大腸癌早期診斷新進展韓英

1、大腸癌早期診斷新進展1大腸癌流行病學大腸癌世界范圍內(nèi)第4位最常見的惡性腫瘤2002年發(fā)生1，020，000例2002年死亡529，000例許多大腸癌是可以預防的2大腸癌診療戰(zhàn)略：早發(fā)現(xiàn)，重預防無癥狀篩查癌前病變的隨訪家族史陽性者遺傳學檢測是早期診斷的關(guān)鍵3無癥狀篩查大腸癌的高危人群有大腸癌病史一級直系親屬中2人以上或1人50歲以前患結(jié)腸癌大腸腺瘤患者，包括已治療者 有家族性腺瘤性息肉病(FAP)和遺傳性非息肉性結(jié)腸癌(HNPCC)家族史10年以上的重癥潰瘍性結(jié)腸炎女性生殖器官惡性腫瘤并接受盆腔放療者4篩查和干預治療可使大腸癌的發(fā)生率下降80，病死率下降70新篩查方法:基因、腫瘤標志物檢測糞便中

2、大腸脫落細胞檢測CT仿真大腸鏡5CT仿真大腸鏡特點1 cm息肉的敏感性變化較大需要清潔腸道準備多次重復檢查要考慮放射線照射量費用高，無法活檢6篩查的阻力費用和醫(yī)療資源患者的依從性醫(yī)療資源:供應與需求7篩查的作用篩查可以預防大腸癌篩查可以發(fā)現(xiàn)早期大腸癌8癌前病變的隨訪癌前病變不是一個診斷名詞，而只是一種概念：只要組織含有異型增生的病理改變，則可認為是癌前病變腺瘤均有不同程度的異型增生，在腺瘤中管狀腺瘤癌變率為5%，管狀絨毛狀腺瘤約為20%，而絨毛狀腺瘤達50%，可見腺瘤的確是一種癌前病變 9大腸的癌前病變在炎性腸病中，潰瘍性結(jié)腸炎（UC）的異型增生也可視為癌前病變。UC發(fā)生大腸癌的幾率高出正常人

3、群510倍。在歐美，UC癌變率為510，而我國則1克羅恩病發(fā)生大腸癌的危險性是常人的420倍，發(fā)生率約為1.8，病程20年以上者約為2.8 10大腸癌的自然病程一些間接證據(jù)提示：從正常黏膜發(fā)展至癌的時間可能在10 年以上1 cm的腺瘤倍增時間大約10年1 cm腺瘤發(fā)展為癌的時間約為7年早期癌發(fā)展為進展期癌大約3年（Ducks A期至B期需2年，Ducks B期至C期為1年) 通過篩檢查出癌前疾病或早期癌，進行有效的干預性治療，可以影響其自然病程 11家族史陽性者遺傳學檢測APC基因該基因定位在染色體5q21上，種系突變的個體中幾乎100%的大腸腺瘤都可發(fā)展成為大腸癌在一般人群中，APC基因的突

4、變率約為1/500，在大腸腺瘤中占60%，在整個大腸癌中占1%。該基因的突變DNA在糞便中檢出的陽性率70%FAP患者APC基因種系突變MMR基因 （錯配修復基因）包括hmsh2、hmlh1、hpms2、hmsh3和hmsh6。其分別定位于2p21、3p21、2q31-33、7p22和2p21這些基因?qū)NA的錯配具有修復功能 12家族史陽性者遺傳學檢測我們對130余個HNPCC家系進行了研究，對34個 HNPCC家系的腫瘤患者進行了微衛(wèi)星檢測：總的微衛(wèi)星不穩(wěn)定率為84.62%，其中高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定率為80.77%，低度微衛(wèi)星不穩(wěn)定率為3.85%，微衛(wèi)星穩(wěn)定率僅為15.38%散發(fā)性結(jié)直腸癌也可

5、表現(xiàn)為MSI：西方統(tǒng)計資料為15%左右，我國約18%的患者為高度MSI（MSI-H）在我國所有原發(fā)性結(jié)直腸癌患者中， 50歲以下的患者占32.8%41.5%，其中30歲以下的患者占3.2%5.1%對于家族史陰性但是青少壯年發(fā)病者也要注意遺傳學檢測 13腫瘤標志物檢測的意義早期診斷的腫瘤標志物需滿足下列條件在正常結(jié)腸、癌前病變及大腸癌組織中呈不同的表達該標志物能為大腸癌的存在或其發(fā)生提供準確的預測各實驗室間的檢測結(jié)果必須明確、一致當大腸癌治愈或控制，其標志物也隨之消失或降低 目前常用的癌胚抗原(CEA)不能作為早期診斷或預測，但是有助于監(jiān)測有無復發(fā) 14內(nèi)鏡檢查是早期診斷的重要手段內(nèi)鏡檢查手段及

6、方法常規(guī)內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、染色技術(shù)、超聲內(nèi)鏡 大腸腫瘤內(nèi)鏡下觀察及診斷步驟通常為：存在診斷(識別病變)；部位診斷；大小診斷；形態(tài)診斷；性質(zhì)診斷；浸潤深度等例如：乙狀結(jié)腸（部位）有一直徑1 cm（大小）的無蒂隆起性病變（形態(tài)，存在）；病變表面發(fā)紅，輕度凹凸不平，考慮為惡性病變（性質(zhì)）；浸潤深度為sm輕度浸潤（浸潤深度） 15存在診斷（識別病變）內(nèi)鏡下的所見首先要判定是否有病變，即識別病變。不論經(jīng)驗多么豐富，也不可能保證漏診率為 0 進鏡時，注意力是放在如何能盡快插入盲腸，因此很容易漏掉病變。一般情況下，在退鏡的同時進行觀察。許多病變是在退鏡時發(fā)現(xiàn)的。16存在診斷（識別病變）平坦和凹陷型病變往往容易

7、漏診，因此要重點觀察黏膜色澤有無改變（是否發(fā)紅，有無顏色變化），血管影像是否消失，有無出血斑，表面有無凹凸不平，管壁是否變形等；對于隆起型病變往往容易捕捉到，除了觀察上述情況外，還要注意隆起的形狀等 17部位診斷內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)病變后必須正確記錄其部位。可在內(nèi)鏡下進行局部點墨，該方法安全可靠。具體作法是：無菌墨汁在病變旁2 cm（或?qū)?cè)）黏膜下注射如果內(nèi)鏡術(shù)后1周左右即進行手術(shù)者還可在病變部位放置鈦夾，以便術(shù)中尋找（透視下或觸摸） 18大小診斷物體近觀則大，遠觀則小。大的腫瘤可以腸腔寬度為參照物，小的病變可用打開的活檢鉗來粗略估計簡易膠圈法（將破的氣球剪切成直徑6 mm的圓形，用活檢鉗送至病變旁），

8、對比法方便、實用而且可以照像 19形態(tài)診斷詳細的形態(tài)診斷與病變性質(zhì)的診斷相關(guān)連，大體的形態(tài)診斷分為：隆起型（Ip,Isp,Is）和表面型表面型又分為：表面隆起型：a,a+dep表面凹陷型：c,c+a表面平坦型：b,b+a工藤教授依據(jù)sm浸潤率，提出大腸腫瘤的內(nèi)鏡下分型：凹陷型（c,c+a，a+c,s+c）：sm浸潤率28.4%匍行蔓延生長型（或側(cè)向生長型，laterally spreading growth，LST），sm浸潤率7.8%隆起型（Ip,Isp,Is，a,a+dep，b）：sm浸潤率1.2% 此種分型的目的是為了決定是否進行內(nèi)鏡下治療。 凹陷型早期癌5 mm大小即可有sm浸潤，11

9、 mm以上的病變則多已發(fā)展為sm深部浸潤癌，是臨床上最有必要早期發(fā)現(xiàn)的“真正早期癌” 20性質(zhì)診斷腫瘤分為上皮性和非上皮性腫瘤兩大類。上皮性腫瘤包括腺瘤和癌常規(guī)的診斷步驟是發(fā)現(xiàn)病變首先活檢，根據(jù)病理結(jié)果決定治療方案。但是常規(guī)活檢存在以下問題:內(nèi)鏡下不易識別凹陷型早期微小病變的范圍，取活檢后可導致播散或轉(zhuǎn)移原本可以經(jīng)內(nèi)鏡下切除的病變，由于活檢導致黏膜下層纖維化形成，影響EMR切除（非提起征+）腺瘤內(nèi)部分癌變時，即使有sm癌，由于取材部位不同有可能取不到惡性組織，因而誤診為良性腫瘤 21pit pattern (隱窩腺管開口)的分型及意義 ,型為非腫瘤性所見。L型絕大多數(shù)為輕中度異型腺瘤； 20

10、mm以上的病變可發(fā)生sm浸潤，形態(tài)多為隆起型病變。 s、及型為腫瘤性結(jié)構(gòu)。其中，s型為凹陷型原位發(fā)生癌（de novo），sm浸潤率為3.9%型（結(jié)構(gòu)紊亂）病變即使47 mm亦可發(fā)生sm浸潤 22其他用于早期診斷的新技術(shù)激光誘發(fā)熒光、NBI光學染色技術(shù)對病變的性質(zhì)進行初步判定，并在其引導下進行活檢。這些新技術(shù)既提高了病變的檢出率，亦降低了盲目活檢率，對于大腸癌的早期診斷具有實用價值 23完全活檢將可疑病變及周圍部分黏膜一并切除（EMR），是兼診斷、治療雙重作用的活檢。主要側(cè)重于診斷。該活檢法避免了局部活檢而造成的漏診，特別是腺瘤內(nèi)癌的病變?nèi)绻∽冃再|(zhì)不明確，特別是表面型腫瘤時，最好不要盲目活檢，先進行染色、放大內(nèi)鏡觀察，初步判定病變性質(zhì)、范圍、浸潤深度，而后進行“完全活檢”為宜 24浸潤深度對于表面型（平坦型）的腫瘤可用放大內(nèi)鏡染色或超聲內(nèi)鏡來判定其浸潤深度亦可采用簡便易行的黏膜下注射鑒別法，判定有無“非提起征”。如果陽性，則為sm深層浸潤sm浸潤深度的診斷直接關(guān)系到治療，因此sm浸潤深度的判定十分重要 25日本分類法sm1（浸潤深度達