科學(xué)安全合理輸血及臨床應(yīng)用

1、科學(xué)安全合理輸血及臨床應(yīng)用 血液及血液成分的輸注，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的有效治療方法，由于它的發(fā)展，許多本來不能救治的疾病得到了救治，從而大大降低了這些疾病的死亡率。但不適當?shù)妮斞部晌＜吧?。一、臨床常用的液體生理鹽水林格氏液林格氏乳酸鈉溶液5%葡萄糖氯化鈉溶液膠體液擴容 *人造膠體液（血漿代用品，代血漿） 右旋糖酐（中分子、低分子） 明膠制劑： 琥珀酰明膠（佳樂施，血定安） 脲聯(lián)明膠（海脈素，血代，菲克血?。?羥乙基淀粉（706代血漿，賀斯） *血漿蛋白制品（白蛋白，PPF）血液，并非單一成分，血液包括：紅細胞：改善代氧功能，4保存血漿：補充凝血因子，含有白蛋白和免疫球蛋白，-30 血小板：改善

2、凝血功能，22 震蕩保存白細胞：目前多不主張應(yīng)用大力開展成分輸血、自身輸血，做到科學(xué)合理有目的用血二、輸血的安全戰(zhàn)略建立國家協(xié)調(diào)的采供血機構(gòu)及質(zhì)量體系。低危人群中的無償獻血者采集血液。嚴格篩檢血液?？茖W(xué)合理用血：只給需要輸血的患者輸注所必需的血液成分。采供血的所有方面實行規(guī)范管理和操作血液和血液制品的病毒滅活。世界衛(wèi)生組織認為 科學(xué)合理應(yīng)用血液和血液制品就是輸注安全的血液制品,僅用于治療可導(dǎo)致病人死亡或引起病人處于嚴重狀況而不能用其他方法有效預(yù)防和治療的疾病。三、輸血的臨床決定1、為挽救生命或治療重病而輸血2、決定輸血的因素：手術(shù)或創(chuàng)傷致失血：成人失血量1000ml ，HB100g/l出血性疾

3、?。貉“?0109/l、PT或倍正常值慢性貧血：Hb60g/l(內(nèi)科)或Hb90%2、3-DPG水平接近正常鉀的含量較低保存時間：ACD抗凝血 5天 CPDA 10天2 成分輸血的適應(yīng)證： 血容量減少 運氧能力不足 膠體滲透壓不足(低蛋白血癥)：輸白蛋白血小板減少或功能障礙導(dǎo)致出血：輸血小板 凝血因子缺乏致出血：輸相應(yīng)的凝血因子、FFP、冷沉淀 中性粒細胞缺乏：(中性粒細胞0.5109/L)有明確的細菌感染、 抗生素治療48小時無效者輸機采中性粒細胞。 有害物質(zhì)、毒物或病理成分去除： 失血性血容量減少 失血導(dǎo)致血容量不足 組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移 組織灌注不足 血液濃縮 加重血容量不足。關(guān)鍵

4、是補液，以恢復(fù)血容量，恢復(fù)組織灌注。 丟失紅細胞導(dǎo)致缺氧 , 組織代謝紊亂, 酸中毒, 輸注紅細胞提高帶氧能力。 治療原則：止血、擴充血容量、抗休克。失血量(成人) Hct 輸液輸血選擇 0.30 輸晶體液 5001000 0.30 輸晶體、膠體液 10001500ml 0.30 輸晶體液、膠體液,輸紅細胞 15002500ml 2500ml 0.30 輸晶體液、膠體液, 白蛋白或血漿、輸紅細 胞懸液、全血 PT或倍正常值加新鮮冰凍血漿 TC100109/L，有癥狀，,去除部分WBC。 四 各種血液成分制品的 性 質(zhì) 及 臨 床 應(yīng) 用 1 全血 是從人體中直接采集得到的混合了一定比例抗凝劑的

5、血液，含有紅細胞、穩(wěn)定的凝血因子、血漿蛋白等有效的血液成分。作用：補充紅細胞 穩(wěn)定的凝血因子 擴容全 血 適 應(yīng) 證： 急性大量出血可能出現(xiàn)低血容量休克的患者;持續(xù)性活動性出血估計失血量超過自身血容量30%的患者。 換血療法。 相對禁忌癥 心功能不全或心力衰竭的慢性貧血患者；老年人、嬰幼兒、血容量正常的慢性貧血者；需長期或反復(fù)輸血的患者；對血漿蛋白過敏者、IgA缺乏、嚴重肝腎功能不全；需要預(yù)防同種免疫、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、親白血病病毒感染和TA-GVHD劑量及用法： 劑量視病情而定 成人（60Kg體重）每輸200ml全血大約可升高Hb5g/L，兒童每Kg體重輸全血6 ml升高Hb約10g/L。

6、療效判定與不良反應(yīng)觀察改善貧血和血容量的臨床表現(xiàn)外周血象輸血前后Hb濃度和紅細胞計數(shù)變化成人（60Kg體重）每輸200ml全血大約可升高Hb5g/L，兒童每Kg體重輸全血6 ml升高Hb約10g/L。2 紅細胞懸液 適應(yīng)證 適用于臨床各科輸血，以提高攜氧能力。失血性貧血溶血性貧血紅細胞生成障礙引起的貧血劑量及用法： 200ml全血分離的紅細胞為1單位，1單位紅細胞懸液含Hb24克輸入紅細胞懸液單位數(shù)=體重Kg0.08（Hb期望值g/L輸血前Hb值g/L） /5臨床情況穩(wěn)定的嚴重慢性貧血患者，不宜一次性輸注紅細胞量太大，每隔一周輸注2U,逐步達到預(yù)期目標急性失血患者，短期內(nèi)提高Hb濃度，提高攜氧

7、能力療效判定提高患者Hb濃度判定成人輸1單位紅細胞懸液可增高Hb 5g/l及時準確的判斷輸血24小時后HB的變化，判斷輸血效果3 洗滌紅細胞 制品性質(zhì) ：生理鹽水進行洗滌去除血漿和白細胞后制備1單位洗滌紅細胞含HB16克。白細胞去除率80%，血漿去除率99%。 去除了鉀、銨、乳酸、抗凝劑和血小板等。容量125ml10% 適應(yīng)證 血漿蛋白過敏的患者；新生兒溶血病預(yù)防非溶血性發(fā)熱反應(yīng)者；自身免疫性溶血性貧血的患者及陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿患者；高鉀血癥及肝、腎功能不全需輸血者；貧血患者伴IgA缺乏需輸血劑量及用法 同紅細胞懸液。計算劑量時每單位Hb含量按16克計。輸入洗滌紅細胞懸液單位數(shù)=體重Kg0

8、.081.5（Hb期望值g/L輸血前Hb值g/L） /5開放制備的洗滌紅細胞六小時內(nèi)輸注完畢。4 冰凍紅細胞200ml全血加甘油保存劑,一80低溫保存一年。解凍后洗去甘油(需34小時),6小時內(nèi)注。不能再保存。每單位約含Hb16g用于稀有血型血液的保存。少白細胞的紅細胞 去除白細胞后的紅細胞制品。去除白細胞的方法：離心法、沉降法、手工洗滌法、細胞處理機洗滌法、過濾法。新一代過濾器可除去99.9%以上的白細胞，白細胞殘留未為2.5106，簡便而效果好。少白細胞的紅細胞的主要優(yōu)點（1）預(yù)防非溶血性發(fā)熱反應(yīng)，特別對需要反復(fù)輸血者。（2）減少CMV等病毒的傳播，（3）施行干細胞移植的患者，防止白細胞抗

9、原致敏(4)預(yù)防血小板無效輸注，輸入濾除白細胞或紫外線照射過的濃縮血小板可以明顯減少HLA免疫性血小板無效輸注。 少白細胞紅細胞的優(yōu)點可能或次要優(yōu)點減輕機體免疫系統(tǒng)抑制降低手術(shù)后感染率、降低腫瘤復(fù)發(fā)減少TAGVHD的發(fā)生。6 血小板制品性質(zhì) 單采血小板：每袋200ml250ml，含血小板2.51011，RBC8109， WBC5108。特制血小板保存袋222震蕩保存，可保存5天。冰凍血小板：單采血小板或濃縮血小板混懸液中加入二甲基亞砜，80冰凍保存一年。血小板回收率70%，急診需要又沒有單采血小板或濃縮血小板時應(yīng)用。（1）血小板減少，伴有嚴重出血者；（2）血小板功能異常，伴有嚴重出血者，如血小

10、板無力癥、阿司匹林過量等；（3）預(yù)防性血小板輸注。占全部血小板輸用量的80%以上.目的是預(yù)防顱內(nèi)出血等嚴重出血合并癥。 血小板輸注適應(yīng)癥血小板輸注血小板計數(shù)小于5x109/L時顱內(nèi)出血發(fā)生率明顯增加，必須立即輸注血小板。血小板計數(shù)在5-10 x109/L時，可輸可不輸。要根據(jù)患者年齡、原發(fā)病、是否伴有感染和發(fā)熱、血小板功能、凝血因子是否異常等因素決定。血小板20109/L，一般不用預(yù)防性輸注血小板。急性白血病、再障的患者 20109/L，如果每有嚴重出血可以不輸血小板50109/L無出血，但伴有血小板破壞或消耗增加的因素;血小板50109/L需作侵入性檢查及一般手術(shù)的前后；手術(shù)、分娩或創(chuàng)傷性檢

11、查者：要使血小板保持在至少50109/L以上，大手術(shù)要在70-80109/L以上。血小板100109/L需作眼部或腦部手術(shù)的前后劑量及用法 血小板輸注量依病情而定。1個治療量血小板2.51011機采血小板用量0.061011 / Kg體重，濃縮血小板用量2單位/10 Kg體重。成人輸10單位血小板可增高血小板 (2030)109/l23日輸一次，持續(xù)時間視臨床效果而定。要求ABO血型同型。22解聚后用標準輸血器，以病人可以耐受的最快速度輸入。 血小板輸注相對禁忌證免疫性血小板減少：如血小板減少性紫癜脾功能亢進和菌血癥引起的血小板減少血栓性血小板減少性紫癜療效觀察 療效觀察：主要是臨床出血是否得

12、到改善，血小板計數(shù)只能作為參考指標自發(fā)性出血減輕或消失為有效；校正血小板增高指數(shù)值(CCI)輸后1h10，輸后24h5為有效；血小板回收率輸后1h60%，輸后24h40%為有效。 影響血小板輸注療效的因素非免疫性因素發(fā)熱嚴重感染脾亢進行性出血放療、化療免疫性因素白細胞同種抗體血小板同種抗體ABO血型不相容免疫性血小板輸注無效的預(yù)防輸注HLA配合的血小板血小板的交叉配合實驗選擇獻血者輸注單采血小板去除血小板中的白細胞7 血漿制品的性質(zhì)新鮮冰凍血漿：紅細胞采集后6小時內(nèi)冰凍含有除血小板以外的全部凝血因子。 100ml新鮮冰凍血漿含總蛋白約6g、白蛋白約、 纖維蛋白原約、其他凝血因子(、 、)約 7

13、0100單 位。 保存期為一年。普通冰凍血漿：普通冰凍血漿中缺乏不穩(wěn)定凝血因子（如因子、因子）。適應(yīng)證 單純凝血因子缺乏的補充(無相應(yīng)凝血因子濃縮劑時)，因大量輸血伴有凝血功能障礙而出血者；肝病患者伴有凝血功能障礙者口服香豆素類抗凝藥物過量引起出血者；抗凝血酶缺乏出血者；血栓性血小板減少性紫癜；治療性血漿置換術(shù)；大面積燒傷；劑量及用法 劑量視病情而定。 一般情況下首次劑量為810ml/Kg體重，維持劑量為58ml/Kg體重。間隔時間依疾病不同而異。融化后混勻，6小時內(nèi)輸注完畢。與受血者ABO血型相同或相容。血小板 230%（血小板5/mm3）纖維蛋白原 142%（100mg/dl以下）凝血酶原

14、 201%V因子 229%VIII因子 236%失血量達到以下全身血容量比例，才能達到凝血機制警戒線大量急性失血時凝血因子達到止血所需要的活性水平為正常濃度的30%。輸血量達到1個血容量，自身血液殘余37%，酌情選用血漿PT或APTT正常對照倍應(yīng)輸FFP。FFP劑量要足，1015ml/kg血漿的不合理應(yīng)用補充血容量治療低蛋白血癥補充營養(yǎng)增強免疫力促進傷口愈合主要理由：有傳播病毒的危險 有其他有效治療方法療效判定輸注血漿的主要臨床目的是補充凝血因子，療效判定時依靠出血表現(xiàn)的改善情況8 冷沉淀制品的性質(zhì)（由400ml全血制備）一單位冷沉淀含凝血因子80單位纖維蛋白原200300mg纖維結(jié)合蛋白20

15、0mg，血管性血友病因子（VWF）100單位，其他凝血因子約70100單位、凝血因子約100單位其他共同沉淀物：包括各種免疫球蛋白、抗A、抗B、變性蛋白等。30保存，有效期為一年。 適應(yīng)證 甲型血友??；10-15U/kg血管性血友病；1U/10kg先天性或獲得性纖維蛋白原缺乏癥：成年患者用量為8U,血漿中能保持正常止血的最低濃度為，正常人2-4g/L大量輸保存血致凝血障礙而出血者；凝血因子缺乏癥；治療創(chuàng)傷、燒傷、潰瘍和嚴重感染等。劑量及用法： 甲型血友病，每次4單位/10Kg體重，12h一次；血管性血友病，每次2單位/10Kg體重，每日一次；纖維蛋白原缺乏，每次2單位/10Kg體重，34日一次

16、；其他情況，每10Kg體重輸單位。必須在4小時內(nèi)輸注完畢。大量輸血24小時輸血量超過患者的總血容量3小時輸注的血液量達到患者血容量的50%以上成年患者24小時輸血超過40單位以上的紅細胞制品成年患者的失血速度在150ml/min以上大量輸血要求合理搭配血液成分使用晶體和膠體液一、輸血安全1、輸血傳播病原體問題（病毒、細菌、螺旋體、原蟲）2、輸血相關(guān)的免疫不良反應(yīng)3、過敏性輸血反應(yīng)4、其他臨床輸血反應(yīng)（循環(huán)超負荷、大量輸血相關(guān)的輸血副作用）1、輸血傳播疾病的風(fēng)險（1）病毒性經(jīng)血傳染疾病（美國最近還爆發(fā)了可經(jīng)血傳播的西尼羅河病毒）1、輸血傳播疾病的風(fēng)險輸血傳播HIV、HBV和HCV的風(fēng)險隨著檢測技

17、術(shù)的不斷進步，輸血傳播HIV、HBV、HCV的風(fēng)險已經(jīng)大大下降 NAT檢測前 窗口期 NAT檢測后 窗口期HIV 1/50萬 22d 1/200萬 11d萬 59d 1/64萬 34dHCV 1/10萬 82d 1/200萬 23d 2、輸血相關(guān)的免疫不良反應(yīng) (1) 、輸血同種免疫反應(yīng)：紅細胞血型共26個血型系統(tǒng)，200多個抗原：ABO：主要抗原A、B、H。A、B、O、AB型RH：主要抗原D、E、C、e、c。D陰性0.3%， E陰性52%異型輸血引起免疫性溶血性反應(yīng)(速發(fā)、遲發(fā))，發(fā)生率1/6000。白細胞抗原：ABO系統(tǒng)：ABH抗原HLA系統(tǒng)：HLA-1類抗原：HLA-A、HLA-B、HLA-C HLA-2類抗原：HLA-DR、HLA-DP、HLA-DQ粒細胞特異抗原系統(tǒng)：共39個抗原異型輸血可產(chǎn)生HLA抗體、粒細胞抗體，引起非溶血性發(fā)熱反應(yīng)(1/200)、過敏(1/1001/300)、血小板輸注無效、輸血相關(guān)性免疫抑制等輸血不良反應(yīng)。血小板抗原ABO系統(tǒng)：ABH抗原HLA-1類抗原：HLA-A、HLA-B抗原血小扳特異抗原：5個血型系統(tǒng)10個抗原異型輸血可產(chǎn)生HLA抗體、血小板抗體，引起發(fā)熱、 過敏、血小板輸注無效、輸血后紫癜等。免疫球蛋白抗原IgG 1、IgG 3亞型IgGA異型輸血可產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，引起過敏反應(yīng)(1/1001/300)、發(fā)熱(1/200)反應(yīng)輸血相