呼吸系統(tǒng)疾病特點(diǎn)和感染表現(xiàn)

1、呼吸系統(tǒng)疾病特點(diǎn)和感染表現(xiàn) 學(xué)習(xí)向?qū)W(xué)習(xí)目標(biāo)第1節(jié) 小兒呼吸系統(tǒng)特點(diǎn) 第2節(jié) 急性上呼吸道感染 第3節(jié) 小兒肺炎 目標(biāo)檢測(cè)學(xué)習(xí)目標(biāo)1. 描述小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)2. 敘述急性上呼吸道感染的臨床表現(xiàn)和防治原則3. 敘述小兒肺炎的臨床表現(xiàn)、防治原則 第1節(jié) 小兒呼吸系統(tǒng)特點(diǎn) （一）解剖特點(diǎn)（二）生理特點(diǎn) （三）免疫特點(diǎn)（一）解剖特點(diǎn)呼吸系統(tǒng)以環(huán)狀軟骨為界分為上呼吸道和下呼吸道。包括鼻、鼻竇、咽、耳咽管和喉。嬰幼兒的鼻腔易受損傷和感染；感染時(shí)容易發(fā)生呼吸與吸奶困難。年長(zhǎng)兒易患扁桃體炎。嬰幼兒耳咽管短、寬且直，呈水平位，上感時(shí)易引起中耳炎癥。小兒喉易充血、水腫，出現(xiàn)喉頭阻塞、聲音嘶啞、呼吸困難。

2、包括氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管和肺泡。嬰幼兒氣管、支氣管易發(fā)生呼吸道阻塞，右支氣管較直，異物易墜入右支氣管內(nèi)。嬰幼兒肺泡小、數(shù)量少，間質(zhì)發(fā)育旺盛。因此，肺的含血量豐富而含氣量相對(duì)較少，故易于感染，并引起間質(zhì)性肺炎、肺氣腫、肺不張等。嬰幼兒呈桶狀胸，胸腔較小，胸廓活動(dòng)范圍較小，當(dāng)肺感染時(shí)容易發(fā)生呼吸困難。1. 上呼吸道2. 下呼吸道3. 胸廓（二）生理特點(diǎn)1. 呼吸頻率和節(jié)律2. 呼吸類型3. 呼吸功能小兒年齡越小，呼吸頻率越快，由于呼吸中樞發(fā)育不完善，容易出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊，尤其是早產(chǎn)兒和新生兒明顯。嬰幼兒呈腹式呼吸，行走后出現(xiàn)胸式呼吸，學(xué)齡期呈胸腹式呼吸。嬰幼兒呼吸潛在量較差，年齡越小潮氣量越小

3、，小兒每分鐘通氣量和氣體彌散量較小，呼吸道阻力較成人大。因此，嬰幼兒患肺炎時(shí)，易發(fā)生呼吸衰竭。 （三）免疫特點(diǎn)小兒呼吸道非特異免疫及特異免疫功能均不完善。嬰兒鼻腔內(nèi)無鼻毛、黏膜上皮細(xì)胞分泌功能差、氣管黏膜纖毛擺動(dòng)差、中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞功能不足。因此，很難阻止、清除進(jìn)入呼吸道的病原微生物。小兒的呼吸道黏膜上皮細(xì)胞尚不能合成足夠的分泌型IgA、各種免疫球蛋白的成分含量還比較低。綜上所述，嬰幼兒易患呼吸道感染。第2節(jié) 急性上呼吸道感染 一概念二病因 三臨床表現(xiàn) 四治療 五預(yù)防 一概念急性上呼吸感染簡(jiǎn)稱上感，俗稱“感冒”。主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，常因侵犯部位不同診斷為“急性鼻炎”、“急性咽炎”、“急

4、性扁桃體炎”等，統(tǒng)稱為上呼吸道感染。為小兒最常見的疾病之一，具有一定的傳染性。 二病因 1 上呼吸感染的病原體以病毒多見，占90%以上，主要有呼吸道合胞病毒、流感病毒等。 2 最常見的細(xì)菌是溶血性鏈球菌。 3 近年有報(bào)道肺炎支原體也可引起感染。 4 嬰幼兒除上述原因外，內(nèi)在因素及疾病、護(hù)理不當(dāng)、環(huán)境因素等均可誘發(fā)本病的發(fā)生。 三臨床表現(xiàn)本病癥狀的輕重主要與年齡、病原體和機(jī)體抵抗力有關(guān)，嬰幼兒臨床表現(xiàn)以全身癥狀為主，年長(zhǎng)兒以呼吸道局部癥狀為主。1. 一般類型上感2. 特殊類型上感3. 并發(fā)癥1. 一般類型上感（1）局部癥狀（2）全身癥狀（3）體征主要為鼻咽部癥狀，表現(xiàn)為流涕、鼻塞、噴嚏、咽部不適

5、、發(fā)癢、咽痛、咳嗽、聲音嘶啞等。最常見的癥狀為發(fā)熱，嬰幼兒多為高熱，體溫可高達(dá)3940，持續(xù)12日或數(shù)日不等。少數(shù)嬰幼兒因高熱引起驚厥；小嬰兒尚可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉；部分病兒可出現(xiàn)臍周疼痛。此外，可有頭痛、畏寒、精神不振、疲乏無力、食欲減退、煩躁等癥狀咽部充血，扁桃體腫大，頜下淋巴結(jié)腫大，觸痛；肺部呼吸音正常；腸道病毒感染有時(shí)出現(xiàn)不同形態(tài)的皮疹。 2. 特殊類型上感急性咽-結(jié)合膜熱皰疹性咽峽炎由腺病毒引起，夏季多發(fā)，12歲多見。病程12周，以發(fā)熱、咽炎、眼結(jié)膜炎為臨床特征，表現(xiàn)為高熱、咽痛、咽部充血、眼刺痛，頸部、耳后淋巴結(jié)腫大，有時(shí)伴有胃腸道癥狀。由柯薩奇病毒A組引起，多見于17歲小兒，好發(fā)于夏

6、秋季。表現(xiàn)為高熱、咽痛、流涎、嘔吐、厭食等；體檢可見咽部充血，軟腭、咽腭弓、腭垂等處可見24mm大的皰疹，周圍有紅暈，皰疹破潰后形成小潰瘍，病程1周左右。嬰幼兒上感可出現(xiàn)中耳炎、鼻竇炎、頸淋巴結(jié)炎、喉炎、支氣管炎、肺炎等并發(fā)癥。年長(zhǎng)兒鏈球菌感染后可引起腎炎、風(fēng)濕熱等變態(tài)反應(yīng)性疾病。 四治療（1）休息（2）對(duì)癥治療（3）抗病毒藥物（4）抗生素充分休息，飲食清淡，多飲水，保持室內(nèi)空氣清新，保持適當(dāng)?shù)臏囟?、濕度，注意呼吸道隔離。包括退熱、止咳、解除鼻塞、鎮(zhèn)靜止驚等。利巴韋林、金剛烷胺、雙嘧達(dá)莫等藥物。 原則上不用抗生素，只限于合并細(xì)菌感染的病兒，常用青霉素、紅霉素等。五預(yù)防預(yù)防的關(guān)鍵是增強(qiáng)機(jī)體抵抗力

7、。提倡母乳喂養(yǎng)，合理營(yíng)養(yǎng)，增加戶外活動(dòng)，防治營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病。 第3節(jié) 小兒肺炎 一概念 二病因三分類 四發(fā)病機(jī)制五臨床表現(xiàn) 六輔助檢查七并發(fā)癥 八診斷及鑒別診斷九治療一概念肺炎是由不同病原體感染或其他因素所引起的肺部炎癥，嬰幼兒主要為支氣管肺炎。臨床以發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促、呼吸困難和肺部固定濕啰音等為主要表現(xiàn)。肺炎是發(fā)展中國(guó)家最常見的兒科疾病和小兒死亡的第一位原因，也是我國(guó)兒童重點(diǎn)防治的“四病”之一，故加強(qiáng)對(duì)本病的防治十分重要。 二病因病原體機(jī)體因素誘發(fā)因素主要是各種細(xì)菌和病毒。細(xì)菌性肺炎的病原體主要有肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等。病毒性肺炎的病原體主要有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副

8、流感病毒等。近年來發(fā)現(xiàn)支原體肺炎有增多趨勢(shì)。小兒時(shí)期尤其是嬰幼兒，由于呼吸道的解剖生理特點(diǎn)，各組織器官發(fā)育尚未成熟，機(jī)體免疫功能尚未健全，血中免疫球蛋白及呼吸道局部SIgA明顯不足，故極易患呼吸道感染性疾病。居室擁擠；天氣寒冷或氣候驟變；營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病等疾??；機(jī)體抵抗力降低，是小兒發(fā)生肺炎的誘因。三分類 1. 病理分類：支氣管肺炎（又稱小葉性肺炎）、大葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎等2. 病因分類：病毒性肺炎、細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎等3. 病程分類：急性肺炎（在1個(gè)月以內(nèi)）；遷延性肺炎（在13個(gè)月）；慢性肺炎（在3個(gè)月以上）4. 病情分類：輕癥肺炎（呼吸系統(tǒng)癥狀為主）、重癥肺炎（除有較嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)癥

9、狀外，全身中毒癥狀及其他系統(tǒng)亦受累）四發(fā)病機(jī)制當(dāng)炎癥蔓延到支氣管、細(xì)支氣管和肺泡時(shí)，支氣管黏膜因炎癥水腫而管腔變窄，肺泡壁因充血水腫而增厚，肺泡腔內(nèi)充滿炎癥滲出物，從而影響了通氣與換氣功能，機(jī)體發(fā)生缺氧和二氧化碳潴留，由于缺氧和二氧化碳潴留，加之毒血癥，可導(dǎo)致機(jī)體代謝及重要器官的功能發(fā)生障礙。（見下圖）五臨床表現(xiàn)1. 呼吸系統(tǒng) 2. 循環(huán)系統(tǒng) 3. 神經(jīng)系統(tǒng) 4. 消化系統(tǒng) 1. 呼吸系統(tǒng)（1）發(fā)熱：輕癥僅以呼吸系統(tǒng)癥狀為主，大多數(shù)起病較急，主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、氣促。熱型不一，多為不規(guī)則發(fā)熱，亦可為弛張熱或稽留熱，早產(chǎn)兒、新生兒、重度營(yíng)養(yǎng)不良兒可不發(fā)熱或體溫下降。1. 呼吸系統(tǒng)（2）咳嗽：早

10、期為刺激性干咳，以后咳嗽有痰，新生兒、早產(chǎn)兒可表現(xiàn)為口吐白沫?？人缘膰?yán)重程度與肺炎的輕重不一定平行。1. 呼吸系統(tǒng)（3）氣促：多出現(xiàn)于發(fā)熱、咳嗽之后，呼吸加快，每分鐘可達(dá)4080次，可有鼻翼扇動(dòng)，重者呈點(diǎn)頭狀呼吸、三凹征（吸氣性呼吸困難吸氣時(shí)，胸骨上窩、肋間隙及劍突下等處出現(xiàn)凹陷）、唇周及肢端發(fā)紺。1. 呼吸系統(tǒng)：體征肺部體征早期可不明顯或僅呼吸音粗糙，以后可聽到固定的中、細(xì)濕啰音，以兩肺背部、下部最多，吸氣末最明顯；叩診可出現(xiàn)肺實(shí)變體征，表現(xiàn)為語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，聽診呼吸音減弱或出現(xiàn)支氣管呼吸音。重癥肺炎除呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)加重外，高熱持續(xù)不退，有明顯中毒及缺氧癥狀，可累及其他重要系統(tǒng)的功能，出現(xiàn)

11、一系列相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。2. 循環(huán)系統(tǒng)：常發(fā)生心肌炎和心力衰竭，嬰幼兒心力衰竭表現(xiàn)如下：（1）呼吸突然加快（2）心率突然加速（3）突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白（4）心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張（5）肝臟迅速增大（6）少或無尿，顏面、眼瞼或雙下肢水腫若出現(xiàn)前5項(xiàng)者即可診斷為心力衰竭。重癥革蘭陰性桿菌肺炎還易發(fā)生微循環(huán)衰竭。3. 神經(jīng)系統(tǒng)輕度缺氧表現(xiàn)為煩躁不安或嗜睡；重者引起腦水腫、中毒性腦病，出現(xiàn)意識(shí)障礙，昏睡、昏迷、驚厥，呼吸不規(guī)則，前囟隆起，腦膜刺激征陽(yáng)性，瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失。4. 消化系統(tǒng)輕癥常有食欲不振、嘔吐、腹瀉、腹脹等；重癥可引起中毒性腸麻痹，腸鳴音消失，腹脹嚴(yán)重時(shí)呼吸困難

12、加重；消化道出血時(shí)可嘔吐咖啡渣樣物，大便潛血陽(yáng)性或排柏油樣便。 六輔助檢查 1. 病原學(xué)檢查（1）細(xì)菌培養(yǎng)：可明確病原菌。（2）病毒分離和鑒別 （3）病原特異性抗原檢查：可為相應(yīng)病原體感染的證據(jù)（4）病原特異性抗體檢測(cè)：有早期診斷價(jià)值（5）聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）或特異性基因探針檢測(cè)病原體DNA ：此方法特異、敏感（6）其他：鱟珠溶解物試驗(yàn)、冷凝集素試驗(yàn)等2. 外周血檢查3. X線檢查2. 外周血檢查白細(xì)胞檢查：細(xì)菌性肺炎的白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)多增高，甚至可見核左移，胞漿中可見中毒顆粒。病毒性肺炎白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，有時(shí)可見異型淋巴細(xì)胞。3. X線檢查肺炎早期可見肺紋理增粗，以后出現(xiàn)小斑片

13、狀陰影，以雙肺下野、中內(nèi)帶及心膈區(qū)居多，并可伴有肺不張或肺氣腫 小斑片狀陰影亦可融合成大片，甚至波及肺葉或肺段。若并發(fā)膿胸，早期顯示患側(cè)肋膈角變鈍，積液較多時(shí)，患側(cè)呈大片致密陰影，肋間隙增寬，縱隔、心臟向?qū)?cè)移位。并發(fā)膿氣胸時(shí)，患側(cè)胸膜腔內(nèi)可見液氣平面。肺大皰時(shí)則見完整的、壁薄的、多無液平面的大皰。 多系金黃色葡萄球引起。由于細(xì)支氣管管腔因炎性腫脹狹窄，滲出物黏稠，形成活瓣樣阻塞，空氣能吸入而不易呼出，導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大、破裂，數(shù)個(gè)肺泡破裂融合而形成肺大皰。肺大皰的大小取決于肺泡內(nèi)的壓力和破裂肺泡的多少，體積小者，可無癥狀，體積大者可引起急性呼吸困難。 七并發(fā)癥 此外，細(xì)菌性肺炎時(shí)還可出現(xiàn)肺膿腫、化

14、膿性心包炎、敗血癥等并發(fā)癥。常由金黃色葡萄球菌引起，革蘭陰性桿菌次之。病變常累及一側(cè)胸腔，表現(xiàn)為高熱不退，呼吸困難加重，查體見患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，語(yǔ)顫減弱，叩診濁音，聽診呼吸音減弱甚至消失，當(dāng)積液較多時(shí)，縱隔、氣管移向?qū)?cè)。 肺臟邊緣的膿腫破裂，且與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸。表現(xiàn)為病情突然加重，咳嗽劇烈、煩躁不安、呼吸困難、面色青紫，叩診在積液的上方為鼓音，下方為濁音，呼吸音明顯減弱或消失。若支氣管胸膜瘺的裂口處形成活瓣，空氣只進(jìn)不出，胸腔內(nèi)的氣體越積越多而形成張力性氣胸，必須積極搶救。 1. 膿胸2. 膿氣胸3. 肺大皰八小兒肺炎的診斷與鑒別診斷 典型的支氣管肺炎一般有發(fā)熱、咳嗽、氣促、

15、呼吸困難，肺部有較固定的中細(xì)濕啰音，據(jù)此可以診斷。必要時(shí)可行X線檢查，以幫助診斷。應(yīng)注意與以下疾病鑒別：以咳嗽為主，全身癥狀輕，一般無發(fā)熱或僅有低熱，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干濕啰音，易隨咳嗽或體位而改變，嬰幼兒重癥支氣管炎有時(shí)與肺炎不易區(qū)分，應(yīng)按肺炎處理。結(jié)核病患兒全身中毒癥狀較嚴(yán)重，肺部啰音常不明顯，多有結(jié)核接觸史。應(yīng)根據(jù)結(jié)核菌素試驗(yàn)、血清結(jié)核抗體檢測(cè)和X線胸片隨訪觀察等加以鑒別。（1）急性支氣管炎（2）肺結(jié)核九治療 預(yù)防為主，積極控制炎癥，改善肺的通氣功能，防止并發(fā)癥，應(yīng)采取綜合治療措施。1.一般治療 5.中毒性腦病的治療 2.病原治療 6.腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用3.對(duì)癥治療 7.心力衰

16、竭的治療4.并發(fā)癥的治療 8.其他 1.一般治療保持室內(nèi)空氣流通，室溫應(yīng)在1820之間。相對(duì)濕度以60%為宜；保持呼吸道通暢，及時(shí)清除上述呼吸道分泌物；經(jīng)常變換體位，以利痰液排出；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，飲食應(yīng)富含蛋白質(zhì)和維生素，少量多餐，重癥不能進(jìn)食者，可給予靜脈補(bǔ)液；不同期和不同病原體肺炎患兒應(yīng)分房管理，避免交叉感染 2.病原治療（1）抗生素：細(xì)菌性肺炎或重癥嬰幼兒肺炎不易及時(shí)鑒別病原體者，均需采用抗生素治療。 （2）抗病毒治療使用原則：根據(jù)病原菌選用敏感藥物；早期聯(lián)合用藥；選用滲入下呼吸道濃度高的藥物；足量、足療程，重癥宜經(jīng)靜脈途徑給藥。選擇抗生素：根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選擇。肺炎鏈球菌肺炎一般首選青霉素；

17、革蘭陰性桿菌選用氨芐西林、慶大霉素；疑為金黃色葡萄球菌肺炎則選用苯唑西林、頭孢菌素；支原體肺炎選用紅霉素、羅紅霉素。用藥時(shí)間：一般持續(xù)用至體溫正常后57天，臨床癥狀體征基本消失后3天為宜。支原體肺炎至少用藥23周；葡萄球菌肺炎一般于體溫正常后繼續(xù)用藥2周，總療程6周。 2.病原治療目前尚無理想的抗病毒藥物，用于臨床的有：利巴韋林（病毒唑）：可抑制多種RNA和DNA病毒，每日1015mg/kg，肌注或靜脈滴注，亦可超聲霧化吸入，對(duì)呼吸道合胞病毒、腺病毒有效，療程不超過10天；干擾素：能激活巨噬細(xì)胞和NK細(xì)胞，阻止病毒在細(xì)胞內(nèi)的復(fù)制，抑制其擴(kuò)散，人-干擾素治療病毒性肺炎效果較好，霧化吸入局部治療較

18、肌注效果好；聚肌胞：為干擾素誘生劑，能增強(qiáng)機(jī)體抗病毒能力，小于2歲的患兒隔日肌注1mg，大于2歲者隔日肌注2mg，療程612天；乳清液：以產(chǎn)生57日內(nèi)的初乳制成乳清液霧化劑，每日10mg超聲霧化吸入，5日為一療程。 3.對(duì)癥治療氧療保持呼吸道通暢腹脹的治療凡有呼吸困難、喘憋、口唇發(fā)紺等者應(yīng)立即給氧。一般采用鼻前庭導(dǎo)管給氧，氧流量為1L/min，氧濃度不超過40%；缺氧明顯者可用面罩給氧，氧流量為24L/min，氧濃度為50%60%；若出現(xiàn)呼吸衰竭，則應(yīng)使用人工呼吸器。 伴低鉀血癥者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。如系中毒性腸麻痹，應(yīng)禁食、胃腸減壓，皮下注射新斯的明，亦可聯(lián)用酚妥拉明及間羥胺，2小時(shí)后可重復(fù)應(yīng)用，一

19、般24次可緩解。 可使用祛痰劑、霧化吸入、支氣管解痙劑等。4.并發(fā)癥的治療膿胸及膿氣胸病兒，應(yīng)及時(shí)穿刺抽膿、抽氣。有下列情況需考慮胸腔閉式引流：年齡小，中毒癥狀重；膿液黏稠，經(jīng)反復(fù)穿刺排膿不暢者；張力性氣胸等。肺大皰一般在炎癥控制后而消失，不需處理。 5.中毒性腦病的治療主要是糾正缺氧，減輕腦水腫，顱內(nèi)壓增高者可靜脈注射甘露醇每次1g/kg，根據(jù)病情需要，每日注射24次，一般不超過3日。亦可使用地塞米松、利尿劑、冬眠藥物和能量合劑等。 6.腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用適應(yīng)證：中毒癥狀明顯；嚴(yán)重喘憋；腦水腫、中毒性腦病、感染性休克、呼吸衰竭等。常用地寒米松，每次25mg，每日23次，療程35日。 7.心力衰竭的治療原則：給氧、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿和給予血管活性藥物。強(qiáng)心藥物可用去乙酰毛花甙、毒毛旋花子甙K等。一般經(jīng)洋地黃制劑治療12日后心力衰竭癥狀即可改善，故不需用維持量，伴有先天性心臟病或心力衰竭嚴(yán)重者需維持用藥。血管活性藥物：常用酚妥拉明，心功能改善后即可停用。8. 其他 肺內(nèi)啰音較多，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者，可采用肺部理