頑固性心衰診斷和治療和有效治療

1、概 念 頑固性心力衰竭Refractory Heart Failure, RHF)又稱難治性心力衰竭，是指慢性心力衰竭經(jīng)過優(yōu)化的內(nèi)科治療，消除并發(fā)癥和誘因后，心衰病癥和臨床狀態(tài)未能得到改善甚至有惡化傾向者。 但并非指心臟情況已至終末期不可逆轉(zhuǎn)者 。病因?qū)W和臨床背景由以下疾病所致最常見冠心病患者伴有多發(fā)性心肌梗死、心肌纖維化和乳頭肌功能不全心肌病患者，尤其是擴(kuò)張型心肌病患者晚期風(fēng)濕性多瓣膜病伴有嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓患者 臨床分級(jí)“臨床嚴(yán)重性分級(jí) 根據(jù)末梢循環(huán)灌注和肺部聽診充血的表現(xiàn)進(jìn)行臨床嚴(yán)重性分級(jí)。級(jí)A組肢體溫暖、肺部干凈級(jí)B組肢體溫暖、肺部濕羅音級(jí)L組肢體干冷、肺部干凈級(jí)C組肢體干冷、肺部濕羅音診

2、 斷BNP檢測(cè)- CHF檢測(cè)領(lǐng)域一個(gè)質(zhì)的突破血液當(dāng)中BNP檢測(cè)的實(shí)現(xiàn)使得CHF的評(píng)估有了一個(gè)如血液學(xué)檢測(cè)當(dāng)中“WBC似的指標(biāo)用BNP協(xié)助診斷充血性心力衰竭，判斷病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后，以及指導(dǎo)治療。B型腦鈉肽1500心臟超聲LVEF是評(píng)價(jià)左室收縮功能最根本的指標(biāo)床旁超聲心動(dòng)圖UCG：左室射血分?jǐn)?shù)LVEF40，左室舒張末容積LVEDV增大射血分?jǐn)?shù)低于35%的人是心臟性猝死高危者 心衰各期的防治措施根底治療絕對(duì)臥床休息:包括體力、腦力、精神上的合理休息。嚴(yán)格限制鈉鹽攝入量除非有低鈉血癥每天測(cè)量體重、記錄24小時(shí)尿量 調(diào)整利尿劑的使用劑量 觀察水鈉潴留的控制情況 并控制入液量在750ml/d以下血管擴(kuò)

3、張劑硝酸鹽可以緩解肺充血而不降低每搏心輸出量或增加心肌需氧量。小劑量時(shí)只擴(kuò)張靜脈，劑量逐漸增加時(shí)可擴(kuò)張動(dòng)脈，包括冠狀動(dòng)脈。在適宜的劑量，硝酸鹽可以使靜脈擴(kuò)張和動(dòng)脈擴(kuò)張保持平衡，從而減少左室的前負(fù)荷和后負(fù)荷而不減少組織灌注。 在控制嚴(yán)重的肺水腫時(shí)，靜注大劑量的硝酸鹽比呋噻咪治療更有效 從10g/min開始，隔35min根據(jù)血壓漸增加劑量，輸入液泵調(diào)節(jié)輸入量，平均動(dòng)脈壓較對(duì)照用硝酸甘油前水平下降約10%，收縮壓控制在90mmHg，輸液速度實(shí)際應(yīng)用范圍在25120g/min，平均50g/min 硝普鈉在嚴(yán)重的心衰病人，在明顯的后負(fù)荷升高的病人如高血壓性心衰或二尖瓣反流中使用硝普鈉SNP0.3g/kg

4、/min逐漸滴定至1g/kg/min，直至5g/kg/min。 Nesiritide 奈西立肽，進(jìn)口；新活素，國產(chǎn)Nesiritide是一種重組人腦B型鈉肽BNP迅速糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂，降低PCWP，減低肺循環(huán)阻力，冠狀動(dòng)脈阻力利尿排鈉，對(duì)K+及Scr無影響全面抑制SNS、RAAS、ET、AVP過度激活對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的毒性作用新活素的應(yīng)用靜注重組腦鈉肽時(shí)負(fù)荷劑量：1.52ug/kg給藥方式：固定劑量 0.00750.01ug/kg/min IV gtt Q12 2-5d 遞增劑量 0.01ug0.03/kg/min IV 24-72h相對(duì)危險(xiǎn)明顯增加主要是靜脈應(yīng)用速尿，其用藥劑量根據(jù)尿量調(diào)整可間斷

5、靜脈注射或24小時(shí)持續(xù)泵入如速尿40mg靜脈推入后，2040mg/h持續(xù)靜脈泵入，最大劑量不超過1.0g/d，根據(jù)尿量，血清鉀水平及血清肌酐的變化情況決定口服安體舒通的劑量。利尿劑嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿量，電解質(zhì)情況，因隨著尿量的增多容易發(fā)生電解質(zhì)紊亂，可導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常，心臟驟停及呼吸衰竭。也應(yīng)注意循環(huán)血容量缺乏導(dǎo)致的腎前性腎功能不全臨床指征有外周低灌注的表現(xiàn)低血壓，腎功減退伴或不伴充血或肺水腫在利尿劑和血管擴(kuò)張劑劑量合理時(shí)無效的病人，可以應(yīng)用正性肌力藥。 由于正性肌力藥可以增加心肌需氧量和鈣負(fù)荷，故有潛在的危害性，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。正性肌力藥多巴胺小劑量多巴胺5g/kg/min,i.v.只作用于外周多巴胺

6、受體，直接和間接降低外周阻力。血管擴(kuò)張劑顯著作用于腎、內(nèi)臟、冠脈和腦血管床。在腎臟低灌注或腎衰的病人，此劑量可以改善腎血流、腎小球?yàn)V過率、利尿作用及鈉排泄率，并增加對(duì)利尿劑的反響性。臨床應(yīng)用在失代償性心衰伴低血壓和少尿時(shí)，使用小劑量多巴胺2-3g/kg/min持續(xù)滴注，以改善腎血流和尿量。多巴酚丁胺(2.55ug/kg/min)目前應(yīng)用于外周低灌注時(shí)CI2L/min，伴或不伴對(duì)靶劑量利尿劑和血管擴(kuò)張劑治療無效的充血或肺水腫。 米力農(nóng) 0.75mg/kg IV 0.5ug/(kg.min) 持續(xù)靜滴24-48h，繼之調(diào)整1/d 增加心肌收縮力、提高每搏輸出量，降低左室舒張末壓力、平均動(dòng)脈壓、中心

7、靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓非洋地黃類正性肌力藥物的應(yīng)用如多巴酚丁胺或米力農(nóng)適用于短期治療HF一般不超過5天。洋地黃類多數(shù)病人洋地黃濃度已在治療范圍，但隨著尿量減少、腎功能減退，較易出現(xiàn)洋地黃過量。美國用藥現(xiàn)狀A(yù)DHERE報(bào)告住院患者靜脈用藥硝酸甘油(%) 751(9.1) 840(8.7)腦利鈉肽(%) 418(5.1) 2054(21.4)多巴酚丁胺(%) 626(7.6) 350(3.6)多巴胺(%) 545(6.6) 404(4.2)米力農(nóng)(%) 340(4.1) 151(1.6)利尿藥(%) 7237(88.0) 8393(87.3)資料來源：Temporal trends in clin

8、ical characteristics, treatments,and outcomes for heart failure hospitalizations,2002 to 2004: findings from Acute Decompensated Heart Failure National Registry( ADHERE)最常用的靜脈抗心衰藥物腦利鈉肽是除利尿藥外，最常用的靜脈抗心衰藥物2002年第一季度 2004年第四季度 n=8220 (n=9610) 美國用藥現(xiàn)狀A(yù)DHERE報(bào)告 3Q2004 MAT 3Q2004 累積 (n=8,722) (n=43,860) (n=14

9、8,126) 07.01.2004-09.30.2004 10.01.2003-09.30.2004 01.01.2001-09.30.2004單用利尿劑(%) 57 59 62利尿劑正性肌力藥(%) 5 5 7利尿劑腦利鈉肽(%) 14 13 8利尿劑擴(kuò)血管藥(%) 6 6 6利尿劑擴(kuò)血管藥正性肌力藥(%) 1 1 1利尿劑擴(kuò)血管藥腦利鈉肽(%) 2 1 1腦利鈉肽正性肌力藥(%) 3 3 3單用正性肌力藥(%) 1 1 1單用腦利鈉肽(%) 1 1 1既不用利尿劑又不用擴(kuò)血管藥(%) 10 10 10合計(jì) 100 100 100靜脈抗心衰藥物聯(lián)合治療(資料來源： ADHERE Nation

10、al Benchmark Report 3Q2004)非藥物治療心臟再同步治療CRT)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏I(xiàn)ABP心室機(jī)械輔助裝置VAD)心臟再同步治療CRT是治療心力衰竭有效的非藥物手段之一，已得到國際上多個(gè)臨床試驗(yàn)的證實(shí)COMPANION研究在心力衰竭患者中比較藥物治療、同步化和除顫器研究REVERSE研究左室收縮功能不全者再同步化治療逆轉(zhuǎn)重構(gòu)研究MADIT-CRT研究多中心植入自動(dòng)除顫器使用進(jìn)行CRT治療研究 CRT有或無除顫器可明顯減少心源性和其他所有原因?qū)е碌男乃プ≡郝剩罱K可能減少死亡率。 心臟再同步治療雙腔起搏三腔起搏DDD起搏器程控的AV 間期值改善了患者的房室同步性雙心室起搏改善

11、了心室間和室內(nèi)收縮的同步性再同步治療帶來益處的可能機(jī)制1. 改善室內(nèi)同步2. 改善房室同步3. 改善室間同步心臟再同步恢復(fù)機(jī)械和電同步協(xié)助藥物糾正神經(jīng)體液激素紊亂逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)緩解病癥改善生活質(zhì)量降低死亡延長(zhǎng)壽命篩選適宜的CRT治療患者2021年ACC/AHA/HRS心臟節(jié)律異常裝置治療指南中CRT/CRT-D治療的I類適應(yīng)癥：最正確藥物治療根底上NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)的心力衰竭患者，符合LVEF35、QRS時(shí)限120ms、竇性心律者應(yīng)植入有/無ICD功能的CRT證據(jù)水平：A。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博intra-aortic balloon counterpulsation,IA

12、BP是機(jī)械輔助循環(huán)方法之一，系通過動(dòng)脈系統(tǒng)植入一根帶氣囊的導(dǎo)管到降主動(dòng)脈內(nèi)左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端，在舒張期氣囊充氣，在心臟收縮前氣囊排氣，起到輔助心臟的作用。IABP工作原理IABP的適應(yīng)癥高危病人手術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用，如瓣膜病人術(shù)前心功能級(jí)，冠狀動(dòng)脈血流重建術(shù)前F20gkgmin，或并用兩種升壓藥，且血壓有下降趨勢(shì)心排血指數(shù).L/min/m平均動(dòng)脈壓mmHgCVPcmH2o尿量0.5ml/kg/h末梢循環(huán)差，手足涼精神萎靡，組織供氧缺乏，動(dòng)脈或靜脈血氧飽和度低。心臟移植適用于各種治療無效、心功能級(jí)的晚期心臟病病人。 心臟移植術(shù)在美國是第三位最普遍的器官移植手術(shù)第一、二位分別是角膜移植術(shù)和腎移植術(shù)，每年在美