羅主任冠脈搭橋手術(shù)PPT課件

1、一、背景介紹一、背景介紹第1頁(yè)/共58頁(yè)（一）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（一）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) Alexis carrel(1872-1944)Alexis carrel(1872-1944)犬身上進(jìn)行的主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈吻合19121912年獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng) 2020世紀(jì)3030年代.Beck.Beck術(shù)式第2頁(yè)/共58頁(yè)第3頁(yè)/共58頁(yè)第4頁(yè)/共58頁(yè)第5頁(yè)/共58頁(yè)第6頁(yè)/共58頁(yè)第7頁(yè)/共58頁(yè)第8頁(yè)/共58頁(yè)（二）內(nèi)科經(jīng)皮冠脈治療后來(lái)居上（二）內(nèi)科經(jīng)皮冠脈治療后來(lái)居上 19771977年 GruentzingGruentzing在瑞士蘇黎世成功完成了世界首例PTCAPTCA，開(kāi)創(chuàng)冠心介入治療新紀(jì)

2、元 19871987年 SigwartSigwart首次將冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)（PCIPCI）應(yīng)用于臨床 CABGCABG與DESDES（藥物緩釋支架）對(duì)比評(píng)價(jià)Hannan Hannan 新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志SYNTAXSYNTAX研究第9頁(yè)/共58頁(yè)二、克里夫蘭臨床評(píng)分二、克里夫蘭臨床評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)介系統(tǒng)簡(jiǎn)介第10頁(yè)/共58頁(yè)u冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的克里夫蘭臨床風(fēng)險(xiǎn)冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的克里夫蘭臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分評(píng)分年齡65歲至74歲1年齡75歲以上2急診6嚴(yán)重的左心室功能不全3存在主動(dòng)脈辨狹窄1存在二尖辨關(guān)閉不全3做過(guò)心血管外科手術(shù)2做過(guò)心臟操作3糖尿病正在接受藥物治療1COPD正在接受藥物治療2腦血管

3、疾病1血清肌酐1.6mg-1.8mg/dl1血清肌酐1.9mg/dl4第11頁(yè)/共58頁(yè)三、相關(guān)危險(xiǎn)因素的解析三、相關(guān)危險(xiǎn)因素的解析第12頁(yè)/共58頁(yè)1 1、年齡、年齡 65歲至74歲：1分 75歲以上：2分第13頁(yè)/共58頁(yè)圖圖2：CABG各年齡組的手術(shù)病死率各年齡組的手術(shù)病死率數(shù)據(jù)來(lái)源于Hannan et al.Am Heart J. 1994;128:1184-91(21)第14頁(yè)/共58頁(yè) 該組患者中,左主干病變、多支病變、左室功能不全常見(jiàn) 往往合并有糖尿病、高血壓病、腎功能不全等多種疾病 術(shù)中或術(shù)后心肌梗死，低心排結(jié)合癥、腦卒中、傷口感染、腎衰的發(fā)生率增高 對(duì)高齡合并有多器官疾病的患

4、者。建議行Off-Pump術(shù)第15頁(yè)/共58頁(yè) 2 2、急診：、急診：6 6分分 急診手術(shù)包括急性心肌梗死內(nèi)科治療效果不佳者PTCA、PCI產(chǎn)生冠狀動(dòng)脈閉塞時(shí)或急性血栓形成致遠(yuǎn)端心肌急性缺血者急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥（室間隔穿孔，急性乳頭肌功能不全所致的嚴(yán)重二尖辨關(guān)閉不全，心室壁破裂等）第16頁(yè)/共58頁(yè)亞急診手術(shù)包括不穩(wěn)定心絞痛：多支冠脈病變難以用藥物控制的不穩(wěn)定性心絞痛，常提示冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定，極易在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死左主干病變伴心絞病，一旦發(fā)生急性閉塞，病人常出現(xiàn)大面積心肌梗死伴心源性休克，死亡率極高心肌梗死后心絞痛亞急診在等待期間隨時(shí)會(huì)演變成急診第17頁(yè)/共58頁(yè)Braxt

5、on等比較了116名心肌梗死6周內(nèi)手術(shù)的患者和255名沒(méi)有前期心肌梗死的患者心梗后不到48小時(shí)手術(shù)的6名患者病死率最高（50%）心肌梗死后3-42天手術(shù)的52名患者病死率為7.7%更晚手術(shù)者和沒(méi)有前期心肌梗死的患者的病死率為2%-3%總之，急性期患者CABG的風(fēng)險(xiǎn)是穩(wěn)定期心絞痛患者CABG的數(shù)倍對(duì)于老年患者。只要血壓穩(wěn)得住，盡量選擇Off-Pump第18頁(yè)/共58頁(yè)3 3、嚴(yán)重的左心室功能不全：、嚴(yán)重的左心室功能不全：3 3分分 左室功能是預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后早期和晚期病 死率的重要指標(biāo)（EFEF值低和臨床心衰） 在CASSCASS（冠狀動(dòng)脈手術(shù)研究）注冊(cè)的一組單獨(dú)行 CABGCABG的663

6、06630例患者中 平均手術(shù)病死率為2.3%2.3% EF EF值0.500.50者的1.9%1.9% EF EF值0.190.19者的6.7%6.7%第19頁(yè)/共58頁(yè) 有報(bào)道顯示EF值0.35者手術(shù)病死率為6.6%EF值0.50者為2.6%與EF值0.40者相比，EF值0.20者和在0.20-0.39之間者分別有高達(dá)3.4倍和1.5倍的手術(shù)病死率 近年來(lái)報(bào)道手術(shù)病死率有下降趨勢(shì)，可能由于目前更好的心肌保護(hù)以及圍術(shù)期管理水平的提高有關(guān) Off-Pump能使該類(lèi)患者受益第20頁(yè)/共58頁(yè)4 4、存在主動(dòng)脈辨狹窄：、存在主動(dòng)脈辨狹窄：1 1分分 冠心病合并主動(dòng)脈辨病變的患者大多數(shù)年齡在50歲以上

7、 這類(lèi)患者左心室肥厚明顯，心肌供血差，若有三支冠狀動(dòng)脈病變，可以早期引發(fā)心功能衰竭第21頁(yè)/共58頁(yè) 左心肥厚明顯且心功能較差的患者，主動(dòng)脈阻斷開(kāi)放后，由于心肌缺血再灌注損傷可造成心肌頓抑，表現(xiàn)為整個(gè)或局部心肌收縮力減弱，常用正性肌力藥物，嚴(yán)重者可行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博（IABP）第22頁(yè)/共58頁(yè)5 5、存在二尖辨關(guān)閉不全、存在二尖辨關(guān)閉不全:3:3分分 急性心肌梗死后早期約有13%-26%病例合并二尖辨關(guān)閉不全，多為輕到中度，僅3%-4%為重度病變 急性心肌梗死造成二尖辨關(guān)閉不全的機(jī)制乳頭肌斷裂和壞死，引起急性重度二尖辨關(guān)閉不全乳頭肌中度缺血，在收縮期不能拉緊腱索左室衰竭，隨著左心室擴(kuò)長(zhǎng)而致辨

8、膜關(guān)閉不全第23頁(yè)/共58頁(yè) 急性心肌梗死后乳頭肌斷裂病人90%都可在一周內(nèi)死亡 中到重度二尖辦關(guān)閉不全1個(gè)月內(nèi)死亡率為24% 外科手術(shù)是對(duì)乳頭肌斷裂唯一有效的治療措施第24頁(yè)/共58頁(yè) 心梗后導(dǎo)致急性和慢性二尖辨關(guān)閉不全早期手術(shù)死亡率都較高，分別為15%-56%和10%-23%左右 急性發(fā)病者常伴有肺水腫和心源性休克，年齡往往較大，手術(shù)死亡率也較高第25頁(yè)/共58頁(yè) 常見(jiàn)的死亡原因是低心排左心室后負(fù)荷增加：二尖辨成形或二尖辨置換術(shù)后，左心室收縮期射血不會(huì)再進(jìn)入低壓的左心房心肌頓抑：心肌缺血再灌注損傷冬眠心?。夯謴?fù)需要一定的時(shí)間右心功能衰竭：若肺動(dòng)脈壓不能立即下降，常繼發(fā)右心功能衰竭第26頁(yè)/

9、共58頁(yè)6 6、做過(guò)心血管外科手術(shù)：、做過(guò)心血管外科手術(shù)：2 2分分 Lytle等報(bào)道一組4000例首次CABG的病例，需Re-CABG發(fā)生率分別為5年3%10年10%20年25% 90%以上患者是由于先前的橋發(fā)生狹窄或閉塞，主要是靜脈橋?yàn)橹鞯?7頁(yè)/共58頁(yè) SalomonSalomon及LevyLevy等分別報(bào)道了大宗Re-CABGRe-CABG病例的近期死亡率為6.9%-11.4%6.9%-11.4%，最普遍的數(shù)字為7%7%左右，主要原因是圍手術(shù)期新近心肌梗死（PMIPMI）占圍術(shù)期死亡的67%67%年齡的增加，高齡患者各器官功能衰退第28頁(yè)/共58頁(yè)女性：6060歲以上病例中差異明顯二

10、次開(kāi)胸：胸骨后與右心室表面的動(dòng)脈血管橋粘連緊密，當(dāng)牽開(kāi)胸骨時(shí)對(duì)血管橋的牽扯，可導(dǎo)致大出血或急性心肌梗死的發(fā)作第29頁(yè)/共58頁(yè)下列情況可考慮Off-PumpOff-Pump合并腎功能不全彌慢性腦血管和周?chē)懿∽兩鲃?dòng)脈嚴(yán)重鈣化合并慢性阻塞性肺疾?。–OPDCOPD）第30頁(yè)/共58頁(yè)7 7、做過(guò)心臟操作：、做過(guò)心臟操作：3 3分分 PTCA：PTCA失敗后發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈閉塞時(shí)，急診CABG越早越好 目前由于冠脈內(nèi)支架（PCI）的廣泛應(yīng)用，需要急診搭橋病例越來(lái)越少第31頁(yè)/共58頁(yè)8 8、糖尿病正在接受藥物治療、糖尿病正在接受藥物治療:1:1分分 冠狀動(dòng)脈病變更為廣泛，小血管受累更大 糖尿病

11、患者CABG術(shù)后30天病死率為6.7%，到2年的病死率為7.8% 非糖尿病患者分別為3%和3.6%第32頁(yè)/共58頁(yè) 研究顯示：相對(duì)于藥物治療或PTCA、PCI，冠脈搭橋手術(shù)能提供更好的生存機(jī)會(huì) 如果術(shù)前糖尿病沒(méi)有得到有效控制，術(shù)中或術(shù)后均可出現(xiàn)血糖過(guò)高，增加切口感染機(jī)會(huì)，術(shù)前應(yīng)控制血糖恢復(fù)正常后手術(shù)為宜 對(duì)于老齡糖尿病患者，Off-Pump效果較好第33頁(yè)/共58頁(yè)9 9、COPDCOPD正在接受藥物治療正在接受藥物治療:2:2分分 Cohen對(duì)37名接受CABG的COPD患者和37名無(wú)COPD患者進(jìn)行了比較發(fā)現(xiàn) COPD組術(shù)前房性和室性心律失常發(fā)生率明顯增高 術(shù)后滯留于ICU的時(shí)間更長(zhǎng)，氣

12、管插管時(shí)間長(zhǎng)，2次插管幾 率高第34頁(yè)/共58頁(yè)術(shù)后房、室性心律失常多并發(fā)癥多，住院時(shí)間是對(duì)照組的2倍術(shù)后16個(gè)月，5名COPD患者因心律失常死亡第35頁(yè)/共58頁(yè) 研究認(rèn)為: 臨床COPD是影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的顯著因素 術(shù)前治療包括使用抗生素控制肺部感染，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑、戒煙、深呼吸鍛煉等均可減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn) 老年合并COPD患者盡量選擇Off-Pump第36頁(yè)/共58頁(yè)1010、腦血管疾?。?、腦血管疾?。? 1分分 近期腦血管意外患者，如果病情允許，可推遲4周或更長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行手術(shù) 體外循環(huán)時(shí)間的增加與神經(jīng)系統(tǒng)不良后果密切相關(guān)，有腦血管疾病患者強(qiáng)調(diào)盡量縮短CPB時(shí)間 高齡合并腦

13、血管疾病患者，可選擇Off-Pump第37頁(yè)/共58頁(yè)1111、血清肌酐、血清肌酐 1.6mg-1.8mg/dl 1分 血清肌酐1.9mg/dl 4分第38頁(yè)/共58頁(yè) 術(shù)前血清肌酐值升高的病人術(shù)后發(fā)生急性腎功衰的發(fā)生率為16，（無(wú)肌酐增高患者為1.1）。常見(jiàn)原因 CPB期間出現(xiàn)低壓灌 腎臟血流自身調(diào)節(jié)功能喪失 CPB后炎性介質(zhì)的釋放 使用腎毒性藥物 血細(xì)胞的破壞 停機(jī)后低心排第39頁(yè)/共58頁(yè) 一項(xiàng)研究調(diào)查了4277342773例CABGCABG或瓣膜手術(shù)病人發(fā)現(xiàn) 460460例（1.07%1.07%）患者術(shù)后有急性腎衰需透析治療 死亡率高達(dá)63.7%63.7%，而未罹患者病死率只有4.3%

14、4.3% 術(shù)后需要進(jìn)行透析的急性腎衰是術(shù)后早期死亡相關(guān) 的獨(dú)立的因素第40頁(yè)/共58頁(yè) 有研究表明年齡超過(guò)7070歲, ,血清肌肝水平大于或等于2.6mg/dl2.6mg/dl患者,CABG,CABG術(shù)后需要長(zhǎng)期透析治療的風(fēng)險(xiǎn)極高，應(yīng)盡量選用其他治療冠狀動(dòng)脈病患的方法 血清肌肝1.6mg/dl1.6mg/dl，盡量選擇Off-PumpOff-Pump第41頁(yè)/共58頁(yè)四、四、Off-Pump與與On-Pump CABG術(shù)后效果比較術(shù)后效果比較第42頁(yè)/共58頁(yè)1 1、主要心臟并發(fā)癥和死亡率、主要心臟并發(fā)癥和死亡率 Van Dijk和Nathoe等收集低風(fēng)險(xiǎn)患者139例行On-Pump，142例

15、為Off-Pump進(jìn)行對(duì)照術(shù)后一年，無(wú)死亡或卒中，無(wú)心肌梗死者 On-pump組為90.6%，Off-punp組為88.0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義第43頁(yè)/共58頁(yè) Angelini也收集兩組低風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行對(duì)照 on-pump和off-pump術(shù)后24個(gè)月無(wú)死亡率及心臟并發(fā)癥的比例分別為78%和84%，結(jié)果顯示其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 以上兩項(xiàng)研究結(jié)果認(rèn)為Off-Pump和On-Pump在 低風(fēng)險(xiǎn)患者中，術(shù)后死亡率和主要心臟并發(fā)癥上無(wú)顯著差異第44頁(yè)/共58頁(yè) Plomondon等收集包括高風(fēng)險(xiǎn)患者680例 off-pump患者與1733例 on-pump患者進(jìn)行了對(duì)照總死亡率：Off-Pump=2.7

16、% ； on-pump= 4.0%并發(fā)癥：Off-Pump=8.8% ；on-pump=14.0%在調(diào)整了風(fēng)險(xiǎn)因素和其他并發(fā)癥后得出：off-pump與on-pump相比，前者比后者得重大并發(fā)癥的機(jī)會(huì)少48%，死亡的機(jī)會(huì)少44%第45頁(yè)/共58頁(yè) MageeMagee等收集包括高風(fēng)險(xiǎn)患者19831983例實(shí)施off-off-pumppump、64666466例進(jìn)行 on-pumpon-pump，經(jīng)非變量統(tǒng)計(jì)分析表明on-pumpon-pump組死亡率明顯增高（3.1%vs1.8% p=0.0023.1%vs1.8% p=0.002）并認(rèn)為CPBCPB是造成患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 以上兩項(xiàng)沒(méi)有選

17、擇患者的大型回顧性的研究表明，off-pumpoff-pump患者的圍術(shù)期死亡率較低第46頁(yè)/共58頁(yè)2 2、神經(jīng)認(rèn)知并發(fā)癥和卒中、神經(jīng)認(rèn)知并發(fā)癥和卒中 Zamvar等對(duì)60例3支冠脈病變的CABG患者進(jìn)行觀察研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后一周神經(jīng)認(rèn)知受損在 off-pump中達(dá) 27%，on-pump中達(dá)63%術(shù)后10周分別為10%和40%結(jié)果顯示off-pump可以較 on-pump減少大腦神經(jīng)認(rèn)知受損第47頁(yè)/共58頁(yè) Van Dijk和Angelini等收集低風(fēng)險(xiǎn)患者所進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照研究，卒中發(fā)病率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異第48頁(yè)/共58頁(yè) Stamou 等在對(duì)4823例的大型回顧研究發(fā)現(xiàn)CPB下，通過(guò)部分的主動(dòng)

18、脈夾閉進(jìn)行近端血管吻合的患者卒中發(fā)病率是2.3%（n=597）CPB下，運(yùn)用單一完全主動(dòng)脈夾閉技術(shù)的卒中發(fā)病率是1.2%（n=2233）第49頁(yè)/共58頁(yè)第50頁(yè)/共58頁(yè)3 3、腎臟功能失調(diào)、腎臟功能失調(diào) TangTang等收集的低風(fēng)險(xiǎn)患者研究發(fā)現(xiàn)，患者就腎臟功能某些敏感生化指標(biāo)測(cè)定得知，在術(shù)后早期階段尚不能確定off-pumpoff-pump有明確的腎臟保護(hù)功能第51頁(yè)/共58頁(yè) SabikSabik等收集包括高風(fēng)險(xiǎn)患者的406406例傾向匹配病例中進(jìn)行off-pumpoff-pump和on-pumpon-pump比較off-pumpoff-pump中腎功能衰竭需要透析的發(fā)生率較低 off-pumpoff-pump和on-pumpon-pump糖尿病患者的大規(guī)模匹配研究中發(fā)現(xiàn)off-pumpoff-pump中需要透析的腎衰患者發(fā)生率較低。（0.87% 0.87% VS 2.75%VS 2.75%）第52頁(yè)/共58頁(yè)4 4、吻合血管通暢性、吻合血管通暢性 Emory大學(xué)的研究對(duì)連續(xù)200例Off-Pu