痛風(fēng)與高尿酸血癥

1、痛風(fēng)與高尿酸血癥痛風(fēng)與高尿酸血癥第1頁/共37頁高尿酸血癥的定義w高尿酸血癥：是指37時血清中尿酸含量男性超過416umol/L（7.0mg/dl）；女性超過357 umol/L（6.0mg/dl）.w此濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。第2頁/共37頁高尿酸血癥的危害血血 尿尿 酸酸 升升 高高沉積于關(guān)節(jié)沉積于腎臟刺激血管壁損傷胰腺B細(xì)胞痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性腎病尿酸結(jié)石動脈粥樣硬化關(guān)節(jié)變形尿毒癥加重冠心病高血壓誘發(fā)或加重糖尿病第3頁/共37頁高尿酸血癥與痛風(fēng)w5%12%的高尿酸血癥患者最終發(fā)展成為痛風(fēng)第4頁/共37頁中國痛風(fēng)現(xiàn)狀w上世紀(jì)70年

2、代前很少見w上世紀(jì)80年代開始，患病率逐年增加，90年代直線上升w近幾年患病率高-高尿酸血癥：男性16.85%18.32%； 女性7.88%9.3%-痛風(fēng)：男性0.83%1.98%； 女性0.07%0.72%第5頁/共37頁痛風(fēng)的分類標(biāo)準(zhǔn)1 -1968年紐約標(biāo)準(zhǔn)w滿足以下2項中任何一項-關(guān)節(jié)液或組織或痛風(fēng)石中有尿酸鹽結(jié)晶（確診項）-如下4條中任何2條。（敏感性70%，特異性82.7%，陽性預(yù)測值70%）w 至少2次以上突然發(fā)作的關(guān)節(jié)腫痛，2周內(nèi)完全緩解w明確的痛風(fēng)足史w被觀察到有痛風(fēng)石w秋水仙堿有效：48小時內(nèi)炎癥得到快速緩解第6頁/共37頁痛風(fēng)的分類標(biāo)準(zhǔn)2-1977年ACR標(biāo)準(zhǔn)w關(guān)節(jié)液中有尿

3、酸鹽結(jié)晶或w用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶，或w具備以下12項（臨床、實驗室、X線表現(xiàn)）中6項急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次 單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)高峰 可疑痛風(fēng)石單關(guān)節(jié)炎發(fā)作 高尿酸血癥可見關(guān)節(jié)發(fā)紅 不對稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（X線證實第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹 無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X線證實）單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累 關(guān)節(jié)炎發(fā)作時關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性 第7頁/共37頁高尿酸血癥及痛風(fēng)的治療治療目的1.預(yù)防痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作2.預(yù)防其他相關(guān)性疾病如腎功能障礙、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病。第8頁/共37頁痛風(fēng)發(fā)作的治療關(guān)鍵-早、快、足w早：選擇何種NSAID關(guān)系不大，關(guān)鍵是盡

4、早用w快：選用起效快的NSAID藥物，如洛索洛芬鈉（樂松）（15分鐘起效）w足：劑量足，首劑及首日加倍第9頁/共37頁痛風(fēng)急性期治療的藥物選擇w首選NASID藥物w腎功能障礙可選用激素w低劑量秋水仙堿0.5mg tid（起效較NASID藥物慢）第10頁/共37頁痛風(fēng)緩解期的治療w目的：預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作1.避免持續(xù)高尿酸2.避免血尿酸快速過度波動w血尿酸目標(biāo)值：357umol/Lw理想血尿酸值： 25ml/min，可用于輕中度腎功能不全者要求Ccr80ml/min腎功能不全禁用水楊酸鹽和苯磺唑酮使苯溴馬隆排尿酸減弱水楊酸鹽使丙磺舒排尿酸減弱丙磺舒使吲哚美辛、萘普生、青霉素、頭孢類、甲氨喋呤、利福平和

5、磺胺藥毒性增強每日一次分次服用第18頁/共37頁痛風(fēng)中晚期 -以使用抑制尿酸合成藥為主w中晚期痛風(fēng)患者 -腎功能多異常 -多有肉眼所見的痛風(fēng)石形成，多有腎結(jié)石w代表藥別嘌醇可改善合并心腦血管病晚期痛風(fēng)患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞功能（300mg/天）1個月w但別嘌醇有致死報道：過敏綜合征（與劑量無關(guān)）；嚴(yán)重不良反應(yīng)24例（20032009年上海食品藥品監(jiān)督管理局）第19頁/共37頁別嘌醇從小劑量開始，同時參考腎功能肌酐清除率（ml/min） 別嘌醇劑量 0 100mg/3d 10 100mg/2d 20 100mg/d 40 150mg/d 60 200mg/d 80 250mg/d 100 300mg

6、/d 120 350mg/d 140 400mg/dFDA指南：別嘌醇起始100mg/d,逐步增大（最大量800mg/d)第20頁/共37頁提倡用“一箭雙雕”藥物 -降尿酸降血壓w血管緊張素受體拮抗劑氯沙坦（50mg，qd) -機制：母體結(jié)構(gòu)抑制近曲小管對尿酸重吸收，增高排泄率（高達(dá)30%），有劑量依賴性 -優(yōu)勢：不增加尿路結(jié)晶（可以增高尿PH值，堿化尿液），輕中度腎功能損害可不調(diào)量。w其他的血管緊張素受體拮抗劑無此作用第21頁/共37頁“一箭雙雕”藥物 -降尿酸降血壓w第三代鈣拮抗劑-氨氯地平 明顯減少腎移植后用環(huán)孢素A誘發(fā)的高尿酸血癥:逆轉(zhuǎn)環(huán)孢素A引起的腎血管收縮，增加腎小球濾過率第22頁

7、/共37頁“一箭雙雕”藥物 -降尿酸降血脂w非諾貝特（力平之） -以降低甘油三酯為主 -機制：獨特化學(xué)結(jié)構(gòu)增加腎排尿酸 -200mg/d治療3周、160mg/d治療2月血尿酸分別降19%和23%，最高降46% -不誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作：抗炎特性有關(guān)w其他的貝特類藥物無此作用第23頁/共37頁“一箭雙雕”藥物 -降尿酸降血脂w阿托伐他汀 -以降膽固醇增高為主 -降尿酸6.4%8.2% -機制：可能減少尿酸生成第24頁/共37頁痛風(fēng)中醫(yī)治療急性期w清熱解毒活血：清瘟敗毒飲加減+活血藥w清熱利濕活血：四妙丸加味+活血藥第25頁/共37頁痛風(fēng)中醫(yī)治療-緩解期w辯證分型治療w根據(jù)現(xiàn)代藥理研究用藥降低血尿酸：

8、土茯苓、萆薢、晚蠶砂排尿酸：生薏仁、澤瀉、車前子、大腹皮、 茯苓皮、地龍、秦艽抑制尿酸合成：澤蘭、桃仁、當(dāng)歸、地龍溶解尿酸結(jié)晶：威靈仙、秦艽第26頁/共37頁痛風(fēng)的非藥物治療1w減肥w避免劇烈運動或運動損傷，但要適當(dāng)運動w限制紅肉及高嘌呤飲食（肝、牡蠣及酵母提取物）w禁酒，尤其是啤酒，紅酒可適量w停用使血尿酸升高藥：噻嗪類利尿劑、環(huán)孢素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸、阿司匹林w阿司匹林75150mg/日對血尿酸無明顯影響。第27頁/共37頁痛風(fēng)的非藥物治療2w發(fā)作時休息，抬高患肢和冰敷w禁止按摩及熱敷w多飲水2000ml/d -研究證實：24h內(nèi)喝水5-8杯水的痛風(fēng)患者比不喝水或僅喝1杯水

9、者發(fā)作風(fēng)險降40%第28頁/共37頁痛風(fēng)的非藥物治療3w堿化尿液 -以尿PH為指導(dǎo)劑量：最佳6.26.8 -原則上，尿PH越高，尿酸溶解度越大 -尿PH值不應(yīng)超過7.0，因易堿中毒或引起鈣鹽或草酸鹽結(jié)晶沉積于腎，形成鈣鹽或草酸鹽結(jié)石。第29頁/共37頁痛風(fēng)的非藥物治療4w堿化尿液藥物選擇 -常規(guī)用枸櫞酸鉀或碳酸氫鈉 -心功能不全用乙酰醋胺（0.250.5g，bid，要補鉀，磺胺過敏禁用）：有促排尿作用。第30頁/共37頁痛風(fēng)的非藥物治療5w高碳水化合物、w適度蛋白及低脂飲食w脫脂奶w植物蛋白w櫻桃第31頁/共37頁w櫻桃： 降尿酸-增加腎小球濾過率或降低尿酸重吸收（促排泄） 抗炎作用-可抑制活

10、化巨噬細(xì)胞產(chǎn)生NO和降低TNF產(chǎn)生；體外可抑制環(huán)氧化酶的活性。w脫脂奶：飲脫脂奶3h后，血尿酸降低10% 機制：含乳清酸可增加腎臟對尿酸的清除第32頁/共37頁痛風(fēng)急性期治療的藥物選擇w首選NASID藥物w腎功能障礙可選用激素w低劑量秋水仙堿0.5mg tid（起效較NASID藥物慢）第33頁/共37頁心血管危險因素w高血壓w糖耐量異常或糖尿病w高脂血癥w代謝綜合征第34頁/共37頁排尿酸藥物比較 苯溴馬隆丙磺舒要求Ccr25ml/min，可用于輕中度腎功能不全者要求Ccr80ml/min腎功能不全禁用水楊酸鹽和苯磺唑酮使苯溴馬隆排尿酸減弱水楊酸鹽使丙磺舒排尿酸減弱丙磺舒使吲哚美辛、萘普生、青霉素、頭孢類、甲氨喋呤、利福平和磺胺藥毒性增強每日一次分次服用第35頁/共37頁“一箭雙雕”藥物 -降尿酸降血脂w阿托伐