營(yíng)養(yǎng)不良分類及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)

1、營(yíng)養(yǎng)不良分類及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)不良(Malnutrition)定義：因能量、蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過(guò)度，導(dǎo)致機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響分類營(yíng)養(yǎng)不足(undernutrition) ：通常指蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良(protein-energy malnutrition, PEM)，即能量和蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙所造成的特異性營(yíng)養(yǎng)缺乏癥狀肥胖營(yíng)養(yǎng)不良的原因 攝入不足、過(guò)量 飲食結(jié)構(gòu)不均衡 吸收不良 消耗增加 營(yíng)養(yǎng)素代謝障礙 心理因素營(yíng)養(yǎng)不良的分類1.能量缺乏型：成人消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良 2.蛋白缺乏型：低蛋白血癥型營(yíng)養(yǎng)不良 (惡性營(yíng)養(yǎng)不良) 3.蛋白質(zhì)-能量缺乏型：混合性營(yíng)養(yǎng)不良 蛋白質(zhì) - 能量營(yíng)

2、養(yǎng)不良主要特點(diǎn) 體重下降 / 消耗 無(wú)力 臟器功能衰退 水腫 (低蛋白血癥)常見于 癌癥 慢性阻塞性肺病 炎性腸病 心臟病 慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病 腎功能不全 肝硬化 營(yíng)養(yǎng)攝入營(yíng)養(yǎng)消耗營(yíng)養(yǎng)需求營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)癥疾病 并發(fā)癥增加 傷口愈合延遲 吸收不良 死亡率增加 住院期延長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致疾病的不良預(yù)后醫(yī)療費(fèi)用增高營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)：營(yíng)養(yǎng)不良的判斷1、病史收集2、人體測(cè)量3、體格檢查4、實(shí)驗(yàn)室檢查營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)(Nutritional Assessment)：由專業(yè)人員對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)代謝、機(jī)體功能等進(jìn)行全面檢查和評(píng)估，如臟器功能、人體組成等，用于較復(fù)雜患者制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，考慮適應(yīng)征和可能的副作用等步驟人體測(cè)量學(xué) 體重 體重

3、指數(shù) (BMI) 中臂圍 三頭肌皮褶厚度 中臂肌圍體重指數(shù)body mass index，BMI臂肌圍 ( arm muscle circumference, AMC )AMC ( cm ) = AC ( cm ) 3.14 TSF ( cm )三頭肌皮褶厚度(triceps skinfold, TSF)實(shí)驗(yàn)室檢查反映蛋白質(zhì)代謝 肌酐身高指數(shù) 尿 3-甲基組氨酸 血漿蛋白 整體蛋白質(zhì)更新率 氮平衡反映細(xì)胞免疫功能 總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 遲發(fā)性皮膚超敏試驗(yàn) T 細(xì)胞亞群 NK 細(xì)胞活力血漿蛋白：反應(yīng)內(nèi)臟蛋白水平白蛋白 （ALB） 轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）前白蛋白（PA） 視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）蛋白半衰期

4、(d) 正常范圍ALB 20 35 g/LTRF 8 2.5 2.0 g/LPA 1.9 200 mg/LRBP 0.5 40-70 mg/L營(yíng)養(yǎng)不良的診斷參數(shù)正常范圍營(yíng)養(yǎng)不良輕度中度重度體重（理想正常值的%）908090607960體重指數(shù)18.5231718.41616.990809060809080906079958594708470白蛋白(g/L)3531-3426-3025轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L)2.04.01.52.01.01.521.62.01.21.51500120015008001200800氮平衡(g/L)1-5-10-10-1510分）3營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)（單選）正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)03個(gè)月

5、內(nèi)體重減輕5%或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少20%50%12個(gè)月內(nèi)體重減輕5%或BMI18.520.5或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少50%75%21個(gè)月內(nèi)體重減輕5%（或3個(gè)月內(nèi)減輕15%）或BMI18.5（或血清白蛋白35g/L）或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少70%100%3年齡年齡70歲加算1分1合計(jì)我國(guó)中、東、西部大城市三甲醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率采用NRS2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，其中BMI的評(píng)定采用中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組推薦的標(biāo)準(zhǔn)，即：BMI18.5 kg/m2時(shí)，結(jié)合臨床，可以評(píng)3分，為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；24.0 BMI28 kg/m2為肥胖對(duì)于因無(wú)法站立或

6、嚴(yán)重胸腹水無(wú)法得到準(zhǔn)確BMI者，如無(wú)肝腎功能明顯異常，血清白蛋白30g/L評(píng)為3分BMI18.5 kg/m2并伴有一般情況差者或無(wú)準(zhǔn)確BMI及肝腎功能明顯異常，血清白蛋白30 g/L者為營(yíng)養(yǎng)不足蔣朱明.中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志,2008;16(6):335-7結(jié)論患者入院后即開展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估一旦存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良即給予營(yíng)養(yǎng)支持NRS 2002適用于住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，為ESPEN和CSPEN所推崇營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)胃腸道功能評(píng)估有胃腸道功能無(wú)胃腸道功能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間4周短期（4 周）長(zhǎng)期（4 周）胃/空腸造口胃/空腸管外周靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)胃腸道功能再評(píng)估

7、胃腸道功能恢復(fù)整蛋白制劑要素制劑全量營(yíng)養(yǎng)者逐步過(guò)渡到正常進(jìn)食部分營(yíng)養(yǎng)者予腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充逐步過(guò)渡到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)逐步過(guò)渡到整蛋白及正常進(jìn)食是否是否完整部分營(yíng)養(yǎng)素能耐受23臨床營(yíng)養(yǎng)指征血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下NRS 20023分或已存在營(yíng)養(yǎng)不良估計(jì)7天不能進(jìn)食估計(jì)10天達(dá)不到目標(biāo)量的60%只要腸道功能允許，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)何謂血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定復(fù)蘇后，可用藥物或機(jī)器維持病情穩(wěn)定，并有好轉(zhuǎn)趨勢(shì)手術(shù)后，麻醉藥在體內(nèi)代謝并排除，一般6小時(shí)可在體內(nèi)完全清除EN途徑的選擇按預(yù)計(jì)EN應(yīng)用時(shí)間4W PEG/PEJ按照生理模式優(yōu)先順序經(jīng)口胃幽門后空腸如有誤吸風(fēng)險(xiǎn)胃腸減壓+空腸喂養(yǎng)EN研究進(jìn)展內(nèi)容EN vs. PNEN的時(shí)機(jī)-EE

8、N目標(biāo)量需要盡快達(dá)到嗎？n-3 FA的進(jìn)展為什么要盡可能用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)？ 只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，才能維持和保護(hù)胃腸道結(jié)構(gòu)與功能的完整性，尤其是保護(hù)腸道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化學(xué)屏障和生物屏障），避免腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位EN vs. PN-降低并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)于PN早期EN顯著降低重癥患者高血糖的發(fā)生率達(dá)30% (95% CI -57% to -3%) 早期EN顯著降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)8% (p=0.001)30EN vs. PN - 縮短住院時(shí)間早期EN較PN顯著縮短住院時(shí)間1.2天 (p=0.004) 并發(fā)癥直接影響住院時(shí)間。EN相對(duì)于PN可減少下述疾病的感染性并發(fā)癥的發(fā)生率：外科或術(shù)后、膿

9、毒血癥、腫瘤、胰腺炎31EN vs. PN-減少20%的醫(yī)療費(fèi)用EN的醫(yī)療費(fèi)用僅是PN的1/7EN減少醫(yī)療總費(fèi)用的20% 降低醫(yī)療費(fèi)用，EN是首選321. 全面、均衡，更符合生理，操作簡(jiǎn)便；2. 維護(hù)胃腸道功能，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)和胃腸激素分泌，保護(hù)腸屏障，防止細(xì)菌移位，促進(jìn)腸黏膜修復(fù)；3. 有利于改善肝膽功能，沒(méi)有TPN長(zhǎng)期應(yīng)用導(dǎo)致的肝臟功能障礙；4. 有利免疫調(diào)控5. 經(jīng)濟(jì)又安全；6. 較PN更易控制血糖EN 的優(yōu)越性臨床營(yíng)養(yǎng)的現(xiàn)狀 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 腸外營(yíng)養(yǎng)歐洲 8 ： 1美國(guó) 10 ： 1中國(guó) 1 ： 12用EN須盡早-早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）一項(xiàng)Meta分析納入了6個(gè)RCT，研究24h內(nèi)給予ICU

10、患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）相對(duì)于24h后開始EN，對(duì)患者臨床結(jié)局的影響Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827EEN可降低ICU患者的死亡率Do

11、ig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827EEN可降低ICU患者肺炎的發(fā)生率Doig GS, et al. Early enteral nutriti

12、on, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827EEN對(duì)外科術(shù)后患者的影響一項(xiàng)研究納入1173例胃腸外科術(shù)后患者，24h內(nèi)給予EEN的試驗(yàn)組，與不給于EN的對(duì)照組相比，對(duì)臨床結(jié)局的影響Lewis SJ, et al. Earl

13、y enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding: a systematic review and meta-analysis. J Gastrointest Surg,2009;13(3):569-75.EEN降低外科患者的死亡率Lewis SJ, et al. Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding: a sys

14、tematic review and meta-analysis. J Gastrointest Surg,2009;13(3):569-75.EEN對(duì)燒傷患者的影響Mosier MJ, et al. Early enteral nutrition in burns: compliance with guidelines and associated outcomes in a multicenter study. J Burn Care Res,2011;32(1):104-9.一項(xiàng)研究納入153例燒傷患者，試驗(yàn)組給予24h內(nèi)EEN，對(duì)照組在燒傷24h后開始EN。EEN影響燒傷患者的ICU住

15、院時(shí)間Mosier MJ, et al. Early enteral nutrition in burns: compliance with guidelines and associated outcomes in a multicenter study. J Burn Care Res,2011;32(1):104-9.EEN對(duì)顱腦外傷患者的影響Chiang YH, et al. Early Enteral Nutrition and Clinical Outcomes of Severe Traumatic Brain Injury Patients in Acute Stage: A

16、Multi-Center Cohort Study. J Neurotrauma, 2011 Aug 4. Epub ahead of printGCS評(píng)分4-8分的嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷患者中，試驗(yàn)組145例在受傷后48h內(nèi)接受EN，對(duì)照組152例給予靜脈補(bǔ)液治療EEN 提高sTBI患者的生存率和GCS 恢復(fù)，改善預(yù)后，尤其對(duì)GCS 評(píng)分6-8的患者效果顯著HR95%CI：Chiang YH, et al. Early Enteral Nutrition and Clinical Outcomes of Severe Traumatic Brain Injury Patients in Acute

17、 Stage: A Multi-Center Cohort Study. J Neurotrauma, 2011 Aug 4. Epub ahead of print早期空腸喂養(yǎng)改善SAP的臨床結(jié)局Hegazi R, et al. Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6. Erratum in: JPEN J Parenter Enteral Nut

18、r,2011,;35(2):276.一項(xiàng)回顧性研究，觀察ICU中早期空腸喂養(yǎng)對(duì)SAP患者臨床結(jié)局的影響早期開始DJF直接影響患者的死亡率17天7天Hegazi R, et al. Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6. Erratum in: JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,;35(2):276.（天）及早達(dá)到目

19、標(biāo)量可縮短住院時(shí)間A組：從未達(dá)目標(biāo)量；B組：開始DJF后超過(guò)3天達(dá)目標(biāo)量；C組：開始DJF后3天內(nèi)達(dá)目標(biāo)量Hegazi R, et al. Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6. Erratum in: JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,;35(2):276.結(jié)腸癌術(shù)后患者早期ONSLobato Dias Cons

20、oli M, et al. Early postoperative oral feeding impacts positively in patients undergoing colonic resection: results of a pilot study. Nutr Hosp,2010;25(5):806-9.兩組均術(shù)前12h禁食，早期EN組術(shù)后第1天起即給予500ml口服EN制劑，傳統(tǒng)治療組排氣后才恢復(fù)進(jìn)食POD：術(shù)后天數(shù)結(jié)腸癌術(shù)后患者早期ONS早期ONS組（n=15）傳統(tǒng)治療組（n=14）7%7%86%7%Lobato Dias Consoli M, et al. Early p

21、ostoperative oral feeding impacts positively in patients undergoing colonic resection: results of a pilot study. Nutr Hosp,2010;25(5):806-9.46%47%早期ONS組較傳統(tǒng)組患者的營(yíng)養(yǎng)狀況差，但兩組吻合口瘺的發(fā)生率相似結(jié)腸癌術(shù)后早期ONS促進(jìn)腸功能恢復(fù)縮短住院時(shí)間早期ONS組患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)所需時(shí)間顯著縮短（D1排氣，對(duì)照組D2排氣），住院時(shí)間顯著提前（中位數(shù)3天，對(duì)照組5天）；對(duì)照組的腹瀉發(fā)生率是試驗(yàn)組的倍（）Lobato Dias Consoli M, et al. Early postoperative oral feeding impacts positively in patients undergoing colonic r