫細(xì)胞，后者不斷增多、融合，構(gòu)成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脂質(zhì)核心。v動(dòng)脈粥樣硬化病理雖表現(xiàn)為慢性炎癥反應(yīng)特征，但LDL很可能是這種慢性炎癥始動(dòng)和維持的基本要素。HDL-C與Apo A1vHDL能將外周組織如血管壁內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟進(jìn)行分解代謝，即膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)，可減少膽固醇在血管壁的沉積，起到抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。v運(yùn)動(dòng)和少量飲酒會(huì)升高HDL-C。vHDL-C顆粒的蛋白質(zhì)成分即載脂蛋白約占50%，蛋白質(zhì)中Apo A1約占65-75%，

5、所以血清Apo-A1可反映HDL水平。3 血脂合適水平和異常切點(diǎn)強(qiáng)調(diào) 主要適用于ASCVD一級(jí)預(yù)防的目標(biāo)人群。4 血脂異常的分類v病因分類繼發(fā)性高脂血癥 肥胖、糖尿病、腎病、甲減 原發(fā)性高脂血癥 不良生活方式、基因突變v臨床分類 高膽固醇血癥高TG血癥混合型高脂血癥低HDL-C血癥5 血脂異常的篩查v建議20-40歲成年人至少每5年測(cè)量1次血脂；v建議40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年監(jiān)測(cè)血脂；vASCVD患者及其高危人群，應(yīng)每3-6個(gè)月測(cè)定一次血脂。v因ASCVD住院患者，應(yīng)在入住時(shí)或入院內(nèi)24h內(nèi)檢測(cè)血脂。6 總體心血危險(xiǎn)評(píng)估v已診斷ASCVD患者直接列為極高危人群：v符合以下條件之一者直接

6、列為極高危人群：LDL-C4.9mmol/L（190mg/dl）1.8mmol/L(70mg/dl)LDL-C4.9mmol/L且年齡在40歲及以上的糖尿病患者。v對(duì)10年ASCVD發(fā)病危險(xiǎn)為中危且年齡55歲的人群，本指南增加了進(jìn)行ASCVD余生危險(xiǎn)評(píng)估的建議。7 血脂異常的治療原則v1. 臨床上應(yīng)根據(jù)特體ASCVD危險(xiǎn)程度，決定是否啟動(dòng)藥物調(diào)脂治療。v2. 將降低LDL-C水平作為防控ASCVD危險(xiǎn)的首要干預(yù)靶點(diǎn)，非HDL-C可作為次要干預(yù)靶點(diǎn)。v3. 調(diào)脂治療需設(shè)定目標(biāo)值。v4. LDL-C基線值較高不能達(dá)目標(biāo)值者，LDL-C至少降低50%。極高危患者LDL-C基線值在目標(biāo)值以內(nèi)者，LDL

7、-C仍應(yīng)降低30%左右。v5. 臨床調(diào)脂達(dá)標(biāo)，首選他汀類藥物。起始宜用中等強(qiáng)度他汀。v他汀療效6%效應(yīng)每種他汀的起始劑量均有良好的調(diào)脂療效，而將他汀劑量增倍時(shí)，LDL-C進(jìn)一步降低幅度僅約6%。v建議起始應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀，如膽固醇不達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物（如依折麥布）聯(lián)用。vTG 1.7mmol/L，首先應(yīng)用非藥物干預(yù)措施，包括治療性飲食、減輕體重、減少飲酒、戒烈性酒等。v若TG輕中度升高（2.3-5.6mmol/L），可在他汀基礎(chǔ)上加用貝特類、高純度魚油制劑。vTG5.8mmol/L，應(yīng)首先考慮使用主要降低TG和VLDL-C的藥物（貝特類、高純度魚油制劑或煙酸）。vHDL-C1mmol/L者，

8、主張控制飲食和改善生活方式。v飲食治療和生活方式改善是治療血脂異常的基礎(chǔ)措施。v良好的生活方式包括堅(jiān)持心臟健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、遠(yuǎn)離煙草和保持理想體重。8 治療性生活方式改變v在滿足每日必需營養(yǎng)需要的基礎(chǔ)上控制總能量；v合理選擇各營養(yǎng)要素的構(gòu)成比例；v控制體重，戒煙，限酒；v堅(jiān)持規(guī)律的中等強(qiáng)度代謝運(yùn)動(dòng)。9 調(diào)脂藥物治療v他汀類藥物是血脂異常藥物治療的基石；v推薦中等強(qiáng)度的他汀作為中國血脂異常人群的常用藥物；v他汀不耐受或膽固醇水平不達(dá)標(biāo)者或嚴(yán)重混合型高脂血癥應(yīng)考慮調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用；v注意觀察調(diào)脂藥物的不良反應(yīng)。v降膽固醇藥物他汀類膽固醇吸收抑制劑普羅布考膽酸螯合劑其他調(diào)脂藥v降TG藥物貝特類煙

9、酸類高純度魚油制劑v新型調(diào)脂藥物微粒體TG轉(zhuǎn)移蛋白抑制劑載脂蛋白B100合成抑制劑PCSK9抑制劑他汀類v3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，能夠抑制膽固醇合成限速酶HMG-CoA還原酶，減少膽固醇合成，繼而上調(diào)細(xì)胞表面LDL受體，加速血清LDL分解代謝。此外還可抑制VLDL合成。v他汀能顯著降低血清TC、LDL-C和ApoB水平，也能降低血清TG水平和輕度升高HDL-C水平。v他汀類藥物適用于高膽固醇血癥、混合型高脂血癥和ASCVD患者。v他汀類可使TG水平降低7%-30%，HDL-C水平升高5%-15%。v膽固醇治療研究者協(xié)作組（CTT）分析結(jié)果表明，在心血管危險(xiǎn)分

10、層不同的人群中，他汀治療后，LDL-C每降低1mmol/L，主要心血管事件相對(duì)危險(xiǎn)減少20%，全因死亡率降低10%，而非心血管原因引起的死亡未見增加。不同種類與劑量的他汀降低LDL-C幅度他汀類藥物不良反應(yīng)v肝功能異常：轉(zhuǎn)氨酶升高，發(fā)生率0.5-3%，呈劑量依賴性。ALT和/或AST升高達(dá)正常值上限3倍以上及合并總膽紅素升高患者，應(yīng)減量或停藥。對(duì)于轉(zhuǎn)氨酶升高在正常值上限3倍以內(nèi)者，可在原劑量或減量的基礎(chǔ)上進(jìn)行觀察，部分患者經(jīng)次處理后轉(zhuǎn)氨酶可恢復(fù)正常。v失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀類藥物應(yīng)用禁忌證。他汀類藥物不良反應(yīng)v肌肉相關(guān)不良反應(yīng)包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。v長(zhǎng)期服用他汀類藥物有增加

11、新發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)，發(fā)生率約10-12%，屬他汀類效應(yīng)。v他汀治療可引起認(rèn)知功能異常，但多為一過性，發(fā)生概率不高。v其他不良反應(yīng)包括頭痛、失眠、抑郁及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀。膽固醇吸收抑制劑v依折麥布能有效抑制腸道內(nèi)膽固醇的吸收。IMPROVE-IT研究表明ACS患者在辛伐他汀基礎(chǔ)上加用依折麥布能夠進(jìn)一步降低心血管事件。SHARP研究顯示依折麥布和辛伐他汀聯(lián)合治療對(duì)改善慢性腎臟疾病（SKD）患者的心血管疾病預(yù)后均有良好作用。普羅布考v普羅布考通過滲入LDL顆粒核心中，影響脂蛋白代謝，使LDL易通過非受體途徑被清楚。v常用劑量 0.5g，2次/日。v主要適用于高膽固醇血癥，尤其是HoFH及黃色素瘤患者，有減輕皮膚黃色瘤的作用。v室性心律失常、QT間期延長(zhǎng)、血鉀過低禁用。膽酸螯合劑v堿性陰離子交換樹脂，可阻斷腸道內(nèi)膽汁酸膽固醇的重吸收。v考來烯胺 考來維綸v絕對(duì)禁忌：異常脂蛋白血癥和血清TG4.5mmol/l。v脂必泰 一種紅曲與中藥的復(fù)合制劑。v多廿烷醇 甘蔗中提純的一種含有8種高級(jí)脂肪伯醇的混合物。v貝特類 通激活過氧化物酶體增值物激活受體（PPAR）和激活脂蛋白脂酶（LPL）而