常見的風(fēng)濕性疾病繼發(fā)骨質(zhì)疏松診療關(guān)鍵要點(diǎn)

1、常見的風(fēng)濕性疾病繼發(fā)骨質(zhì)疏松診治關(guān)鍵要點(diǎn)提要定義風(fēng)濕病繼發(fā)骨質(zhì)疏松特點(diǎn)及機(jī)制糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松特點(diǎn)及機(jī)制風(fēng)濕病繼發(fā)骨質(zhì)疏松的診治定義繼發(fā)于風(fēng)濕性疾病的骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis,OP)主要是指由于風(fēng)濕性疾病或者治療風(fēng)濕性疾病藥物等產(chǎn)生的以骨量減少、骨的微觀結(jié)構(gòu)退化為特征，致使骨脆性增加以及易于發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病。繼發(fā)骨質(zhì)疏松的常見風(fēng)濕病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡強(qiáng)直性脊柱炎幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病骨質(zhì)疏松癥發(fā)生機(jī)制Shun-ichi Harada,et al.Nature,2003,423:349-355OC在風(fēng)濕病繼發(fā)OP的地位RAJRASpAsSLEGC O

2、C活化骨質(zhì)疏松OPG/RANK/RANKL系統(tǒng)骨保護(hù)素(osteoprotegerin,OPG)：抑制破骨細(xì)胞（osteoclast，OC）分化和增加骨密度。NF-B受體活化因子配體(receptor activator of NF-B ligand,RANKL)：被OC識(shí)別并通過該分子與成骨/基質(zhì)細(xì)胞發(fā)生作用，促進(jìn)OC分化成熟，活化OC，增強(qiáng)OC功能，促進(jìn)骨吸收。NF-B 受體活化因子(receptor activator of NF-B,RANK)：與RANKL結(jié)合，介導(dǎo)OC的分化成熟。OPG系統(tǒng)與OC分化William JB,et al.Nature,2003,423:337-342風(fēng)濕

3、病中影響OC活化的細(xì)胞因子促進(jìn)OC活化：IL-1，IL-6，IL-7，IL-11，IL-15，IL-17，TNF-，PTHrP，PGE2，M-CSF抑制OC活化：IFN-、IFN-/，IL-18 細(xì)胞因子對(duì)OPG系統(tǒng)的影響促進(jìn)RANKL表達(dá)的細(xì)胞因子：IL-1，IL-11，IL-17， TNF-，PGE2，PTHrP促進(jìn)OPG表達(dá)抑制RANKL表達(dá)的細(xì)胞因子：IL-12， IL-18， TGF-RA繼發(fā)骨質(zhì)疏松機(jī)制與特點(diǎn)RA是臨床引起骨質(zhì)疏松最常見的風(fēng)濕性疾病關(guān)節(jié)局部 骨破壞關(guān)節(jié)周圍骨損傷全身性骨量減少RA患者與同年齡性別正常人骨密度和 骨折風(fēng)險(xiǎn)比較WF LEMS,et al. Ann Rhe

4、um Dis 1998;57:325-327 關(guān)節(jié)局部的骨損傷與關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度密切相關(guān)滑膜襯里浸潤大量表達(dá)RANKL的細(xì)胞,破壞 OPG系統(tǒng)的平衡炎癥細(xì)胞浸潤，分泌大量影響OPG系統(tǒng)進(jìn)而 促進(jìn)OC活化的細(xì)胞因子RA繼發(fā)骨質(zhì)疏松機(jī)制TNF-可通過OPG系統(tǒng)影響OC功能IL-1增強(qiáng)TNF-對(duì)OPG系統(tǒng)的作用IL-17介導(dǎo)的骨損傷與OPG系統(tǒng)相關(guān)其他細(xì)胞因子對(duì)OPG系統(tǒng)的影響IL-7增加T細(xì)胞RANKL的表達(dá)IL-18增加OB譜系OPG表達(dá)，減少RANKL 表達(dá)，抑制OC的分化和功能PTH誘導(dǎo)OB譜系表達(dá)RANKL，減少OPG的 表達(dá)，從而經(jīng)由OPG系統(tǒng)調(diào)控OC功能RA繼發(fā)骨質(zhì)疏松機(jī)制與特點(diǎn)RA關(guān)

5、節(jié)周圍骨損傷多發(fā)生在與炎癥關(guān)節(jié) 毗鄰的松質(zhì)骨；早期活動(dòng)性RA骨轉(zhuǎn)換增加，炎癥控制后 可以緩解；導(dǎo)致RA患者全身骨骨量丟失的因素：年 齡，體重指數(shù)，絕經(jīng)狀態(tài)，運(yùn)動(dòng)減少， 疾病活動(dòng)，激素的抗風(fēng)濕治療RA繼發(fā)骨質(zhì)疏松特點(diǎn)未使用激素治療的RA患者其骨形成減少是引 起全身骨量減少的主要原因疾病活動(dòng)和長期使用激素引起全身骨量減少 的原因是起骨吸收增加RA繼發(fā)骨質(zhì)疏松特點(diǎn) 強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis ,AS) 是一種炎癥性的脊柱及關(guān)節(jié)病變,可累及骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及脊柱。起止點(diǎn)炎癥 骨髓水腫 骨侵蝕和軟骨的破壞 退變的纖維軟骨替代 骨性強(qiáng)直; 髖關(guān)節(jié)軟骨破壞 致殘 炎性骨破壞是

6、關(guān)節(jié)畸形強(qiáng)直的始動(dòng)環(huán)節(jié)，有效阻止骨質(zhì)破壞是控制AS病情發(fā)展，保護(hù)關(guān)節(jié)功能, 防止致殘的關(guān)鍵。 骨吸收骨形成破骨細(xì)胞過度成熟、活化關(guān)節(jié)骨侵蝕、局部或全身的骨量減少AS發(fā)生骨破壞的機(jī)制強(qiáng)直性脊柱炎(AS)病人骨形成標(biāo)志物OPG水平下降The Journal of Rheunatology 2004;31:11JRA繼發(fā)性骨質(zhì)疏松特點(diǎn)早期表現(xiàn)骨損傷的JRA與嚴(yán)重的多關(guān)節(jié)炎疾病密切相關(guān)骨損傷的形式表現(xiàn)多樣：關(guān)節(jié)局部侵蝕，關(guān)節(jié)周圍骨量減 少，全身性骨質(zhì)疏松OPG系統(tǒng)的異常介導(dǎo)了JRA的骨質(zhì)疏松SpAs繼發(fā)性骨質(zhì)疏松特點(diǎn)SpAs引起的脊柱骨質(zhì)疏松可單獨(dú)出現(xiàn)，并且可 能是骨性關(guān)節(jié)強(qiáng)直的征兆；脊柱骨質(zhì)疏松多發(fā)

7、生于脊柱強(qiáng)直之前，提示 炎癥損傷比制動(dòng)作用更為重要；SpAs繼發(fā)性骨質(zhì)疏松特點(diǎn)與RA不同，骨重建異常是SpAs的發(fā)病特點(diǎn)。；與附著點(diǎn)周圍的骨形成增加相矛盾的是全身性 骨量減少（脊柱更為明顯），全身性骨量減少 可發(fā)生于疾病早期；骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)與疾病活動(dòng)無明顯相關(guān)性；SLE繼發(fā)性骨質(zhì)疏松特點(diǎn)骨質(zhì)疏松的出現(xiàn)不是局部的骨損傷，而 是全身性的骨量減少，多數(shù)SLE患者都有 BMD減少，發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的5倍；SLE骨量丟失的主要因素：系統(tǒng)性炎癥反 應(yīng)，活動(dòng)減少，營養(yǎng)因素，藥物治療；SLE患者細(xì)胞因子的水平和骨破壞的關(guān)系 目前尚不清楚。GIOP糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松(glucocorticoid induc

8、ed osteoporosis,GIOP)：是指由于長期大量使用糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生的以骨量減少、骨的微觀結(jié)構(gòu)退化為特征，致使骨脆性增加以及易于發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病。GIOP骨質(zhì)疏松是最常見的藥物相關(guān)的骨質(zhì)疏松發(fā)生于任何年齡，性別和種族使用激素長期治療的患者中有百分之五十可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松骨折和/或者骨壞死是最常見的藥物性骨病, 其發(fā)病率僅次于絕經(jīng)后 骨質(zhì)疏松及老年性骨質(zhì)疏松而居第三位與使用劑量和使用時(shí)間相關(guān)發(fā)展迅速，在首次接受激素治療3個(gè)月內(nèi)即可觀 察到明顯的骨量減少小劑量的GC（強(qiáng)的松大于等于5mg/d）即可導(dǎo)致 骨量減少直接導(dǎo)致骨折危險(xiǎn)度增加GIOP發(fā)生特點(diǎn)GIOP在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者GI

9、OP在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者GIOP的使用劑量與骨折風(fēng)險(xiǎn)GC使用劑量 椎骨骨折 髖骨骨折7.5mg/d 5.2 2.3與正常人相比GC使用劑量與發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)度GIOP發(fā)生機(jī)制糖皮質(zhì)激素性激素合成和分泌鈣重吸收PTHPTH敏感性鈣吸收吞噬代謝增殖增殖骨吸收骨質(zhì)疏松GIOP發(fā)生機(jī)制GCOPGRANKLOC活性診斷方法美國內(nèi)分泌學(xué)家協(xié)會(huì)推薦（實(shí)驗(yàn)室檢查）：1.常規(guī)檢查血鈣、磷，肌苷，肝功能，血常規(guī)，睪丸酮（男性），25-（OH）-D，TSH；2.根據(jù)病史和體檢情況的附加檢查：24小時(shí)尿鈣，血、尿蛋白電泳，免疫球蛋白定量，PTH，24小時(shí)尿腎上腺皮質(zhì)激素，抗球蛋白；3.其他檢查：血清纖維蛋白溶酶、尿N甲

10、基組胺；4.必要時(shí)進(jìn)行骨活檢。診斷方法雙能X線檢測BMD正常： T值-1骨量減少：T值-1骨質(zhì)疏松：T值繼發(fā)于風(fēng)濕病OP治療方法一般治療： 鈣劑 維生素D 運(yùn)動(dòng)繼發(fā)于風(fēng)濕病OP治療方法藥物治療抑制骨吸收雙膦酸鹽降鈣素性激素替代補(bǔ)腎中藥繼發(fā)于風(fēng)濕病OP治療方法藥物治療促進(jìn)骨形成他汀類藥物氟化物甲狀旁腺素補(bǔ)腎中藥GIOP治療方法 GIOP預(yù)防和治療指南 指南加拿大（2002）美國（2001）英國（1998） 預(yù)防3個(gè)月7.5mg/d*3個(gè)月5mg/d*6個(gè)月15mg/d*等于或相當(dāng)于強(qiáng)的松使用劑量GIOP治療方法藥物 臨床應(yīng)用 評(píng)價(jià) 預(yù)防 治療雙膦酸鹽利塞膦酸鹽 批準(zhǔn) 批準(zhǔn) GIOP一線治療藥物阿侖膦酸鹽 未批準(zhǔn) 批準(zhǔn) 研究支持對(duì)GIOP的治療激素替代療法雌激素 未批準(zhǔn) 未批準(zhǔn) 缺乏對(duì)GIOP治療的資料睪酮 未批準(zhǔn) 未批準(zhǔn) 可聯(lián)合雙膦酸鹽治療性腺 機(jī)能減退同時(shí)接受大量 GC治療患者降鈣素 未批準(zhǔn) 未批準(zhǔn) 不建議作為