病理生理學(xué)(酸堿平衡紊亂)

1、1第四章第四章 酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂2酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂3一、酸堿平衡概況一、酸堿平衡概況233- 酸酸 堿堿 酸和相應(yīng)的堿形成酸和相應(yīng)的堿形成共軛體系共軛體系。4（二）酸堿來源（二）酸堿來源 1 1、揮發(fā)酸揮發(fā)酸 CACA CO CO2 2+H+H2 2O O H H2 2COCO3 3 3- 經(jīng)肺呼出經(jīng)肺呼出呼吸調(diào)節(jié)呼吸調(diào)節(jié) 2、固定酸、固定酸 蛋白質(zhì)分解代謝產(chǎn)生蛋白質(zhì)分解代謝產(chǎn)生 經(jīng)腎排出經(jīng)腎排出腎性調(diào)節(jié)腎性調(diào)節(jié)56（三）酸堿平衡調(diào)節(jié)（三）酸堿平衡調(diào)節(jié)7血液緩沖血液緩沖3- - 作用：減輕酸堿性作用：減輕酸堿性 特點(diǎn)：快、能力有限特點(diǎn)：快、能力有限不易持久不易持久8碳酸氫鹽系統(tǒng)

2、的特點(diǎn)：9 PaCO2 H+ PaCO2 H+ PaO2 延延 髓髓 中中 樞樞 化學(xué)感受器化學(xué)感受器呼吸呼吸 增強(qiáng)增強(qiáng)呼吸中呼吸中 樞興奮樞興奮外周化學(xué)外周化學(xué)感感 受受 器器CO 2 排排 出增加出增加PaCO2 中樞性調(diào)節(jié)中樞性調(diào)節(jié)外周性調(diào)節(jié)外周性調(diào)節(jié)呼吸調(diào)節(jié)呼吸調(diào)節(jié)（效能大，迅速，不能緩沖固定酸）（效能大，迅速，不能緩沖固定酸）10 Na+Na+-K+ATP 酶K+ Na+ HCO3 H+ H2CO3 CAH2O CO2Na+H+ HCO3 H2CO3 CACO2 H2O管周毛細(xì)血管管周毛細(xì)血管 近曲小管上皮細(xì)胞近曲小管上皮細(xì)胞 腎小管腔腎小管腔近端腎小管的泌近端腎小管的泌H+和 對(duì)N

3、aHCO3的重吸收3.腎臟調(diào)節(jié)腎臟調(diào)節(jié)（發(fā)揮作用慢，效率高，作用持久）（發(fā)揮作用慢，效率高，作用持久）基底膜管腔膜11 H+-ATP 酶 H+ H+ HCO3 H2CO3 CA CO2 H2OCl 腎小管腔 集合管上皮細(xì)胞 管周毛細(xì)血管 管腔膜 基底膜 遠(yuǎn)端腎單位的泌氫和遠(yuǎn)端腎單位的泌氫和HCO3-重吸收重吸收 原尿 4 Na2HPO4 p H 7.4 1 NaH2PO4 終尿 p H 4.8 1 Na+-NaHPO4 99 NaH2PO4 12 Na+Na+-K+ATP 酶K+Na+HCO3 NH4+ NH3 谷氨酰胺 - 酮戊二酸Na+Na+ Cl 管周毛細(xì)血管 近曲小管上皮細(xì)胞 腎小管腔

4、 基底膜 管腔膜近端腎小管近端腎小管Na+ -NH4+交換交換H2CO3H+ CANH4+NH4 Cl酶酶 銨鹽的生成和排出銨鹽的生成和排出13 H+ATP 酶 H+ H+ HCO3 H2CO3 CA CO2 H2OCl 腎小管腔 集合管上皮細(xì)胞 管周毛細(xì)血管 管腔膜 基底膜 遠(yuǎn)端腎小管的遠(yuǎn)端腎小管的 銨鹽形成銨鹽形成 NH3 NH4+ NH314H+K+ 高鉀血癥 低鉀血癥K+H+15二、分類二、分類16NaHCO3 H2CO3 NaHCO3 NaHCO3 H2CO3 PaCO2 pH pKa log pH =17按原發(fā)性變化分類按原發(fā)性變化分類pH 代謝性酸中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒代謝

5、性堿中毒呼吸呼吸性堿中毒性堿中毒呼吸性酸呼吸性酸中毒中毒代謝性因素代謝性因素呼吸性因素呼吸性因素18按代償調(diào)節(jié)分類按代償調(diào)節(jié)分類19按代償調(diào)節(jié)分類按代償調(diào)節(jié)分類20三、反映酸堿平衡紊亂的指標(biāo)三、反映酸堿平衡紊亂的指標(biāo)2122概念概念 是指血漿中物理溶解的是指血漿中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的張力分子所產(chǎn)生的張力 正常值正常值： 33 46mmHg（40mmHg） 4.396.25kPa（5.32kPa） 臨床意義臨床意義：是反映呼吸性因素的唯一指標(biāo)是反映呼吸性因素的唯一指標(biāo) 原發(fā)性原發(fā)性 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 原發(fā)性原發(fā)性 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 2324正常值：正常值： AB SB，

6、22 27mmolL（24mmolL） 臨床意義：臨床意義： AB、 SB 原發(fā)性原發(fā)性 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 AB、 SB 原發(fā)性原發(fā)性 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 AB SB，呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 AB SB，呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 252627AG 增高（增高（16 mmolL） 見于磷酸鹽潴留、乳酸堆積、酮體過見于磷酸鹽潴留、乳酸堆積、酮體過 多、水楊酸中毒、甲醇中毒等。多、水楊酸中毒、甲醇中毒等。 AG 降低降低 診斷意義不大診斷意義不大 28 血漿中陰離子血漿中陰離子 HCO3 - 、CL -、 HPO42 -、 SO42 -、 測定陰離子測定陰離子 未測定陰離子未測定陰離

7、子(UA) 血漿中陽離子血漿中陽離子 Na+、 K+ 、 Ca2+、Mg2+、 測定陽離子測定陽離子 未未 測定陽離子測定陽離子(UC) Na+ UC HCO3 -CL-UA Na+（ HCO3 -CL-） UA UC AG（ 陰離子隙陰離子隙 ） 29Na+140UC11HCO3 24Cl 104UA23UC11Na+140Cl 116UA 23HCO3 12Na+140UC11Cl 104 12UA 351601208040正常和代謝性酸中毒時(shí)陰離子隙和正常和代謝性酸中毒時(shí)陰離子隙和Cl 的變化的變化 正常正常 高氯性代謝性酸中毒高氯性代謝性酸中毒 正常血氯性代謝性酸中毒正常血氯性代謝性酸

8、中毒HCO3 30四、單純型酸堿紊亂四、單純型酸堿紊亂311 代謝性酸中毒：32，基本特征：基本特征： 血漿中血漿中HCO3原發(fā)性原發(fā)性指標(biāo)變化：指標(biāo)變化： pH ， pH （完全代償時(shí)不變）（完全代償時(shí)不變） HCO3原發(fā)性原發(fā)性 AB、SB、BB，BE負(fù)值加大負(fù)值加大 PaCO2 繼發(fā)性繼發(fā)性（呼吸代償）（呼吸代償） ABSB333435AG正常性代謝性酸中毒正常性代謝性酸中毒. HCO3 -直接丟失過多直接丟失過多 嚴(yán)重腹瀉、腸道瘺管、腸道引流嚴(yán)重腹瀉、腸道瘺管、腸道引流 腎小管性酸中毒腎小管性酸中毒 碳酸酐酶抑制劑碳酸酐酶抑制劑 大面積燒傷大面積燒傷 .含氯的成酸性藥物攝入過多含氯的成

9、酸性藥物攝入過多 NH4Cl NH3HCl .血液稀釋血液稀釋肝肝36.高血鉀：高血鉀： 胞外液胞外液K+，通過，通過 交換交換 細(xì)胞外細(xì)胞外 K+ 進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)H+ 逸逸出細(xì)胞外出細(xì)胞外 腎遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞腎遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞 泌泌H+減少減少 泌泌K+增多增多 體內(nèi)血漿中體內(nèi)血漿中H+（酸中毒）酸中毒） 尿液呈堿性（尿液呈堿性（反常性堿性尿反常性堿性尿H+ K+ K+ H+K+高血鉀引起代謝性酸中毒的機(jī)理高血鉀引起代謝性酸中毒的機(jī)理37反常性堿性尿：38NH4+39 對(duì)機(jī)體的影響：對(duì)機(jī)體的影響： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)： 表現(xiàn)：精神萎靡、嗜睡、意識(shí)障礙、昏迷；表現(xiàn)：精神萎靡

10、、嗜睡、意識(shí)障礙、昏迷； 機(jī)理：機(jī)理： 生物氧化酶活性生物氧化酶活性 能量生成能量生成 谷氨酸脫羧酶活性谷氨酸脫羧酶活性 -氨基丁酸生成氨基丁酸生成40 心血管系統(tǒng)：心血管系統(tǒng)： . 心肌收縮力減弱心肌收縮力減弱 機(jī)制：機(jī)制： H+抑制抑制Ca2+與肌鈣蛋白鈣結(jié)合與肌鈣蛋白鈣結(jié)合 H+抑制抑制Ca2+內(nèi)流內(nèi)流 H+抑制肌漿網(wǎng)釋放抑制肌漿網(wǎng)釋放Ca2+ .室性心律失常室性心律失常 傳導(dǎo)阻滯、致死性心律失常、心跳停止傳導(dǎo)阻滯、致死性心律失常、心跳停止 與血鉀增高有關(guān)與血鉀增高有關(guān) .血管系統(tǒng)對(duì)血管系統(tǒng)對(duì)CA的反應(yīng)性降低的反應(yīng)性降低 血管擴(kuò)張，血壓下降血管擴(kuò)張，血壓下降 41 高鉀血癥：高鉀血癥：酸

11、中毒時(shí)：酸中毒時(shí)： 細(xì)胞外液細(xì)胞外液H+ 細(xì)胞外細(xì)胞外 H+ 進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi) K+逸逸出細(xì)胞外出細(xì)胞外 腎遠(yuǎn)曲小管腎遠(yuǎn)曲小管 泌泌H+增多增多 泌泌K+減少減少 血清血清 K+ 尿液呈酸性尿液呈酸性H+ K+K+ H+代謝性酸中毒引起高血鉀的機(jī)理代謝性酸中毒引起高血鉀的機(jī)理H+422 、 呼吸性酸中毒：43 基本特征：基本特征： 血漿中血漿中H2CO3原發(fā)性原發(fā)性 指標(biāo)變化：指標(biāo)變化： pH ，pH（完全代償時(shí)不變）（完全代償時(shí)不變） PaCO2 （原發(fā)性）原發(fā)性） HCO3繼發(fā)性繼發(fā)性（腎臟代償）（腎臟代償） AB 、 SB、 BB AB SB44原因和機(jī)理：原因和機(jī)理：

12、 主要是外呼吸功能障礙導(dǎo)致主要是外呼吸功能障礙導(dǎo)致CO2排出受阻排出受阻 . 呼吸中樞抑制呼吸中樞抑制 . 呼吸道阻塞呼吸道阻塞 . 呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹 . 胸廓病變胸廓病變 .肺部病變肺部病變 . CO2 吸入過多吸入過多 45K+細(xì)細(xì) 胞胞CO2+H2O H2CO3H+HCO3-CL-46 CO2 H2CO3 H2O H+ HCO3 HCO3HHb Na+ Hb Cl Cl HbO2 O2 O2碳酸酐酶 呼吸性酸中毒時(shí)血紅蛋白的緩沖作用和紅細(xì)胞內(nèi)外的離子交換呼吸性酸中毒時(shí)血紅蛋白的緩沖作用和紅細(xì)胞內(nèi)外的離子交換紅細(xì)胞紅細(xì)胞血漿血漿CO2 . HCO3 - Cl 交換交換47 腎臟的代償腎

13、臟的代償 慢性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒，代償作用持久強(qiáng)大，代償作用持久強(qiáng)大 碳碳 酸酸 酐酐 酶酶 活性活性 泌泌H+ 谷氨酰胺酶活性谷氨酰胺酶活性 泌泌NH4+ HCO3重吸收重吸收 4849 對(duì)機(jī)體的影響：對(duì)機(jī)體的影響：與代酸基本相似與代酸基本相似 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響比代酸嚴(yán)重對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響比代酸嚴(yán)重 機(jī)制：機(jī)制：CO2 脂溶性，脂溶性，能迅速過血腦屏障能迅速過血腦屏障 HCO3水溶性，不易通過血腦屏障水溶性，不易通過血腦屏障 腦脊液腦脊液pH降低更嚴(yán)重降低更嚴(yán)重 CO2直接擴(kuò)張腦血管直接擴(kuò)張腦血管； 心律失常心律失常 503、代謝性堿中毒51代謝性堿

14、中毒代謝性堿中毒 基本特征：基本特征： 血漿中血漿中HCO3原發(fā)性原發(fā)性 指標(biāo)變化：指標(biāo)變化： pH ， pH （完全代償時(shí)不變）（完全代償時(shí)不變） HCO3原發(fā)性原發(fā)性 AB 、SB、 BB ， BE正值加大正值加大 PaCO2繼發(fā)性繼發(fā)性 （呼吸代償）（呼吸代償） ABSB5253 CO2 H2O CA H2CO3 H+ H+ HCO3 HCO3 Cl Cl Cl HCO3 胃壁細(xì)胞胃壁細(xì)胞十二指上皮細(xì)胞、胰腺細(xì)胞十二指上皮細(xì)胞、胰腺細(xì)胞血液血液胃胃 HCl 與胰與胰 NaHCO3 的分泌及其相互作用的分泌及其相互作用54.經(jīng)腎丟失經(jīng)腎丟失 應(yīng)用利尿藥應(yīng)用利尿藥 A .遠(yuǎn)端原尿流速增加，遠(yuǎn)端原尿流速增加，H+ 排泌增加；排泌增加； . 遠(yuǎn)端腎小管遠(yuǎn)端腎小管Na + - H+交換增強(qiáng)。交換增強(qiáng)。 55HCO3過量負(fù)荷過量負(fù)荷 .過量服用過量服用 NaHCO3 ； . 輸入大量庫存血；輸入大量庫存血； .濃縮性堿中毒濃縮性堿中毒 56H+ K+ K+ H+K+尿呈酸性（反常性酸性尿）低鉀血癥引起代謝性堿中毒的機(jī)理低鉀血癥引起代謝性堿中毒的機(jī)理57反常性酸性尿58（四）分類（四）分類59 抑制抑制60H+ K+ K+ H+ H +代謝性堿中毒引起低鉀血癥的機(jī)理代謝性堿中毒引起低鉀血癥的機(jī)理614 呼吸性