穩(wěn)定性冠心病調(diào)脂有效治療策略

1、COURAGE研究證實(shí)藥物治療在穩(wěn)定性冠心病治療中的基石地位HR 1.05*(0.87-1.27)P = 0.62Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356.總死亡率與心梗*UnadjustedMedical therapy PCI + medical therapyNo. at riskMedical therapy1138101795983463840819230PCI1149101395283363741720035無事件024700.50.60.70.81.00.9Years6531血脂目標(biāo)LDL-C:60-85mg/dl辛伐他汀依折麥布HDL-C:大

2、于40mg/dlTG:小于150mg/dl辛伐他汀顯著降低所有原因的死亡率5.4年時(shí)，辛伐他汀顯著降低冠脈死亡的危險(xiǎn)達(dá)42%30%P=0.000320015010050 0n=189n=111累積死亡人數(shù)撫慰劑辛伐他汀P=0.00001對(duì)死亡率的影響Lancet 1994;344: 1383-89. Am J Cardiol 1995;76:64C-68C.4S: 揭開他汀治療冠心病序幕2辛伐他汀顯著降低主要冠脈事件的危險(xiǎn)辛伐他汀顯著降低心肌血管重建術(shù)的危險(xiǎn)34%P0.0000137%P0.00001Lancet 1994;344: 1383-89; Am J Cardiol 1995;76:

3、64C-68C.對(duì)冠脈事件和心肌血管重建術(shù)的影響4S: 揭開他汀治療冠心病序幕3HPS答復(fù)的主要問題:疾病史Lancet 2002;360:7-22.9991250(23.5%)(29.4%)460591(18.9%)(24.2%)172212(18.7%)(23.6%)327420(24.7%)(30.5%)276367(13.8%)(18.6%)(P0.00001)20332585(19.8%)(25.2%)0.40.60.81.01.21.4心梗史其他冠心病(非心梗)無冠心病史腦血管疾病 外周血管疾病 糖尿病所有患者主要血管事件降低24% 危險(xiǎn)性比值和 95%可信區(qū)間辛伐他汀撫慰劑(10

4、,269)(10,267)他汀更好撫慰劑更好4吸煙406531(15.7%)(20.6%)非常規(guī)吸煙者12981638(20.8%)(26.3%)戒煙者329416(22.8%)(28.4%)吸煙者治療的高血壓9421195(22.4%)(28.1%)是10911390(18.0%)(23.1%)否(P0.00001)20332585(19.8%)(25.2%)所有患者主要血管事件0.40.60.81.01.21.4降低24%基線特征危險(xiǎn)性比值和 95%可信區(qū)間辛伐他汀撫慰劑(10,269)(10,267)他汀更好撫慰劑更好HPS答復(fù)的主要問題:伴隨危險(xiǎn)因素Lancet 2002;360:7-

5、22.5HPS答復(fù)的主要問題：基線血脂水平LDL膽固醇(mg/dl)282358(16.4%)(21.0%) 100668871(18.9%)(24.7%) 10021.6%)(26.9%) 130(P0.00001)20332585(19.8%)(25.2%)所有患者主要血管事件0.40.60.81.01.21.4降低24%入選時(shí)血脂水平危險(xiǎn)性比值和 95%可信區(qū)間他汀更好撫慰劑更好辛伐他汀撫慰劑(10,269)(10,267)Lancet 2002;360:7-22.68311091(16.9%)(22.1%) 65512665(20.9%)(27.2%)65 -

6、 69548620(23.8%)(27.7%)70 - 74142209(23.1%)(32.3%) 7516662135(21.6%)(27.6%)367450(14.4%)(17.7%)(P50%降幅大劑量 v.s. 標(biāo)準(zhǔn)劑量10高?；颊週DL-C小于100mg/dl依據(jù)來源于多項(xiàng)流行病學(xué)研究Keys A, Arvanis C, Blackburn H. Seven countries:a multivariate analysis of death and coronary heartdisease. Cambridge, MA: Harvard University Press,198

7、0; 381.Law MR, Wald NJ, Thompson SG. By how muchand how quickly does reduction in serum cholesterolconcentration lower risk of ischaemic heart disease?BMJ 1994;308:367-72.Law MR. Lowering heart disease risk with cholesterolreduction: evidence from observational studies andclinical trials. Eur Heart

8、J Suppl 1999;(suppl S):S3-S8.Grundy SM, Wilhelmsen L, Rose G, Campbell RWF,Assmann G. Coronary heart disease in high-riskpopulations: lessons from Finland. Eur Heart J1990;11:462-71.Peoples Republic of China-United States Cardiovascularand Cardiopulmonary Epidemiology Research Group.An epidemiologic

9、al study of cardiovascular andcardiopulmonary disease risk factors in four populationsin the Peoples Republic of China: baseline report fromthe P.R.C.-U.S.A. Collaborative Study. Circulation1992;85:1083-96.Law MR, Thompson SG, Wald NJ. Assessing possiblehazards of reducing serum cholesterol. BMJ1994

10、;308:373-9.Law MR, Wald NJ, Wu T, Hackshaw A, Bailey A.Systematic underestimation of association betweenserum cholesterol concentration and ischaemic heartdisease in observational studies: data from the BUPAstudy. BMJ 1994;308:363-6.穩(wěn)定性冠心病他汀研究第一階段終點(diǎn)證據(jù) (活性藥物 v.s. 撫慰劑)Lancet 1994: 344:1383-89; Lancet

11、2002; 360: 722; N Engl J Med 1998; 339: 1349-57; N Engl J Med 1996; 335:1001-9; JAMA.2002; 287: 3215-3222 12CTT (Meta)對(duì)穩(wěn)定性冠心病降脂治療的啟示(LDL-C降低與獲益的關(guān)系)每降低1mmol/l LDL-C, 主要冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)降低23%每降低1mmol/l LDL-C，主要血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低21%Lancet 2005; 366: 1267-78相比撫慰劑，通過中等劑量他汀治療把LDL-C降低到100mg/dL，降幅約30%13CTT (Meta)對(duì)穩(wěn)定性冠心病降脂治療的啟示(

12、總死亡率)Lancet 2005; 366: 1267-78每降低1mmol/L LDL-C對(duì)具體原因死亡的影響中等劑量他汀降低LDL-C治療，可以顯著降低冠心病死亡和主要血管事件的死亡。14CTT (Meta)對(duì)穩(wěn)定性冠心病降脂治療的啟示(平安性)Lancet 2005; 366: 1267-78每降低1mmol/L LDL-C對(duì)非血管死亡的影響每降低1mmol/L LDL-C對(duì)癌癥發(fā)生率的影響使用中等劑量他汀降低LDL-C治療，不會(huì)增加非血管死亡和癌癥發(fā)生率。15中國血脂指南關(guān)于穩(wěn)定性冠心病的治療建議mg/dl(mmol/L)LDL-C 80(2.07)LDL-C 80(2.07)LDL-

13、C 80(2.07)TC 120(3.1)TC 160(4.14)TC 160(4.14)極高危：急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病LDL-C 100(2.6)LDL-C 100(2.6)LDL-C 100(2.6)TC 160(4.14)TC 160(4.14)TC 160(4.14)高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險(xiǎn)性1015LDL-C 130(3.41)LDL-C 160(4.14)LDL-C 130(3.41)TC 200(5.2)TC 2406.21TC 200(5.2)中危：(10年危險(xiǎn)性5-10)LDL-C 160(4.14)LDL-C 190(4.92)LDL-C

14、 160(4.14)TC240(6.21)TC270(6.99)TC240(6.21)低危：(10年危險(xiǎn)性5%)治療目標(biāo)值藥物治療開始TLC開始危險(xiǎn)等級(jí)16ATP III 修訂版關(guān)于穩(wěn)定性冠心病的治療建議Circulation 2004;110;227-239# 基線LDL-C100mg/dL,藥物治療可選危險(xiǎn)分層 LDL-C目標(biāo)值 啟用 TLC 考慮藥物治療高度危險(xiǎn) 100mg/dL#冠心病或其等危癥 可選:70mg/dL (20%) 考慮藥物選用)中度高危 130mg/dL 130mg/dL 130mg/dL2+ 危險(xiǎn)因子 可選:100mg/dL (100-129mg/dL:(10年危險(xiǎn)1

15、0-20%) 考慮藥物選用)中度危險(xiǎn) 130mg/dL 130mg/dL 160mg/dL2+ 危險(xiǎn)因子(10年危險(xiǎn) 10%)低度危險(xiǎn) 50%降幅 大劑量 v.s. 標(biāo)準(zhǔn)劑量第一階段 治療后LDL-C：100mg/dL，30-40%降幅 標(biāo)準(zhǔn)劑量 v.s. 撫慰劑18基線*LDL-C (mg/dl)100 (2.6 mmol/L)100 130130 (3.4 mmol/L)所有患者0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4Risk ratio and 95% CI Simvastatin Placebo betterbetterRRR24P=0.0001HPS研究冠心病高?；颊呖赡艽嬖诟?/p>

16、低的LDL-C目標(biāo)30平均LDL-C水平(mg/dl)%主要血管事件6080100120140160辛伐他汀40mg安慰劑051015202526%22%JAMA. 2005;294:2437-2445N Engl J Med 2005;352:1425-35.文獻(xiàn)0.07-11%冠脈死亡，非致命心梗，心肺復(fù)蘇8888Ato 80 v.s. Sim 20IDEAL(穩(wěn)定性CHD)阿托伐他汀/辛伐他汀-22%相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降60%的患者經(jīng)歷了沒有降脂治療相同的血管事件。所以未來降脂治療不是去尋找更強(qiáng)的他汀和更大的劑量，而是與他汀的聯(lián)合治療，關(guān)注HDL-C，TG，顆粒大小和斑塊不穩(wěn)定的其他機(jī)制。Cir

17、culation.2006;113:1382-1384.*入選LDL-C:130-250mg/dL, 阿托伐他汀10mg 8周洗脫, LDL-C130mg/dL隨機(jī)入組, 平均98mg/dL26HDL抑制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展黏附分子單核細(xì)胞內(nèi)膜血管腔內(nèi)皮細(xì)胞LDLLDLMCP-1巨噬細(xì)胞細(xì)胞因子泡沫細(xì)胞HDL 促進(jìn)膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)被修飾的 LDLHDL抑制LDL的氧化HDL抑制黏附因子的表達(dá)27主要冠脈事件發(fā)生率，阿托伐他汀組為9.3%，辛伐他汀組為10.4%主要終點(diǎn): 主要冠脈事件 (%)p = 0.07%主要冠脈事件：冠脈死亡，非致死性急性心梗的住院治療或心跳復(fù)蘇JAMA 294: 2437

18、-45, 20059.310.4036912阿托伐他汀辛伐他汀HDL-C:IDEAL研究中性結(jié)果的新發(fā)現(xiàn)LDL-C:81mg/dLLDL-C:104mg/dLHDL-C:45.7mg/dLHDL-C:47.1mg/dL280.880.75死亡/心梗風(fēng)險(xiǎn)比*33(95-62)15(81-66)兩組LDL-C差異(mg/dL)PROVE -ITA - ZPROVE-IT研究2組LDL-C差異大于A-Z研究，但是2個(gè)研究獲益類似，可能是辛伐他汀相比阿托伐他汀, 能夠更有效的升高HDL-C。HDL-C:A-Z和PROVE-IT后20個(gè)月獲益類似的原因長期(4-24個(gè)月)強(qiáng)化治療獲益Circulation.2006;113:1406-1414* : p=0