護(hù)理學(xué)導(dǎo)論：第八章 科學(xué)思維方法與臨床護(hù)理決策

1、第八章 科學(xué)思維方法與臨床護(hù)理決策知識(shí)框架圖教學(xué)目標(biāo)重點(diǎn)難點(diǎn)解析內(nèi)容小結(jié)試題及答案研究進(jìn)展閱讀建議知識(shí)框架圖教學(xué)目標(biāo)重點(diǎn)難點(diǎn)解析內(nèi)容小結(jié)試題及答案研究進(jìn)展閱讀建議案例分析學(xué)生在學(xué)完本章后能夠：認(rèn)識(shí)與記憶：1.正確闡述評判性思維、臨床護(hù)理決策的概念。2.簡述科學(xué)思維方法的發(fā)展及演變過程。3.列出科學(xué)思維方法的常見形式。4.說明評判性思維的組成和標(biāo)準(zhǔn)。5.說明臨床護(hù)理決策的類型。教學(xué)目標(biāo)學(xué)生在學(xué)完本章后能夠：理解及分析：1.說明護(hù)理評判性思維培養(yǎng)的常用方法。2.分析臨床護(hù)理決策中的影響因素。3.理解臨床護(hù)理決策的類型及模式。4.舉例說明循證護(hù)理的基本步驟。5.分析發(fā)展臨床護(hù)理決策能力的策略。教學(xué)目

2、標(biāo)學(xué)生在學(xué)完本章后能夠：綜合及運(yùn)用1.初步運(yùn)用臨床護(hù)理決策知識(shí)分析臨床案例。2.運(yùn)用相應(yīng)方法提高臨床護(hù)理決策水平。 教學(xué)目標(biāo)科學(xué)思維（scientific thinking）評判性思維(critical thinking)決策（decision-making）臨床護(hù)理決策（clinical nursing decision）循證護(hù)理（evidence-based nursing, EBN）護(hù)士評判性思維能力（nurses critical thinking capability） 專業(yè)術(shù)語第一節(jié)科學(xué)思維方法 知識(shí)點(diǎn)1 思維的概念思維的特征知識(shí)點(diǎn)2科學(xué)思維的方法 科學(xué)思維的形式 知識(shí)點(diǎn)3評判性思

3、維的 概念 組成 特點(diǎn) 層次 標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用 知識(shí)點(diǎn)4 護(hù)理評判性思維能力的培養(yǎng)及測量 知識(shí)點(diǎn)框架圖第二節(jié)臨床護(hù)理決策知識(shí)點(diǎn)1定義 類型 知識(shí)點(diǎn)2 模式類型知識(shí)點(diǎn)3 基本步驟 知識(shí)點(diǎn)4 影響因素知識(shí)點(diǎn)5 發(fā)展臨床護(hù)理決策能力知識(shí)點(diǎn)框架圖重點(diǎn)：1.能夠敘述評判性思維的概念和主要特征；2.說明評判性思維對護(hù)理學(xué)的重要作用；3.理解評判性思維的的培養(yǎng)方法；4.列出臨床護(hù)理決策的基本步驟。難點(diǎn)：1.說明循證護(hù)理對臨床護(hù)理決策的重要意義；2.闡述評判性思維的發(fā)展趨勢。重點(diǎn)難點(diǎn)第一節(jié) 科學(xué)思維方法 重點(diǎn)難點(diǎn)解析重點(diǎn)難點(diǎn)解析（一）思維的概念 思維是人腦在感知的基礎(chǔ)上，對所獲得的信息進(jìn)行比較、分析、抽象、判斷及推

4、理的認(rèn)識(shí)活動(dòng)。屬于認(rèn)知過程的高級(jí)階段。 思維過程屬于一種理性認(rèn)識(shí)活動(dòng)，是人腦對客觀事物間接、概括的反映，借助語言實(shí)現(xiàn)，能揭示事物本質(zhì)特征及內(nèi)部規(guī)律。 一、思維的概念及特征 重點(diǎn)難點(diǎn)解析思維 概括性 物質(zhì)屬性 間接性 邏輯性 （二）思維的特征 重點(diǎn)難點(diǎn)解析觀察 歸納和演繹 分析和綜合 13 2二、科學(xué)思維方法及形式 （一）科學(xué)思維的常用方法 重點(diǎn)難點(diǎn)解析科學(xué)思維邏輯思維創(chuàng)造性思維 非邏輯思維數(shù)理思維 （二）科學(xué)思維的常見形式評判性思維 重點(diǎn)難點(diǎn)解析三、評判性思維 （一）評判性思維的概念 Critical thinking is reasonable and reflective thinking

5、 focused on deciding what to believe or do. The ideal critical thinker has the ability to clarify, to seek and judge well the basis for a view, to infer wisely form the basis, to imaginatively suppose and integrate, and to do these things with dispatch, sensitivity, and rhetorical skill. 評判性思維(criti

6、cal thinking)，也稱為批判性思維，是指個(gè)體在復(fù)雜情景中，在反思的基礎(chǔ)上靈活應(yīng)用已有的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析、推理，做出合理的判斷，在面臨各種復(fù)雜問題及各種選擇的時(shí)候，對問題的解決方法能夠正確地進(jìn)行取舍，作出抉擇。從護(hù)理的角度來看,評判性思維是對臨床復(fù)雜護(hù)理問題所進(jìn)行的有目的、有意義、自我調(diào)控性的判斷、反思、推理及決策過程。重點(diǎn)難點(diǎn)解析重點(diǎn)難點(diǎn)解析（二）評判性思維的組成 智力因素 （評判性思維涉及的專業(yè)知識(shí)） 認(rèn)知技能因素（核心認(rèn)知技能及相對應(yīng)的亞技能）情感態(tài)度因素（評判性思維涉及的情感態(tài)度因素） 評判性思維重點(diǎn)難點(diǎn)解析解釋分析評估推論說明自我調(diào)控核心認(rèn)知技能評判性思維重點(diǎn)難點(diǎn)解析評判性

7、思維是審慎開放的過程 評判性思維是質(zhì)疑、反思的過程 (三）評判性思維的特點(diǎn)評判性思維是主動(dòng)思考的過程 重點(diǎn)難點(diǎn)解析盡職層次：思維者開始在專業(yè)信念的指導(dǎo)下，以維護(hù)服務(wù)對象利益為基礎(chǔ)，進(jìn)行專業(yè)決策。 復(fù)雜層次：思維者在做出最終決策前會(huì)對方法的利弊進(jìn)行權(quán)衡，然后會(huì)選擇合適的解決方法。 （四）評判性思維的層次基礎(chǔ)層次：思維者相信專家對每個(gè)問題都有正確答案，且堅(jiān)信所有問題只有一個(gè)答案。 （五）評判性思維的標(biāo)準(zhǔn) 評判性思維應(yīng)具有清晰、準(zhǔn)確、詳盡、正確、相關(guān)、可靠、一致、合理、深入、概括、完整、有意義、適當(dāng)和公正的特點(diǎn)。 -倫理標(biāo)準(zhǔn)；評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ；專業(yè)責(zé)任標(biāo)準(zhǔn) 智力標(biāo)準(zhǔn) (Intellectual stand

8、ards) 對有關(guān)臨床現(xiàn)象的正確識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)；對藥物治療過程中相關(guān)現(xiàn)象的正確識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)；對患者健康教育效果進(jìn)行有效識(shí)別的標(biāo)準(zhǔn)。 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(Evaluation criteria) 專業(yè)標(biāo)準(zhǔn) (Professional standards) 重點(diǎn)難點(diǎn)解析（六）評判性思維在護(hù)理中的應(yīng)用在護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用 在護(hù)理臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 在護(hù)理管理中的應(yīng)用 在護(hù)理科研中的應(yīng)用 評判性思維重點(diǎn)難點(diǎn)解析四、護(hù)士評判性思維能力的發(fā)展與測量（一）護(hù)士評判性思維能力的發(fā)展 1護(hù)士評判性思維能力發(fā)展的條件 創(chuàng)造評判性思維氛圍； 培養(yǎng)評判性思維的情感態(tài)度； 提高護(hù)理教師的評判性思維能力。 Click to add TitleC

9、lick to add Title重點(diǎn)難點(diǎn)解析2護(hù)士評判性思維能力發(fā)展的方法 實(shí)踐反思法; 歸納性思維的教育模式教學(xué)法; 蘇格拉底詢問法; 采用促進(jìn)評判性思維的九個(gè)問題。 Critical thinking加利福尼亞評判性思維技能測驗(yàn) Watson-Glaser評判性思維鑒定量表 加利福尼亞評判性思維心智評估量表 （二）護(hù)理評判性思維能力的測量 Ennis-Weir 評判性思維短文測試 Cornell評判性思維測試 例子患者，女，22歲，未婚，經(jīng)后20天因腹痛就診。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，下腹反跳痛明顯，診斷為闌尾炎，等待收治住院。一護(hù)士看到患者的臉色較差，雖然血壓正常，但她還是建議醫(yī)生給患者行尿妊娠

10、試驗(yàn)，而醫(yī)生認(rèn)為問過病史，不考慮有宮外孕可能。但此護(hù)士認(rèn)為部分女性生理周期短，而且婚否與性行為無關(guān)，且年輕女性可能隱瞞病史，多做一項(xiàng)檢查就排除一種危險(xiǎn)的可能。醫(yī)生接受了意見，為患者行尿妊娠試驗(yàn)，結(jié)果陽性。隨之做B超確認(rèn)為宮外孕出血，患者20分鐘后即出現(xiàn)血壓下降，此時(shí)已做好了術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備及備血。此例為護(hù)士成功應(yīng)用評判性思維于病情觀察中，杜絕了1例誤診誤治。第二節(jié) 臨床護(hù)理決策重點(diǎn)難點(diǎn)解析一、臨床護(hù)理決策的定義（一）臨床護(hù)理決策的定義(Clinical decision making) 臨床護(hù)理決策是指在臨床護(hù)理實(shí)踐過程中由護(hù)士做出關(guān)于患者護(hù)理的專業(yè)決策的復(fù)雜過程。這種專業(yè)決策可以針對患者個(gè)體，

11、也可以是針對患者群體。重點(diǎn)難點(diǎn)解析臨床護(hù)理決策的基本含義： 一是備選答案多樣； 二是通過選擇消除不確定性狀態(tài)。臨床護(hù)理決策既是行為過程，又是思維過程。 一、臨床護(hù)理決策的定義重點(diǎn)難點(diǎn)解析重點(diǎn)難點(diǎn)解析二、臨床護(hù)理決策的類型確定型臨床護(hù)理決策 風(fēng)險(xiǎn)型臨床護(hù)理決策 不確定型臨床護(hù)理決策臨床護(hù)理決策重點(diǎn)難點(diǎn)解析三、臨床護(hù)理決策的模式患者決策模式 護(hù)士決策模式共同決策模式臨床護(hù)理決策重點(diǎn)難點(diǎn)解析步驟 （四）實(shí)施方案 （五） 評價(jià)和反饋 （一）明確問題 （二）陳述目標(biāo) （三）選擇方案 四、臨床護(hù)理決策的步驟重點(diǎn)難點(diǎn)解析個(gè)體因素價(jià)值觀、知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)、個(gè)性特征情境因素與護(hù)士有關(guān)及與決策本身有關(guān)的因素臨床護(hù)理決策

12、五、臨床護(hù)理決策的影響因素環(huán)境因素物理環(huán)境和社會(huì)環(huán)境致病行為模式（一）發(fā)展循證護(hù)理能力（二）促進(jìn)臨床護(hù)理決策能力發(fā)展的其他策略 六、發(fā)展臨床護(hù)理決策能力的策略重點(diǎn)難點(diǎn)解析重點(diǎn)難點(diǎn)解析步驟 使用最有效的證據(jù) 評價(jià)應(yīng)用證據(jù)后的效果 明確需要解決的問題收集信息并列出證據(jù)評價(jià)證據(jù) （一）發(fā)展循證護(hù)理能力循證護(hù)理的實(shí)施程序 重點(diǎn)難點(diǎn)解析系統(tǒng)評價(jià)實(shí)踐指南概述性循證資源等循證護(hù)理證據(jù)的來源 重點(diǎn)難點(diǎn)解析 級(jí)證據(jù) 為專家個(gè)人意見、個(gè)例報(bào)告 級(jí)證據(jù) 來自于多中心或研究小組設(shè)計(jì) 的非實(shí)驗(yàn)性研究 級(jí)證據(jù) 來自于設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對照 試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià) 循證護(hù)理的證據(jù)分級(jí) 級(jí)證據(jù) 來源于一些設(shè)計(jì)良好但非隨機(jī) 的研究，或某組

13、前后對照實(shí)驗(yàn) 級(jí)證據(jù) 來自于適當(dāng)樣本量的合理設(shè)計(jì) 的隨機(jī)對照研究重點(diǎn)難點(diǎn)解析熟練運(yùn)用護(hù)理程序 遵守政策和法規(guī) 熟悉護(hù)理常用技術(shù) 注意運(yùn)用其他資源 （二）促進(jìn)臨床護(hù)理決策能力的其他策略 1思維屬于認(rèn)知過程的高級(jí)階段，具有概括性、邏輯性、間接性及物質(zhì)屬性的特征。 Thinking is the advanced stage of cognition process. It has the characteristics of generality, logicality, indirect and material quality.內(nèi)容小結(jié)2評判性思維，指個(gè)體在復(fù)雜情景中，在反思的基礎(chǔ)上靈活應(yīng)用已

14、有知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析推理，做出合理的判斷，在面臨各種復(fù)雜問題及各種選擇的時(shí)候，對問題的解決方法能夠正確取舍，作出抉擇。 Critical thinking is reasonable and reflective thinking focused on deciding what to believe or do. The ideal critical thinker has the ability to clarify, to seek and judge well the basis for a view, to infer wisely from the basis, to imagin

15、atively suppose and integrate, and to do these things with dispatch, sensitivity, and rhetorical skill. 內(nèi)容小結(jié)3評判性思維包括三個(gè)層次：基礎(chǔ)層次、復(fù)雜層次及盡職層次。 The three levels of critical thinking in nursing are basic, complex, and commitment.4評判性思維的組成主要包括智力因素、認(rèn)知技能因素和情感態(tài)度因素。 Critical thinking includes the intelligent, co

16、gnitive and affective domains of reasoning. Critical thinking is also a composite of skills.內(nèi)容小結(jié) 5發(fā)展臨床護(hù)理決策能力的策略包括應(yīng)用護(hù)理程序等基礎(chǔ)的護(hù)理框架，積極培養(yǎng)護(hù)士評判性思維能力外，需要加強(qiáng)其循證護(hù)理能力，并幫助護(hù)士掌握臨床護(hù)理決策的各種相關(guān)技巧和方法。 The strategies to develop clinical nursing decision making include the application of nursing framework as nursing proce

17、ss, training the critical thinking, strengthening the evidence-based nursing ability and helping nursing professionals master the various related skills and methods in clinical nursing decision.內(nèi)容小結(jié)【A1型題】評判性思維的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不包括（ ）A權(quán)利法案B評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)C專業(yè)職責(zé)標(biāo)準(zhǔn)D倫理標(biāo)準(zhǔn)答案：A測試題及答案【A2型題】某男，32歲，發(fā)生有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，護(hù)士遵醫(yī)囑使用阿托品搶救，并通過觀察患者瞳孔較前散

18、大，皮膚干燥，顏面潮紅，心率加快等，判斷患者達(dá)到阿托品化。護(hù)士的判斷主要體現(xiàn)了思維的哪項(xiàng)特性？（ ）A邏輯性 B正確性C間接性 D直接性答案：C測試題及答案【A3型題】患者男性，68歲，高血壓病史26年。病人意識(shí)不清，瞳孔縮小，一側(cè)肢體偏癱，血壓160/95mmHg，呼吸25次/分，心率94次/分，初步診斷為腦出血。護(hù)士觀察患者的病情變化，發(fā)現(xiàn)患者頻繁嘔吐、煩躁不安、血壓進(jìn)行性升高、脈搏漸慢，呼吸慢而深，經(jīng)分析后判斷患者可能出現(xiàn)了腦疝的表現(xiàn)。1護(hù)士評判性思維的專業(yè)責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)主要來源于（ ）A護(hù)理實(shí)踐中明確規(guī)定要達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn) B國家調(diào)整的治療指導(dǎo)方針C專業(yè)學(xué)會(huì)制定的實(shí)踐指南 D專業(yè)組織的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)E護(hù)

19、士的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)答案：ABCD測試題及答案2本案例中屬于護(hù)士評判性思維核心認(rèn)知技能的是（ ）A解釋B分析C評估D推論E猜測答案：ABCD測試題及答案 護(hù)士小李剛從護(hù)理院校畢業(yè)參加工作，她希望自己能很好地應(yīng)用評判性思維分析、解決病人問題，在工作中小李勤奮努力，她確信臨床護(hù)理專家對每個(gè)問題都有正確答案，在對病人進(jìn)行護(hù)理時(shí)，嚴(yán)格參照操作的規(guī)范程序手冊，遵循操作步驟依次予以執(zhí)行，護(hù)士小李對自己的工作非常滿意，但是病人卻認(rèn)為她不能很好滿足自己的健康需求。你認(rèn)為護(hù)士小李的評判性思維中處于哪個(gè)層次，為什么？她應(yīng)該如何提高自己的評判性思維層次？哪些因素可能會(huì)影響到小李評判性思維的發(fā)展？案例分析 該護(hù)士處于護(hù)理評判

20、性思維的基礎(chǔ)層次。 評判性思維的基礎(chǔ)層次是建立在一系列規(guī)則基礎(chǔ)上的一種具體思維。在此層次，思維者相信專家對每個(gè)問題都有正確答案。處于評判性思維基礎(chǔ)層次的護(hù)士，會(huì)參照相應(yīng)規(guī)范程序手冊，遵循操作步驟依次予以執(zhí)行，而不會(huì)調(diào)整步驟以滿足病人的獨(dú)特需要?；A(chǔ)層次評判性思維者相信復(fù)雜問題的答案唯一確定，而且每個(gè)問題通常只有一個(gè)正確答案。這是推理能力發(fā)展的早期階段，顯示個(gè)體缺乏足夠的評判性思維經(jīng)驗(yàn)。案例分析 由于不能夠考慮到病人的特殊性，對復(fù)雜問題的分析、判斷能力受到一定的局限，因此李護(hù)士雖然勤奮、努力，但是病人仍然認(rèn)為李護(hù)士不能很好滿足自己的健康需求。李護(hù)士可通過接受專家不同觀點(diǎn)和價(jià)值觀的指導(dǎo)來學(xué)習(xí)和提高

21、評判性思維能力，使自己逐漸開始走出權(quán)威，獨(dú)立地分析和檢驗(yàn)選擇方案，進(jìn)而發(fā)展到能夠預(yù)見到在沒有他人幫助時(shí)需要做出決策，并對此承擔(dān)責(zé)任的盡職層次。當(dāng)護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn)、能力不強(qiáng)、或態(tài)度固執(zhí)時(shí)可限制個(gè)體評判性思維能力向更高層次發(fā)展。案例分析 評判性思維研究進(jìn)展 評判性思維能力是護(hù)士的基本能力之一，護(hù)理臨床決策具有重要意義。國內(nèi)對評判性思維的研究主要集中在： 1.對受教育者評判性思維方法的探討； 2.如何有效應(yīng)用評判性思維解決健康相關(guān)問題； 3.護(hù)理程序與評判性思維之間的關(guān)系； 4.對于評判性思維能力現(xiàn)狀的調(diào)查。研究進(jìn)展國際上對評判性思維研究主要集中在：1應(yīng)用不同的教學(xué)方法培養(yǎng)護(hù)士評判性思維和臨床護(hù)理決策能

22、力。如：轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念，創(chuàng)造平等民主的教學(xué)氛圍；利用案例教學(xué)方法；PBL教學(xué)方法；反思實(shí)踐日記；小組討論等教學(xué)方法。研究進(jìn)展2評判性思維在護(hù)理工作中的應(yīng)用研究。如在護(hù)理管理、高等護(hù)理教育、?？谱o(hù)士素質(zhì)培養(yǎng)中評判性思維的應(yīng)用。3使用問卷對護(hù)士（護(hù)生）評判性思維水平進(jìn)行調(diào)查分析，提出傳統(tǒng)的教學(xué)模式和文化背景等對于評判性思維水平存在影響，要求通過教學(xué)體制和教學(xué)方法的改革及提高教師評判性思維素質(zhì)，促進(jìn)學(xué)習(xí)者評判性思維能力及臨床護(hù)理決策能力的發(fā)展。研究進(jìn)展4運(yùn)用評判性思維促進(jìn)護(hù)理程序的有效實(shí)施，提高護(hù)理質(zhì)量。5比較不同國家護(hù)士在評判性思維水平方面的差異，提出造成差異的文化和教育背景。探討通過不同國家和地區(qū)之間學(xué)生的交流，提高評判性思維和臨床護(hù)理決策能力。6研究評判性思維與循證護(hù)理的關(guān)系，探討通過評判性思維提高循證護(hù)理質(zhì)量。研究進(jìn)展尚待進(jìn)一步研究明確的主要問題： 培養(yǎng)學(xué)習(xí)者評判性思維能力的更多有效方法； 評判性思維評價(jià)模式和方法； 評判性思維能力與護(hù)士臨床能力； 臨床決策相關(guān)性的研究。研究進(jìn)展1. Annette M.; Graham, Ian D;Visser, Adriaan. Implementing Shared Decision Making in Diverse Health Care Systems: the