試談心力衰竭診斷和治療

1、試談心力衰竭診斷和治療Heart Failure Problem: recent ProgressImproved Imaging ECGMRIProven effective of drugsACEI, B-Blockers, ARB, aldosterone blockerBiochemical correlates of diagnosis, Prognosis & treatmentNatriuretic peptidesHeart Failure ProblemBig: 0.4-2% (10 with mean age: 74 years) of European Populatio

2、nDeadly: 50% mortality with 4 years from diagnosisEvasive: Clinical diagnosis inaccurate: 50% of patients asymptomaticComplex: multiple drug, complication challengeCostly: 1-2% of total health care costs Eur J heart 2001; 22: 1527-60心衰的診斷心衰的危害性新的認(rèn)識DHF治療進(jìn)展對診斷要求高，但標(biāo)準(zhǔn)仍存在問題Diagnosis of Heart Failure心力衰竭

3、定義心衰是指因各種心臟結(jié)構(gòu)和功能異常損害了心室的充盈和射血的能力而出現(xiàn)的一種復(fù)雜的臨床綜合征。主要臨床表現(xiàn)是氣促，疲勞和液體潴留。這些異常終將損害患者的工作能力和生活質(zhì)量。ACC/AHA Circulation 2001; 104心衰是指由于心功能不正常，心臟不能泵出滿足代謝需要的血液，或只能通過增高充盈壓才能達(dá)此目的。Braunwald E.正常心功能不全糾正停止治療無病癥復(fù)發(fā)暫時(shí)心衰心功能不全無病癥無病癥心功能不全病癥病癥緩解須堅(jiān)持治療心力衰竭病癥持續(xù)治療心功能不全cardiac dysfunction診斷心衰時(shí)存在的問題病癥無特異性體征無特異性實(shí)驗(yàn)室檢查無明確標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)無特異性心衰的病

4、癥可由其它疾病產(chǎn)生臨床表現(xiàn)和心功能狀態(tài)相關(guān)性不好臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的不一致性病癥無特異性的原因病癥與病生的聯(lián)系不明確 氣促肺毛壓，肺彌散功能，呼吸肌、 周圍肌肉狀態(tài)不佳 浮腫右室壓力 ，毛細(xì)血管滲透性 疲勞？影響病癥及其嚴(yán)重性估計(jì)的因素多老年人、肥胖者和婦女有時(shí)更難判斷體征特異性差肺部羅音，頸靜脈壓增高，S3等，檢查者間一致性差心臟增大不意味心功能異常依靠臨床表現(xiàn)診斷心衰不十分可靠越多的表現(xiàn)同時(shí)存在可增加可靠性，但降低了敏感性須有客觀檢查心衰診斷心衰的病癥休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)心功能不全的客觀證據(jù)休息時(shí)對心衰治療有反響 1和2是必須條件 3在診斷有疑心時(shí)參考 Eur Heart J, 1995(1

5、6):741-751 Eur Heart J, 2001(22):1527-60常規(guī)檢查胸片：心影大伴肺上靜脈擴(kuò)張 和PCWP不一定相關(guān)血常規(guī)、血生化：了解病因，重要臟器 功能和電解質(zhì)水平心電圖：大多數(shù)患者異常超聲心動(dòng)圖最重要的無創(chuàng)性檢查，可了解：心腔，心室壁瓣膜形態(tài)、功能跨瓣壓差，肺靜脈壓收縮: LVEF舒張功能其它無創(chuàng)性檢查同位素左右心室功能，心肌供血運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)監(jiān)測評價(jià)心功能創(chuàng)傷性檢查CO、PCWP是最重要參數(shù)數(shù)值和臨床表現(xiàn)不一定相關(guān)可幫助排除舒張期心衰極限運(yùn)動(dòng)而反響正?？膳懦乃ゲ∫蛟\斷：冠造，心肌活檢觀察中的診斷方法ANP，BNP負(fù)荷成像MRI動(dòng)態(tài)心電圖HRV左室收縮功能指標(biāo)左室面積變化

6、分?jǐn)?shù)LVFAC（Left Ventricular Function of Area Change）0.28-0.40左室射血分?jǐn)?shù)*LVEF（Left Ventricular Ejection Fraction）0.60-0.75心輸出量*CO（Cardiac Output）4-6L/min心臟指數(shù)CI（Cardiac Index）2.6-4.0L/min.m2峰值排空率PER（Peak Empty Rate）3.36-0.61*為臨床相關(guān)性較好的指標(biāo)左室舒張功能指標(biāo)早期快速充盈波E（the Early rapid filling）0.7-1.2m/s左房收縮波A（Atrial contract

7、ion）0.4-0.7m/s早期快速充盈流速/左房收縮流速*E/A1-2減速時(shí)間*DT（Decelaration Time）150-240ms等容舒張時(shí)間*IVRT（Isovolumic Relaxation Time）60-100ms左室舒張功能指標(biāo)續(xù)左室收縮期肺靜脈流速PVs（Velocity of Pulmonary vein in Systole）4810cm/s左室舒張期肺靜脈流速PVd（Velocity of Pulmonary vein in Dystole）6010cm/s左房收縮期肺靜脈流速PVa（Velocity of Pulmonary vein in Atrial co

8、ntraction）1610cm/s左室收縮期肺靜脈流速/舒張期肺靜脈流速PVs/PVd0.86 0.28峰值充盈率PER（Peak Filling Rate）3.56 0.66峰值充盈時(shí)間TPFR（Time of Peak Filling Rate ）106.6 35ms明確心衰及其病因的評估診斷不明時(shí)的輔助檢查項(xiàng)目支持反對鑒別或合并診斷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)+（如異常）+（如正常）肺功能肺部病變甲狀腺功能甲狀腺疾病心導(dǎo)管 心輸出+（如靜息時(shí)減少）+（如正常，尤運(yùn)動(dòng)時(shí)） 心房壓+（如靜息時(shí)升高）+（如正常，治療時(shí)可缺如） 冠造有冠脈病變提示癥狀由可逆性缺血所致診斷心衰的檢查方法檢查支持反對合并癥BNP +

9、如升高 + 如正常（未治療時(shí)）腎功能不全時(shí)也可升高動(dòng)態(tài)ECG監(jiān)測心律失常- +如無心率變異性 + 如降低 + 如正常負(fù)荷顯像可逆性心肌缺血 診斷心衰的簡易步驟必需反對支持排除心衰癥狀正常ECG治療后癥狀改善生化，尿檢+，血象（腎病，貧血）心功能異常（多由心超發(fā)現(xiàn)）胸片示心影增大胸片（肺?。┻\(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)時(shí)間縮短肺功能（肺?。┭獫{ANP水平升高診斷心衰有價(jià)值的輔助檢查項(xiàng)目支持反對鑒別或合并診斷BNP+（如升高）+（如正常，治療后缺如）腎病亦可升高動(dòng)態(tài)心電圖 心律失常-+（如無） 心率變異性+（如降低）+（如正常）負(fù)荷顯像可逆性心肌缺血Natriuretic PeptidesANP BNP CNPN

10、P-A NP-B NP-CANP and BNP 組織濃度Regional distribution within human heartNormal heart Failing heartANPBNPANPBNPAtrium960031002506012300370018060Ventricle3714183330944011Units p mol/gJ Clin Invest 1991; 87: 1402-10ANP and BNP-Stimuli for Cardiac Secretion Myocyte stretchNeurohormonal modifiersNoradrenali

11、ne +Endothelin +Others?ANP and BNP Physiologic ContrastsANPBNPLocalization with heartAtrialA & VAtrial Storage poolLargeSmallGene transcription response to stimulusSlowRapidmRNA Stability StableUnstableRelation increase with heart failure + + +NT-pro BNP and Causes of DyspneaBNP1586急性呼吸困難患者：急查BNPCHF

12、: 744例47%非心源性氣急但有心功能不全病史：72例5%無CHF：770例49%BNP界值100 pgmL: 準(zhǔn)確性83.4%BNP界值50 pgmL：陰性預(yù)測值：96%N Eng J Med 2002; 347: 161-7DHF指不合并有SHF者primary DHF占全部心衰的1/3或更多尤其老年人年病死率月8%SDF19%花費(fèi)多須針對性治療？DHF診斷歐洲D(zhuǎn)HF研究組的建議:有CHF的病癥體征左室收縮功能正?；騼H輕度異常LVEF45%左室舒張，充盈，舒張期擴(kuò)張，僵硬度不正常須LVEDIDI或LVEDVI正常，以除外繼發(fā)于高收縮末期負(fù)荷時(shí)的異常收縮功能正常LVEF45%-2或LVED

13、VI102ml. m-2舒張功能異常LV等容舒張減慢：早期LV充盈減慢：PFR，E/A，S/DLV舒張期可擴(kuò)張性下降：LVEDP，PCWLV腔或心肌僵硬性增加：b，b收縮功能不全和舒張功能不全性心衰的鑒別收縮性舒張性病史 冠心病+ 高血壓+ 糖尿病+ 瓣膜病+- 呼吸困難+收縮功能不全和舒張功能不全性心衰的鑒別續(xù)收縮性舒張性體格檢查 心臟擴(kuò)大+ 心音減低+ S3奔馬律+ S4奔馬律+ 高血壓+ 二尖瓣反流+ 肺部羅音+ 浮腫+ 頸靜脈怒張+收縮功能不全和舒張功能不全性心衰的鑒別續(xù)收縮性舒張性X線檢查 心臟擴(kuò)大+ 肺充血+超聲心動(dòng)圖 射血分?jǐn)?shù)低+- 左室擴(kuò)大+- 左室肥厚+Vasan RS等的建議標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)診斷的肯定程度分類DHF 肯定，擬似，可能 Cir