第七章牙周病的預(yù)防

1、第七章 牙周病的預(yù)防提 要牙周病是口腔最常見的疾病之一，是由多種微生物引起的感染性疾病。牙菌斑生物膜是牙周病的始動(dòng)因子，一些局部和全身的危險(xiǎn)因素可促進(jìn)牙周病的發(fā)生和發(fā)展。牙周病的預(yù)防分為三級(jí)預(yù)防。菌斑控制是預(yù)防牙周病最主要的措施。控制相關(guān)的危險(xiǎn)因素和提高宿主的抵抗力是牙周病預(yù)防的有效措施。牙周病是在人群中廣泛流行的口腔最常見的疾病之一。牙周病發(fā)病的原因與影響因素及其相互作用的關(guān)系十分復(fù)雜。由于牙周病的發(fā)生是宿主和細(xì)菌的生態(tài)失調(diào)的結(jié)果，因此，控制菌斑和保護(hù)牙周生態(tài)環(huán)境已成為牙周病防治的重要內(nèi)容。第一節(jié) 牙周病的始動(dòng)因素牙周病是發(fā)生在牙齦組織和牙周組織的由多因素引起的疾病，其中牙菌斑生物膜是引發(fā)牙

2、周病的始動(dòng)因素。牙菌斑生物膜為基質(zhì)包裹的互相粘附或粘附于牙面、牙間或修復(fù)體表面的軟而未礦化的細(xì)菌性群體，不能被漱口和水沖洗去除。這種牙菌斑生物膜是整體生存的微生物生態(tài)群體，細(xì)菌憑借生物膜這獨(dú)特的結(jié)構(gòu)，緊密粘附在一起生長，因而很難清除，是造成牙周組織破壞的重要因素。由于膳食、年齡、唾液流動(dòng)、口腔衛(wèi)生、牙排列、全身疾病和宿主等因素的影響，牙周區(qū)域形成了不同的生態(tài)環(huán)境，其細(xì)菌組成也存在著很大的差異。一般將齦上、齦下兩個(gè)不同生態(tài)區(qū)域的菌斑分別稱作齦上菌斑和齦下菌斑。齦上菌斑包括平滑面菌斑、zaozi001面點(diǎn)隙裂溝菌斑、鄰面菌斑和頸緣菌斑。點(diǎn)隙裂溝菌斑和平滑面菌斑與齲病關(guān)系較密切；頸緣菌斑和鄰面菌斑與

3、齦炎關(guān)系密切。齦上菌斑的細(xì)菌成分主要是革蘭陽性球菌和絲狀菌。齦下菌斑與牙周組織的破壞關(guān)系最為密切，可分為附著性齦下菌斑和非附著性齦下菌斑兩部分。附著性齦下菌斑直接附著于牙根面和齦下牙石表面，它與齦上菌斑相延續(xù)，其細(xì)菌成分與齦上菌斑相似，主要為革蘭陽性球菌、絲狀菌及少數(shù)革蘭陰性短桿菌。非附著性齦下菌斑是位于附著性齦下菌斑表面的、松散而無一定排列結(jié)構(gòu)的細(xì)菌群，主要為革蘭陰性厭氧菌、螺旋體和有鞭毛的細(xì)菌。齦下菌斑與根齲、牙周炎的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切。第二節(jié) 牙周病的危險(xiǎn)因素一、局部危險(xiǎn)因素除菌斑微生物外，還有一些局部因素如牙石、創(chuàng)傷zaozi001、食物嵌塞、不良習(xí)慣、不良修復(fù)體、錯(cuò)zaozi001畸形

4、等，對牙周病的發(fā)生和發(fā)展起到促進(jìn)作用。（一）牙石牙石是沉積在牙面或修復(fù)體表面的已鈣化或正在鈣化的菌斑及沉淀物。牙石可按沉積部位分為齦上牙石和齦下牙石。牙石與牙周病的關(guān)系非常密切。牙石的存在不僅為菌斑的附著提供了良好的部位，還降低了日?？谇恍l(wèi)生措施的效率和效果，促使更多的菌斑形成，菌斑和堅(jiān)硬粗糙的牙石刺激牙齦；牙石本身還容易吸附細(xì)菌的毒素，增加對牙齦的刺激，引起牙齦炎。齦下牙石可不斷加深牙周袋，牙周袋又為菌斑的沉積提供了特定的環(huán)境，并為牙石的沉積提供礦物質(zhì)，進(jìn)而促進(jìn)菌斑礦化。因此，牙石是牙周病的重要促進(jìn)因素。（二）食物嵌塞在咀嚼過程中，食物碎塊或纖維被咬合壓力楔入相鄰兩牙的牙間隙內(nèi)，稱為食物嵌塞

5、。根據(jù)食物嵌塞的方式，可分為垂直型食物嵌塞和水平型食物嵌塞。食物嵌塞是導(dǎo)致局部牙周組織破壞最常見的原因，由于嵌塞的機(jī)械作用和細(xì)菌的定植，除引起牙周組織的炎癥外，還可引起牙齦退縮、鄰面齲、牙槽骨吸收和口臭等。（三）創(chuàng)傷zaozi001牙周組織的健康有賴于正常的咬合力的功能刺激，當(dāng)咬合力超過牙周組織的承受能力時(shí)，可發(fā)生牙周組織的損傷即咬合創(chuàng)傷或牙周創(chuàng)傷。導(dǎo)致這種創(chuàng)傷的咬合狀態(tài)稱為創(chuàng)傷zaozi001（traumatic occlusion），如牙的過早接觸、修復(fù)體過高、夜磨牙以及正畸治療加力不當(dāng)?shù)染稍斐裳乐軇?chuàng)傷。（四）不良習(xí)慣不良習(xí)慣在牙周病的發(fā)生發(fā)展中是一個(gè)重要促進(jìn)因素。磨牙癥和緊咬牙均能導(dǎo)致

6、牙的過度磨損，加重牙周組織的負(fù)荷，造成食物嵌塞。如果存在由菌斑引起的牙周炎的情況下，可加重牙周組織的破壞。其他口腔不良習(xí)慣，如咬硬物、口呼吸、吐舌習(xí)慣、單側(cè)咀嚼、不良刷牙習(xí)慣等均可對唇、頰、牙體、牙周膜造成一定的影響，導(dǎo)致牙周組織的損傷。（五）不良修復(fù)體鄰面充填體的懸突，修復(fù)體邊緣不密合，活動(dòng)義齒卡環(huán)位置不當(dāng)，正畸治療中矯治器佩戴不當(dāng)?shù)?，不但直接壓迫和刺激牙齦組織，而且修復(fù)體不易清潔，從而造成食物碎屑和菌斑大量堆積，引起牙周組織的炎癥。（六）牙位異常和錯(cuò)zaozi001畸形牙的錯(cuò)位、扭轉(zhuǎn)、過長或萌出不足等均有利于菌斑堆積，或形成創(chuàng)傷、食物嵌塞，促使牙周炎發(fā)生或加重。錯(cuò)zaozi001畸形也與牙

7、周病有一定關(guān)系，它們有的增加菌斑清除的難度，有的則直接對牙周組織產(chǎn)生損傷，導(dǎo)致牙周病發(fā)生。二、全身危險(xiǎn)因素全身因素作為牙周病的危險(xiǎn)因素可降低或改變牙周組織對外來致病因素的抵抗力，增進(jìn)宿主對細(xì)菌及其產(chǎn)物致病的易感性，促進(jìn)牙周病的發(fā)生和發(fā)展。（一）吸煙吸煙是牙周病的重要危險(xiǎn)因素之一。許多研究都證明吸煙與牙周病的發(fā)生、發(fā)展有密切的關(guān)系。一般認(rèn)為吸煙影響局部的血液循環(huán)，影響體液免疫、細(xì)胞免疫和炎癥過程，尤其是削弱口腔中性粒細(xì)胞的趨化和吞噬功能。吸煙對牙周組織的影響是多方面的：香煙的煙霧和香煙燃燒時(shí)產(chǎn)生的熱量對牙齦組織是一種特殊的局部刺激因素，能使牙齦呈慢性炎癥狀態(tài)；吸煙者牙面出現(xiàn)焦油沉積物，使牙石易于

8、沉積、菌斑形成速度增高；吸煙者口腔衛(wèi)生狀況較差，影響牙周組織的健康，齦炎和牙周炎患病率高于不吸煙者；吸煙者牙槽骨喪失較不吸煙者為多；吸煙導(dǎo)致的免疫學(xué)改變能降低牙周組織對感染的抵抗力；吸煙能抑制成纖維細(xì)胞的生長并使其不易附著于根面，影響牙周創(chuàng)口愈合。吸煙和牙周病的關(guān)系已經(jīng)被廣泛的研究，所有的研究都提示吸煙方式和數(shù)量對牙齦組織狀況、牙周組織的喪失和牙周炎的嚴(yán)重程度有影響。一些橫斷面的研究顯示吸煙人群牙周病的患病率、患牙周病的廣泛性和嚴(yán)重程度都顯著高于非吸煙人群。有研究表明2033歲年齡組吸煙的年輕成年人，其發(fā)生嚴(yán)重的牙周附著喪失和深牙周袋的相對危險(xiǎn)度明顯高于非吸煙者（OR=14）。在老年人群也可發(fā)

9、現(xiàn)類似關(guān)系。吸煙和牙周病的嚴(yán)重程度之間呈劑量效應(yīng)關(guān)系。每天吸煙較多的人群，其牙周病的嚴(yán)重程度明顯高于吸煙較少人群，吸煙的年限也明顯和牙齒喪失和牙周疾病相關(guān)，與其他社會(huì)和行為危險(xiǎn)因素?zé)o關(guān)。Matinez-Canut等評(píng)價(jià)了889名牙周病患者的附著喪失情況，發(fā)現(xiàn)每天吸煙1支、210支、1120支的人群，其附著喪失患病率分別為0.5、5和10。Grossi等人在控制了其他混淆因素后，評(píng)價(jià)了吸煙對臨床牙周附著喪失和牙槽骨喪失的危險(xiǎn)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與不吸煙的人群相比，輕、重吸煙者發(fā)生臨床附著喪失的相對危險(xiǎn)度分別為2.0和4.8，發(fā)生骨喪失的相對危險(xiǎn)度分別為3.3和7.3。吸煙和牙周病之間的時(shí)間關(guān)系也被研究。

10、一項(xiàng)10年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，吸煙與探診深度、附著喪失的逐漸加深相關(guān)，停止吸煙可促進(jìn)牙周健康。Albandar等人和Bergstrom等人的研究發(fā)現(xiàn)曾經(jīng)吸煙者的牙周狀況介于目前吸煙者和非吸煙者之間。Tomar和Asmay 通過對美國第三次全國健康和營養(yǎng)狀況調(diào)查資料的分析，在校正了年齡、性別、種族和教育程度等因素后，發(fā)現(xiàn)吸煙者患牙周病的可能性是不吸煙者的4倍，曾經(jīng)吸煙者是不吸煙者的1.7倍。在目前吸煙者中，每天吸煙大于等于31支和小于等于9支的吸煙者，其患牙周病的可能性是非吸煙者的5.9倍和2.8倍。而且41.9的美國成年牙周病患者是目前吸煙者，10.9的是曾經(jīng)吸煙者。（二）糖尿病牙周病的破壞性炎癥

11、過程與糖尿病相互關(guān)聯(lián)。流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)，無論型（胰島素依賴性）或型（非胰島素依賴性）糖尿病，特別是長期糖尿病患者，被看作是牙周病明顯的高危因素。一項(xiàng)縱向調(diào)查顯示，非胰島素依賴性糖尿病患者發(fā)生牙周病的危險(xiǎn)性比非糖尿病患者高3倍，若加上吸煙因素，前者產(chǎn)生牙周炎和喪失牙支持骨的機(jī)會(huì)高出后者20倍。胰島素依賴性糖尿病患者的破壞性牙周病危險(xiǎn)性增加。美國NIDR在碧馬印第安人的調(diào)查顯示，非胰島素依賴性糖尿病患者牙周骨組織喪失導(dǎo)致全口無牙頜的可能性比非糖尿病患者高15倍。現(xiàn)有證據(jù)表明，慢性牙周病史能影響對糖尿病的控制。流行病學(xué)與生物研究已得出結(jié)論，由于糖尿病患者的高度葡糖基化作用的增強(qiáng)，這些大分子可在組織中

12、沉積，引起小血管壁與基底膜增厚，管腔變窄；多形核淋巴細(xì)胞功能失常；使膠原合成、骨基質(zhì)產(chǎn)生、炎癥介質(zhì)產(chǎn)生等異常，從而加重牙周炎的發(fā)展。糖尿病不僅是牙周病的危險(xiǎn)因素且二者之間具有相互影響的關(guān)系。（三）遺傳因素遺傳因素屬于牙周病先天的、不可控制的危險(xiǎn)因素。然而它并不是直接引起牙周病，而是增加宿主對牙周病的易感性，使疾病較早發(fā)生或加重牙周病的病理過程，與遺傳有關(guān)的宿主易感性可能是侵襲性牙周炎和（或）重度牙周炎發(fā)病的主要決定因素之一，并決定疾病的進(jìn)展速度和嚴(yán)重程度。（四）宿主的免疫炎癥反應(yīng)牙周病是慢性感染性疾病，牙周病的發(fā)生涉及一系列免疫炎癥反應(yīng)。由于反應(yīng)的復(fù)雜性和反應(yīng)過程中產(chǎn)生的各種生活物質(zhì)的非特異性

13、破壞作用，不可避免地會(huì)引起組織的損傷和破壞。在某些類型的牙周病中免疫反應(yīng)占有主要的地位。三、行為危險(xiǎn)因素口腔衛(wèi)生行為直接影響著口腔衛(wèi)生狀況，口腔衛(wèi)生狀況與牙周組織健康狀況又有著十分密切的關(guān)系，牙菌斑、牙石的量與牙周病有極明顯的正相關(guān)關(guān)系。Le等人1965年進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)性齦炎的研究，12名健康受試者停止刷牙和其他口腔衛(wèi)生措施，少數(shù)人10天后即出現(xiàn)牙齦炎，多數(shù)人在1521天出現(xiàn)牙齦炎，經(jīng)詳細(xì)指導(dǎo)并恢復(fù)刷牙、使用牙簽幾天后牙齦組織較試驗(yàn)前更健康。該經(jīng)典的研究表明停止刷牙行為可導(dǎo)致牙齦炎（見圖2-9）。四、人口社會(huì)背景危險(xiǎn)因素人口社會(huì)背景危險(xiǎn)因素是指人群的年齡、性別、受教育程度、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等因素對牙周

14、病患病情況的影響。年齡與牙周健康狀況的相關(guān)性最強(qiáng)。從流行病學(xué)的趨勢看，牙周病患病程度與年齡呈正相關(guān)，單純的齦炎主要發(fā)生在兒童及青少年，而牙周炎多見于中、老年人。性別因素表現(xiàn)在男性牙周病患病程度重于女性。第三次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查湖北省資料顯示：3544歲、6574歲年齡組牙周袋檢出率、附著喪失的嚴(yán)重程度男性均高于女性。社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素中的人群受教育程度和收入狀況與牙周病的患病狀況間呈相關(guān)關(guān)系。美國第三次全國健康和營養(yǎng)狀況調(diào)查結(jié)果顯示：1834歲人群，受教育年限大于12年者，牙周炎患病率為9.02，而受教育年限小于12年者，牙周炎的患病率則達(dá)21.65。Bridges根據(jù)多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)受教育

15、程度與牙周健康狀況呈負(fù)相關(guān)關(guān)系；Drake等人1991年報(bào)道受教育水平與牙周附著喪失間有較高的相關(guān)性。Al-zohrani等分析美國第三次全國健康和營養(yǎng)狀況調(diào)查結(jié)果顯示高收入人群牙周炎的患病率是10.84，低收入人群牙周炎的患病率是19.24。Johnson等人（1993，1997）把牙周病的危險(xiǎn)因素分為二大類：“先天性”（innate）危險(xiǎn)因素和“后天性和環(huán)境”（acquired and environmental）危險(xiǎn)因素。先天性危險(xiǎn)因素包括種族、性別、遺傳因素、先天性免疫缺陷、吞噬細(xì)胞功能不良、綜合征（如唐氏綜合征）等。后天性與環(huán)境危險(xiǎn)因素包括口腔衛(wèi)生不良、年齡、藥物治療（如苯妥英和非類

16、固醇抗炎藥）、吸煙、獲得性免疫缺損、獲得性內(nèi)分泌疾?。ㄈ缣悄虿。⒕o張、營養(yǎng)缺乏等。 “先天性”與“后天性和環(huán)境”的危險(xiǎn)因素都決定著牙周病的發(fā)生、進(jìn)展以及對防治的反應(yīng)。近年來引起廣泛關(guān)注的口腔健康對全身健康的影響中，明確了未經(jīng)治療的中、重度牙周病對全身健康的危害，有足夠的證據(jù)表明牙周炎增加了發(fā)生冠心病、早產(chǎn)和低出生體重兒等妊娠不良結(jié)果以及糖尿病的危險(xiǎn)。第三節(jié) 牙周病的分級(jí)預(yù)防牙周病的預(yù)防非常重要，其主要目的是消除致病的始動(dòng)因子及促進(jìn)疾病發(fā)展的危險(xiǎn)因素。預(yù)防牙周病應(yīng)從以下幾方面著手：以健康教育為基礎(chǔ)，增強(qiáng)人群牙周病預(yù)防的意識(shí)，提高自我口腔保健和維護(hù)牙周健康的能力；養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，去除致病

17、微生物，使牙周支持組織免遭破壞；提高宿主的防御能力，保持健康的生理和心理狀態(tài)；維持牙周治療的療效。實(shí)踐表明，在定期的專業(yè)人員提供口腔保健服務(wù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行日常自我菌斑控制是預(yù)防牙周病發(fā)生和控制其發(fā)展的最有效方法。根據(jù)牙周病病的自然發(fā)展史史，可以把牙周病的預(yù)防水平分為三級(jí)。一級(jí)預(yù)防（Primary Prevention）又稱初級(jí)預(yù)防，是指在牙周組織受到致病因素的侵襲之前，或致病因素已侵襲到牙周組織，但尚未引起牙周組織病損之前立即將其去除。一級(jí)預(yù)防旨在減少人群中牙周病新病例的發(fā)生，主要是對大眾進(jìn)行口腔健康教育和指導(dǎo)，最終達(dá)到清除菌斑和其他刺激因子的目的；幫助人們建立良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，掌握正確的刷

18、牙方法，同時(shí)提高宿主的抗病能力。并定期進(jìn)行口腔保健，維護(hù)口腔健康。一級(jí)預(yù)防包括所有針對牙周病的病因采取的干預(yù)措施。二級(jí)預(yù)防（Secondary prevention）旨在早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，減輕已發(fā)生的牙周病的嚴(yán)重程度，控制其發(fā)展。對局限于牙齦的病變，及時(shí)采取潔治，去除菌斑和牙石，控制其進(jìn)一步發(fā)展。采用X線檢查法定期追蹤觀察牙槽骨情況，根據(jù)具體情況采取適當(dāng)?shù)闹委?，改善牙周組織的健康狀況。二級(jí)預(yù)防的效果是在一級(jí)預(yù)防基礎(chǔ)上取得的，其遠(yuǎn)期效果與患者是否能長期堅(jiān)持各種預(yù)防措施有關(guān)。三級(jí)預(yù)防（Tertiary prevention）是在牙周病發(fā)展到嚴(yán)重和晚期階段所采取的治療措施以及修復(fù)失牙，重

19、建功能；并通過隨訪、口腔健康的維護(hù)，維持其療效，預(yù)防復(fù)發(fā)。同時(shí)，還應(yīng)治療相關(guān)的全身性疾病，如糖尿病，增強(qiáng)牙周組織的抵抗力?？傊?，牙周疾病的預(yù)防需要健康教育和具體預(yù)防措施相結(jié)合，而且其效果更有賴于患者對家庭防護(hù)措施的堅(jiān)持和正確實(shí)施。第四節(jié) 控制菌斑菌斑是牙周病的主要刺激物，而且除去之后幾小時(shí)內(nèi)還會(huì)不斷地在牙面重新形成，因此，必須堅(jiān)持每天有效除菌斑，才能預(yù)防牙周病的發(fā)生和復(fù)發(fā)。對于已患有牙周病者，除了在治療過程中徹底清除牙面的菌斑、牙石外，還必須掌握自我菌斑控制的方法，才能保證牙周病治療的順利進(jìn)行以及維持療效、防止復(fù)發(fā)。要達(dá)到菌斑控制的目的，必須掌握對菌斑的臨床評(píng)估方法，以了解牙面的不潔狀態(tài)，檢查

20、評(píng)價(jià)菌斑控制程度，才能徹底地去除菌斑以及準(zhǔn)確評(píng)價(jià)菌斑控制的效果。一、顯示菌斑菌斑是無色、柔軟的物質(zhì)，粘附于牙面，肉眼不易辨認(rèn)，可借助菌斑顯示劑，使菌斑染色而顯現(xiàn)。菌斑顯示劑大多由染料制成，劑型有溶液和片劑兩類。液體菌斑顯示劑的使用方法是將蘸有顯示劑的小棉球涂布牙面，滯留一分鐘后漱口，無菌斑處顯示劑被沖掉，有菌斑處顯示劑不易被沖掉而著色。使用片劑可囑患者將藥片放入口中左右側(cè)共咀嚼1分鐘，再用舌舔至牙的頰舌面，然后漱口，菌斑可被染色。常用的菌斑染色劑有： 2堿性品紅(basic fuchsin) 成分：堿性品紅1.5g，酒精25ml。漱口的濃度為1水溶液。 25藻紅（erythrosis） 片劑：

21、15mg/片。 酒石黃（tartrazine） 以8515的比例與廣藍(lán)（patent blue）混合，然后制成4的水溶液，局部涂擦。 1.02.5孔雀綠（malachite green）。 熒光素鈉（fluorescein sodium） 在特殊的藍(lán)色光源下，菌斑顯出黃色，在日光下不顯示顏色。應(yīng)注意個(gè)別人對顯示劑中的某些成分可能發(fā)生過敏反應(yīng)，故使用前要仔細(xì)詢問過敏史。二、菌斑控制的臨床評(píng)估菌斑的有效控制是醫(yī)生和患者之間相互協(xié)作的結(jié)果，但在更大程度上依賴患者自身的積極行動(dòng)，而調(diào)動(dòng)患者自我口腔保健積極性的動(dòng)力是讓他們親眼看到口腔致病因素的存在并去除之。OLeary的菌斑控制記錄卡，是國際上廣泛采用

22、的、能幫助患者記錄菌斑控制效果的評(píng)價(jià)方式（圖7-1）。圖7-1 見第五版189頁圖6-1醫(yī)生可用菌斑顯示劑檢查、記錄菌斑控制的程度，并將菌斑控制結(jié)果反饋給患者，以鼓勵(lì)、督促患者加強(qiáng)菌斑控制的實(shí)踐。記錄方法為：記錄全口每一個(gè)牙的4個(gè)牙面（唇側(cè)、舌側(cè)、近中、遠(yuǎn)中），凡顯示有菌斑存在的牙面，可在記錄卡中相應(yīng)部位的格內(nèi)用“”表示；凡未萌出或缺失的牙，用“”表示（圖7-2）。圖7-2 見第五版190頁圖6-2計(jì)算方法：菌斑百分率=(有菌斑牙面總數(shù)/受檢牙面總數(shù))100%受檢牙面總數(shù)=受檢牙總數(shù)4如菌斑百分率在20以下，可認(rèn)為菌斑基本被控制；如菌斑百分率為10或小于10，則已達(dá)到良好目標(biāo)。還有一些指數(shù)也可

23、用來衡量口腔健康教育和菌斑控制的效果，如Turesky改良菌斑指數(shù)、口腔衛(wèi)生指數(shù)等。齦下菌斑通常較薄，位于牙周袋或齦溝中，肉眼不可見，可用刮匙或探針從牙周袋或齦溝中取出菌斑樣本，也可用消毒的吸水紙尖收集齦下菌斑作微生物培養(yǎng)；或用特異性抗體或核酸探針，對齦下菌斑中致病微生物作定量或定性分析，以預(yù)測和評(píng)估齦下菌斑的致病能力及菌斑控制水平。三、機(jī)械性措施刷牙或使用牙線、牙簽，潔治等機(jī)械方法是去除牙菌斑、清潔牙、保持口腔衛(wèi)生的重要措施。一般漱口大多是利用水在口內(nèi)流動(dòng)的沖擊力去除滯留的食物殘屑，能暫時(shí)減少口腔微生物的數(shù)量，使口腔保持清新，但漱口的力量不足以去除牙菌斑。（一）刷牙刷牙是每個(gè)人常規(guī)的自我口腔

24、保健措施，是機(jī)械性去除菌斑和軟垢最常用的有效方法。許多研究證實(shí)每天堅(jiān)持正確方法刷牙可減少牙齦炎的發(fā)生。國內(nèi)有實(shí)驗(yàn)表明，兒童在停止刷牙后7天即發(fā)生了牙齦炎，說明刷牙是預(yù)防牙齦炎的有效口腔衛(wèi)生措施。刷牙雖然是維護(hù)口腔衛(wèi)生的有效方法，但單純的刷牙通常只能清除口內(nèi)50左右的菌斑，而難以消除鄰面菌斑。因此，除了刷牙外，還需要采用一些特殊的牙間清潔工具如牙線、牙間隙刷、牙簽等幫助去除牙間隙的菌斑及軟垢。（二）牙線牙線（dental floss）可用棉、麻、絲、尼龍或滌綸制成，不宜過粗或太細(xì)。有含蠟或不含蠟，也有含香料或含氟牙線。含蠟牙線一般用來去除牙間隙的食物殘?jiān)蛙浌?，但不易去凈菌斑。不含蠟牙線上有細(xì)小

25、纖維與牙面接觸，有利于去除菌斑。也有研究表明，含蠟和不含蠟牙線在去除菌斑方面沒有顯著性差異。牙周病患者使用牙線之前，應(yīng)首先進(jìn)行齦上潔治和根面平整，如磨光鄰面的充填體懸突，使之與牙齒的解剖外形一致，以免鉤住牙線使牙線磨損而易拉斷。牙線的使用方法見圖7-3。圖7-3 見第五版191頁圖6-3取一段長約2025cm的牙線，將線的兩端合攏打結(jié)形成一個(gè)線圈；或取一段約3040cm長的牙線，將其兩端各繞在左右手的中指上。清潔右上后牙時(shí)，用右手拇指及左手食指掌面繃緊牙線，然后將牙線通過接觸點(diǎn)，拇指在牙的頰側(cè)協(xié)助將面頰牽開。清潔左上后牙時(shí)轉(zhuǎn)為左手拇指及右手食指執(zhí)線，方法同上。清潔所有下牙時(shí)可由兩手食指執(zhí)線，將

26、牙線輕輕通過接觸點(diǎn)。進(jìn)行操作步驟時(shí)，兩指間牙線長度約為11.5cm。牙線通過接觸點(diǎn)，手指輕輕加力，使牙線到達(dá)接觸點(diǎn)以下的牙面并進(jìn)入齦溝底以清潔齦溝區(qū)。應(yīng)注意不要用力過大以免損傷牙周組織。如果接觸點(diǎn)較緊不易通過，可牽動(dòng)牙線在接觸點(diǎn)以上作水平向拉鋸式動(dòng)作，逐漸通過接觸點(diǎn)。將牙線貼緊牙頸部牙面并包繞牙面使牙線與牙面接觸面積較大，然后上下牽動(dòng)，刮除鄰面菌斑及軟垢。每個(gè)牙面要上下剔刮46次，直至牙面清潔為止。再以上述同樣的方法進(jìn)行另一牙面的清潔。將牙線從zaozi001面方向取出，再次依上法進(jìn)入相鄰牙間隙逐個(gè)將全口牙鄰面菌斑徹底刮除。注意勿遺漏最后一顆牙的遠(yuǎn)中面，且每處理完一個(gè)區(qū)段的牙后，以清水漱口，漱

27、去被刮下的菌斑。 如果手指執(zhí)線不便，可用持線柄（floss holder）固定牙線后，通過接觸點(diǎn)，清潔鄰面（圖7-4）。圖7-4 帶持線柄的牙線（三）牙簽在牙齦乳頭退縮或牙周治療后牙間隙增大時(shí)，可用牙簽（toothpick）清潔鄰面和根分叉區(qū)。常用牙簽有木質(zhì)牙簽和塑料牙簽。木質(zhì)牙簽要有足夠的硬度和韌性，避免折斷；表面要光滑，沒有毛刺，以免刺傷牙齦；橫斷面以扁圓形或三角形為佳。塑料牙簽則根據(jù)牙間隙和齦乳頭的解剖形態(tài)，設(shè)計(jì)成匕首形，尖端和刀口圓鈍且薄，易于進(jìn)入牙間隙。使用方法：將牙簽以45角進(jìn)入牙間隙，牙簽尖端指向zaozi001面，側(cè)面緊貼鄰面牙頸部，向zaozi001方剔起或作頰舌向穿刺動(dòng)作，

28、清除鄰面菌斑和嵌塞的食物，并磨光牙面，然后漱口。注意事項(xiàng)：勿將牙簽壓入健康的牙齦乳頭區(qū)，以免形成人為的牙間隙；使用牙簽時(shí)動(dòng)作要輕，以防損傷齦乳頭或刺傷齦溝底，破壞上皮附著。（四）牙間隙刷牙間隙刷（interdental brush）適用于牙齦退縮處鄰間區(qū)、暴露的根分叉區(qū)以及排列不整齊的牙鄰面。特別對去除頸部和根面上附著的菌斑比牙線和牙簽更有效，使用起來比牙線方便。牙間隙刷分刷毛和持柄兩部分。刷毛插在持柄上，可更換。持柄和刷毛的形狀大小不等，刷毛有瓶刷式和錐形的單撮毛式（圖7-5）。圖7-5 見第五版192頁圖6-5（五）齦上潔治術(shù)齦上潔治術(shù)是使用齦上潔治器械去除齦上牙石和菌斑并磨光牙面，防止菌

29、斑和牙石再沉積，防治牙周病的措施。屬于專業(yè)人員進(jìn)行操作的非手術(shù)治療范疇。根據(jù)所用的器械不同，齦上潔治術(shù)分為手用器械潔治法和超聲波潔牙機(jī)潔治法。1.手用器械潔治法 全口潔治時(shí)，應(yīng)有計(jì)劃地分區(qū)進(jìn)行，一般可先用鐮形潔治器從上頜或下頜某一側(cè)最后一顆牙的遠(yuǎn)中面開始，按順序逐牙進(jìn)行潔治，直到對側(cè)最后一顆牙。然后再調(diào)整椅位和頭靠，進(jìn)行下頜或上頜牙的潔治。術(shù)者體位最好在做完一組牙的某一側(cè)后再進(jìn)行調(diào)整。潔治時(shí)以改良握筆法持潔治器，以被潔治牙附近的牙面作為支點(diǎn)，將潔治器的刃口放在牙石的下方，刀刃與牙面呈80角左右，使用腕部發(fā)力，向zaozi001面方向用力將牙石整塊從牙面刮下。2.超聲波潔治法 是利用超聲波潔牙機(jī)

30、高效去除牙石的一種方法，尤其對去除齦上大塊牙石有省時(shí)省力的優(yōu)點(diǎn)。使用超聲波潔牙機(jī)時(shí)，將工作頭以15角輕輕與牙石接觸，利用工作頭頂端的超聲振動(dòng)波擊碎牙石。對厚而硬的牙石，使用大功率可達(dá)到快速碎石的目的；對于牙面殘留的細(xì)小牙石或煙斑，使用中小功率以短垂直來回或短水平來回移動(dòng)的手法清除之。對于牙齦炎患者，每612個(gè)月作一次潔治，可有效地維護(hù)牙周健康。(六)預(yù)防性清潔術(shù)由于個(gè)人清除牙菌斑的能力和效果有限，牙的有些部位是很難清潔干凈的。預(yù)防性清潔術(shù)（dental prophylaxis）就是口腔專業(yè)人員用口腔器械幫助受檢者徹底地清除牙菌斑。通常是用特制的牙鄰面清潔器或牙線先清除牙鄰面菌斑，然后用橡皮杯蘸

31、上打磨膏清潔牙的平滑面。預(yù)防性清潔可與口腔健康教育、定期口腔檢查及其它預(yù)防措施同時(shí)進(jìn)行。四、化學(xué)方法在機(jī)械性控制菌斑的基礎(chǔ)上，配合化學(xué)制劑可有效地控制菌斑，達(dá)到預(yù)防和治療牙周病的目的?；瘜W(xué)制劑必須依靠一些載體，如含漱劑、牙膏、口香糖、牙周袋沖洗液、緩釋裝置等才能被傳遞到牙周局部，起到控制菌斑的作用。下面介紹幾種常用控制菌斑的化學(xué)制劑。（一）氯己定氯己定又稱洗必泰（hibitane），化學(xué)名稱為雙氯苯雙胍己烷，系二價(jià)陽離子表面活性劑，常以葡萄糖酸洗必泰（Chlorhexidine gluconate）的形式使用。洗必泰抗菌斑的作用機(jī)制是：減少唾液中能吸附到牙面上的細(xì)菌數(shù)量：洗必泰吸附到細(xì)菌表面，

32、與細(xì)菌細(xì)胞壁的陰離子作用，增加了細(xì)胞壁的通透性，從而使洗必泰容易進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使胞漿沉淀而殺滅細(xì)菌，從而使吸附到牙面上的細(xì)菌數(shù)量減少；洗必泰與唾液酸性糖蛋白的酸性基團(tuán)結(jié)合，從而封閉唾液糖蛋白的酸性基團(tuán)，使唾液糖蛋白對牙面的吸附能力減弱，抑制獲得性膜和菌斑的形成；洗必泰與牙面釉質(zhì)結(jié)合，覆蓋了牙面，因而阻礙了唾液細(xì)菌對牙面的吸附；洗必泰與Ca2+競爭，而取代Ca2+與唾液中凝集細(xì)菌的酸性凝集因子作用，并使之沉淀，從而改變了菌斑細(xì)菌的內(nèi)聚力，抑制了細(xì)菌的聚積和對牙面的吸附。洗必泰主要用于局部含漱、涂擦和沖洗，也可用含洗必泰的凝膠或牙膏刷牙以及用洗必泰涂料封閉窩溝。洗必泰能較好地抑制齦上菌斑形成和控制齦

33、炎，平均達(dá)到60。使用0.12或0.2洗必泰液含漱，每天2次，每次10ml，每次1分鐘，可減少菌斑4561，牙齦炎可減少2767。洗必泰的副作用表現(xiàn)在：使牙、修復(fù)體或舌背上發(fā)生染色，特別是樹脂類修復(fù)體的周圍和牙面齦1/3處，易染成棕黃色；染色沉積在牙表面，不透入牙內(nèi)，可通過打磨、刷牙或其他機(jī)械方法去除；洗必泰味苦，必須在其中加入調(diào)味劑；對口腔黏膜有輕度的刺激作用。很多實(shí)驗(yàn)表明洗必泰對人和動(dòng)物毒性很低，用于口腔局部是安全的。除了抗菌斑與牙齦炎外，還可用于口內(nèi)手術(shù)之后，預(yù)防根面齲及齦下沖洗。當(dāng)與氟化亞錫一起用于預(yù)防項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)在用洗必泰液含漱后30至60分鐘再用氟化亞錫，以防止作用相互抵消。（二）酚

34、類化合物酚類化合物又稱香精油（essential oils) 主要為麝香草酚、薄荷醇和甲基水楊酸鹽混合而成的抗菌制劑，主要用作漱口劑。其代表商品是Listerine（26.9酒精，pH5.0），有研究報(bào)道每天使用2次，可平均減少菌斑及降低齦炎指數(shù)35。由于它能清除菌斑中的內(nèi)毒素，因此可明顯降低菌斑的毒性。（三）季銨化合物季銨化合物是一組陽離子表面活性劑，能殺滅革蘭陽性和革蘭陰性細(xì)菌，特別對革蘭陽性菌有較強(qiáng)的殺滅作用，其機(jī)制是與細(xì)胞膜作用而影響其滲透性，最終細(xì)胞內(nèi)容物喪失。季銨化合物主要包括氯化芐乙氧銨（benzethonium chloride）和氯化十六烷基吡啶（cetylpyridium

35、chloride）。一般以0.05的濃度作為漱口劑，可抑制菌斑的形成和牙齦炎的發(fā)生。長期使用可能出現(xiàn)牙染色、燒灼感等副作用。該制劑在口腔內(nèi)很快被清除，故不能保持療效。（四）氟化亞錫氟化亞錫是活性較高的抗菌劑，錫離子進(jìn)入細(xì)菌細(xì)胞并滯留，從而影響細(xì)胞的生長和代謝，因此能抑制菌斑形成。用1.64的SnF2作齦下沖洗，能抑制齦下菌斑并能延緩牙周再感染。（五)三氯羥苯醚 三氯羥苯醚（triclosan）是一種廣譜抗菌劑。它能有效抑制多種革蘭陽性與陰性細(xì)菌?？谇活I(lǐng)域用于牙膏、漱口液。其抗微生物的主要作用部位是細(xì)菌的胞漿膜。用于牙膏的共聚體（PVM/MA）是聚乙烯甲醚順丁烯二酸，商品名為Gantrez。三氯

36、羥苯醚加入共聚體可使牙釉質(zhì)和頰黏膜攝取更多的三氯羥苯醚，增加其在菌斑、唾液、釉質(zhì)及口腔軟組織的貯留，增加有效的抗菌濃度與抗菌活性，更有效地減少菌斑形成。第五節(jié) 控制局部相關(guān)危險(xiǎn)因素去除與牙周病關(guān)系密切的危險(xiǎn)因素，是預(yù)防和控制牙周病不可缺少的有效措施。一、改善食物嵌塞由于引起食物嵌塞的原因是多方面的，因此只有明確造成食物嵌塞的原因，才能采取相應(yīng)的方法，及時(shí)矯治食物嵌塞。用選磨法矯治部分垂直食物嵌塞。對于牙面的重度磨損或不均勻磨損，可通過選磨法重建食物溢出溝，恢復(fù)牙的生理外形，調(diào)整邊緣嵴，恢復(fù)外展隙，來防止食物嵌塞。也可重新制作引起食物嵌塞的修復(fù)體，并矯治牙列不齊等。對于水平食物嵌塞，可考慮作食物

37、嵌塞矯治器，或用牙線、牙簽剔除嵌塞的食物。二、調(diào)zaozi001創(chuàng)傷zaozi001雖然不是引起牙周炎的直接原因，但它能加重和加速牙周炎的破壞進(jìn)程，妨礙牙周組織的修復(fù)。調(diào)zaozi001是通過磨改牙外形、牙體和牙列修復(fù)、正畸方法使牙移動(dòng)、正頜外科手術(shù)以至拔牙等，消除早接觸，消除干擾，建立起有利于牙周組織的功能性咬合關(guān)系，減少對牙周組織的創(chuàng)傷，促進(jìn)牙周組織的修復(fù)，改善功能。調(diào)zaozi001一般適用于那些因zaozi001干擾或早接觸而引起了咬合創(chuàng)傷的病理改變者。調(diào)zaozi001一般在控制了齦炎和牙周炎之后進(jìn)行。因?yàn)樵谘装Y期有些牙有移位，而炎癥消退后，患牙又有輕度的復(fù)位，此時(shí)調(diào)zaozi001

38、更準(zhǔn)確些。三、破除不良習(xí)慣吸煙對牙周健康的影響是一個(gè)普遍問題，應(yīng)引起廣泛關(guān)注。如廣泛宣傳戒煙，改革煙草生產(chǎn)工藝，減少煙氣中的有害成分；加強(qiáng)口腔衛(wèi)生保健措施，改善吸煙者的口腔衛(wèi)生狀況，減少和消除吸煙對牙周組織造成的危害。有試驗(yàn)表明，在口腔健康教育中加入戒煙內(nèi)容是減少患者吸煙、保護(hù)牙周健康的有效輔助措施。除去引起磨牙癥的致病因素，制作zaozi001墊矯治頑固性磨牙癥，并定期復(fù)查。通過口腔健康教育，讓人們了解不良的口腔習(xí)慣對牙周組織造成的損傷，使人們自覺地破除不良習(xí)慣，維護(hù)牙周健康。四、預(yù)防、矯治錯(cuò)zaozi001畸形錯(cuò)zaozi001可造成菌斑滯留，咬合力不平衡，導(dǎo)致牙周組織損傷。因此，對錯(cuò)za

39、ozi001畸形進(jìn)行預(yù)防和矯治是治療和預(yù)防牙周病所必要的手段。預(yù)防錯(cuò)zaozi001畸形包括宣傳教育，提高母親的預(yù)防意識(shí)；給予兒童有利于頜面部組織正常生長發(fā)育的食物；預(yù)防和治療乳牙齲，保持乳牙牙體完整；及時(shí)處理乳恒牙替換障礙；處理多生牙、先天缺牙；及時(shí)糾正口腔不良習(xí)慣。矯治已經(jīng)發(fā)生的各種錯(cuò)zaozi001畸形，如牙錯(cuò)位、牙列擁擠、反zaozi001、深覆zaozi001、鎖zaozi001等。在正畸治療中應(yīng)注意：設(shè)計(jì)和用力要恰當(dāng)，避免對牙周造成創(chuàng)傷；矯治器位置安置適當(dāng)，以免損傷牙齦；隨時(shí)觀察矯治牙的動(dòng)度，如出現(xiàn)咬合創(chuàng)傷，立即糾正；矯治過程中實(shí)施嚴(yán)格的菌斑控制措施，以減少牙周病的發(fā)生。五、制作良

40、好的修復(fù)體制作精良合理的修復(fù)體、重新恢復(fù)咀嚼的功能性刺激是維持牙周健康必不可少的基礎(chǔ)。因此在修復(fù)體制作過程中應(yīng)注意：固定修復(fù)體的邊緣應(yīng)放在適當(dāng)?shù)奈恢?；修?fù)體的鄰接面和zaozi001面應(yīng)有良好的外形接角區(qū)和接觸點(diǎn)，避免食物嵌塞；橋體、卡環(huán)、基托的設(shè)計(jì)制作要盡可能減少菌斑和食物殘?jiān)亩逊e，便于自潔?？捎媒饎偸樐コ涮顟彝?，然后用細(xì)砂紙磨光鄰面，或去除充填物重新充填。第六節(jié) 提高宿主抵抗力全身因素關(guān)系到牙周組織對局部刺激因素的反應(yīng)，影響著牙周組織破壞的嚴(yán)重程度和修復(fù)能力。因此，牙周病的預(yù)防不僅要消除和控制局部刺激因素，還需要提高機(jī)體的抵抗力，增強(qiáng)牙周組織對致病因子的抵抗力和免疫力。 積極治療和控

41、制與牙周病發(fā)生有關(guān)的全身性疾病，如內(nèi)分泌紊亂、糖尿病及遺傳性疾病等。加強(qiáng)對高危人群的監(jiān)測。青春期和妊娠期是牙周病特別是牙齦炎發(fā)生的高危期，除了積極調(diào)整內(nèi)分泌平衡外，特別要注意對高危人群的專業(yè)性口腔衛(wèi)生護(hù)理，定期口腔檢查，進(jìn)行常規(guī)的牙周沖洗和潔治。同時(shí)加強(qiáng)個(gè)人的家庭口腔衛(wèi)生護(hù)理，免于細(xì)菌及其毒性物質(zhì)對牙齦組織的侵襲。綜上所述，牙周病的預(yù)防必須采取自我口腔保健與專業(yè)性防治相結(jié)合的綜合性措施，才能消除引起牙周病的始動(dòng)因子，控制其他局部因素對牙周組織的影響，提高宿主的抗病能力，降低牙周組織對疾病的易感性。為了保證治療后牙周組織迅速恢復(fù)健康，并防止復(fù)發(fā)，治療后的維護(hù)和牙周病的預(yù)防同樣重要。所有牙周病在接

42、受系統(tǒng)治療后都應(yīng)進(jìn)行長期的、終生的牙周維護(hù)即牙周支持治療。最好的牙周維護(hù)治療期一般為每3個(gè)月一次。在牙周治療完成后3個(gè)月即應(yīng)開始復(fù)查，詳細(xì)了解患者的全身情況和牙周局部狀況，有無新的問題發(fā)生；仔細(xì)檢查齦組織的情況，齦溝深度，有無牙齦出血，骨質(zhì)的修復(fù)動(dòng)態(tài)，牙松動(dòng)度，菌斑控制的情況。有目的地針對具體情況進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，要求患者繼續(xù)進(jìn)行個(gè)人口腔衛(wèi)生護(hù)理，消除牙菌斑，定期作齦上潔治和根面平整，清除菌斑和牙石，維持健康、衛(wèi)生的口腔生態(tài)環(huán)境，使愈合或正在愈合的牙周組織免受細(xì)菌的再侵襲，防止牙周附著再喪失，使受損的牙周組織康復(fù)，長期處于健康狀態(tài)。第七節(jié) 牙周病與口臭口臭（oral malodor，halit

43、osis，bad breath）是指呼吸時(shí)口腔發(fā)出的不良?xì)馕?是影響人們進(jìn)行社會(huì)交往和造成心理障礙的原因之一。為此本節(jié)將對口臭的原因、分類、產(chǎn)生機(jī)制、檢測方法及口臭與牙周病的關(guān)系進(jìn)行探討，以期有效地防治口臭，改善人們的口腔衛(wèi)生狀況和口腔健康狀況。一、口臭的原因及分類口臭可由多種原因引起。口臭可分為真性口臭、假性口臭以及口臭恐懼癥，后二類患者所抱怨的口臭實(shí)際上并不存在。真性口臭分為生理性口臭、病理性口臭以及其他因素引起的口臭。（一）生理性口臭正?？谇坏纳須馕兑话汶y以察覺，在頰舌運(yùn)動(dòng)量小、基礎(chǔ)代謝率低、唾液分泌減少，口腔自潔作用受抑制時(shí)，食物殘?jiān)兔撀涞纳掀ぜ?xì)胞易發(fā)生腐敗而產(chǎn)生不良?xì)馕?，通常睡?/p>

44、后口腔易出現(xiàn)異味，但這種異味持續(xù)時(shí)間短，經(jīng)正確的口腔衛(wèi)生措施可很快消除。（二）病理性口臭病理性口臭是因疾病、病理狀態(tài)或口腔內(nèi)組織異常所致的口臭?？煞譃榭谠葱院头强谠葱钥诔?，鑒別口源性和非口源性口臭最簡單的方法是：閉口后，若仍有臭味從鼻部呼出，則為非口源性口臭。1. 口源性口臭 口腔是口臭的主要來源，絕大多數(shù)口臭是由口腔局部因素引起的?？谠葱钥诔粽伎诔舻?090，主要由厭氧菌引起?？谇晃⑸锿ㄟ^腐敗消化口腔內(nèi)的滯留物質(zhì)產(chǎn)生揮發(fā)性硫化物（Volatile sulfur compounds，VSC）及其他異味物質(zhì)從而導(dǎo)致口臭?？诔魵馕兜闹饕煞质橇蚧瘹洌℉2S）、甲基硫醇（CH3SH）?？谇恍l(wèi)生狀態(tài)

45、欠佳，菌斑、軟垢、牙石大量堆積，齦炎、牙周病、齲病的存在是口臭的常見病因；口腔的癌變可產(chǎn)生迅速發(fā)展并持續(xù)加重的口臭；各種原因引起的口腔干燥癥由于唾液流率下降可加強(qiáng)腐敗作用而引起口臭；來源于舌背后部舌苔的因口腔內(nèi)部的腐敗過程所產(chǎn)生的異味，屬非特殊疾病或病理狀態(tài)所致的口臭。2. 非口源性口臭 包括呼吸道來源的口臭、血液攜帶來源的口臭以及某些食物引起的口臭等。（1）呼吸道來源的口臭：上呼吸道來源的口臭可發(fā)生在慢性上頜竇炎、鼻阻塞、鼻咽膿腫、喉癌；下呼吸道來源的口臭可由支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺膿腫、肺癌等引起。（2）血液攜帶來源的口臭：惡臭的揮發(fā)性物質(zhì)可從全身各個(gè)部位（如胃、食管、肝等）進(jìn)入血液

46、中，經(jīng)血液帶往肺泡并隨氣體交換而呼出。由血液攜帶來源的口臭主要發(fā)生在系統(tǒng)性疾?。ǜ斡不?、晚期腎病、糖尿病等）、代謝紊亂、藥物作用（導(dǎo)致體內(nèi)CS2代謝紊亂）。引起此類口臭的主要成分為二甲基硫化物（CH3SCH3）。某些食物如大蒜、洋蔥和一些辛辣的調(diào)味品食用后可發(fā)生口臭，也可經(jīng)血液循環(huán)帶往肺部發(fā)出臭味。女性月經(jīng)期、吸煙等也可出現(xiàn)口臭。二、口臭產(chǎn)生的機(jī)制及影響因素（一）腐敗作用及產(chǎn)物口臭是細(xì)菌分解蛋白質(zhì)的代謝過程（腐敗作用）的結(jié)果?？谇粌?nèi)的微生物對各種蛋白質(zhì)的腐敗作用，可產(chǎn)生VSC。VSC主要源自唾液、齦溝、舌背及口內(nèi)其他部位的細(xì)菌對含硫蛋白的腐敗作用，這些蛋白可來自脫落的上皮細(xì)胞、白細(xì)胞、唾液、血

47、液和食物殘?jiān)?，?jīng)分解產(chǎn)生多肽并進(jìn)一步降解為胱氨酸、半胱氨酸、甲硫氨酸等小分子游離于齦溝和唾液中，在合適的環(huán)境條件下經(jīng)不同的代謝途徑由細(xì)菌酶如L-半胱氨酸脫硫酶、1-甲硫氨酸水解酶等分解為H2S、CH3SH 等釋放到口氣中。細(xì)菌蛋白代謝還能產(chǎn)生吲哚、氨、糞臭素、二胺、有機(jī)酸等，這些物質(zhì)會(huì)發(fā)出明顯的異味，也可能與口臭有關(guān)。 （二）細(xì)菌的作用微生物存在是口臭產(chǎn)生的必要條件。細(xì)菌在口臭的產(chǎn)生中占有重要的地位。許多證據(jù)支持革蘭陰性菌在口臭形成中起到了很重要的作用，但并非所有革蘭陰性菌都有產(chǎn)生異味的能力，一般致臭菌需以下條件：經(jīng)?？捎僧a(chǎn)臭菌的分離中發(fā)現(xiàn)；離體培養(yǎng)物有異味；代謝產(chǎn)物分析有高濃度的VSC、胺類

48、、有機(jī)酸等物質(zhì)。（三）腐敗作用的影響因素腐敗作用可發(fā)生于所有人的口腔，但并非每個(gè)人均有可聞得到的異味，口臭存在與否與腐敗作用的強(qiáng)弱直接相關(guān)，許多口腔局部因素可影響細(xì)菌的腐敗作用。1. 唾液pH 通常新鮮收集的健康個(gè)體的唾液并無不良?xì)馕叮?jīng)孵育后唾液變?yōu)閴A性且有難聞的氣味，這表明堿性唾液可能對口臭的形成有作用，而酸性唾液能滅活氨基酸腐敗所需的酶從而抑制產(chǎn)臭的物質(zhì)。2. 菌群組成 研究發(fā)現(xiàn)異味產(chǎn)生與革蘭陰性菌和革蘭陽性菌的比例變化有關(guān)， 酸性pH可抑制臭味的產(chǎn)生同時(shí)伴有革蘭陽性優(yōu)勢菌群的出現(xiàn)，而堿性pH有利于異味的產(chǎn)生并使優(yōu)勢菌群轉(zhuǎn)為革蘭陰性菌，而后者正是分解蛋白、氨基酸參與口臭形成的主要菌種。

49、3. 環(huán)境氧濃度和細(xì)菌可獲得的代謝底物的成分 通常認(rèn)為口腔局部環(huán)境的低氧濃度有利于口臭的產(chǎn)生。革蘭陽性菌和陰性菌均能迅速利用還原底物而消耗氧，但前者主要利用碳水化合物，而后者主要利用蛋白、氨基酸等含氮化合物，對碳水化合物的利用少且慢。研究表明與碳水化合物的發(fā)酵相比，蛋白、氨基酸的分解耗氧更多，能導(dǎo)致氧化還原電勢的明顯下降。4. 唾液流率 唾液流動(dòng)能機(jī)械清潔口腔，緩沖細(xì)菌產(chǎn)生的酸堿作用，維持正常的氧分壓。當(dāng)各種原因引起唾液流率下降時(shí)，可導(dǎo)致其緩沖能力減弱，口腔pH升高，氧化還原電勢下降，這些改變能直接影響口腔菌群的構(gòu)成，有利于厭氧菌特別是革蘭陰性厭氧菌的生長和代謝；清除能力的下降又使得代謝產(chǎn)物大

50、量堆積、腐敗作用進(jìn)一步加強(qiáng)。三、口臭的檢測（一）感覺測定法感覺測定法（organoleptic measurement）是一種敏感的測定方法，它是通過檢查者用感覺器官鼻對口臭進(jìn)行主觀辨析和評(píng)定。1. 嗅覺判斷標(biāo)準(zhǔn) 嗅覺判斷的標(biāo)準(zhǔn)分為05級(jí)（表7-1）。表7-1 見第五版199頁表6-12. 檢查方法 在標(biāo)準(zhǔn)條件下，檢查者采用標(biāo)準(zhǔn)檢查步驟對患者進(jìn)行口臭的檢查。（1）對患者的要求：檢測前三周避免使用抗生素，檢測前48h不吃含有大蒜、洋蔥和香料的食物，檢測前12h禁食、禁飲、禁止抽煙并禁止刷牙和使用口腔清潔劑。（2）檢查者的要求：檢查者要有正常的嗅覺且評(píng)價(jià)前要禁止喝酒和使用芳香型化妝品。（3）具體檢

51、測方法：將一根直徑為24mm，長為10cm的塑料管放入受檢者口中，當(dāng)受檢者呼吸時(shí)，檢查者在管的另一端通過嗅氣體進(jìn)行判斷，并確定嗅覺評(píng)分；塑料勺試驗(yàn)是用一次性塑料勺在舌背后區(qū)來回刮擦，數(shù)分鐘后取出勺，置檢查者鼻前判斷；鼻氣判斷是將一根長10cm，直徑為35mm的小管放入受檢者的一側(cè)鼻孔，用手指堵上另一側(cè)鼻孔。指導(dǎo)患者用鼻將氣體呼入小管，兩側(cè)鼻孔均應(yīng)檢查。（二）儀器檢測法1. 氣相色譜（gas chromatography，GC）檢測 是目前最好的診斷和探測口臭的方法，配有火焰光度檢測儀（Flame photometric detector，F(xiàn)HD）的GC是測定口臭的金標(biāo)準(zhǔn)。它可較為準(zhǔn)確地測定、測

52、量口臭氣體的成分及含量，客觀地得出不同口臭揮發(fā)性物質(zhì)的準(zhǔn)確數(shù)值。2. 其他儀器檢測 可有效檢測口腔揮發(fā)性硫化物的測量儀器還有Halimeter、Oral chroma等。（三）細(xì)菌分析法細(xì)菌分析法是通過對口腔細(xì)菌采樣、分析來確定產(chǎn)生氣味的細(xì)菌的性質(zhì)和數(shù)量。分離、鑒定與口臭有關(guān)的口腔細(xì)菌，測定純培養(yǎng)的細(xì)菌產(chǎn)生的硫化物和氣味強(qiáng)度。四、口臭與牙周病的關(guān)系臨床研究證實(shí)，牙周病患者常伴有不同程度的口臭，這是因?yàn)檠乐苎椎闹虏【瑯幽軌虍a(chǎn)生可揮發(fā)性硫化物。從微生態(tài)學(xué)、細(xì)菌學(xué)的角度觀察到革蘭陰性厭氧菌的過度繁殖和腐敗作用產(chǎn)生口臭的過程與牙周病的形成非常類似，細(xì)菌的代謝產(chǎn)物（VSC等）均可直接或間接造成牙周組織

53、的損害。（一）VSC水平與牙周炎的關(guān)系GC檢測出牙周炎患者口氣中的VSC濃度和CH3SH/H2S比值明顯高于牙周健康者，并隨牙齦出血位點(diǎn)增加及牙周袋深度的增加而增加。早期實(shí)驗(yàn)性牙齦炎的研究發(fā)現(xiàn)口氣中的VSC在牙齦炎患者中增加；唾液中的VSC隨著牙齦炎癥的加重而增加，牙周狀況的改善而下降。菌斑指數(shù)與口臭程度、口氣中VSC量有明顯的相關(guān)性，洗必泰含漱后可明顯降低口臭及VSC量。利用GC在正常的牙齦溝內(nèi)也檢測到VSC，其量在牙周袋形成后明顯增加。牙周袋深度及數(shù)量與口氣中VSC水平呈正相關(guān)，牙周刮治和手術(shù)后，VSC水平明顯下降。（二）VSC對牙周組織的影響大量研究證實(shí)即使是很低濃度的VSC也可對牙周組

54、織造成破壞，Ratcliff等人總結(jié)如下：H2S和CH3SH可增加牙齦溝上皮的通透性。它們不僅能直接侵入、穿透到深層組織，也有利于細(xì)菌酶、各種毒素及其他代謝產(chǎn)物侵入下層的結(jié)締組織，造成破壞及引起炎癥反應(yīng)。這可能是由于硫醇基團(tuán)與上皮基底膜或細(xì)胞間質(zhì)發(fā)生反應(yīng)，裂解蛋白結(jié)合的二硫鍵從而改變上皮的通透性。VSC能直接作用于組織培養(yǎng)中的牙齦成纖維細(xì)胞形成細(xì)胞外基質(zhì)的過程，使成纖維細(xì)胞的總蛋白合成量下降且不可逆。甲基硫醇可抑制和減少膠原合成，影響膠原分解，增加蛋白質(zhì)降解；在甲基硫醇中培養(yǎng)的細(xì)胞DNA的合成量明顯下降。VSC可影響纖維粘連蛋白的結(jié)構(gòu)及骨的代謝，不利于骨組織的維持和再生。（三）氨、有機(jī)酸對牙齦

55、組織及細(xì)胞的影響蛋白及氨基酸的代謝除產(chǎn)生VSC外，還可生成氨、丁酸及其他有機(jī)酸，這些有可能是引起口臭的物質(zhì)之一；同時(shí)作為毒性因子，也能造成組織及細(xì)胞的破壞。氨易穿透胞膜，增加胞內(nèi)pH值，從而引起酶反應(yīng)速度、胞內(nèi)蛋白的溶解度及膜滲透性的改變，嚴(yán)重時(shí)能導(dǎo)致細(xì)胞空泡變性、溶酶體及分泌泡的破裂。（四）牙周炎伴發(fā)口臭對牙周炎主要致病菌的研究進(jìn)一步證實(shí)了牙周炎在口臭形成中的作用。牙周炎的主要致病菌是革蘭陰性厭氧菌，牙周炎患者齦下菌斑中的螺旋體和厭氧菌數(shù)量及比例明顯高于牙周健康者。將齦下菌斑分別接種于唾液上清液、唾液過濾物和人工培養(yǎng)基中孵化，24h后用GC檢測發(fā)現(xiàn)液上空間氣體中存在VSC，其濃度與臭味強(qiáng)度明

56、顯相關(guān)，加入半胱氨酸、胱氨酸和蛋氨酸這些含硫氨基酸后則更明顯。將深牙周袋（712mm）的齦下菌斑在人血清中孵育7d后，產(chǎn)生大量VSC，且主要為H2S和CH3SH。牙齦卟啉單胞菌、中間普氏菌、核酸桿菌、伴放線放線桿菌、牙密螺旋體及福塞類桿菌等在體外能迅速產(chǎn)生大量的H2S和CH3SH。齦溝和牙周袋不易受唾液沖刷、食物摩擦及口腔衛(wèi)生措施的影響，是細(xì)菌良好的滯留區(qū)。在牙周袋形成后，隨著牙周袋深度的增加，氧化還原電勢逐漸下降，齦溝液的pH也升高，使得革蘭陰性厭氧菌大量繁殖成為齦下優(yōu)勢菌。牙周病常伴有牙齦出血和齦溝滲出物的增加，這些物質(zhì)含有豐富的營養(yǎng)，特別是血液能提供氯化血紅素和維生素K，非常有利于分解蛋

57、白的革蘭陰性菌的生長代謝。牙周炎癥不僅有菌斑的大量堆積和致病菌比例的顯著增加，也使口腔微生態(tài)環(huán)境發(fā)生改變，導(dǎo)致舌背及唾液中的菌量明顯增加，而這些正是口臭形成的主要部位。常規(guī)的牙周治療（刮治和根面平整）結(jié)合正確的口腔衛(wèi)生措施（刷牙、清除舌苔）能使口氣的嗅覺評(píng)價(jià)值顯著下降也證實(shí)了牙周健康狀況對口臭的重要影響。五、口臭的防治口臭的防治應(yīng)針對引起口臭的原因進(jìn)行，不同類型的口臭將遵循一定的原則防治，并對不同類型的口臭原因采取具體的方法預(yù)防和治療。（一）口臭的治療原則表7-2 見第五版202表6-2口臭的復(fù)雜性需要建立一個(gè)與導(dǎo)致口臭原因相一致的治療需求（treatment need，TN）系統(tǒng)（表7-2，表7-3）。表7-3 見第五版202表6-3（二）口臭的基本治療方法一般情況下非口源性口臭在原發(fā)病灶得到控制后即能緩解。在口臭的治療需要中，TN-1是治療口臭的基本方法，可用于各種類型口臭的治療。TN-1的主要內(nèi)容是舌清潔、刷牙和使用牙線、漱口和使用牙膏，定期口腔檢查和潔治。1. 舌清潔 舌苔是由脫落上皮細(xì)胞、血細(xì)胞和細(xì)菌組成，它們共同產(chǎn)生VSC可至口臭，因此口臭的治療需要進(jìn)行舌部清潔。清潔舌有助于減少VSC的形成。常規(guī)有效的口腔衛(wèi)生措施如刷牙、牙線、漱口等，特別是結(jié)合用舌刷清潔舌背部能明顯改善口臭。Tonzetich發(fā)現(xiàn)刷牙結(jié)合刷舌能減少708