DIC診斷與治療新概念

1、DIC診斷與治療的新概念 1DIC的定義DIC系不同原因所致的獲得性綜合征喪失局限性的血管內(nèi)凝血可來自或引起微血管體系損傷嚴(yán)重導(dǎo)致MOFF2 定義強(qiáng)調(diào)微血管體系受損為多疾病與MOFF的中間病理過程未強(qiáng)調(diào)纖溶3微血管體系 獨(dú)立功能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài) 單核/巨噬細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成 受損短暫、輕微：局限凝血過程 血栓可停止恢復(fù) 受損嚴(yán)重、持久：DIC形成 應(yīng)激自身殺手4 MOFF竭力救治，死亡率：50G干菌敗血癥：3050顯性DIC 100凝血激活，非顯性DIC？又作為SIRS特征5DIC的分類非顯性（non-overt）DIC 代償狀態(tài)DIC顯性（overt）DIC 失代償狀態(tài)DIC 1、可控型 微血

2、管體系 暫時(shí)受抑 2、非控型 微血管體系 降解、破壞6DIC的實(shí)驗(yàn)診斷評(píng)估 美國麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)中心列舉的項(xiàng)目與異常標(biāo)準(zhǔn)BPC130109/LPT、PTT、TT 延長(zhǎng)3SFbg1.5g/LAT10mg/LDD0.25mg/LSC2%7評(píng)價(jià)表項(xiàng)目（n） 敏感性（） 特異性（） 診斷效率（）BPC（82） 97 48 67PT (82) 91 27 57PTT (82) 91 42 57TT（43） 83 66 70Fbg（71） 22 100 65AT（21） 91 40 70FDP（71） 100 67 87D-D（44） 91 68 80SC（80） 23 73 518評(píng)價(jià)表* 復(fù)合項(xiàng)目 （n

3、） 敏感性（） 特異性（） 診斷效率（）PT+PTT+ TT （43） 83 11 51PT+PTT+ Fbg（71） 22 100 65PT+PTT+FDP（71） 91 71 86FDP+ D-D （39） 91 94 95 9Hidco Wada(2002) Pre-DICDIC PT、Fbg 改變不顯著 AT、PPIC、FDP、DD、SF逐漸升高 BPC逐漸下降 TM變化與預(yù)后相關(guān)10楊保青 （2003）DIC21例項(xiàng)目 患者 對(duì)照F1+2 3.214.22 0.69nmoL/LTAT 15.6019.82 7.89g/mlPPIC 204.2382.1 192.4g/mlFPA 5.

4、117.22 2.11g/mlD-D 1.348.75 0.32g/ml高凝疑 血栓與止血學(xué) 2003 9（2）：68-69低凝疑11DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分體系顯性DIC 危險(xiǎn)性評(píng)估（表1） 測(cè)試全球凝血項(xiàng)目（表2） SFb/FDP等項(xiàng)目方法、異常異標(biāo)準(zhǔn)自訂 累計(jì)積分5 診斷 25 可能為非顯性 每日測(cè)定一次，進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察12 表1 可能伴顯性DIC的臨床情況 膿毒血癥/嚴(yán)重感染（任何微生物）創(chuàng)傷（多發(fā)性創(chuàng)傷，神經(jīng)損傷，脂肪栓塞）器官毀壞（嚴(yán)重胰腺炎）惡性腫瘤 實(shí)體瘤 骨髓增殖/淋巴增殖，惡性疾患產(chǎn)科不幸 羊水栓塞 胎盤早剝血管異常 KasabachMerrit綜合癥 大血管動(dòng)脈瘤嚴(yán)重肝衰竭嚴(yán)重中

5、毒或免疫反應(yīng) 蛇咬傷 recreational藥物 輸血反應(yīng) 移植物排期斥13表2 顯性DIC計(jì)分診斷方案1. 危險(xiǎn)估計(jì)：患者有無導(dǎo)致顯性DIC的基礎(chǔ)疾病？ 有則按此表施行，無則棄去此方案2. 進(jìn)行GCTs（BPC，PT，F(xiàn)bg，sFb，F(xiàn)DPs）3. 記分 *BPC（100=0；100=1；50=2） Fb相關(guān)產(chǎn)物標(biāo)記物升高(sFb/FDPs) （無=0；中度增加=2；明顯增加=3） PT延長(zhǎng)（3s=0；3s6s =1； 6s=2） Fbg水平（1.0 g/L =0； 1.0 g/L =1） 4. 總記分 5. 如5為顯性DIC，每日重復(fù)記分1次； 如5為提示（非肯定性）為非顯性DIC，每

6、1-2日重復(fù)計(jì)分1次。 *(109/L)14Hideo woda(2002) 1284例DIC(包括Pre-DIC) ISTH 與日本診斷標(biāo)準(zhǔn)符合率67.4 2DIC 日本診斷標(biāo)準(zhǔn) 陰性 ISTH 陽性 用顯性DIC標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分515 非顯性DIC 危險(xiǎn)性評(píng)估 全球凝血項(xiàng)目測(cè)定 特殊項(xiàng)目測(cè)試 AT、PC、F1+2 TAT、PPIC 累計(jì)積分 每日或隔日重復(fù)1次16表3 非顯性DIC計(jì)分系統(tǒng)的樣板 1. 危險(xiǎn)估算：病人有無導(dǎo)致DIC的基礎(chǔ)疾病，是=2 否=0 2. 主要標(biāo)準(zhǔn) *BPC 100 100 升高 穩(wěn)定 下降 （=0） （=1） （=-1） （=0） （=1） + PT 3s 3s （=0）

7、 （=1） + sFb 正常 升高（或FDPs （=0）（=1） + 3. 特殊標(biāo)準(zhǔn) AT 正常= -1 降低=1 PC 正常= -1 降低=1 TAT 正常= -1 降低=1 其它4. 總分 *(109/L)17DIC治療原則： 處理原發(fā)病 維持生命體征 調(diào)整促炎癥抗炎平衡 抗凝治療 替代治療18Kyung Soon Song（2002）敗血癥 DIC特征 中毒性休克 4070 SIRS多見：體溫、心率、白細(xì)胞 代謝性酸中毒、中毒性腦病 無尿、缺氧、低血壓等。綜合治療 抗炎、抗凝。 維持生命體征，糾正代謝的紊亂。19產(chǎn)科DIC特點(diǎn)： 發(fā)病機(jī)制較單一； 臨床發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速， 出血癥狀明顯；

8、 原發(fā)病較易控制； 病前患者身體健康。治療 病因處理、替代治療為主20肝素抗凝的幾個(gè)問題： 適應(yīng)證的范圍 敗血癥 羊水栓塞 其它 無禁忌證時(shí) 種類 SH、LMWH 誰優(yōu) SH 、顯性DIC LMWH 非顯性DIC21劑量 中大（20000u/d、30000u/d） 微?。?000u/d、1000020000u/d）國人認(rèn)為小劑量為優(yōu)： 1、不增加出血量 2、不需監(jiān)測(cè) 3、為效果不理想可再增加劑量 4、療效并不比中、大劑量差22肝素療效不佳的問題 劑量不恰當(dāng) AT75 肝素 與成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子等結(jié)合， 加速某些病理過程信息傳遞 肝素 使TFPI從血管內(nèi)質(zhì)細(xì)胞表面脫落， 從而有損血管內(nèi)質(zhì)細(xì)胞的功

9、能。23凝血炎癥網(wǎng)絡(luò) 炎癥因子（TNF IL7）誘導(dǎo)微血管體系與炎癥細(xì)胞表達(dá)TF、PAI1等，損傷內(nèi)皮抗凝系統(tǒng)。 絲氨酸蛋白酶（a a a a a）通過PAR、EPR加強(qiáng)炎癥反應(yīng)。24AT APC(PC、PS、TM) TFPI減少原因 1. 凝血活化，而被消耗。 2. 炎癥細(xì)胞釋放的相關(guān)酶的降解。 3. 血管內(nèi)皮功能與肝細(xì)胞功能障礙 致合成減少。25AT炎癥機(jī)制 滅活靶酶活性中心遏制PAR的激活，從而限制了細(xì)胞因子、黏附分子與介質(zhì)（為PAF等）的表達(dá)。 AT可與葡胺聚糖結(jié)合：可與內(nèi)毒素競(jìng)爭(zhēng)細(xì)胞而保護(hù)細(xì)胞不被內(nèi)毒素?fù)p害，同時(shí)誘導(dǎo)PGI2形成抑制細(xì)胞因子合成與白細(xì)胞的黏附，并改善血管滲透性。 AT可抑制溶酶體蛋白酶 。26 APC 抗炎機(jī)制直接機(jī)制 抑制T