甲狀腺功能亢進癥概述和治療

1、甲狀腺功能亢進癥概述和治療21. 了解甲狀腺的解剖位置，甲狀腺激素的相關(guān)知識(甲狀腺激 素過多時的病理生理生化改變)；掌握甲亢的病因分類和發(fā)病機制；臨床表現(xiàn)（包括特殊臨床表現(xiàn)） 診斷和鑒別診斷；治療原則 掌握甲狀腺危象的診斷和處理原則2.熟悉浸潤性突眼的治療3.了解本病放射碘治療和外科手術(shù)治療的適應(yīng)證、并發(fā)癥 講授目的和要求3甲狀腺概述病因發(fā)病機制病理講 授 主 要 內(nèi) 容臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療4甲狀腺正常甲狀腺解剖示意圖5一、甲狀腺的合成和代謝基本組織結(jié)構(gòu)： 甲狀腺濾泡 甲狀腺濾泡細(xì)胞 膠質(zhì) 甲狀腺激素：四碘甲腺原氨酸(T4) -又稱甲狀腺素三碘甲腺原氨酸(T3) T4

2、的含量占絕大多數(shù) T3活性比T4強約5倍甲狀腺6(一)甲狀腺激素的合成原料:碘、甲狀腺球蛋白部位:腺泡上皮細(xì)胞(化工廠)甲狀腺激素合成步驟: 濾泡聚碘 I-活化 酪氨酸碘化 碘化酪氨酸 耦聯(lián)(縮合) 甲狀腺72.釋放 當(dāng)甲狀腺受到TSH刺激后，濾泡細(xì)胞將濾泡腔內(nèi)的TG胞飲攝入細(xì)胞內(nèi)，TG與溶酶體融合，在溶酶體蛋白水解酶的作用下，分離出T3和T4,釋放入血，MIT和DIT在脫碘酶作用下而脫碘，脫下的碘供重新合成甲狀腺素。(二)甲狀腺激素的貯存、釋放、運輸和代謝 1.貯存 合成后的T3、T4仍然結(jié)合在TG分子上，貯存于濾泡腔內(nèi)（倉庫） 。（貯量T4T3） 甲狀腺8 3.運輸 T3、T4釋放入血后，

3、以結(jié)合狀態(tài)(80%90%與TBG結(jié)合)和游離狀態(tài)二種形式運輸。 T3 T4主要以結(jié)合型存在(占99以上) 。 甲狀腺9 4.代謝 T3的半衰期為天，T4的半衰期為7天。T3與T4的20在肝臟、80在組織中被脫碘酶脫碘降解。甲狀腺10（一）下丘腦-腺垂體-甲狀腺軸的調(diào)節(jié)三、甲狀腺功能的調(diào)節(jié)（三）自主神經(jīng)對甲狀腺活動的影響（二）甲狀腺自身調(diào)節(jié)甲狀腺11(一)下丘腦-腺垂體-甲狀腺軸1. TRH作用促進TSH合成、分泌促進甲狀腺激素 的合成與釋放刺激腺細(xì)胞增生， 腺體增大 2. TSH作用甲狀腺12機制：長期缺碘T3、T4合成、釋放T3、T4的負(fù)反饋作用 TSH合成、釋放甲狀腺代償性增生、腫大。地方

4、性甲狀腺腫甲狀腺13(二)甲狀腺的自身調(diào)節(jié) 最初碘濃度甲狀腺激素合成 血碘濃度繼續(xù)：1mmol/L10mmol/L 甲狀腺攝碘能力： 開始下降 消失 甲狀腺激素： 合成、釋放降低Wolff-Chaikoff效應(yīng)（碘阻斷效應(yīng)）持續(xù)加大碘量，甲狀腺激素合成再次增加甲狀腺14(三)自主神經(jīng)對甲狀腺活動的影響 交感神經(jīng)興奮甲狀腺激素的合成、釋放 副交感神經(jīng)興奮甲狀腺激素分泌甲狀腺15概 述甲狀腺毒癥是指血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。 甲狀腺 毒癥甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism） 破壞性甲狀腺毒癥(非甲狀腺功能亢進型

5、) 16甲狀腺毒癥病因一、甲狀腺功能亢進原因 1.彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病 ）2.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫3.甲狀腺自主高功能腺瘤4.碘甲亢（IIH） 5.橋本甲狀腺毒癥 6.新生兒甲亢7.濾泡狀甲狀腺癌8.妊娠一過性甲狀腺毒癥（GTT） 9.垂體性甲亢17二、非甲狀腺功能亢進原因 1.亞急性甲狀腺炎 2.無癥狀性甲狀腺炎 3.橋本甲狀腺炎 4.產(chǎn)后甲狀腺炎 5.外源甲狀腺激素替代 6.異位甲狀腺激素產(chǎn)生(如卵巢畸胎瘤含異位甲狀腺組織, 吸碘率降低）甲狀腺毒癥病因18Graves病(GD)的發(fā)病機制 Graves病是一種器官特異性自身免疫性疾病。 （一）自身免疫 GD患者的血清中存在針對

6、甲狀腺細(xì)胞TSH受體的特異性自身抗體，稱為TSH受體抗體（TRAb,TSH-receptor antibody）， TRAb有2種類型 1) 甲狀腺受體刺激性抗體TSAb:thyroid-stimulating antibody 2) 甲狀腺受體刺激阻斷性抗體TSBAb:TSH-stimulating blocking antibody19（三）遺傳傾向 是一種多基因的復(fù)雜遺傳病，與HLA相關(guān) （二）環(huán)境因素 （1）感染：耶森腸桿菌 （2）應(yīng)急:誘發(fā)自身免疫反應(yīng) （3）性激素:女性多見Graves病(GD)的發(fā)病機制 20病 理1.甲狀腺:甲狀腺彌漫性腫大,淋巴細(xì)胞浸潤眼病:淋巴細(xì)胞浸潤,眼外

7、肌肉腫脹,脂肪細(xì)胞浸3.脛前黏液性水腫:纖維組織增生,糖胺聚糖沉積潤,纖維組織增生,糖胺聚糖沉積21臨床表現(xiàn)（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn)(甲狀腺激素分泌過多)（二）甲狀腺腫（三）突眼（25%50%）(四)特殊的臨床表現(xiàn)和類型22 (一) 對代謝的影響 1. 產(chǎn)熱效應(yīng) 提高組織耗氧率，增加產(chǎn)熱量 2. 對物質(zhì)代謝的影響甲狀腺激素的生理作用臨床表現(xiàn)23生 理 量: 合成.正氮平衡劑量過大: 分解.負(fù)氮平衡，肌無力(1)蛋白質(zhì)代謝臨床表現(xiàn)24(2)糖代謝主要通過調(diào)節(jié)其它激素特別是兒茶酚胺及胰島素對糖原的作用，小劑量增加糖原的合成；大劑量則促進糖原分解。臨床表現(xiàn)25 促進脂肪的合成與降解，以降解明顯所以膽固醇

8、：合成，分解(降膽固醇) (3)脂肪代謝高代謝癥狀群：三大物質(zhì)分解代謝食欲旺盛，體重怕熱多汗，消瘦臨床表現(xiàn)26(二)對各器官系統(tǒng)的作用 1.神經(jīng)系統(tǒng) 作用：甲亢：注意力不集中、煩躁、易激動， 失眠、多夢，肌肉纖顫等甲低：表情淡漠，行為遲緩，記憶力 減退，終日思睡促進CNS和交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性 臨床：臨床表現(xiàn)272.心血管系統(tǒng)（促進心血管的活動） 甲亢：心動過速，收縮壓舒張壓稍 脈壓雜音 作用：心率，心縮力，心輸出量 臨床：甲低？心動過緩，收縮壓 ，脈壓臨床表現(xiàn)283.消化系統(tǒng)：胃腸蠕動增快；增加消化管運動和消化腺分泌4.肌肉骨骼系統(tǒng):主要是甲狀腺毒癥性周期性癱瘓。5. 生殖系統(tǒng) 女性：月經(jīng)減

9、少或閉經(jīng)，男性：陽痿6.血液系統(tǒng)白細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞比例增多， 可能還會出現(xiàn)血小板減少性紫癜。多食易饑，排便次數(shù)增多，部分會出現(xiàn)肝功能異常，可有食欲減退，厭食臨床表現(xiàn)29甲亢各系統(tǒng)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)30甲亢物質(zhì)代謝臨床表現(xiàn)31彌漫性甲狀腺腫甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大彌漫性、質(zhì)軟、無壓痛；動脈雜音臨床表現(xiàn)32（三） 眼部表現(xiàn)（突眼25%50%） 單純性突眼甲狀腺激素增多所致的交感神經(jīng)興奮性增高、眼肌緊張性增高 浸潤性突眼Graves眼?。℅O）眶后組織的自身免疫炎癥臨床表現(xiàn)331.非浸潤性（單純性、良性突眼） （1）上瞼攣縮 （2）上瞼遲滯（von Graefer征） （3）瞬目減少（Stell

10、wag征） （4）雙眼向上看時，前額皮膚不能皺起（Joffroy征） （5）輻輳不良（Mobius征） （6）一般突眼度19-20mm 臨床表現(xiàn)34單純性突眼（1）甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出，上瞼攣縮臨床表現(xiàn)35甲亢患者單純性突眼，同時可見雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大單純性突眼（2）臨床表現(xiàn)36 2.浸潤性(惡性突眼)(Graves眼病) （Graves ophthalmopathy，GO） :男性多見 是Graves病的自身免疫反應(yīng)在眼眶的表現(xiàn) 可單側(cè)突眼 和甲亢的發(fā)生不同步, 眼局部癥狀和體征明顯 需要免疫抑制治療 臨床表現(xiàn)37浸潤性突眼（1）眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹臨床表現(xiàn)38球結(jié)膜充

11、血水腫浸潤性突眼（2）臨床表現(xiàn)39特殊的臨床表現(xiàn)和類型1. 甲狀腺危象2. 甲狀腺毒癥性心臟病3. 淡漠型甲亢4. T3型甲亢5. 亞臨床型甲亢6. 妊娠期甲亢7.脛前黏液性水腫臨床表現(xiàn)40特殊的臨床表現(xiàn)和類型1. 甲狀腺危象(thyroid crisis) 是甲狀腺毒癥急性加重的一個綜合征 機制 （1）血液中甲狀腺激素(FT3,FT4)急劇增高 （2）應(yīng)急因素使機體各系統(tǒng)對兒茶酚胺的敏感性急劇增高誘因 感染,手術(shù),創(chuàng)傷,放射性碘治療等 臨床表現(xiàn)41（1）高熱，體溫超過39，大汗（2）心動過速，心率超過140次/分，房顫，房撲（3）神志障礙，躁動，昏迷（4）惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸（5）循環(huán)

12、衰竭休克（6）心衰，肺水腫臨床表現(xiàn)42 2. 甲狀腺毒癥性心臟病由于甲亢長時間未控制所并發(fā)的心臟并發(fā)癥特點：心臟擴大，嚴(yán)重心律失常或是心衰， 排除其他心臟病 甲亢控制后得以恢復(fù) 臨床表現(xiàn)433. 淡漠型甲亢 （1）多見于老年患者（2）高代謝癥和甲狀腺腫大以及眼征不明顯（3）消瘦,腹瀉（4）房顫,易患甲亢心臟病（5）表情淡漠臨床表現(xiàn)444. T3型甲亢 T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。見于缺碘地區(qū)和老年患者（病因可為GD,毒性結(jié)節(jié)和腺瘤）臨床表現(xiàn)455. 亞臨床型甲亢T4正常，T3正常,TSH降低定期復(fù)查，以確定TSH降低為持續(xù)性而非一過性。臨床表現(xiàn)466. 妊娠期甲亢 因為甲狀腺激

13、素結(jié)合球蛋白增加,所以妊娠期甲狀腺功能異常的診斷主要根據(jù)FT4和FT3以及TSH作出 病因（1）妊娠一過性甲狀腺毒癥僅發(fā)生于妊娠期間（2）甲亢合并妊娠（3）產(chǎn)后GD臨床表現(xiàn)477. 脛前黏液性水腫（少見）5%GD伴發(fā)本病，病因不明 臨床表現(xiàn)48脛前黏液性水腫(2)臨床表現(xiàn)49脛前黏液性水腫(3)臨床表現(xiàn)50實驗室和其他檢查一、 甲狀腺激素和血清TSH二、 自身抗體三、 影像學(xué)51血清TSH和甲狀腺激素測定 TSH測定是診斷甲亢的首選檢查指標(biāo)， 可作為單一指標(biāo)進行甲亢篩查。 甲亢：TSH降低（0.1mU/L) 但垂體性甲亢?一、 甲狀腺激素實驗室和其他檢查52血清TSH和甲狀腺激素測定 T3、T

14、4是反映功能的良好指標(biāo)，測定方法穩(wěn)定。 在甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG）穩(wěn)定的情況下 可良好反映甲狀腺功能狀態(tài) 影響TBG的因素 TBG升高：妊娠，雌激素，急性病毒性肝炎，先天因素TBG降低:雄激素，糖皮質(zhì)激素，低蛋白血癥，先天因素實驗室和其他檢查53甲狀腺自身抗體TRAb(TSH受體抗體）：有商業(yè)藥盒TSAb（甲狀腺剌激抗體）：測定復(fù)雜 臨床應(yīng)用： 可作為病因診斷 判斷預(yù)后 停藥指標(biāo) 預(yù)測新生兒甲亢TPOAb（甲狀腺過氧化物酶抗體）TgAb(甲狀腺球蛋白抗體)實驗室和其他檢查54131I攝?。?一般情況下不需要與亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎鑒別 Graves甲亢 亞甲炎 結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢 產(chǎn)后甲狀腺炎

15、 高功能腺瘤實驗室和其他檢查55 放射性核素掃描甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定 高功能腺瘤、結(jié)節(jié) 無功能者 熱結(jié)節(jié) 冷結(jié)節(jié) 實驗室和其他檢查56甲亢患者SPECT，雙側(cè)甲狀腺呈熱結(jié)節(jié)顯像甲狀腺核素掃描實驗室和其他檢查57甲狀腺超聲CDFI顯示甲狀腺內(nèi)“火焰樣”血流 實驗室和其他檢查58診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.確定甲狀腺毒癥:TSH,T3,T4 2.甲亢：（1）高代謝臨床表現(xiàn) （2）甲狀腺腫大 （3）TSH,T3,T4 593.GD: （1）甲亢 （2）甲狀腺彌漫性腫大 （3）突眼 （4）脛前粘液性水腫 （5）TRAb，TPOAb，TgAb診斷標(biāo)準(zhǔn) （1） （2）為必備條件60鑒別診斷亞急性甲狀腺炎： 有發(fā)熱等全身癥

16、狀 甲狀腺腫大疼痛（放射） T3、T4、TSH 131I攝取 對激素治療有特殊效果鑒別診斷61橋本甲狀腺炎（自身免疫甲狀腺炎） 早期僅表現(xiàn)TPOAb陽性，晚期甲減甲狀腺質(zhì)地較韌血清TgAb和TPOAb高滴度對抗甲狀腺藥物治療反應(yīng)敏感 鑒別診斷62GD與結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、腺瘤的鑒別要點鑒別診斷 63治 療一般治療 注意休息，禁用高碘食物或藥物補充足夠熱量和營養(yǎng)、糖、蛋白質(zhì)和B族維生素失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑心悸明顯者給受體阻滯劑64抗甲狀腺藥物治療：療程長，復(fù)發(fā)率高131I治療：療程短，甲減手術(shù)治療：療程短，甲減治 療651、抗甲狀腺藥物（抑制甲狀腺激素的合成） 他巴唑丙基硫氧嘧啶（PTU）（

17、抑制T4轉(zhuǎn)為T3） 適應(yīng)癥: 病情輕，中度患者 甲狀腺輕中度腫大 年齡在20歲以下 妊娠甲亢 年老體弱或合并嚴(yán)重心、 肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者治 療66給藥方式： 逐漸減量方式 控制期-減量期-維持期治 療67抗甲狀腺藥物使用方法他巴唑 MMI 10-15mg tidPTU 100-150mg q8h減 MMI 10mg每4-8周減MMI5-10mg4-6周 甲功正?？刂破跍p量期減量期治 療68 抗甲狀腺藥物使用方法維持劑量他巴唑 MMI 2.5-10mg Qd1.5到年維持期治 療69治 療70抗甲狀腺藥物 常見副作用： 粒細(xì)胞減少 一般不需要停藥 減少抗甲狀腺藥物 加用一般升白細(xì)胞藥物 皮

18、疹 抗組織胺藥物 皮疹嚴(yán)重應(yīng)停藥 治 療71抗甲狀腺藥物 嚴(yán)重副作用粒細(xì)胞缺乏粒細(xì)胞缺乏危及生命，通常發(fā)生在最初大劑量治療的2-3個月內(nèi)及再次用藥的1個月內(nèi)。 預(yù)防在治療早期應(yīng)每周查白細(xì)胞一次，若109/L，中性粒細(xì)胞少于1.5109/L應(yīng)考慮停藥。告知病人用藥過程中如果出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、全身不適等癥狀應(yīng)速到醫(yī)院檢查。 治 療72抗甲狀腺藥物 肝損害發(fā)生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引起膽汁郁積PTU肝細(xì)胞損害 輕者停藥后可恢復(fù)重癥可引起肝壞死 治 療73 2. 放射性131I治療適應(yīng)證：成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大度以上；ATD治療失敗或過敏；甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)；甲亢性心臟病或甲亢伴其它

19、病因的心臟??；甲亢合并白細(xì)胞和（或）血小板減少或全血細(xì)胞減少；老年甲亢；甲亢并糖尿?。欢拘远嘟Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫；自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢。 治 療74相對適應(yīng)證：青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證；甲亢合并肝、腎等臟器功能損害；浸潤性突眼。對輕度和穩(wěn)定期的中、重度浸潤性突眼可單用131I治療甲亢，對進展期患者，可在131I治療前后加用潑尼松。禁忌證：妊娠和哺乳期婦女。 治 療75 并發(fā)癥 （1）放射性甲狀腺炎：見于治療后7l0d，個別可誘發(fā)危象 （2）突眼的變化：不同的患者結(jié)果不一致 （3）甲減：暫時和永久性治 療76 適應(yīng)證（1）中、重度甲亢，長期服藥無效，停藥后復(fù)發(fā)

20、，或不愿 長期服藥者（2）甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者（3）胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者（4）多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者3、手術(shù)治療治 療77（1）較重或發(fā)展較快的浸潤性突眼（2）有較重心、肝、腎、肺等合并癥，全身狀況差而不能耐受手術(shù)者（3）妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后)手術(shù)的禁忌證治 療78 防治感染和充分的術(shù)前準(zhǔn)備是防治危象發(fā)生的關(guān)鍵。一旦發(fā)生則急需搶救 (1)抑制TH合成:首選PTU,首劑600mg,后200mg,q8h; (2)抑制TH釋放:服PTU后12h再加用復(fù)方碘溶液，復(fù)方碘溶液（Lugol液）5滴，或碘化鈉，溶于500ml液體中每6小時一次靜脈點滴,3-7天 碘過敏者用碳酸鋰 (3)普奈洛爾:抑制組織T4轉(zhuǎn)化為T3甲狀腺危象的治療治 療79 (4)糖皮質(zhì)激素：拮抗應(yīng)激糖皮質(zhì)激素如地塞米松（dexamethason），2mg，q6-8h，或氫化可的松50-100mg, q6-8h靜脈滴注一次。 (5)對癥、支持治療： *降溫,避免用水楊酸類 *監(jiān)護心、腎功能、微循環(huán)功能 *防治感染及各種并發(fā)癥 *迅速糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，補充葡萄糖、熱