產(chǎn)科失血性休克的急救

1、產(chǎn)科失血性休克的急救 產(chǎn)科失血性休克的急救病案1： 甘XX 31歲,四川人, 2004年6月10日入院, 住院號102937 入院診斷：孕3產(chǎn)1宮內(nèi)孕40+3周右枕前，單活胎，臨產(chǎn)血常規(guī)： WBC 10.72109，Hb 94g/L，RBC 3.01012/L， BP80/50mmHg 。 （1）7:00Am 在會陰側(cè)切下順娩一活男嬰，胎盤胎膜自娩完整，胎盤娩出后陰道流血多，色鮮紅，量約500ml。治療 立即給縮宮素20u肌注，口服米索前列醇200ug，肛門塞入400ug（2）7:20Am 體征 病人出現(xiàn)煩躁，無呼吸困難，面色蒼白，無紫紺，測BP80/50mmHg，陰道繼續(xù)流血，無血塊，量約1

2、500ml。診斷 產(chǎn)后大出血，失血性休克，DIC。治療 迅速開通雙通道靜脈輸液；輸液：生理鹽水500ml，林格氏液500ml，血定安500ml，706代血漿500ml，立止血1Ku。（3）7:50Am BP65/40 mmHg，P125次/分，患者全身多處出血不止，尤其陰道內(nèi)血流如注。產(chǎn)后1時查血：Hb 41g/l，PT四項明顯異常，血氣呈嚴重酸中毒。治療 輸“O”型全血200 ml，另配紅懸液1U。（4）9:00Am 因多器官功能衰竭心臟死亡。 產(chǎn)婦累計失血約4000 ml現(xiàn)場討論1、從輸血角度分析在搶救過程中存在的問題。2、如果您參加了現(xiàn)場搶救的全過程，您怎樣開輸血處方（注意標明時間）？單

3、選題：產(chǎn)科大出血應(yīng)優(yōu)先考慮：A 識別出血原因B 去除出血誘因C 輸注新鮮全血D 恢復(fù)血容量產(chǎn)科失血性休克的特點1、為孕產(chǎn)婦死亡的首位原因2、血液動力學(xué)特點：低血壓，低心輸出量，中心靜脈壓降低，外周阻力增加。紅細胞數(shù)、血紅蛋白和紅細胞壓擠低于正常。3、估計出血常不足，目測往往只有真正出血量的50%-70%。4、急，且兇險，經(jīng)子宮血液10分鐘流盡。足月妊娠時子宮血流量為450-650ml/min，比非孕時增加4-6倍 ， 5%供用肌層， 10%-15%供蛻膜，80%-85%供胎盤。5、易發(fā)DIC。二、產(chǎn)科失血量的估計1、根據(jù)實際測量2、根據(jù)臨床報告3、產(chǎn)婦失血性休克的臨床表現(xiàn)4、休克指數(shù)1、根據(jù)實

4、際測量 血紗塊稱重+已丟失的估計血量=總失血量 總失血量容易被低估！2、根據(jù)臨床報告 (1) 血紅蛋白： 每下降1g = 止血失血量400450ml (2) 紅細胞計數(shù)： 每下降1.01012/L，Hb下降約3 4g3、產(chǎn)婦失血性休克的臨床表現(xiàn)4、休克指數(shù)休克指數(shù)=脈率/收縮壓 正常， 如，丟失血容量20%-30%，失血量達1000-1200ml。 ，丟失血容量30%-50%，失血量達1800-2000ml。 甘XX產(chǎn)后20分鐘出血性休克的診斷及失血量評估產(chǎn)前查體： BP130/88mmHg，心率98/bpm,呼吸正常；血常規(guī)：WBC 10.72109，Hb 94g/L，RBC 3.01012

5、/L。搶救中輸液：1000ml 評估方法依 據(jù)結(jié) 果失血量估計表 現(xiàn)煩躁，面色蒼白，出冷汗中度失血性休克10002000ml查 體BP80/50mmHg ，心率120ml，尿量15ml/小時中度失血性休克1500ml稱 重血紗塊1000g+估計丟失200ml血量1200ml血常規(guī)Hb 55g/L，RBC 1.81012/LHb 3.9g，RBC1.21012/L1560ml1620ml甘XX產(chǎn)后50分鐘出血性休克的診斷及失血量評估產(chǎn)前查體： BP130/88mmHg，心率98/bpm,呼吸正常；血常規(guī)：WBC 10.72109，Hb 94g/L，RBC 3.01012/L。搶救中輸液：1000

6、ml，輸血2u（300ml） 評估方法依 據(jù)結(jié) 果失血量估計表 現(xiàn)神智淡漠，多處出血不止重度失血性休克2000ml查 體BP65/40 mmHg，P125次/分，尿量無重度失血性休克2000ml稱 重血紗塊2200g+估計丟失200ml血量2400ml血常規(guī)Hb 41g/l，PT四項明顯異常Hb 5.3g，2800ml三、產(chǎn)科大出血的搶救1、復(fù)蘇措施判斷失血量：400ml時，立即開通條以上靜脈通道（適配14或16G）恢復(fù)血容量：晶體液（不少于2000ml）改善氧供：輸氧、頭部后仰、抬高雙腿、保暖啟動緊急輸血預(yù)案三、產(chǎn)科大出血的搶救2、監(jiān)護和診斷送血樣到血庫，通知血庫備血進行血細胞分析（持續(xù)，含

7、Hb、Hct、PLT）進行凝血因子分析（凝血四項）進行脈搏和血壓檢測（持續(xù)）進行每小時尿量檢測 檢測中央靜脈壓（CVP）三、產(chǎn)科大出血的搶救3、采取止血措施去除出血誘因識別出血原因從輸血角度分析案例存在的問題：沒有在第一時間開通雙靜脈通道迅速恢復(fù) 血容量； 總輸血量嚴重不足，僅為應(yīng)輸量的1/5； 總輸液量嚴重不足，僅是應(yīng)輸量的1/5； 診斷為DIC后，沒有補充任何凝血因子；中度失血性休克時，沒有實施緊急輸血；沒有糾正酸中毒的措施。重大失誤：血容量未能有效恢復(fù)！輸液（7:20Am） ： 生理鹽水500ml、林格氏液500ml、血定安500ml、代血漿500ml、輸血（ 7:50Am ）： O型全

8、血200 ml、紅懸液1U 輸血（液）量 1300ml 失血量4000ml三、休克的監(jiān)測1、意識和表情：反映大腦微循環(huán)的血液灌注情況。嗜睡（最輕的意識障礙），意識模糊，昏睡，昏迷（輕、中、重）。2、脈搏與血壓：10-30分鐘監(jiān)測一次，休克早期血壓可正常，脈搏加快；血壓下降提示休克進入中期。心電監(jiān)護。3、呼吸4、膚色、溫度：外周循環(huán)灌注情況，輕度休克時，一般手足發(fā)涼。全身厥冷并前額、四肢出汗，提示交感神經(jīng)極度興奮，并趨與衰竭，病情瀕危。皮膚蒼白、濕冷是休克嚴重表現(xiàn)。5、尿量：尿量反映腎臟血液灌注情況，是反映生命重要器官血液灌注狀態(tài)的最敏感的指標。25毫升/小時為少尿，提示腎灌注不足。6、中心靜脈

9、壓測定 正常值6-12cmH2O。7、動脈血氣分析8、凝血功能的測定9、血常規(guī)：紅細胞、血紅蛋白及紅細胞壓積動態(tài)監(jiān)測，判斷有無血液濃縮及動向。10、轉(zhuǎn)氨酶（ALS）乳酸脫氫酶及血鉀： 若測定數(shù)值顯著升高，說明內(nèi)臟細胞壞死，一度升高后又下降，說明細胞缺氧和壞死已經(jīng)改善。11、血清乳酸的測定三、失血性休克的急救 中心環(huán)節(jié)是迅速擴充血容量及制止出血。爭取在發(fā)生的最短時間內(nèi)改善微循環(huán)，避免不可逆休克發(fā)生，以降低死亡率。（一）一般處理 體位 保暖（二）保持呼吸有效通氣量 （三）確保輸液通暢 產(chǎn)后出血500ml開兩路靜脈，為套管針。 出血嚴重時行深靜脈穿刺（ICU或麻醉科）、靜脈切開。 （四）補充血容量“

10、先晶后膠，先快后慢，見尿補鉀?！?、快速足量輸注2000ml晶體液，前15-20分鐘輸入量不少于1000ml，前40-60分鐘內(nèi)輸完，鹽平衡液恢復(fù)血容量，可以降低血液的粘稠度、擴張毛細血管，預(yù)防DIC的發(fā)展。觀察低血容量休克反應(yīng)，如果通過各種手段能控制出血，應(yīng)避免其他凝血因子的應(yīng)用，如冷沉淀、新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物和血小板，已防止加劇DIC的進程。如果低血容量休克反應(yīng)沒有明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)通過輸血增加產(chǎn)婦氧灌注。不能輸葡萄糖。2、緊急輸血啟動應(yīng)急輸血程序，直接從血庫領(lǐng)取O型紅細胞預(yù)溫后立即輸注，必要時加壓輸注繼續(xù)補充血容量，補充的血容量應(yīng)是估計失血量的三倍。根據(jù)先晶后膠的原則其比例計算公式為：

11、晶體：膠體：血液=3：1：13、常用的鹽平衡液有Hartmann，s液和乳酸林格液，緊急情況下也可以用生理鹽水代替，不能輸葡萄糖。林格氏液也是常用的替代液，為了增強產(chǎn)婦抗酸中毒，可以在每1000ml林格氏液中加入5%NaHCO3 100ml，即可獲得乳酸林格液效果，又可以減少乳酸中毒。4、對各種凝血因子的監(jiān)測（五）、產(chǎn)科大出血時的成分輸血多數(shù)的急性大出血，只要及時補充血容量即可防止DIC的發(fā)生。如果出血無法控制、凝血功能測定顯示各種凝血因子低下，應(yīng)考慮緊急輸注成分血以糾正出血現(xiàn)象。1、糾正貧血每輸注4-6單位RBC，輸注一單位FFP。2、患者持續(xù)出血伴有PT或APTT延長，以及纖維蛋白原1g/

12、L時，必須立即輸注冷沉淀至少16-20個單位（8-10個包裝）。每包裝（由200mlFFP制備的）冷沉淀含凝血因子80-100IU，纖維蛋白原150mg。3、患者持續(xù)出血伴有PT或APTT延長，以及纖維蛋白原1g/L時，如果冷沉淀供應(yīng)不上時，可以用FFP代替。FFP輸注原則是足量輸注，即：一次性輸注不少于800-1000mlFFP/每50公斤體重。根據(jù)臨床反應(yīng)，且心臟負荷允許，可重復(fù)該劑量的輸入。每100mlFFP含凝血因子70IU，含纖維蛋白原200-400mg。4、患者外周血小板計數(shù)50*109/L伴有出血癥狀，輸注1個治療量的血小板，最多可輸注3個治療量的血小板。（1個治療量的血小板=1

13、0U，相當(dāng)于2000ml全血中的血小板。5、纖維蛋白原 2-4g。6、判斷DIC的簡易方法取2-3ml的靜脈血與平底玻璃試管，握與手掌之中使之加溫，4分鐘后，將試管底微微抬起，觀察是否凝血。然后每分鐘重復(fù)一次觀察，直到血液凝固、試管可以上下顛倒。正常情況下，血液在4-11分鐘內(nèi)凝固。如果血液在15-20分鐘還未凝固，可以初步判定為DIC。（六）糾正酸中毒（七）血管活性物質(zhì)的應(yīng)用 20-40mg多巴胺加入液體中靜滴。（八）預(yù)防心衰、腎衰（九）止血問題一： 產(chǎn)科大出血是首先擴容，還是考慮輸新鮮全血？妊娠期血液學(xué)的改變 懷孕到第32周，血漿容量達到最大，增加4050%；紅細胞雖然比血漿容量的增加慢，

14、但總?cè)莘e增加18-25%；血小板活性增加，凝血因子水平增加，尤其是纖維蛋白原和、因子增加；纖溶（fibrinolytic）系統(tǒng)受到超抑制；血栓形成變得容易優(yōu)先恢復(fù)血容量對預(yù)防DIC進程的意義通過鹽平衡液恢復(fù)血容量，可以降低血液的粘稠度、擴張毛細血管，緩解高凝狀態(tài)；休克早期通過低血容量的糾正，有力心輸出量的提高，提高組織的氧供；不首先考慮輸血的理由 休克早期輸注新鮮全血或濃縮血小板、FFP或等凝血因子，會加重血液的凝血功能，誘發(fā)DIC，應(yīng)當(dāng)避免！ 答案：產(chǎn)科大出血首先輸注晶體液擴容，通過恢復(fù)血容量來糾正患者休克，多數(shù)情況下可以預(yù)防DIC發(fā)展。問題二： 失血性休克產(chǎn)婦如何擴容？ 模擬搶救中的輸血治

15、療7:00Am 開通雙靜脈通道，補充晶體液2000ml7:10Am 緊急輸血： 5單位RBC+晶體液2000ml7:20Am 補充凝血因子（FFP 1000ml，或冷沉淀 6-8單位），繼續(xù)輸血5單位（RBC或全血）7:40Am 交替使用晶體液和膠體液維持血容量， 繼續(xù)輸血5單位（RBC或全血）。答案：第一時間：10002000ml晶體液 緊急輸血：“RBC+晶體液”問題三：重度失血性休克，此時應(yīng)如何實施緊急輸血？緊急輸血重度失血性休克的應(yīng)急方案：在交叉配型報告發(fā)出之前，可輸O型或同型紅細胞；必要時，實施加壓輸血。問題四： 產(chǎn)婦大出血后需要輸血，是選擇全血還是RBC？ 大量輸入晶體液不考慮患者

16、凝血因子被稀釋嗎？血液庫存期間多種成份發(fā)生質(zhì)量改變2-8C貯存期 ACD-BCPD 保存21 天, CPDA-1保存35 天WBC5 days (粒細胞-淋巴細胞-單核細胞)血小板24 小時 50%功能丟失， 72 小時 100% 功能丟失Factor VIII活性不天24 小時50% 活性丟失Factor V3-5 天 50% 活性丟失產(chǎn)科出血的輸注指南只要維護產(chǎn)婦血容量正常，Hb70g/L，貧血不會影響組織氧合。只要纖維蛋白原濃度，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可維持正常?；颊哐褐脫Q達全身血液的總量，實際上仍保留有1/3的自體成分，可維持足夠的凝血功能。但是，如果休克沒能得到及

17、時糾正，可導(dǎo)致消耗性凝血障礙。RBC比全血更安全全血的保存液僅針對RBC成分，因此在保存過程中WBC 、血小板和血漿中多種凝血因子活性迅速喪失，并釋放細胞因子。相同的保存期，RBC保持攜氧功能優(yōu)于全血，用于糾正貧血病人的缺氧有很強針對性。RBC去除血漿后，避免被動輸入同種抗體和過敏物質(zhì)，顯著減少了輸血反應(yīng)的發(fā)生。答案：除非是（3天內(nèi)的）新鮮全血，否則RBC是首選（可以實施緊急輸注）；通過輸注FFP補充凝血因子好與全血輸注；問題五： DIC發(fā)生后，如何補充凝血因子？通過輸注成分血補充凝血因子 補充凝血因子指征：PT或APTT延長正常均值的倍；纖維蛋白原1g/L時 輸注原則： 1、按不少于15ml

18、/kg體重輸注FFP；或冷沉淀8-10單位； 2、根據(jù)輸注效果，可重復(fù)輸注。病案2： 熊某某， 29歲，重慶人， 2004年7月入院,住院號077830入院診斷：停經(jīng)9月，雙下肢水腫3+月，腹陣痛4+小時, BP199/133mmHg 血常規(guī)： WBC27.2109/L, RBC3.651012/L，Hb88g/L，Hct 37%, PLT253109/L臨床表現(xiàn): 患者入院后30分鐘順娩一活女嬰，產(chǎn)后30分發(fā)現(xiàn)陰道流血約500ml, 呈不凝固狀態(tài)。立即娩出胎盤，見胎盤邊緣約1/4面積早剝， 宮縮欠佳 ，予按摩子宮。輸血治療：測BP60/40mmHg，P128bpm,R22bpm,出血約1050ml。輸入全血400ml,輸液1300ml，纖維蛋白原2g。靜脈穿刺部位出現(xiàn)滲血,右下肢靜脈切口處已包扎,但滲血不止，考慮DIC，輸入血漿200ml，纖維蛋白原3g、紅懸液2U，液體約2600ml。搶救結(jié)果：患者神志不清，血壓0/0，脈搏觸不到，心率146bpm, R24bpm,予西地蘭靜注，此時出血量無法估計，全身皮下出血。 最后出現(xiàn)點頭樣呼吸，血壓測不出，心率減慢，瞳孔散大，對光