探討醫(yī)院輸血科建設(shè)和管理 加強(qiáng)科室制度和流程建設(shè)

1、探討醫(yī)院輸血科建設(shè)和管理 加強(qiáng)科室制度和流程建設(shè)青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院輸血科 一. 提高認(rèn)識(shí)是建設(shè)好輸血科的首要條件 1999年元月國(guó)家衛(wèi)生部公布的文件?醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法?第六條規(guī)定“二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立輸血科， 在本院臨床輸血管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下， 負(fù)責(zé)本單位臨床用血的方案申報(bào)，儲(chǔ)存血液， 對(duì)本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查， 并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。 2000年10月1日開始執(zhí)行的第四條規(guī)定“ 二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)置獨(dú)立的輸血科血庫(kù)，負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。 山東省衛(wèi)生廳制定了?山東省輸血科血庫(kù)根本標(biāo)準(zhǔn)?于2006年4

2、月施行，青島市衛(wèi)生局依據(jù)以上法律法規(guī)又制定了 ?青島市醫(yī)院輸血管理檢查標(biāo)準(zhǔn)?。做到了輸血科血庫(kù)成立有依據(jù),檢查有標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年平均紅細(xì)胞量或年平均全部成分血量進(jìn)行設(shè)置。輸血科年平均紅細(xì)胞量5001單位或全部成分血量10001單位以上應(yīng)設(shè)置獨(dú)立建制輸血科。血庫(kù)年平均紅細(xì)胞量5000單位或全部成分血量10000單位以下應(yīng)設(shè)置相應(yīng)級(jí)別血庫(kù)。年平均紅細(xì)胞量3001-5000單位或全部成分血量6000-10000單位應(yīng)設(shè)置獨(dú)立建制級(jí)血庫(kù)。年平均紅細(xì)胞量1001-3000單位或全部成分血量2001-6000單位應(yīng)設(shè)置級(jí)血庫(kù)。年平均紅細(xì)胞量200-1000單位或全部成分血量400-2000單位應(yīng)設(shè)置級(jí)

3、血庫(kù)。年平均紅細(xì)胞量200單位或全部成分血量400單位以下應(yīng)設(shè)置級(jí)血庫(kù)。 醫(yī)院輸血科根本上都是在原來(lái)血庫(kù)的根底上成立的。以前，血庫(kù)作為檢驗(yàn)科的一局部，只是幾根試管、一瓶鹽水、一個(gè)顯微鏡而已。因此現(xiàn)在輸血科，特別是中小醫(yī)院的輸血科都有成立時(shí)間短、底子薄、一窮二白的特點(diǎn)。所以如何把輸血科建設(shè)好，確保輸血工作的質(zhì)量，推動(dòng)輸血工作快速持續(xù)開展, 最終到達(dá)社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益的雙豐收，是擺在輸血工作人員面前最現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題。 二、建立醫(yī)院內(nèi)嚴(yán)格完善的臨床輸血管理 體制和制度 成立行之有效、聯(lián)系廣泛的臨床輸血管理委員會(huì)，明確委員會(huì)職責(zé)、定期召開工作會(huì)議，研究討論臨床輸血存在的問(wèn)題。 委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)小組由分管院長(zhǎng)和醫(yī)

4、務(wù)處科，輸血科及有關(guān)臨床科室主任及專家組成。三、加強(qiáng)對(duì)輸血科工作人員業(yè)務(wù)能力的培訓(xùn) 提高指導(dǎo)臨床科學(xué)合理用血的水平 針對(duì)成分輸血，自身輸血的特點(diǎn)和目前國(guó)內(nèi)國(guó)外先進(jìn)的輸血技術(shù)，定期進(jìn)行科內(nèi)業(yè)務(wù)講座和討論，使每個(gè)工作人員深刻領(lǐng)會(huì)每種成分血的組成和用處，自身輸血的方法和適應(yīng)癥，以及臨床輸血新觀念、新近展，做到各種疾病臨床用血特點(diǎn)心中有數(shù)。并能熟練運(yùn)用這些知識(shí)指導(dǎo)臨床科學(xué)合理的進(jìn)行成分輸血和自身輸血。四、開展與輸血相關(guān)的新方法和新技術(shù) 提高輸血科指導(dǎo)臨床用血的技術(shù)水平輸血科主要技術(shù)卡式血型鑒定、卡式不規(guī)那么抗體篩選、卡式交叉配血血液制品濾除白細(xì)胞輻照血血漿病毒滅活新生兒溶血病檢測(cè)血小板抗體檢測(cè)孕婦產(chǎn)前

5、檢查血漿置換、白細(xì)胞單采等醫(yī)院輸血科還應(yīng)結(jié)合自己的特點(diǎn)，加強(qiáng)輸血研究，如HLA方面的研究，創(chuàng)立出自己的科室特色。 ECHOGALILEO新式CAPTURE工作站ABS2000為醫(yī)院輸血科提供解決方案 雙CCD可實(shí)時(shí)查看測(cè)試結(jié)果可存貯所有圖像 電子交叉配血和電子發(fā)血 利用輸血前對(duì)獻(xiàn)血員和受血者的血型鑒定、血液相容性檢測(cè)和計(jì)算機(jī)識(shí)別管理技術(shù)，對(duì)輸血的全過(guò)程進(jìn)行系統(tǒng)化管理，稱為電子交叉配血electronic cross-matching和電子發(fā)血elecrtonic issuing。 1994年，Butch等人依據(jù)AABB?血庫(kù)及輸血效勞機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)?制定了電子交叉配血標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，將獻(xiàn)血者和患者的血

6、液相關(guān)信息輸入計(jì)算機(jī)，有計(jì)算機(jī)判讀審核和傳輸血型鑒定和抗體篩檢結(jié)果，選擇相容性血液輸注。 電子交叉配血和電子發(fā)血的優(yōu)點(diǎn) 減少了不必要的交叉配血試驗(yàn)，防止緊急配血的壓力，減少了實(shí)驗(yàn)室工作量約65%，同時(shí)相應(yīng)減少了工作人員數(shù)量，縮短了發(fā)血時(shí)間，血液儲(chǔ)藏管理更加合理?？傊?，實(shí)施電子交叉配血和電子發(fā)血不僅不會(huì)增加ABO不相容輸血的風(fēng)險(xiǎn)，反而減少了各類人為過(guò)失，顯著提高了輸血平安性。 BTD的功能BTD：Blood Transfusion Database輸血數(shù)據(jù)庫(kù)患者信息的數(shù)據(jù)庫(kù)管理輸血順序接收和日程表管理庫(kù)存訂貨檢查順序接收管理自體血日程表管理血液制劑的入出庫(kù)輸血實(shí)施管理分配、支出、照射血/自體血區(qū)

7、別報(bào)告合計(jì)功能 MSBOS，C/T比，退貨率，廢棄率檢查經(jīng)歷的管理和警告功能不規(guī)那么抗體陽(yáng)性，血型異常結(jié)果等抗體鑒定輔助功能 QAT：Quick Antigram 17 通過(guò)PIS運(yùn)用PIS: Patient Identification System (TechnoMedica公司)編號(hào)系統(tǒng)效勞器患者信息順序信息患者信息腕帶打印機(jī)自動(dòng)貼標(biāo)簽的裝置實(shí)施檢查采血患者信息順序信息順序信息檢查結(jié)果患者信息商業(yè)化 CQI7 室內(nèi)質(zhì)控試劑盒 每天至少運(yùn)行一次3 血漿樣本1 不包含不規(guī)那么抗體2 含有不規(guī)那么抗體4 全血樣本 ABO 和 Rh 系統(tǒng) 基 因 配 血 100多年來(lái)，血液配型、血型鑒定是依賴于

8、血清學(xué)方法鑒定血細(xì)胞外表血型相關(guān)抗原。基因分型著眼于決定這些抗原表達(dá)的基因，一些學(xué)者認(rèn)為基因技術(shù)能更準(zhǔn)確地完成供受血者的血液配型，從而防止同種免疫和其它免疫相關(guān)的輸血反響。 基因芯片技術(shù)的開展，使基因配型有了技術(shù)保障，目前歐洲的公司已經(jīng)研制出了能檢測(cè)包括編碼A、B、O抗原的基因在內(nèi)的9個(gè)血型系統(tǒng)。有效的輸血工作 配合指導(dǎo)臨床醫(yī)師科學(xué)合理使用各種血液制品。為臨床輸血治療提供有力的保障和技術(shù)支持。為臨床提供更高效、更平安的血液成分，提高臨床病人的輸血治療效果。針對(duì)輸血出現(xiàn)的各種問(wèn)題進(jìn)行相應(yīng)科學(xué)研究，提高相關(guān)檢測(cè)水平。降低輸血不良反響發(fā)生率和輸血相關(guān)疾病的傳播率。 隨著輸血技術(shù)不斷開展和提高，技術(shù)問(wèn)

9、題引起的輸血不良反響所占比例大大下降，由于輸血程序不標(biāo)準(zhǔn)而引起的血液制品錯(cuò)誤輸注比例卻明顯上升，英國(guó)發(fā)生在1996年至2002年輸血不良反響累積數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)說(shuō)明，此類錯(cuò)誤占69.9%， 錯(cuò)誤的根源不在于個(gè)人而在于系統(tǒng)和程序。 現(xiàn)代質(zhì)量管理之父Dr. Edward Deming曾說(shuō)：“令客戶不滿意的原因，有85%是由于流程中的失誤造成的，而不是人的因素。在多數(shù)情況下，我們需要改進(jìn)的是流程，而不是人。如果所有的環(huán)節(jié)都是相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)化的科學(xué)流程，我們所有的活動(dòng)均會(huì)有序進(jìn)行，防止小的疏漏引發(fā)醫(yī)療事故。ABO血型不合輸血的原因1995.01.1999.12 在300張病床以上的醫(yī)院進(jìn)行的調(diào)査摘自2000年日本輸

10、血學(xué)會(huì) ABO血型不合輸血事故調(diào)查結(jié)果原因例數(shù)比例拿錯(cuò)血袋7142.8%定型錯(cuò)誤2515.1%搞錯(cuò)患者1911.4%輸血申請(qǐng)單填寫不正確148.4%病歷血型確認(rèn)錯(cuò)誤84.8%病歷血型寫錯(cuò)53.0%取錯(cuò)標(biāo)本42.4%附件標(biāo)簽上寫錯(cuò)血型21.2%輸血申請(qǐng)單上的血型確認(rèn)錯(cuò)誤21.2%其他53.0%原因不明116.6%總計(jì)166醫(yī)院數(shù)115/57820% 試管法的判定中產(chǎn)生個(gè)人差/設(shè)施間差的原因ISO 9000 / 15189 / 17025 質(zhì)量管理體系簡(jiǎn)要回顧寫你所做的評(píng)審你所寫的和你所做的ACT提供可視化證據(jù)證明你所做的是你所寫的CHECK做你所寫的DO改進(jìn)你的文件體系或正在做的已經(jīng)形成文件的活

11、動(dòng)/PLAN采取糾正預(yù)防措施改進(jìn)你所做的/ACT 從開始決定給病人輸血到正確執(zhí)行輸什么成份的血液制品，在這個(gè)過(guò)程中包含多個(gè)環(huán)節(jié)，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的失誤都會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤輸血的結(jié)果。要做到五個(gè)正確：正確的患者、正確的時(shí)間、正確的血液品種、正確的劑量、正確的給血途徑。醫(yī)院臨床輸血制度建設(shè)醫(yī)院輸血管理委員會(huì)醫(yī)院臨床輸血實(shí)施細(xì)那么醫(yī)院輸血工作流程圖醫(yī)院臨床輸血相關(guān)制度輸血反響報(bào)告制度和處置機(jī)制醫(yī)院緊急輸血申請(qǐng)和處置機(jī)制輸血科標(biāo)準(zhǔn)化工作流程 輸血科質(zhì)量管理工作流程 輸血科檢測(cè)工作流程 血液制品預(yù)約接收制度 輸血科工作流程圖 輸血科血庫(kù)相關(guān)工作制度 血液制品入庫(kù)管理制度 儲(chǔ)存式自身輸血管理制度 治療性單采管理制度

12、交接班管理制度 輸血科 考核制度 輸血科 人才培訓(xùn)制度 輸血科 科研獎(jiǎng)勵(lì)制度 輸血科 臨床教學(xué)制度 輸血科 試劑耗材認(rèn)購(gòu)、入庫(kù)和領(lǐng)用制度 輸血科 排班考勤制度 特殊事件記錄制度 疑難病例討論制度 血液制品報(bào)廢制度 工作過(guò)失處理制度 投訴處理制度 青醫(yī)附院臨床輸血實(shí)施細(xì)那么受血者血樣采集和送檢 1確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好與申請(qǐng)單號(hào)相同的試管，當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別病房/門急診、床號(hào)、血型和診斷，雙人核對(duì)采集血樣。采集血液時(shí)禁止直接從輸液管或正在輸液的一側(cè)肢體采集血液，以免血液稀釋，降低抗體滴度和藥物干擾引起配血錯(cuò)誤，防止溶血或凝固，并做到單人單管雙人核對(duì)。2血樣

13、采集后，由醫(yī)護(hù)人員將受血者血樣和輸血申請(qǐng)單送交輸血科，非急診病人輸血前要先做血型鑒定，再填寫輸血申請(qǐng)單，重新抽血樣備血，防止人為過(guò)失。門診病人每次輸血必須抽血樣。 血 液 制 品 的 輸 注 時(shí) 限 1所有的貯血冰箱應(yīng)專門為保存血液設(shè)計(jì)。2一旦從血庫(kù)發(fā)出，全血、紅細(xì)胞和解凍的新鮮冰凍血漿應(yīng)該在離開冰箱后30分鐘以內(nèi)開始輸注。3如果不能在30分鐘內(nèi)輸注，應(yīng)該保存在得到認(rèn)可的貯血冰箱中，貯血冰箱溫度應(yīng)該為26。4血小板發(fā)出應(yīng)立即輸注，切勿在26貯血冰箱中保存。5臨床科室、手術(shù)室所有用于貯血的非專用冰箱，應(yīng)該每天間隔六小時(shí)進(jìn)行溫度監(jiān)測(cè)和記錄，以確保其處于26范圍內(nèi)。血液制品需放置在冰箱中間位置，不得

14、接觸冰箱四壁。只用于臨時(shí)貯血。6臨床科室、手術(shù)室沒有適于貯血的冰箱，血液應(yīng)該保存于血庫(kù)中，直到開始輸血前。7血液制品一旦離開正確的貯存條件既有發(fā)生細(xì)菌繁殖或喪失功能的危險(xiǎn)。 醫(yī)院臨床輸血治療知情同意書管理制度依據(jù)?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?等相關(guān)文件，凡在醫(yī)院進(jìn)行輸血治療的患者均應(yīng)簽署各種輸血治療同意書，住院病人同意書存病歷，門診隨輸血申請(qǐng)單存輸血科血庫(kù)，保存十年。輸血治療同意書由臨床醫(yī)師、病人本人或病人監(jiān)護(hù)人共同完成。臨床護(hù)士、輸血科工作人員有催促、監(jiān)督輸血治療同意書完成的責(zé)任和義務(wù)。對(duì)于未簽署輸血治療同意書者，輸血科工作人員、臨床護(hù)士有權(quán)拒絕發(fā)血和輸血。危重?fù)尵炔∪藨?yīng)

15、報(bào)上級(jí)主管醫(yī)師同意，備案并記入病程后隨后補(bǔ)簽。 醫(yī)院輸血治療同意書 稀有血液患者輸注異型血液知情同意書 自身輸血知情同意書 醫(yī)院血液成份單采知情同意書 醫(yī)院血漿置換單采治療知情同意書 臨床輸用特殊血液制品知情同意書 輸血反響報(bào)告制度和處置方案 輸血反響報(bào)告制度1. 輸血過(guò)程中或輸血后護(hù)士觀察記錄病人病癥和體征，出現(xiàn)以下病癥要減慢或停止輸血，立即通知主管醫(yī)師，靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，并詳細(xì)填寫輸血不良反響回報(bào)單，通知輸血科。1.1發(fā)熱反響：輸血中或輸血后1-2小時(shí)內(nèi)，體溫升高1或以上，有時(shí)伴頭痛、煩躁、皮膚潮紅等。1.2 溶血反響： 急性溶血反響：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、腰背痛、惡心、呼吸困難、

16、血紅蛋白尿、尿少，嚴(yán)重者出現(xiàn)DIC和急性腎功能衰竭，全麻下手術(shù)區(qū)出現(xiàn)嚴(yán)重出血及低 血壓。 遲發(fā)性溶血反響：輸血后1天以后出現(xiàn)低熱、黃疸、血紅蛋白尿。1.3過(guò)敏反響：蕁麻疹、皮疹、哮喘、腹瀉、血管神經(jīng)性水腫，嚴(yán)重可出現(xiàn)過(guò)敏性休克。1.4輸血后紫癜：輸血一周后出現(xiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)、黏膜出血、血小板減少，嚴(yán)重者出現(xiàn)內(nèi)臟和顱內(nèi)出血。1.5 輸血相關(guān)急性肺損傷：常在輸血后30-60分鐘內(nèi)突然寒戰(zhàn)、發(fā)熱、干咳、哮喘、呼吸急促窘迫、紫紺，伴有血壓下降、休克、腎功能衰竭。1.6 肺微血管栓塞：臨床表現(xiàn)為突然煩躁，極度呼吸困難，嚴(yán)重缺氧。1.7 循環(huán)超負(fù)荷：輸血過(guò)快或過(guò)量導(dǎo)致心力衰竭或急性肺水腫。1.8 輸血相關(guān)移植

17、物抗宿主?。撼０l(fā)生于輸血后2-30天，發(fā)熱、紅斑，嚴(yán)重者出現(xiàn)紅皮病、水皰和皮膚剝脫，多伴有全血細(xì)胞減少。1.9細(xì)菌性輸血反響：低血壓、發(fā)熱、發(fā)冷、呼吸困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)少尿、休克，發(fā)生DIC。2.輸血工作人員接到輸血不良反響回報(bào)單后，立即從以下幾個(gè)方面查找原因2.1 核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄。2.2 核對(duì)受血者及供血者ABO血型，RhD血型。用保存于冰箱中的受血者和供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測(cè)ABO血型、RhD血型、不規(guī)那么抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)。2.3 立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，別離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量

18、。2.4 立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定。2.5 如疑心細(xì)菌污染性輸血反響，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。2.6 盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白。2.7 必要時(shí)溶血反響發(fā)生后5-7小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。3 臨床醫(yī)師對(duì)癥處理措施3.1 抗休克、擴(kuò)容、利尿、堿化血液、透析、預(yù)防腎功能衰竭。3.2 DIC防治。3.3 激素、換血治療等。4 輸血科對(duì)輸血不良反響進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)和評(píng)估，詳細(xì)填寫評(píng)估記錄。與臨床醫(yī)師合作盡快找出輸血反響原因，及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，資料保存十年。5 如屬醫(yī)療事故應(yīng)

19、指派專人妥善保管有關(guān)的各種原始資料，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物及檢驗(yàn)所用標(biāo)本在醫(yī)患雙方現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)后封存保存以備檢驗(yàn)。注：同時(shí)停止同一病房或手術(shù)室所有輸血，防止多個(gè)標(biāo)本錯(cuò)誤。 輸血不良反響處理流程圖觀察輸血患者輸血前和輸血后臨床病癥 護(hù)士 發(fā)現(xiàn)不良反響減慢或停止輸血， 及時(shí)通知醫(yī)師和輸血科 護(hù)士 對(duì)癥處理 臨床醫(yī)師 進(jìn)行相關(guān)檢測(cè) 輸血科工作人員 討論記錄 輸血科工作人員 臨床醫(yī)師 上報(bào)醫(yī)務(wù)處 輸血科工作人員 急性輸血反響識(shí)別和處理指南第一類：輕度反響病癥：局部皮膚反響：蕁麻疹、皮疹體征：瘙癢可能的原因：超敏反響(輕度) 緊急處理：減慢輸血速度。肌注抗組胺藥。經(jīng)過(guò)處理，30分鐘內(nèi)臨床表現(xiàn)無(wú)好轉(zhuǎn)

20、跡象，或臨床表現(xiàn)惡化，那么按第二類反響處理。第二類：中度反響面部發(fā)紅、蕁麻疹、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、煩躁、心跳加快、焦慮、瘙癢、心悸、輕度呼吸困難、頭痛、超敏反響中重度、非溶血性發(fā)熱反響、致熱源和或細(xì)菌污染緊急處理：1.停止輸血，更換輸血器，以生理鹽水保持靜脈通路暢通。2.立即通知病人的主治醫(yī)生和輸血科。3.將輸血器連同剩余血液、收集的新鮮尿樣和從另一只手臂采集的血樣以及有關(guān)申請(qǐng)單，送輸血科和檢驗(yàn)科室分析。4.肌注抗組胺藥，口服退熱藥或肛門塞退熱栓劑藥。對(duì)血小板減少患者注意防止使用阿司匹林。5.如患者表現(xiàn)出過(guò)敏反響病癥如支氣管痙攣，喘鳴，靜脈注射皮質(zhì)類固醇藥。6.收集24小時(shí)的尿樣送檢，以確定是否發(fā)生溶

21、血。7.如出現(xiàn)臨床改善，換一袋血液重新開始輸注，但速度要慢，并密切觀察。8.如經(jīng)過(guò)處理后15分鐘患者臨床表現(xiàn)未改善或者有惡化的趨勢(shì)，按第三類反響處理。第三類：危及生命的反響病癥：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、煩躁、低血壓收縮壓下降大于20%、心跳加快心率增加20%以上、血紅蛋白尿血尿、不明原因出血DIC體征：焦慮、胸痛、輸注部位疼痛、呼吸窘迫/呼吸短促、腰/背痛、頭痛、呼吸困難可能的原因：急性血管內(nèi)溶血；細(xì)菌污染，敗血癥休克；液體超負(fù)荷；過(guò)敏反響；輸血相關(guān)肺損傷 緊 急 處 理 1. 停止輸血，更換輸血器，以生理鹽水保持靜脈通路暢通。2. 靜脈注射鹽水，以維持收縮壓。如血壓低，在5分鐘內(nèi)開始輸注并抬高患者的下肢

22、。3. 保持呼吸道通暢，以面罩給氧。4. 緩慢肌肉注射腎上腺素濃度1：1000溶液，0.01mg/kg體重。5. 如出現(xiàn)過(guò)敏反響病癥如支氣管痙攣，喘鳴，靜脈注射皮質(zhì)類固醇藥和支氣管擴(kuò)張藥。6. 給予利尿藥，如靜脈注射呋塞米1mg/kg，或與之相當(dāng)?shù)钠渌幬铩?. 立即通知病人的主治醫(yī)生和輸血科。8. 將輸血器連同剩余血液、收集的新鮮尿樣和從另一只手臂采集的血樣以及有關(guān)申請(qǐng)單，送輸血科和檢驗(yàn)科室分析。9. 肉眼觀察病人排出的新鮮尿液，確定其是否有血紅蛋白尿病癥。10.收集24小時(shí)尿液，并以液體平衡表記錄患者輸入和排出液體總量，維持患者液體平衡。11.檢查穿刺部位或傷口出血情況，如果有臨床或者實(shí)驗(yàn)

23、室證據(jù)說(shuō)明發(fā)生DIC，輸注血小板和冷沉淀或者新鮮冰凍血漿。12.再次評(píng)估患者，如果血壓低，進(jìn)一步輸注生理鹽水，如有可能，給予強(qiáng)心劑。13.如果病人尿量減少，或者實(shí)驗(yàn)室檢查提示有急性腎功能衰竭可能時(shí)高K+、尿素和肌酐增高：精確維持液體平衡；加大呋塞米用量；如有可能，靜脈注射多巴胺；尋求腎病專家?guī)椭?，患者可能需要腎透析。14.如果疑心菌血癥寒戰(zhàn)、發(fā)熱、虛脫，無(wú)溶血反響表現(xiàn)，給予靜脈注射廣譜抗生素。 醫(yī)院緊急輸血申請(qǐng)和處置機(jī)制 緊急情況下申請(qǐng)血液制度1.緊急情況下給患者插入一個(gè)靜脈插管，并用該插管采集配合試驗(yàn)用的血樣，建立靜脈輸注，盡可能快地將血樣送到血庫(kù)。2.每個(gè)病人的血樣管和用血申請(qǐng)單上應(yīng)該清楚

24、地貼上有患者姓名和惟一性住院好的標(biāo)簽。如果無(wú)法識(shí)別患者，應(yīng)該使用某種形式的緊急入院號(hào)。僅僅在你確信獲得了患者的準(zhǔn)確信息后，才使用姓名。3.如果你在短時(shí)間內(nèi)發(fā)出了另外一份針對(duì)同一名患者的用血申請(qǐng)單，使用與第一份申請(qǐng)單和血樣上相同的標(biāo)識(shí)編號(hào)，以便血庫(kù)工作人員知道他們處理的是同一名患者。4.如果有多名工作人員處理緊急情況，其中應(yīng)該有一名負(fù)責(zé)血液申請(qǐng)并與血庫(kù)進(jìn)行聯(lián)絡(luò)，并負(fù)責(zé)確定你和血庫(kù)工作人員已經(jīng)知道：誰(shuí)將去血庫(kù)領(lǐng)取血液，患者會(huì)在什么地方，例如手術(shù)室，產(chǎn)房。特別是同時(shí)有多名受傷者。5.告訴血庫(kù)，每個(gè)病人需要在多短時(shí)間得到血液。使用臨床和血庫(kù)一致認(rèn)可的用語(yǔ)與血庫(kù)溝通，說(shuō)明血液需求的緊急程度。6.血庫(kù)可能

25、會(huì)發(fā)放O型可能同時(shí)為Rh陰性血液和AB型血漿，特別當(dāng)確認(rèn)患者身份可能出錯(cuò)的時(shí)候和特別緊急的情況無(wú)法抽取血樣時(shí). 這可能是防止嚴(yán)重的不配合輸血的最平安的方法。 輸血科急癥發(fā)血程序臨床醫(yī)師根據(jù)病情向輸血科提出緊急申請(qǐng)，輸血科按以下程序發(fā)血：1、特別緊急輸血沒有血樣和申請(qǐng)單輸血科可以直接發(fā)放O型紅細(xì)胞和AB型血漿，并向臨床醫(yī)師說(shuō)明育齡婦女應(yīng)該輸Rh陰性血并注明未配血.2、緊急輸血15分鐘以內(nèi)，有血樣和申請(qǐng)單輸血科進(jìn)行ABO、Rh血型鑒定試管法，選擇同型血液制品發(fā)放，不進(jìn)行交叉配血，并注明未配血.3、急癥輸血30分鐘以內(nèi)，有血樣和申請(qǐng)單輸血科進(jìn)行ABO、Rh血型鑒定試管法，進(jìn)行交叉配血，然后選擇同型相

26、合血液制品發(fā)放，發(fā)血后再進(jìn)行不規(guī)那么抗體篩選，并告知臨床有可能發(fā)生遲發(fā)型輸血反響.一般急癥輸血1小時(shí)以內(nèi)，有血樣和申請(qǐng)單輸血科進(jìn)行ABO、Rh血型鑒定卡式法，進(jìn)行不規(guī)那么抗體篩選和交叉配血，然后選擇同型相合血液制品發(fā)放. 疑 難 病 例 討 論 制 度 1.保證輸血平安，提高輸血技術(shù)水平，確保輸血相關(guān)檢測(cè)百分之百正確。2.輸血治療和相關(guān)檢測(cè)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的疑難問(wèn)題。3所有工作人員發(fā)現(xiàn)難以解決疑難病例必須及時(shí)當(dāng)天向科主任報(bào)告。4科主任組織相關(guān)人員按照程序進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)，查找原因，分析病例。5. 要對(duì)整個(gè)過(guò)程進(jìn)行詳細(xì)記錄，備案保存。記錄者為首診工作人員。6. 保存陽(yáng)性標(biāo)本，以備科研和復(fù)檢。7. 實(shí)驗(yàn)技術(shù)

27、組負(fù)責(zé)此程序的評(píng)估和改進(jìn)。疑 難 病 例 討 論 記 錄 日期2008年 1 月 10 日時(shí) 分病人資料姓名 ：盧振玲 性別 ：女 年齡 ：？ 住院號(hào)：584125科室 ：血液內(nèi)科 床號(hào) ： 24 診斷： 急性早幼粒細(xì)胞白血病部分分化型其他疑難病例血液科病人盧振玲送申請(qǐng)單預(yù)約血小板，經(jīng)血型鑒定為A型RH(D)陽(yáng)性，經(jīng)電腦出庫(kù)核對(duì)發(fā)現(xiàn)，該病人在2007年4月至5月住院曾輸注大量大量O型血，立即電話聯(lián)系血液科重新抽血復(fù)查血型，正反定型均為A型，排除血樣抽錯(cuò)可能，值班人員聯(lián)系主任后復(fù)查，定型為A型RH(D)陽(yáng)性。 相關(guān)檢測(cè)經(jīng)查，2007年4月12日，該患者入院，在地方診斷為M4。入院臨床給予氯紅霉素

28、治療。當(dāng)日骨髓檢查示粒細(xì)胞增生明顯活躍，紅系增生抑制。G：R比例為2.76：0.87。報(bào)告結(jié)果為M2a，急性早幼粒細(xì)胞白血病部分分化型。4月16號(hào)臨床應(yīng)用防糖膠苷進(jìn)行治療。病例分析該患者為急性白血病，紅系增生抑制，同時(shí)已應(yīng)用化療藥物為免疫抑制劑。一、腫瘤細(xì)胞分化可導(dǎo)致正?？贵w相結(jié)合的受體發(fā)生變異（鄧家棟）。二、紅系增生受抑，抗原表達(dá)減弱。三、免疫抑制劑抑制正常免疫功能患者，免疫球蛋白下降，正常抗體滴度下降，因此導(dǎo)致血型鑒定困難。血型鑒定困難時(shí)以正定為判斷標(biāo)準(zhǔn)。該患者正定為O型，反定為AB即抗A抗。給患者交叉配型后主次側(cè)均無(wú)凝集或溶血，患者輸注后無(wú)任何輸血反應(yīng)。臨床血液病學(xué)鄧家棟表述，當(dāng)血型鑒定

29、困難如亞型時(shí)，給患者輸注型血無(wú)害處理結(jié)果患者經(jīng)治療緩解出院，年重新入院復(fù)查血型為型，正反定均為型，相符，給予ABO同型輸注，患者無(wú)任何輸血反應(yīng)。注：白血病病人初次檢測(cè)血型，要充分離心血標(biāo)本，避免白細(xì)胞對(duì)血型鑒定反定型的影響，復(fù)檢時(shí)需試管法，正反定均要檢測(cè)記錄人：張少?gòu)?qiáng) 審核人：孫波 疑難血型鑒定流程交 叉 配 血 流 程 Rh血型檢測(cè)流程 不規(guī)那么抗體檢測(cè)流程凝血機(jī)制障礙判斷和指導(dǎo)輸血工作流程ABO定型試驗(yàn)中的常見問(wèn)題輸血指征及用量ABO血型系統(tǒng)亞型鑒定鑒別程序 Rh血型檢測(cè)流程 血型鑒定卡式法檢測(cè)結(jié)果Rh陰性 檢測(cè)結(jié)果Rh陽(yáng)性用試管法復(fù)檢 按工作程序出具血型報(bào)告 兩種方法不相符出具Rh弱陽(yáng)性

30、報(bào)告 兩種方法相符 出具Rh陰性報(bào)告注：Rh弱陽(yáng)性病人輸血按Rh陰性程序處理，Rh弱陽(yáng)性公民獻(xiàn)血按Rh陽(yáng)性程序處理 不規(guī)那么抗體檢測(cè)流程 不規(guī)那么抗體篩查 檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性 檢測(cè)結(jié)果陰性分析抗體可能產(chǎn)生的血型系統(tǒng) 按工作程序交叉配血抗原頻率評(píng)估交叉配血相合率 小于20% 大于20%通知臨床并將 輸血科交叉配血血樣送血站配血 手術(shù)血準(zhǔn)備雙倍保存標(biāo)本以備復(fù)查注：特殊血液制品檢測(cè)陽(yáng)性直接送血站配血 凝血機(jī)制障礙判斷和指導(dǎo)輸血工作流程詢問(wèn)或查看血凝常規(guī)報(bào)告：APTT延長(zhǎng)、PT正常、TT正常 提示內(nèi)源性凝血因子缺陷 主要因子血友病A和因子血友病B缺乏，其次是因子缺乏 可輸新鮮冰凍血漿、冷沉淀因子輸注方法見附

31、表1。PT延長(zhǎng)、APTT正常、TT正常 提示外源性凝血因子缺乏 主要因子缺乏或血循環(huán)中有抗凝物質(zhì) 可輸注新鮮冰凍或普通冰凍血漿劑量一般10ml/公斤體重。PT延長(zhǎng)、APTT延長(zhǎng)、TT正常 提示因子、因子缺乏 可輸注新鮮冰凍血漿或普通冰凍血漿劑量一般10ml/公斤體重。APTT、PT、TT均延長(zhǎng) 提示纖維蛋白原缺乏癥、血循環(huán)中有類肝素抗凝物質(zhì)、應(yīng)用抗凝藥物、纖溶活性增強(qiáng)等 可輸注新鮮冰凍血漿、普通冰凍血漿劑量一般10ml/公斤體重或冷沉淀。AT-缺乏抗凝血酶缺乏 可輸注新鮮冰凍血漿或普通冰凍血漿劑量一般10ml/公斤體重。纖維蛋白原缺乏 可輸注新鮮冰凍血漿劑量一般10ml/公斤體重或冷沉淀。 特

32、 殊 事 件 記 錄 制度 1.做到一切行為有依據(jù)、一切行為有記錄、一切行為可溯源2.適用于本科室所有工作人員3.輸血工作人員遇到任何違背工作常規(guī)的事件必須做好記錄,以備調(diào)查事件原因和相關(guān)責(zé)任人。4.相關(guān)工程如下：臨床取消用血，特殊血液制品如Rh()血約取、急癥約血、約血取消、急救用血、臨床科室出現(xiàn)約血錯(cuò)誤等。特殊事情都必須做好詳細(xì)記錄病人姓名、住院號(hào)、病因、結(jié)果、相關(guān)醫(yī)師姓名等。5.記錄者為首診責(zé)任工作人員。6.臨床供血組負(fù)責(zé)此程序的評(píng)估和改進(jìn)。 特殊血液制品退血、退費(fèi)工作流程 接到臨床醫(yī)師取消預(yù)約通知 及時(shí)聯(lián)系血站確定 聯(lián)系血站無(wú)法取消預(yù)約或 取消預(yù)約 血液制品已到輸血科 退費(fèi) 告知臨床醫(yī)師 血液制品沒有發(fā)出 血液已發(fā)出不得退回 輸血科全院協(xié)調(diào)輸用、防止浪費(fèi) 輸血科 不退費(fèi) 已輸用其他適應(yīng)癥病人，而約血病人可以聯(lián)系 保存期內(nèi)無(wú)法協(xié)調(diào)輸用門診有聯(lián)系 ，住院病人未出院 不退費(fèi) 退費(fèi)如果相關(guān)檢測(cè)已做，只退血費(fèi) 以上工作流程須記錄在特殊事件中 特殊血液制品約血和進(jìn)血工作流程接受臨床輸血申請(qǐng)單 主班、值班人員 通過(guò) 聯(lián)系主管醫(yī)師說(shuō)明專血專用等特點(diǎn)并要求和病人及家屬談話記入病歷 主班、值班人員 進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)復(fù)檢血型、不規(guī)那么抗體篩查 付班、值班人員 根據(jù)檢測(cè)結(jié)果預(yù)約血液制品、記錄約血單如果血站無(wú)法滿足需求應(yīng)及時(shí)向臨床醫(yī)師通報(bào) 主班、值班人員 按實(shí)際約血品種數(shù)量及時(shí)門診