尿失禁分類與治療（行業(yè)特制）

1、尿失禁分類尿失禁（Urinary incontinence） 根據(jù)ICS的定義，尿失禁指膀胱充盈期膀胱內(nèi)壓力超過(guò)尿道內(nèi)壓力而造成尿液溢出病狀。根據(jù)其發(fā)病機(jī)制不同分為急迫性、壓力性、混合性、充盈性尿失禁和完全性尿失禁等。1沐風(fēng)書苑i急迫性尿失禁與強(qiáng)烈排尿感（尿急）相關(guān)的尿液溢出壓力性尿失禁腹壓升高時(shí)膀胱內(nèi)壓力超過(guò)尿道壓力造成尿液溢出病狀（如跑步等咳嗽噴嚏等走路等改變體位等）混合性尿失禁通常指壓力性尿失禁與急迫性尿失禁混合，常見于老年女性充盈性尿失禁與膀胱過(guò)度充盈有關(guān)的尿液不自主溢出病狀。最常見為BPH尿道狹窄和逼尿肌收縮無(wú)力也是充盈性尿失禁的原因。完全性尿失禁指尿道持續(xù)滴尿，多見于外傷或醫(yī)源性損

2、傷所致的括約肌完全喪失2沐風(fēng)書苑i尿失禁持續(xù)性因素（真正需重點(diǎn)了解，導(dǎo)致臨床尿失禁的主要因素）膀胱異常膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（OAB）低順應(yīng)性膀胱逼尿肌收縮無(wú)力尿道異常男性：前列腺良性、惡性增生前列腺術(shù)后尿道外傷神經(jīng)原性尿道功能障礙女性：尿道過(guò)度下移尿道固有括約肌功能減低壓力性尿失禁（SUI）充盈性尿失禁3沐風(fēng)書苑iOAB的治療4沐風(fēng)書苑i 急迫性尿失禁與強(qiáng)烈排尿感（尿急）相關(guān)的尿液溢出，是膀胱過(guò)度活動(dòng)癥(OAB, overactive bladder)常見并最嚴(yán)重的癥狀。根據(jù)其發(fā)病機(jī)制不同可分為運(yùn)動(dòng)型急迫性尿失禁和感覺型急迫性尿失禁。5沐風(fēng)書苑i 運(yùn)動(dòng)型急迫性尿失禁充盈期逼尿肌不穩(wěn)定收縮（非神經(jīng)原性

3、）或逼尿肌反射亢進(jìn)（神經(jīng)原性）所致的尿液溢出。 感覺型或尿道不穩(wěn)定性急迫性尿失禁由于膀胱粘膜的感覺過(guò)度敏感，造成強(qiáng)烈排尿感，或尿道括約肌的不適當(dāng)松弛。但兩者逼尿肌均穩(wěn)定?；加屑逼刃阅蚴Ы∪顺１憩F(xiàn)為尿頻、尿急。6沐風(fēng)書苑i膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（Overactive bladder，簡(jiǎn)稱OAB） ICS曾定義為逼尿肌過(guò)度活動(dòng)（Detrusor overactivity） 目前 已逐漸被膀胱過(guò)度活動(dòng)癥所替代 ICS定義：膀胱充盈期無(wú)論是自主，或誘發(fā)產(chǎn)生的逼尿肌不 自主收縮，而且不能被病人完全抑制，稱之為膀胱過(guò)度活動(dòng) 癥。 膀胱過(guò)度活動(dòng)癥分兩種亞類或由兩種病狀組成1. 逼尿肌不穩(wěn)定非神經(jīng)原性所致，如下尿路

4、梗阻，泌尿系感染，逼尿肌老化，特發(fā)性等。2. 逼尿肌反射亢進(jìn)神經(jīng)原性所致，如脊髓損傷，腦血管疾病，老年性癡呆等。 7沐風(fēng)書苑i 膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的主要表現(xiàn) 臨床癥狀表現(xiàn)為尿頻、尿急和急迫性尿失禁 尿動(dòng)力學(xué)檢查顯示有逼尿肌不穩(wěn)定（非神經(jīng)原性） 或逼尿肌反射亢進(jìn)（神經(jīng)原性）8沐風(fēng)書苑i尿動(dòng)力學(xué)顯示逼尿肌出現(xiàn)無(wú)抑制收縮，壓力流量分析膀胱出口無(wú)梗阻，診斷不穩(wěn)定膀胱或統(tǒng)稱膀胱過(guò)度活動(dòng)癥。9沐風(fēng)書苑i膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的鑒別診斷通常病人出現(xiàn)尿頻、尿急或急迫性尿失禁，并且無(wú)膀胱局部的病理因素（如泌尿系感染、結(jié)核或廣泛原位癌即可診斷膀胱過(guò)度活動(dòng)癥詢問病史應(yīng)包括以下六個(gè)問題 1. 24小時(shí)內(nèi)大約的排尿次數(shù)，白天次數(shù)，

5、 夜間次數(shù)2. 是否存在強(qiáng)烈的排尿感3. 是否有出現(xiàn)強(qiáng)烈排尿感并來(lái)不及上廁所就出現(xiàn)排 尿，以及溢出尿液的量多少4. 是否在活動(dòng)時(shí)，如咳嗽和跑跳等，出現(xiàn)溢尿，以 及溢尿前是否有強(qiáng)烈的排尿感5. 是否有排尿困難6. 手術(shù)史及治療史10沐風(fēng)書苑i膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的鑒別診斷最重要的臨床客觀資料：尿流率殘余尿量排尿功能=最大尿流率/排尿量/殘余尿量（VOID=Qmax/ Vv/ VRU）QVvVru11沐風(fēng)書苑i殘余尿量測(cè)定：B超插管膀胱鏡BladderScan膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的鑒別診斷12沐風(fēng)書苑i女性，47歲，尿急，排尿不暢膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的鑒別診斷尿流率：13沐風(fēng)書苑i膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的治療 保 守 治

6、療 ！ 1. 行為治療 2. 生物反饋 3. 電刺激 4. 間歇自家導(dǎo)尿（膀胱過(guò)度活動(dòng)癥合并逼尿肌受損） 5. 尿墊 6. 藥物治療 14沐風(fēng)書苑i行為治療：千差萬(wàn)別主要為在明確診斷后的定時(shí)排尿改變生活習(xí)慣避免尿失禁也是重要的行為治療15沐風(fēng)書苑i生物反饋：特殊形式的行為治療（盆底鍛練）16沐風(fēng)書苑i電刺激：體表電極插入電極植入電極InterStim骶神經(jīng)電刺激治療對(duì)嚴(yán)重的OAB具有良好作用17沐風(fēng)書苑iCIC：神經(jīng)原性膀胱常用手段逼尿肌肌力嚴(yán)重受損時(shí)但為全面緩解癥狀,CIC同時(shí)常聯(lián)合抗膽堿能藥物治療18沐風(fēng)書苑i藥物治療 羥叮嚀 （Oxybutynin） 普魯苯辛 莨菪堿 黃酮哌酯（鈣離子拮

7、抗和局麻作用） 丙咪嗪 托特羅定（Tolterodine）：進(jìn)口和國(guó)產(chǎn) 氯化托螺吡咯（Trospium） 丙哌維林（Propiverine）19沐風(fēng)書苑i藥物治療的作用機(jī)制 多與抗毒蕈堿樣活動(dòng)有關(guān) 有些藥物生物利用度差 如氯化托螺吡咯 有些藥物尚無(wú)嚴(yán)格有效性的對(duì)比資料 如莨菪堿，黃酮哌酯 有些藥物副作用嚴(yán)重 如羥叮嚀，丙咪嗪和其他多數(shù)抗膽堿能藥物20沐風(fēng)書苑i羥叮嚀（奧昔布寧） 為治療膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的傳統(tǒng)藥物 對(duì)膀胱逼尿肌M3/m3受體有強(qiáng)的親和性 但是對(duì)大腦皮層、唾液腺和心臟的M受體有更強(qiáng)的親和性 對(duì)唾液腺M(fèi)3/m3受體親和性七倍于膀胱的M受體 已有眾多隨機(jī)對(duì)比資料顯示羥叮嚀能有效治療OAB

8、 其療效明顯優(yōu)于普魯苯辛 但是對(duì)老年人療效較差，可能與高齡者易出現(xiàn)殘余尿有關(guān) 副作用發(fā)生率50-90%，因副作用終止治療者25-4021沐風(fēng)書苑i托特羅定（tolterodine） 強(qiáng)有力的毒蕈堿樣受體競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑 體內(nèi)外試驗(yàn)顯示有組織特異性（膀胱逼尿?。?目前資料顯示這種組織特異性與M亞型無(wú)關(guān)22沐風(fēng)書苑iTrospium 副交感神經(jīng)節(jié)阻滯作用 低脂溶性特點(diǎn)，不通過(guò)血腦屏障23沐風(fēng)書苑i丙哌維林（propiverine）：鈣通道阻滯作用抗膽堿能作用長(zhǎng)效：1次/日24沐風(fēng)書苑i各類藥物對(duì)排尿次數(shù)的影響25沐風(fēng)書苑i各類藥物對(duì)尿失禁次數(shù)的影響26沐風(fēng)書苑i各類藥物對(duì)患者每次排尿量的影響27沐風(fēng)書

9、苑i常見的不良事件 病例數(shù)（）器官系統(tǒng)不良事件托特羅定組（N=103）奧昔布寧組（N=104）中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)頭暈5（5）5（5）自主神經(jīng)系統(tǒng)口干57（55）80（77）視覺眼瞼水腫2（2）5（5）眼干燥1（1）5（5）胃腸道便秘6（6）1（1）咽下困難1（1）5（5）泌尿系排尿困難6（6）12（12）其他1（1）6（6）28沐風(fēng)書苑i不良事件發(fā)生率比較29沐風(fēng)書苑i充盈性尿失禁的治療1978吳士良30沐風(fēng)書苑i 充盈性尿失禁與膀胱過(guò)度充盈有關(guān)的尿液不自主溢出病狀。產(chǎn)生充盈期尿失禁最常見的機(jī)制為前列腺增生所致的下尿路梗阻。尿道狹窄和逼尿肌收縮無(wú)力也是充盈性尿失禁的原因。男女均可出現(xiàn)31沐風(fēng)書

10、苑i機(jī)械性因素尿道狹窄各部位腫瘤纖維化膀胱頸膀胱其他輸尿管口膨出尿道結(jié)石前列腺增生32沐風(fēng)書苑iQmax =7.9 ml/s，Qave=5.1 ml/s，排尿量=180 ml/s，33沐風(fēng)書苑i“高壓低流曲線”（Pdet = 79cmH2O，Qmax = 4ml/s）。34沐風(fēng)書苑i梗阻患者的治療 保守治療以藥物治療為主受體阻滯劑5 還原酶抑制劑（BPH時(shí)） 手術(shù)治療腔內(nèi)手術(shù)35沐風(fēng)書苑i經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)TURP36沐風(fēng)書苑i術(shù)前術(shù)后術(shù)后2年TURP術(shù)前術(shù)后比較37沐風(fēng)書苑i逼尿肌收縮無(wú)力治療藥物治療-增加逼尿肌力量 通尿靈？ 中藥？留置尿管間斷導(dǎo)尿38沐風(fēng)書苑i壓力性尿失禁的治療1978吳

11、士良39沐風(fēng)書苑i 壓力性尿失禁根據(jù)ICS定義，僅腹壓升高時(shí)（逼尿肌無(wú)收縮）膀胱內(nèi)壓力超過(guò)尿道內(nèi)壓力而造成尿液溢出病狀。任何可造成腹壓升高的活動(dòng)均可造成壓力性尿失禁患者出現(xiàn)尿失禁現(xiàn)象（如跑步等咳嗽噴嚏等走路等改變體位等）；。40沐風(fēng)書苑i女性壓力性尿失禁的治療非手術(shù)治療 行為治療 (Behavior modification) 生理治療 (Physiotherapy) 生物反饋治療 (Biofeedback) 電肌治療 (Electromyostimulation) 藥物治療：雌激素，-受體激動(dòng)劑41沐風(fēng)書苑i女性壓力性尿失禁的治療手術(shù)治療 膀胱支撐術(shù)式 恥骨后陰道前壁懸吊術(shù) Stamey膀胱

12、頸懸吊術(shù) 袖帶式膀胱頸懸吊術(shù) 尿道內(nèi)口粘膜下移植物注射 人工尿道括約肌植入術(shù)42沐風(fēng)書苑i膀胱支撐術(shù)式 經(jīng)陰道修補(bǔ)盆底膀胱頸兩側(cè)的筋膜缺損 適用于有明顯的陰道前壁膨出的壓力性尿失禁43沐風(fēng)書苑i恥骨后懸吊術(shù)Burch 陰道壁懸吊術(shù) 經(jīng)恥骨后間隙將陰道旁筋膜及陰道壁縫吊在白線上 適用于0II型壓力性尿失禁 可經(jīng)腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)44沐風(fēng)書苑i腹腔鏡恥骨后BURCH懸吊術(shù)45沐風(fēng)書苑i袖帶式懸吊術(shù)式 經(jīng)陰道于尿道下墊袖帶狀人造織物，或陰道壁瓣膜，或腹直肌前鞘，并經(jīng)懸吊線將袖帶狀織物或陰道壁或腹直肌前鞘吊向下腹部，固定于恥骨或腹直肌前鞘。 手術(shù)適應(yīng)證：III型壓力性尿失禁（或稱固有尿道括約肌缺失）術(shù)式。

13、同時(shí)適用于其它類型的壓力性尿失禁，是目前尿失禁手術(shù)史療效最持久的術(shù)式。有明顯的膀胱膨出時(shí)應(yīng)對(duì)盆底和陰道前壁進(jìn)行適當(dāng)修整。46沐風(fēng)書苑i袖帶式懸吊術(shù)式 腹壁筋膜47沐風(fēng)書苑i袖帶式懸吊術(shù)式 人造織物48沐風(fēng)書苑i袖帶式懸吊術(shù)式 陰道壁49沐風(fēng)書苑i尿道內(nèi)口注射 經(jīng)尿道或尿道旁，于尿道內(nèi)口粘膜下注射脂肪、膠原、硅膠等物質(zhì)，以增加尿道內(nèi)口的閉合。 適應(yīng)證：適用于III型壓力性尿失禁，同時(shí)膀胱頸尿道無(wú)明顯下移，明顯的膀胱膨出者50沐風(fēng)書苑i人工尿道括約肌 適應(yīng)于III型壓力性尿失禁51沐風(fēng)書苑i壓力性尿失禁各種術(shù)式療效比較5年控尿率十年控尿率膀胱支撐術(shù)式58.7Burch術(shù)式82.062.0Stame

14、y術(shù)式55.520.0Sling術(shù)式74.067.0尿道內(nèi)口注射54.0(1年)48.0(2年)52沐風(fēng)書苑i*TrademarkTVT InstrumentsGYNECARE TVT Tension-Free Support for Incontinence* Trademark新進(jìn)展53沐風(fēng)書苑iDevice PassageGYNECARE TVT Tension-Free Support for IncontinenceResistance experienced at rectus musculature before perforation of abdominal incision

15、 54沐風(fēng)書苑iTape AdjustmentGYNECARE TVT Tension-Free Support for IncontinenceCough test performedTape adjustment made with Metzenbaum scissors between tape and urethraAdjust tape until only a few drops of urine leakEnsure tape is positioned tension-free 55沐風(fēng)書苑iFinal Tape PositionGYNECARE TVT Tension-Free S