血小板輸注的臨床應(yīng)用42

1、血小板輸注的臨床應(yīng)用蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 江蘇省血液研究所 阮長耿正常止血機(jī)制初期止血 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，內(nèi)皮下組織成分暴露主要為膠原，血小板發(fā)生黏附、聚集和釋放反響，形成血小板血栓 二期止血 是凝血、抗凝和纖溶諸系統(tǒng)相互協(xié)調(diào)、有序完成的過程，血漿中一系列凝血因子經(jīng)級聯(lián)酶促反響依次被活化,最終形成纖維蛋白凝塊初期止血機(jī)制 TXA2 ADP纖維蛋白原凝血酶 PF4 -TGPDGF纖維蛋白PGI2聚集釋放粘附 v WFECSE血小板膜糖蛋白與血小板的止血功能活化 聚集粘附XaVIIa組織因子Ca2+XIaXIXXIIIaXIXIIXIIa可溶性纖維蛋白纖維蛋白原纖維蛋白凝塊XaVaPLCa2+VI

2、I凝血酶IIaIXaVIIIaCa2+PL二期止血內(nèi)源性途徑外源性途徑血小板制品的臨床應(yīng)用血小板輸血是1911年Duke首先應(yīng)用的，他對3例血小板減少而有出血的患者，從新鮮血中別離出血小板輸注后獲較好的止血效果50年代開始陸續(xù)有血小板輸注的報道60年代應(yīng)用塑料袋收集血液后才廣泛應(yīng)用美國紅十字血液效勞中心1972年供給196000單位1978年達(dá)96余萬單位1986年已超過3百萬單位 目前的應(yīng)用量日漸增多血小板輸注的適應(yīng)證血小板減少有顯著出血的患者 血小板功能缺陷有顯著出血的患者 血小板減少的輸注預(yù)防“trigger 劑量 治療免疫性血小板減少性紫癜血栓性血小板減少性紫癜再生障礙性貧血，惡性血液

3、病惡性腫瘤大劑量化療放療后骨髓抑制，造血干細(xì)胞移植時的無髓期血小板減少的輸注預(yù)防“trigger 劑量 應(yīng)綜合患者的血小板計數(shù)、個體差異和臨床表現(xiàn)來決定預(yù)防性血小板輸注假設(shè)有導(dǎo)致血小板消耗或破壞增加因素如感染、脾臟大、DIC、化療、放療，預(yù)防性血小板輸注的血小板計數(shù)標(biāo)準(zhǔn)定為20109/L假設(shè)患者病情較穩(wěn)定，預(yù)防性血小板輸注標(biāo)準(zhǔn)可定為10109/L血小板計數(shù)低于5109/L時，很容易發(fā)生顱內(nèi)出血，必須緊急預(yù)防性輸注血小板血小板減少患者需作外科手術(shù)或創(chuàng)傷性檢查時，可能需預(yù)防性血小板輸注，將血小板數(shù)提高到適當(dāng)水平：侵入性手術(shù)或外傷,血小板計數(shù)至少 50109/L;神經(jīng)外科手術(shù)或顱腦損傷，血小板計數(shù)應(yīng)

4、提升至100109/LGaydos, et al.; NEJM 1962;266:905.血小板數(shù)與出血時間102030400.5151050100血小板數(shù)(x 103)% 出血天數(shù)Slichter & Harker; Clin Haematol 1978;7:523.20406080100510152025血小板數(shù)(x 103)糞便出血 (ml /天)血小板數(shù)與出血程度血小板輸注 “Trigger與出血程度5,000/L31111 29 11 210,000/L2671 15 6 120,000/L24136 53 10 3 糞便出血 (mls) 血小板輸注 Trigger 病例數(shù) 總量 平

5、均出血量 SlichterSJ, et al.; Blood 1999;94(Suppl 1):376a.血小板減少的輸注預(yù)防“trigger 劑量 WHO 出血分級ScoreType of Bleeding0None.1Petechiae, ecchymosis, occult blood in body secretions, mild vaginal spotting.2Evidence of gross hemorrhage not requiring red blood cell transfusion over routine transfusion needs; e.g. epi

6、staxis, hematuria, hematemesis.3Hemorrhage requiring transfusion of 1 or more units of red blood cells.4Life-threatening hemorrhage, defined as either massive bleeding causing hemodynamic compromise or bleeding into a vital organ (e.g., intracranial, pericardial, or pulmonary hemorrhage). 研究設(shè)計 分組Pla

7、telets / m2*Lower Dose 1.1 x 1011Medium Dose2.2 x 1011Higher Dose4.4 x 1011主要入選對象血小板數(shù) 10,000/l, 持續(xù) 5 天, 無2級以上出血的住院患者結(jié) 果LowerMediumHigher Dose Dose DoseTotalNumber of patients enrolled 4534494491351At least one episode of Grade 2 Bleeding (% of patients)68%68%69%68%Secondary Endpoint:None or Grade 13

8、3%34%32%33%Grade 256%58%59%58%Grade 38%6%8%7%Grade 43%2%2%2%Hemorrhagic mortality (# of patients)0011血小板數(shù) 5,000 /l即能維持血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性盡管對慢性血小板減少患者進(jìn)行不同劑量的血小板預(yù)防性輸注,但其嚴(yán)重出血發(fā)生率仍然較高,約68%血小板預(yù)防性輸注血小板減少的輸注治療免疫性血小板減少性紫癜血栓性血小板減少性紫癜再生障礙性貧血，惡性血液病惡性腫瘤大劑量化療放療后骨髓抑制，造血干細(xì)胞移植時的無髓期特發(fā)性血小板減少性紫癜ITP)因患者體內(nèi)存在自身抗血小板抗體，輸入的血小板也會很快被破壞

9、，所以只用于一些特定情況的治療血小板計數(shù)在20109/L以下伴有無法控制的出血危及生命者行脾切除術(shù)前或術(shù)中有嚴(yán)重出血者。ITP患者血小板平安值：口腔科檢查：10 109/L拔牙/補(bǔ)牙： 50 109/L小手術(shù)： 50 109/L大手術(shù)： 80 109/L 正常經(jīng)陰分娩50 109/L 剖腹產(chǎn)：80 109/L對必須服用阿斯匹林、華法林等抗凝藥患者，應(yīng)使其血小板計數(shù)維持在50 109/L。再生障礙性貧血慢性再生障礙性貧血患者血小板計數(shù)雖低于20 109/L，但是，常無出血表現(xiàn)。急性再生障礙性貧血患者血小板計數(shù)雖高于20 109/L，卻常有活動性出血中國科學(xué)院血液學(xué)研究所治療再生障礙性貧血的經(jīng)驗:

10、凡有迅速開展的紫癜，嚴(yán)重的口腔或眼底出血，血小板低于10109/L并伴有感染或高熱時，此時，應(yīng)不失時機(jī)地輸注濃縮血小板懸液；假設(shè)伴有顱內(nèi)出血、胃腸道出血或嚴(yán)重血尿時，應(yīng)及時輸入足量的血小板血栓性血小板減少性紫癜TTP)特征:微血管性溶血、血小板減少、神經(jīng)系統(tǒng)病癥、腎臟損害以及發(fā)熱TTP雖然有血小板顯著減少，但血小板輸注后可促進(jìn)血栓形成而加重病情，除非有危險的出血表現(xiàn)，且其他治療措施無效，否那么應(yīng)防止血小板輸注。血小板功能異常先天性血小板功能缺陷，自幼即有出血傾向，外傷后出血不止。因此這類患者在外傷或手術(shù)時常需血小板輸注 獲得性血小板功能缺陷，主要與抗血小板藥物有關(guān)停藥，嚴(yán)重出血時血小板輸注 療

11、效評估血小板計數(shù)是決定血小板輸注是否需要及監(jiān)測血小板輸注效果最使用的實驗方法在每次血小板輸注時，最好在輸注前1小時、輸后1小時及1824小時計數(shù)血小板，由此可了解輸注效果及下次輸注劑量血小板輸入數(shù)0.6710-3血容量期望血小板增加數(shù)= 血小板輸入數(shù)定為每單位5.51010血小板; 血容量以體重kg69男性或65女性估計; 0.67代表脾池 輸注后血小板增加數(shù)體表面積 輸入的血小板數(shù)（U/m2）糾正計算指數(shù)(CCI)=療效評估CCI要求在10109/L以上，如低于7.5109/L可視為無效性血小板輸注 155051015202530350123202510Mean Platelet Incre

12、ment (x 103/l)Mean Days To Next TransfusionPlatelet Transfusion NumberPlatelet increment:1-Hour18-24 HourDays-To-Next Transfusion ( )Slichter, et al.; Blood 2005;105:4106.血小板輸注無效的原因免疫因素HLA抗體HPA抗體血小板特異性抗體非免疫性因素脾臟大、脾功能亢進(jìn)感染出血DIC血小板同種抗原共同抗原特異性抗原血型抗原GPIIa組織相容性抗原(GPIIb/IIIa)內(nèi)在性抗原被動吸附性抗原類抗原：HLA-A,B,C在血小板輸注

13、中作用并不十分重要決定血小板輸注耐受HPA-1HPA-2HPA-3HPA-4HPA-5GPIIaGPIbGPIIbGPIIIaGPIa同種異體免疫可能產(chǎn)生耐受性血小板產(chǎn)生白細(xì)胞/血小板抗原 可能不可能用配對的血小板進(jìn)行輸注低的免疫反響HLA 抗體的篩選和用單克隆的抗原板(ELISA or Luminex)血小板交叉配型, 有可能的話,準(zhǔn)備以下工作HLA篩選的結(jié)果 HLA篩選的結(jié)果進(jìn)行HPA 抗體的篩選或隨機(jī)進(jìn)行血小板交叉配型 進(jìn)行 HLA-A & -B 分型1. 堅持用 A/B相合的血小板 -病人在招募的志愿者中配對2. 如果沒有 A/B相合的血小板,堅持用抗原陰性的血小板弱的免疫反響HPA

14、篩選的結(jié)果 陽性堅持用 HLA / HPA相合或交叉配型陰性的血小板.考慮復(fù)查 HLA 抗體.繼續(xù)支持用 ABO相合的血小板. 考慮其它免疫因素引起 1小時后血小板低. 增加: 藥物誘導(dǎo)抗體, 循環(huán)免疫復(fù)合物, 或 HPA-篩選陰性的自身抗體 / PTP /被動的同種免疫性血小板減少陰性陽性陰性不良反應(yīng)輸血相關(guān)的急性肺損傷輸血后紫癜輸血相關(guān)的移植物抗宿主病細(xì)菌污染性輸血性反應(yīng)過敏發(fā)熱表現(xiàn)血小板輸注開始2h以內(nèi)患者體溫升高1以上，患者畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗、皮膚潮紅等原因同種免疫反響、溶血、致熱原和細(xì)菌污染等預(yù)防采血和輸血過程中嚴(yán)格無菌操作、防止細(xì)菌污染、盡量減少濃縮血小板的白細(xì)胞混入量；有HL

15、A抗體的患者可選擇輸注HLA配合的獻(xiàn)血者濃縮血小板 發(fā)熱反響表現(xiàn)出血病癥常發(fā)生于輸注后5-8天，有 時尚可伴有發(fā)熱反響。原因由受血者體內(nèi)的血小板特異性抗體引起，好發(fā)于屢次妊娠或?qū)掖屋斞摺Ｔ谳斎胙“搴螽a(chǎn)生的血小板抗體，不僅破壞輸入的血小板，同時自體的血小板也受到破壞，產(chǎn)生出血病癥。處理發(fā)作時，血小板數(shù)常很低，其后遵循自限性經(jīng)過 輸血后紫癜表現(xiàn)單純蕁麻疹、血管神經(jīng)水腫和過敏性休克。原因?qū)掖屋斞故苎叩捏w內(nèi)產(chǎn)生同種異體抗體，受血者為過敏體質(zhì)、獻(xiàn)血者血液中含有過敏抗原或抗體等。預(yù)防輸入血小板前給予抗組胺類藥物或類固醇類藥物預(yù)防過敏反響。不選擇有過敏史和屢次妊娠婦女為獻(xiàn)血者。體內(nèi)有同種異體抗原如抗

16、IgA抗體的患者輸血時應(yīng)選用洗滌血小板輸注。過敏反響原因22-24保存的，這種條件有利于細(xì)菌的生長繁殖。如果采血器具消毒不嚴(yán)、血袋有破損、獻(xiàn)血者采血部位的皮膚消毒不嚴(yán)格、獻(xiàn)血者有菌血癥未被發(fā)現(xiàn)、使用過期的血小板等均會導(dǎo)致細(xì)菌污染性輸血反響。細(xì)菌污染性輸血性反響表現(xiàn)引起皮疹、全血細(xì)胞減少、肝功能異常、腹瀉原因濃縮血小板懸液中含有一定量的具有免疫活性的T淋巴細(xì)胞。當(dāng)受血者的細(xì)胞免疫功能低下或者顯著抑制時，或供受者之間僅為單向識別時，輸入的T淋巴細(xì)胞容易被植活，異體的T淋巴細(xì)胞受到受血者細(xì)胞抗原的刺激而增殖分化，攻擊受血者的某些組織皮膚、骨髓、肝臟、腸道預(yù)防此病重在預(yù)防，盡量防止輸入有免疫活性的T淋

17、巴細(xì)胞。過濾去除濃縮血小板中的白細(xì)胞、用射線照射滅活淋巴細(xì)胞、紫外線照射滅活淋巴細(xì)胞、推廣自身儲血式輸血等方法。治療主要使用免疫抑制劑或腎上腺皮質(zhì)激素治療 輸血相關(guān)的移植物抗宿主病原因由白細(xì)胞抗原、抗體反響引起預(yù)防選擇白細(xì)胞數(shù)少于每人份5106的少白細(xì)胞單采濃縮血小板如用CS-3000PLUS血細(xì)胞單采機(jī)或科百血細(xì)胞單采機(jī)采集，可有效防止輸血相關(guān)的急性肺損傷 輸血相關(guān)的急性肺損傷謝 謝！eMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#

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