妊娠的皮膚改變和疾病及用藥選擇89828

1、妊娠的皮膚改變和疾病及用藥選擇。 7/8/20221 前 言 孕婦在妊娠過程中可發(fā)生各種皮膚改變或疾病，將其可大致分為三類，妊娠后皮膚的生理性改變；受妊娠影響但屬非特異性的皮膚改變和疾病；妊娠的特異性皮膚改變或疾病。 7/8/20222妊娠的分期 為方便起見，將妊娠的前3個(gè)月稱為妊娠早期，第4至6個(gè)月稱為妊娠中期，第7個(gè)月至分娩則為妊娠晚期。 7/8/20223 一、與妊娠有關(guān)的皮膚 生理性改變 妊娠后體內(nèi)可發(fā)生一系列生理性變化，繼而引起各種皮膚改變，這些皮膚變化大多與體內(nèi)皮質(zhì)類固醇激素、雌激素及雄性激素的水平改變有關(guān)。7/8/20224 色素沉著 約發(fā)生于90的孕婦，常見于乳暈、腋下、外陰及

2、肛門周圍。色素沉著多在妊娠早期出現(xiàn)，呈進(jìn)行性加重直到分娩，分娩后雖可自然消退，但大多不能恢復(fù)到原來的顏色。7/8/20225 黃褐斑 約有5075的孕婦可出現(xiàn)，多在妊娠中期發(fā)生，常局限于面部。雖大多在產(chǎn)后1年內(nèi)消失，但亦有報(bào)告30的人10年以后仍持續(xù)存在。7/8/20226妊娠紋 通常在妊娠67個(gè)月時(shí)出現(xiàn)，可見于90以上的孕婦，主要分布于腹部，亦可發(fā)生于胸、背、臀部及四肢近端。7/8/20227 掌紅斑 出現(xiàn)于妊娠早期，可見于30以上的白種人孕婦，而黃種人發(fā)生較少，據(jù)統(tǒng)計(jì)日本的發(fā)生率僅為0.2。7/8/20228 蜘蛛痣 妊娠后25個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，頸部、眼周及上肢為好發(fā)部位，分娩23個(gè)月后其顏色可

3、變淡，但往往不能完全消退。7/8/20229 多毛與脫發(fā) 多毛見于妊娠初期，以上唇和面頰部最為明顯，亦可出現(xiàn)于四肢或背部。脫發(fā)則以分娩后420周內(nèi)為明顯，經(jīng)615個(gè)月可完全恢復(fù)。7/8/202210 妊娠性齒齦炎 盡管程度可很輕微，但幾乎發(fā)生于所有的孕婦，常于妊娠初期開始，至第9個(gè)月達(dá)到高峰，分娩數(shù)日至數(shù)周內(nèi)消失。這種齒齦的變化可引起腫瘤樣增殖，臨床上呈化膿性肉芽腫樣外觀。7/8/202211 妊娠性軟纖維瘤 多發(fā)生于妊娠晚期，表現(xiàn)為針頭至綠豆大的軟纖維瘤，分娩后可部分或全部消失。7/8/202212下肢靜脈曲張 發(fā)生率在40%以上，其原因是妊娠后期腹中胎兒體積不斷增大，使下肢靜脈回流受阻，故

4、靜脈曲張呈進(jìn)行性加重，分娩后可逐漸恢復(fù)。 7/8/202213二、受妊娠影響的非 特異性皮膚改變 7/8/202214 因妊娠而好轉(zhuǎn)的疾病 化膿性汗腺炎和 大汗腺癢疹（Fox-fordyce?。?在妊娠后其癥狀可減輕或好轉(zhuǎn)，據(jù)認(rèn)為這與頂漿分泌腺活動(dòng)減少有關(guān)。7/8/202215 因妊娠而好轉(zhuǎn)的疾病結(jié)節(jié)病 妊娠中其癥狀常有不同程度的減輕，機(jī)理不明。 7/8/202216因妊娠而好轉(zhuǎn)的疾病 銀屑病 有人對妊娠與銀屑病的關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析表明，銀屑病患者在妊娠后其癥狀減輕、不變及加重的比例分別為1650、約50和418。7/8/202217 因妊娠而好轉(zhuǎn)的疾病 其它 妊娠亦可使特應(yīng)性皮炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)

5、炎癥狀有不同程度的減輕。7/8/202218因妊娠而加重的皮膚病 感染性疾病 由于妊娠后細(xì)胞和體液免疫力下降，可使原患有的念珠菌病、陰道毛滴蟲、麻風(fēng)、尖銳濕疣、內(nèi)臟結(jié)核等感染性疾病加重或惡化。7/8/202219因妊娠而加重的皮膚病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 通常認(rèn)為妊娠是使SLE加重的因素之一。據(jù)報(bào)告活動(dòng)期SLE患者在妊娠期間約有60、在分娩后幾乎100的人病情加重，非活動(dòng)期SLE患者在妊娠及分娩后加重者分別為25和55，均以分娩后加重為明顯。7/8/202220因妊娠而加重的皮膚病 神經(jīng)纖維瘤病 NF可初發(fā)于妊娠期內(nèi)，或妊娠后原皮損增多、變大。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)1260例NF中有69例孕婦，其中32例在妊娠

6、中皮損增多、增大，有15例病情及色素斑均加重，僅色素斑加重者3例，占69例孕婦總數(shù)的72。尚有人報(bào)告1例NF孕婦，在其妊娠7個(gè)月時(shí)因頸部脊髓腔內(nèi)神經(jīng)纖維瘤體迅速增大，以致引起呼吸麻痹而死亡。該患者在分娩和絕經(jīng)期后皮損亦未見縮小。7/8/202221因妊娠而加重的皮膚病 惡性黑素瘤(MM) 有人報(bào)告1例患者，初次妊娠時(shí)僅色素斑擴(kuò)大、輕度隆起，第2次妊娠后皮損迅速增大，呈帶蒂的黑色腫物，病理證實(shí)為MM，且已出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。George等曾將115例的MM患者與330例非妊娠的MM患者進(jìn)行比較，指出兩者之間雖無本質(zhì)性差別，但前者更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。7/8/202222因妊娠而加重的皮膚病 化膿性肉

7、芽腫 可發(fā)生在125的孕婦，常見于妊娠的30周以后，皮損突然出現(xiàn)，且迅速增大，好發(fā)部位為指腹、上唇、頰部、鼻背及口腔粘膜?？谇徽衬?nèi)以齒齦為多，其次為舌和頰粘膜。據(jù)認(rèn)為與妊娠后期雌激素水平升高有關(guān)，分娩12個(gè)月內(nèi)消退。7/8/202223因妊娠而加重的皮膚病 其 它 妊娠中加重的還有瘢痕疙瘩、血管瘤、血管內(nèi)皮瘤、血管球瘤、皮膚纖維瘤、平滑肌瘤、特發(fā)性斑狀萎縮、多形性紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、玫瑰糠疹、結(jié)節(jié)性硬化、卟啉癥、尋常型和落葉型天皰瘡等。 7/8/202224三、妊娠的特異性 皮膚改變或疾病 7/8/202225 妊娠瘙癢癥 該病是出現(xiàn)于妊娠后期的全身性皮膚瘙癢，約占全部孕婦的17，常無原發(fā)性皮

8、疹，其主要原因是由膽汁郁積所致，瘙癢程度常與血及皮膚中的膽酸濃度呈正比，膽汁郁積的機(jī)理雖不清楚，但多認(rèn)為與雌激素有關(guān)。瘙癢于分娩后迅速消失，再次妊娠時(shí)易再發(fā)。7/8/202226 妊娠性癢疹 該病于1904年由Besnier命名，據(jù)Costello統(tǒng)計(jì)約有2的孕婦發(fā)病，目前傾向于將該病分為三型。7/8/202227 妊娠性癢疹 早發(fā)型 主要發(fā)生于妊娠的第34個(gè)月，再次妊娠時(shí)皮疹出現(xiàn)提前，軀干及四肢可見瘙癢性丘疹及抓痕。7/8/202228 妊娠性癢疹 遲發(fā)型 此型的命名較為混亂，不同名稱有以下幾種。環(huán)狀癢疹；妊娠中毒疹：1962年由Bourne報(bào)告24例，皮疹出現(xiàn)于妊娠晚期，瘙癢性丘疹往往初發(fā)

9、于腹部妊娠紋上，患者多為身材矮小，體重增加明顯者。遲發(fā)性妊娠癢疹：1968年Nurse報(bào)告9例，皮疹于臨近分娩時(shí)出現(xiàn)，丘疹亦好發(fā)于腹部，可局限于妊娠紋上，但分娩后軀干及四肢上可見向外擴(kuò)展的多形性紅斑或蕁麻疹樣皮損，約見于1200的孕婦。7/8/202229 妊娠性癢疹 （遲發(fā)型） 妊娠瘙癢性蕁麻疹樣丘疹斑塊(PUPPP) 1979年由Lawley等首報(bào)7例，1984年他們又追加報(bào)告25例同樣患者，其特點(diǎn)是妊娠后期3個(gè)月發(fā)?。黄p均發(fā)生于腹部，其中48的孕婦皮損僅限于臍周的妊娠紋上；呈劇烈瘙癢性蕁麻疹樣外觀或丘疹；病理無特異性改變；糖皮質(zhì)激素治療有效；分娩后迅速消退。目前認(rèn)為可能與下列因素有關(guān)：

10、體重的急劇增加和腹部皮膚的過度伸展；N型變態(tài)反應(yīng)；小的免疫復(fù)合物漏出血管引起的炎癥反應(yīng)；胎盤的變性及胎盤中產(chǎn)生成纖維細(xì)胞增殖因子；體內(nèi)激素水平的改變等。7/8/202230 妊娠性癢疹（遲發(fā)型） Holmes等命名的妊娠中毒性紅斑、妊娠多形性發(fā)疹實(shí)際上亦是妊娠性癢疹的遲發(fā)型。7/8/202231 妊娠性癢疹 重癥型 Spangler等曾提議稱為妊娠丘疹性皮炎。皮疹常泛發(fā)于全身、劇癢，呈3mm5mm的紅斑性丘疹，不群集，710天后可不留瘢痕而自愈，尿中絨毛膜促性腺激素明顯增高，原報(bào)告若不治療胎兒死亡率可高達(dá)27，Winton等對Spangler等報(bào)告的胎兒死亡情況進(jìn)行重新調(diào)查表明，實(shí)際上胎兒死亡

11、率應(yīng)為125。Holmes等認(rèn)為該病應(yīng)屬于Besnier所命名的妊娠性癢疹的重癥型，而不是獨(dú)立的疾病。7/8/202232 妊娠皰疹(HG) 發(fā)病于妊娠中或產(chǎn)褥期，臨床表現(xiàn)為小水皰或沿紅斑邊緣分布的環(huán)狀水皰，病理可見水皰位于表皮下，直接免疫熒光檢查中見基底膜處有C3沉積，補(bǔ)體法可發(fā)現(xiàn)幾乎100的孕婦有HG因子。免疫電鏡示C3沉積于透明板內(nèi)，與大皰性類天皰瘡(BP)的C3沉積部位相一致。最近，用免疫印跡法表明HG的抗體與180kD人表皮抗原相反應(yīng)，而在BP中亦可檢測到240kD和(或)180kD的抗原，因而認(rèn)為HG與BP是在免疫上相關(guān)或類似的疾病。近來根據(jù)免疫學(xué)所見，傾向于將HG稱為妊娠性類天皰

12、瘡。7/8/202233皰疹樣膿皰病 該病于1872年由Hebra首報(bào)，其特點(diǎn)是主要發(fā)生于妊娠最后3個(gè)月孕婦，偶見于男性。膿皰呈集簇性或環(huán)狀排列，干燥后形成黃色結(jié)痂，痂皮下皮膚潮紅、浸潤但無潰瘍，可伴有發(fā)熱等全身癥狀，通常不伴有瘙癢，愈后留有褐色色素沉著。通常不伴有瘙癢，可伴有發(fā)熱等全身癥狀，患者常合并有甲狀旁腺功能低下及低血鉀。組織病理可見Kogoj海綿狀膿皰。Lever認(rèn)為該病與全身性膿皰型銀屑病及連續(xù)性肢端皮炎發(fā)病機(jī)制、組織學(xué)所見相同，臨床上亦有許多類似之處。最近傾向于將該病分類為妊娠并發(fā)膿皰型銀屑病。7/8/202234妊娠自身免疫性黃體酮皮炎 1973年Bierman報(bào)告1例第3次妊

13、娠的孕婦，皮疹初起為丘疹，此后變?yōu)槟摪?，末梢血及組織病理中有嗜酸粒細(xì)胞增多，前兩次妊娠亦出現(xiàn)同樣皮疹，流產(chǎn)后皮損消失，口服避孕藥后可使皮疹再發(fā)，黃體酮皮內(nèi)試驗(yàn)48小時(shí)后有膿皰形成，口服雌激素治療有顯著療效，但此后未見有追加報(bào)告。7/8/202235妊娠瘙癢性毛囊炎 1981年Zoberman報(bào)告6例該病患者的臨床及病理變化，發(fā)病于妊娠49個(gè)月之間，皮疹遍及全身，為3mm5mm的紅斑性丘疹，病理呈急性毛囊炎樣改變，直接免疫熒光檢查陰性，皮疹于分娩后自然消退，雖該病至今尚無記載，但作者認(rèn)為似不必作為一獨(dú)立的疾病。7/8/202236妊娠線狀I(lǐng)gM皮病 1988年由Alcalay等報(bào)告，妊娠期發(fā)病，

14、前臂、腹部、大腿及小腿出現(xiàn)毛囊性紅色丘疹，劇癢，組織學(xué)上無特異性改變，但直接免疫熒光檢查可見基底膜處有IgM線狀沉積，血中未測到抗基底膜抗體。皮損在產(chǎn)褥期結(jié)束后消退。7/8/202237抗磷脂抗體綜合征 抗磷脂抗體綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有動(dòng)脈或靜脈血栓形成；有習(xí)慣性流產(chǎn)；有血小板減少；實(shí)驗(yàn)室檢查有IgG 或IgM型抗心磷脂抗體陽性或狼瘡抗凝因子陽性。具有臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查中的各一項(xiàng)陽性者即可確診。7/8/202238抗磷脂抗體綜合征 抗磷脂抗體綜合征的皮膚癥狀可見：網(wǎng)狀青斑、皮膚潰瘍、血栓性靜脈炎、肢端壞死、網(wǎng)狀青斑性腦血栓形成，以及白塞病和惡性萎縮性丘疹病樣的皮疹等。7/8/202239四、妊

15、娠用藥的選擇7/8/202240美國FDA頒布的藥物致畸危驗(yàn)等級 A級：在對照研究中，對妊娠頭3個(gè)用的孕婦未見對胎兒造成危害，且在其后6個(gè)月亦無造成危害胎兒的證據(jù)，對胎兒危害的可能性極少。7/8/202241美國FDA頒布的藥物致畸危驗(yàn)等級 B級：在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中未見對胎兒造成危害，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中雖然表現(xiàn)有副作用，但未在妊娠頭3個(gè)用的婦女中得到證實(shí)，也無對其后6個(gè)月中胎兒有危害的證據(jù)。7/8/202242美國FDA頒布的藥物致畸危驗(yàn)等級 C級：在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中已證明對胎兒有副作用，但無孕婦的對照研究，或未在孕婦和動(dòng)物中進(jìn)行研究。僅在權(quán)衡對胎兒的益處大干危害之后方可應(yīng)用。7/8/202243美國FD

16、A頒布的藥物致畸危驗(yàn)等級 D級：已有對人類胎兒造成危害的證據(jù)，但用于孕婦后的益處肯定能超過危害，需要預(yù)先征得患者同意后方可應(yīng)用。7/8/202244美國FDA頒布的藥物致畸危驗(yàn)等級 X級：在動(dòng)物和人類已觀察到對胎兒有致畸作用，應(yīng)用這類藥物的危害性明顯超過任何可能的益處，此類藥物禁止用于妊娠或?qū)⒁焉锏膵D女。 7/8/202245抗組胺藥物 苯海拉明 撲爾敏 賽庚啶 去敏靈 酮替芬（朱大勛，2001，3，2晚，明日大酒店） 雷尼替丁 阿斯咪唑 安太樂 西替利嗪(中、晚期) 色甘酸鈉 （醫(yī)學(xué)進(jìn)展2002，2期19P） 阿伐斯丁 氯雷他定 茶苯海明 組織胺丙種球蛋白 法莫替丁 （中國藥品手冊.香港.

17、2002.12）7/8/202246抗生素 青霉素類 頭孢類 紅霉素 羅紅霉素 阿齊霉素 克林霉素 林可霉素 7/8/202247抗病毒 無環(huán)鳥苷 萬乃洛韋 （英國國家性病治療指南， Sex Transm Infect 1999,75:s24） 泛昔洛韋 噴昔洛偉 （中國藥品手冊.香港.2002.12） 疊氮胸苷（齊多夫定） 拉米夫定（Drugs and Therapeutics Bulletin,1999,No 9） （中國藥品手冊.香港.2002.12，F(xiàn)DA定為C類） 7/8/202248抗真菌藥 制霉菌素 克霉唑 咪康唑7/8/202249抗結(jié)核藥 乙胺丁醇 異煙肼 （醫(yī)學(xué)進(jìn)展2002

18、，2期19P）7/8/202250抗滴蟲藥 甲硝唑 （前3月陰道給藥，此后口服） 可全程給藥 （Sex Transm Infect 1999,75:S21，） （中國藥品手冊.香港.2002.12）7/8/202251解熱鎮(zhèn)痛 對乙酰氨基酚 （首選，醫(yī)學(xué)進(jìn)展2002，2期，18P） 撲熱息痛 非那西丁 阿司匹林 （小劑量，醫(yī)學(xué)進(jìn)展2002，2期，17P） 布洛芬 萘普生 （不用于妊娠晚期及分娩時(shí)） 7/8/202252鎮(zhèn)靜劑苯巴比妥 氯丙嗪 三氟拉嗪（不用于分娩前，醫(yī)學(xué)進(jìn)展2002，2期，19P）7/8/202253糖皮質(zhì)激素潑尼松 潑尼松龍7/8/202254免疫抑制劑 硫唑嘌呤“D類” 盡管對新生兒有所影響，但越來越多的報(bào)告指出服用硫唑嘌呤的患者可正常妊娠。 （醫(yī)學(xué)進(jìn)展2