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1、內(nèi)鏡第三腦室造口術(shù)(ETV)治療腦積水總論ETV手術(shù)歷史1923年,Mixter最早介紹ETV60年代,組織相容性較好的分流管問(wèn)世,shunt漸成主流80年代以前,ETV報(bào)告多為個(gè)案90年代以來(lái),ETV大宗報(bào)告增多ETV 12125例,文獻(xiàn)20篇5年間,作者實(shí)施腦積水ETV手術(shù)201例標(biāo)準(zhǔn)ETV手術(shù)操作(一)麻醉體位切口設(shè)計(jì)消毒鋪單標(biāo)準(zhǔn)ETV手術(shù)操作(二)鉆孔入顱試穿側(cè)腦室擴(kuò)張皮層隧道送鏡鞘入側(cè)腦室標(biāo)準(zhǔn)ETV手術(shù)操作(三)導(dǎo)入內(nèi)鏡連接沖洗液辨認(rèn)側(cè)腦室內(nèi)解剖標(biāo)志: 脈絡(luò)叢,丘紋靜脈, 隔靜脈,孟氏孔送內(nèi)鏡入孟氏孔標(biāo)準(zhǔn)ETV手術(shù)操作(四)辨認(rèn)三室底部解剖標(biāo)志: 雙側(cè)乳頭體,漏斗隱窩,視交叉隱窩灰結(jié)
2、節(jié)的中央造瘺標(biāo)準(zhǔn)ETV手術(shù)操作(五)內(nèi)鏡經(jīng)造瘺口進(jìn)入腳間池辨認(rèn)腳間池內(nèi)結(jié)構(gòu):基底動(dòng)脈及其穿支,Liliequist膜標(biāo)準(zhǔn)ETV手術(shù)操作(六)打開Liliequist膜退鏡,填塞皮層隧道明膠海綿封閉硬膜開口嚴(yán)密縫合頭皮,加壓包扎標(biāo)準(zhǔn)ETV手術(shù)操作(七) 手術(shù)全程錄像ETV手術(shù)效果(一)病因?qū)κ中g(shù)效果(成功率)的影響:松果體/中腦被蓋腫瘤:84%非腫瘤性導(dǎo)水管狹窄:77.7%脊髓脊膜膨出:70.3%腦室內(nèi)出血(成人):62.5%正常壓力腦積水:57.1%新生兒出血后腦積水:8.3%ETV手術(shù)效果(二)年齡對(duì)手術(shù)效果(成功率)的影響:大于2歲:78.8%不足2歲:54.2%不足1歲:26.7%手術(shù)成
3、功率與與年齡無(wú)關(guān),而與積水的病因密切相關(guān)分流失敗的病人ETV成功率:71%79%ETV手術(shù)效果(三)與分流手術(shù)比較: 過(guò)去接受分流手術(shù)的病人中,有3/4應(yīng)首選ETV; 剩下的1/4病人應(yīng)在內(nèi)鏡引導(dǎo)下實(shí)施分流。手術(shù)效果的評(píng)價(jià)方法:臨床表現(xiàn):神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征為最重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)影像學(xué):術(shù)后30%擴(kuò)張的腦室無(wú)明顯縮小ICP監(jiān)測(cè)?術(shù)后第1年并發(fā)癥()手術(shù)死亡率()術(shù)后3年成功率()ETV6110.175分流術(shù)304660ETV手術(shù)并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生率:4.4%34.4%嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率:9.4% (近年,666例,5.8%7.7%,平均6.8%)感染:3%出血:2.3%永久神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙:1.3%手術(shù)
4、死亡:0.1%其他并發(fā)癥: 癲癇,腦脊液漏,硬膜下積液、積氣,記憶力下降,下丘腦損傷新生兒并發(fā)癥發(fā)生率較高,小于1歲:15%,最常見的是感染ETV手術(shù)失敗的原因未完成造瘺口:術(shù)中造瘺前出血較多,被迫放棄手術(shù)術(shù)后造瘺口不通:首次術(shù)中沒有打開Liliequist膜造瘺口太小術(shù)后顱內(nèi)感染術(shù)中出血未能徹底引流血塊堵塞造瘺口術(shù)后腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)堵塞造瘺口CSF重吸收障礙ETV手術(shù)適應(yīng)證絕對(duì)適應(yīng)證: 如下非交通性腦積水,第三腦室寬度足夠內(nèi)鏡安全通過(guò)者各種原因的獲得性中腦導(dǎo)水管狹窄Arnold-Chiari 畸形等引起的第四腦室流出道阻塞相對(duì)適應(yīng)證:新生兒中腦導(dǎo)水管狹窄或第四腦室流出道阻塞交通性腦積水分流管阻塞后ETV手術(shù)禁忌證過(guò)去史禁忌:有腦放療或嚴(yán)重蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦膜炎病史, 影像提示蛛網(wǎng)膜下腔潛在吸收CSF能力較差者; 屬早產(chǎn)兒出血后腦積水者(相對(duì)禁忌)現(xiàn)病史禁忌:新近腦室系統(tǒng)出血,現(xiàn)CSF性狀異常者;或顱內(nèi) 感染尚未得到控制者影像解剖學(xué)禁忌:第三腦室橫徑小于6mm者;存在橋前池或 鞍上腫瘤,橋前空間消失者(絕對(duì)禁忌)一般手術(shù)禁忌:如頭皮感染;凝血障礙;嚴(yán)重臟器功能障礙 (絕對(duì)禁忌)內(nèi)鏡處理腦積水有近百年歷史近二十年來(lái),神經(jīng)內(nèi)鏡器械的改進(jìn),應(yīng)用逐漸推廣ETV處理非交通性
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