內(nèi)科學(xué)消化系統(tǒng)疾病第七章腸結(jié)核與結(jié)核性腹膜炎鑒別和診斷

1、 內(nèi)科學(xué)消化系統(tǒng)疾病 第七章腸結(jié)核與結(jié)核性腹膜炎鑒別和診斷 課時安排：2節(jié)教學(xué)課型：理論課教學(xué)目的要求：掌握：腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)和診斷及 鑒別診斷、治療。熟悉：病理、實驗室和其他檢查。了解：病因和發(fā)病機(jī)理 教學(xué)重點難點 重點：臨床表現(xiàn)、診斷、治療 難點: 診斷和鑒別診斷 教學(xué)方法：課堂講授 教學(xué)手段：多媒體教學(xué) 第一節(jié) 腸結(jié)核一、腸結(jié)核定義: 是結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染。 二.病因和發(fā)病機(jī)理(一)病因 人型結(jié)核分枝桿菌：主要 未經(jīng)消毒的帶菌牛奶或乳制品：牛型結(jié)核桿菌 結(jié)核桿菌引起結(jié)核病。 對人類致病的有人型結(jié)核桿菌和牛型結(jié)核桿菌。 非典型分枝桿菌也可引起結(jié)核樣病變，但少

2、見。 （二）發(fā)病機(jī)制 1.傳播途徑 經(jīng)口感染:吞下結(jié)核桿菌 密切接觸:開放性結(jié)核患者 血行播散:粟粒型結(jié)核 直接蔓延: 女性生殖器官結(jié)核 慢性纖維空洞型肺結(jié)核 2.病變主要部位:回肓部 糞便在回肓部停留較久:增加感染機(jī)會 結(jié)核桿菌易侵犯淋巴結(jié)織,回肓部淋巴豐富 3.發(fā)病機(jī)制 結(jié)核分枝桿菌不產(chǎn)生內(nèi)、外毒素。 其致病性可能與細(xì)菌在組織細(xì)胞內(nèi)大量繁殖引起的炎癥，菌體成分和代謝物質(zhì)的毒性以及機(jī)體對菌體成分產(chǎn)生的免疫損傷有關(guān)。 致病條件： 入侵結(jié)核桿菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)、人體免疫機(jī)能降低。 三.病理(一)主要部位:回肓部即回肓瓣及其相鄰的回腸和結(jié)腸次要部位:依次為 升結(jié)腸 空腸 橫結(jié)腸 降結(jié)腸 闌尾 十二指

3、腸和乙狀結(jié)腸 (二)腸結(jié)核分型 1.潰瘍型腸結(jié)核 腸壁淋巴結(jié)織:充血、水腫、炎癥滲出性病變 干酷樣壞死 潰瘍。 2.增生型腸結(jié)核病變多在回肓部 可有大量結(jié)核肉芽腫和纖維組織增生 瘤樣腫塊突入腸腔 腸腔狹窄,引起梗阻 3.混合型結(jié)核定義: 兼有潰瘍型腸結(jié)核和增生型腸結(jié)核,稱為混合型或潰瘍增生型腸結(jié)核。 三.臨床表現(xiàn)（一）腹痛 疼痛部位：右下腹或臍周 疼痛性質(zhì)：痙攣性陣痛伴腸鳴，進(jìn)餐后加重。 疼痛產(chǎn)生機(jī)制： 進(jìn)餐 胃腸反射或腸內(nèi)容物致局部腸痙攣。 體征：右下腹部多有壓痛 （二）腹瀉與便秘 腹瀉：潰瘍型腸結(jié)核主要癥狀 表現(xiàn)：2-4次/日，重癥者10余次/日 糊樣大便，不含膿血，無里急后重。 便秘：增

4、生型腸結(jié)核主要癥狀 與病變引起的腸功能紊亂有關(guān)。（三）腹部腫塊 多位于右下腹 ，固定、質(zhì)地中等。 (四)全身癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn) 1.結(jié)核毒血癥狀:多見于潰瘍型腸結(jié)核 長期發(fā)熱不,熱型不固定,多伴有盜汗。 倦怠、消瘦、貧血 營善不良表現(xiàn) 2.并發(fā)癥: 腸梗阻多見 四.實驗室和其他檢查(一)實驗室檢查 1.貧血: 輕度貧血 HB110g/L(女性） HB120g/L(男性） 中度貧血 HB90g/L 2.血沉（紅細(xì)胞沉降率：ESR)：明顯升高 將抗凝血放入血沉管中垂直靜置，紅細(xì)胞由于密度較大而下沉。通常以紅細(xì)胞在第一小時末下沉的距離表示紅細(xì)胞的沉降速度，稱為紅細(xì)胞沉降率，即血沉。結(jié)核病活動程度指標(biāo)

5、之一。 正常值： 男性為015mm/1小時 女性為020mm/1小時 3.大便鏡檢少量紅細(xì)胞和膿細(xì)胞4.大便隱血試驗：陽性5.結(jié)核菌素試驗(PPD):強(qiáng)陽性 舊結(jié)核菌素(OT)和結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)。 結(jié)核菌素皮膚試驗的操作步驟是： 通常取毫升結(jié)核菌素稀釋液在左前臂掌側(cè)中、下1/3交界處皮膚作皮內(nèi)注射，使之形成6-10毫米皮丘。在注射后48-72小時根據(jù)前臂注射部位皮膚硬結(jié)直徑的測定結(jié)果來確定反應(yīng)強(qiáng)度 結(jié)果: 皮膚硬結(jié)直徑小于5毫米為陰性； 硬結(jié)直徑在5-9毫米之間為弱陽性； 硬結(jié)直徑在10-19毫米之間為陽性反應(yīng)； 硬結(jié)直徑大于20毫米者為強(qiáng)陽性反應(yīng)； 除硬結(jié)外，皮膚上還有水皰、壞

6、死或淋巴管炎者為極強(qiáng)陽性反應(yīng)。 (二)X線檢查 1.潰瘍型腸結(jié)核: 常表現(xiàn)為腸管痙攣收縮、張力增高、有激惹征象，粘膜皺襞紊亂。病變常見于回腸下段。 2.鋇餐檢查: 回腸末端、盲腸及部分升結(jié)腸始終充盈不良或收縮成細(xì)線狀，而其上下腸管則充盈正常，此改變是激惹征象，又稱之為跳躍征，當(dāng)腸管充盈時，其腸管邊緣呈不規(guī)則鋸齒狀，病變段粘膜紋紊亂增粗，有時可見小龕影。 思考題:1.潰瘍性腸結(jié)核X線鋇劑跳躍征是指（C）A.病變腸粘膜鄒襞粗亂B.腸腔變窄、腸段收縮、回肓腸正常角度消失C.病變腸段呈激惹征象，鋇劑排空快,充盈不佳,而病變的上、下段則充盈良好.D.腸間的瘺管形成E.回腸末段呈線樣征 (三)結(jié)腸鏡檢查

7、直觀:腸粘膜充血、水腫、潰瘍形成 炎性息肉 腸腔變窄 活檢 五.診斷和鑒別診斷(一)診斷依據(jù):P403 1.中青年患者有腸外結(jié)核,主要是肺結(jié)核; 2.臨床表現(xiàn)有:腹瀉、腹痛、右下腹壓痛，也可有腫塊，原因不明的腸梗阻，伴發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥狀。 線小腸鋇劑檢查發(fā)現(xiàn)跳躍征、潰瘍、腸管變形和腸腔狹窄等征象； 4.結(jié)腸鏡檢查:腸粘膜炎癥、潰瘍、炎癥息肉、或腸腔狹窄等。 試驗陽性。 （二）鑒別診斷 1.克羅恩?。篜404 表4-7-1表鑒別 2.右側(cè)結(jié)腸癌 年齡多在40歲以上 無結(jié)核中毒癥狀 結(jié)腸鏡活檢可確診 六.治療 (一)休息與營養(yǎng) 作用:增加抵抗力,是治療基礎(chǔ)。 （二）抗結(jié)核化學(xué)治療： 同肺結(jié)核

8、治療 1.肺結(jié)核化療原則： 早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合 2.常用化療藥物: (1)異煙肼(INH):抑制DNA合成,殺菌劑。 (2)利福平（EFP）：抑制mRNA合成，殺菌劑。 (3)鏈霉素（SM）：抑制蛋白合成，殺菌劑。 (4)吡嗪酰胺（PZA）：吡嗪酸抑菌，殺菌劑。 (5)乙胺丁醇（EMB）：抑制RNA合成，抑菌劑。 3.治療方案:統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案 (1)每日用藥方案 強(qiáng)化期:異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇 頓服,2個月。 鞏固期：異煙肼+利福平 頓服,4個月，簡寫：2HRZE/4HR (2)間歇用藥方案 強(qiáng)化期：異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇 隔日一次或每周3次,2個月。

9、鞏固期：異煙肼+利福平 隔日一次或每周3次, 4個月。簡寫：2H3R3Z3E3/4H3R3 （三）對癥治療 1.腹痛： 抗膽堿能藥物:腹痛多為胃腸平滑肌痙攣，而抗膽堿藥物能夠抑制受體節(jié)后膽堿能神經(jīng)支配的平滑肌與腺體活動，解除平滑肌的痙攣，能夠止腹痛。 阿托品 顛茄 東莨菪堿 山莨菪堿 安坦 苯甲托品 2.糾正脫水和酸堿不衡紊亂3.不完全性腸梗阻: 胃腸減壓術(shù): 從鼻腔插入50-75cm 胃腸減壓機(jī)或注射器 4.手術(shù)治療 適應(yīng)征:P405 完全性腸梗阻； 急性腸穿孔或慢性腸穿孔瘺管形成經(jīng)內(nèi)科治療而未能閉合者； 腸道大出血經(jīng)積極搶救不能有效止血者； 診斷困難需剖腹探查者。 第二節(jié) 結(jié)核性腹膜炎 定

10、義： 結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染。 一.病因和發(fā)病機(jī)制(一)病原菌:結(jié)核分枝桿菌(二)感染途徑 1.腹腔內(nèi)的結(jié)核病灶直接蔓延為主 2.常見原發(fā)病灶: 腸系膜淋巴結(jié)核 輸卵管結(jié)核 腸結(jié)核 二.病理病理解剖特點:分為三型(一)滲出型:多見 腹膜充血、水腫、有纖維蛋白滲出。 腹水：少至中等量腹水，草黃色或淡血性。 (二)粘連型:多見 大量纖維組織增生，腹膜、腸系膜明顯增厚 腸袢和其他臟器相互粘連 常發(fā)生腸梗阻 (三)干酪型：屬重型，并發(fā)癥多 以干酪樣壞死為主，多由滲出型或粘連型演變而來。 結(jié)核性膿腫。 可形成瘺道或瘺管：向腸腔、腹腔、陰道 三.臨床表現(xiàn)(一)全身癥狀 1.結(jié)核毒

11、血癥狀 約占6795 發(fā)熱: 低熱或中等發(fā)熱,弛張熱較多見 滲出型、干酪型:可有高熱,毒血癥狀明顯 盜汗 2.伴嚴(yán)重肺結(jié)核者： 可有消瘦、水腫、貧血、舌炎、口角炎。 維生素A缺乏癥等營養(yǎng)不良的表現(xiàn)。 3.在育齡婦女中，停經(jīng)不育者較常見。 (二)腹痛 1.疼痛性質(zhì): 持續(xù)性隱痛、鈍痛或不痛 陣發(fā)性絞痛: 并發(fā)不完全性腸梗阻時 偶有急腹癥： 干酪樣壞死病灶破潰或結(jié)核急性穿孔所致。 2.部位： 臍周：多見 下腹部 全腹 （三）腹部觸診 1.常見體征:腹壁呈柔韌感 一般認(rèn)為是粘連型結(jié)核性腹膜炎的臨床特征 產(chǎn)生機(jī)制:腹膜輕度刺激或有慢性炎癥 2.輕壓痛 3.干酪型結(jié)核性腹膜炎:壓痛明顯且有反跳痛 (四)

12、腹水:少至中等量腹水 腹水量超出1000ml時可發(fā)現(xiàn)移動性濁音。 少量腹水需借助B超檢查。 (五)腹部腫塊 1.部位:多見于臍周 2.形狀:大小不一、呈結(jié)節(jié)狀、活動度小。 3.腫塊形成原因: 增厚的大網(wǎng)膜 腸系膜淋巴結(jié)腫大 粘連成團(tuán)的腸曲 干酪樣壞死膿性物積聚 （六）其他 1.腹瀉:3-4次/日,大便呈糊樣 產(chǎn)生機(jī)理: 腹膜炎癥刺激、腹膜炎致腸功能紊亂。 2.腹瀉與便秘交替出現(xiàn): 粘連型結(jié)核性腹膜炎患者以便秘更為常見 四. 實驗室及其他檢查(一)血象 、紅細(xì)胞沉降率和結(jié)核菌素(PPD)試驗 1.貧血:輕度至中度 計數(shù)多正常或稍偏高，少數(shù)偏低。 一般增快 試驗:呈強(qiáng)陽性者對診斷本病有幫助， 但在

13、粟粒型結(jié)核或重癥病人反而可呈陰性。 (二)腹水檢查 1.草黃色滲出液，靜置自然凝固，少數(shù)呈血性; 2.比重一般超過1.018;滲出液性質(zhì)； 3.蛋白含量在30g/L左右; 4.白細(xì)胞計數(shù)超出5106L，以L為主; 5.腹水腺苷脫氨酶活性 ，結(jié)核性腹膜炎; 6.腹水動物接種陽性率可達(dá)50以上。 (三)腹部B超檢查:少量腹水(四)腹部X線檢查 1.鋇餐檢查: 如發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸結(jié)核、腸瘺、腸腔外腫塊等現(xiàn)象，對本病診斷有輔助價值。 2.腹部平片: 有時可見到鈣化影，多系腸系膜淋巴結(jié)鈣化。 (五)腹腔鏡檢查 1.有腹膜廣泛粘連者禁忌檢查。 2.適用于有游離腹水的患者，可窺見腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在或集

14、聚的灰白色結(jié)節(jié)，漿膜失去正常光澤，混濁粗糙， 3.活組織檢查有確診價值。 五.診斷與鑒別診斷(一)診斷依據(jù) 1.中青年患者,有結(jié)核病史,伴有其他部位結(jié)核的證據(jù)。 2.長期發(fā)熱原因不明,伴有腹痛、腹脹、腹壁柔韌感或腹部包塊。 3.腹水為滲出性質(zhì),以L為主,普通細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。 線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象。 試驗強(qiáng)陽性。 （二）鑒別診斷 1.與有腹水的疾病鑒別 (1)肝硬化腹水: 肝功能異常 門脈高壓 脾功亢進(jìn) 肝病面容 蜘蛛痣 腹水為漏出液 (2)癌性腹水: 多為血性腹水 反復(fù)腹水檢查可找到癌細(xì)胞(3)其它: Meigs(明治)(Meigs syndrome)是指: 卵巢原發(fā)良性腫瘤合并胸腹

15、水,切除腫瘤后胸腹水消失而不再復(fù)發(fā)的一組臨床綜合征, 引起 Meigs綜合征的卵巢腫瘤常見為實性纖維瘤或纖維樣瘤。 Budd-Chiari(邦德-茨瑞)綜合征： 是一種由于肝臟靜脈血流受阻引起的綜合征,通常是因肝臟大靜脈內(nèi)血栓形成所致，臨床上并不多見。 肝靜脈及其開口先天性缺如可引起B(yǎng)udd-Chiari綜合征， 但通常血栓是獲得性的，并與高凝狀態(tài)有關(guān)。見于骨髓增生異常疾病： 如真性紅細(xì)胞增多癥，鐮狀細(xì)胞性貧血，陣發(fā)性血紅蛋白尿等。 縮窄性心包炎 慢性縮窄性心包炎是由于心包慢性炎癥所導(dǎo)致心包增厚、粘連甚至鈣化，使心臟舒張、收縮受限，心功能減退，引起全身血液循環(huán)障礙的疾病。多數(shù)由結(jié)核性心包炎所致

16、。 2.以腹部包塊為主要表現(xiàn)者 肝癌 胃癌 結(jié)腸癌 卵巢癌 3.以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者(1)如高熱伴急性腹痛、腹肌緊張、白細(xì)胞計數(shù)升高者應(yīng)與急性闌尾炎、化膿性腹膜炎相鑒別;(2)以弛張熱伴肝脾腫大、白細(xì)胞計數(shù)升高為主者應(yīng)與肝膿腫、敗血癥、產(chǎn)褥熱等相鑒別;(3)以稽留熱伴白細(xì)胞計數(shù)偏低需與傷寒相鑒別;(4)發(fā)熱伴有進(jìn)行性消瘦與貧血或伴有腫塊者需與腹型淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病相鑒別。 4.與腹痛為主要癥狀的疾病鑒別 (1)克隆?。–rohn病），又稱局限性回腸炎、局限性腸炎、節(jié)段性腸炎和肉芽腫性腸炎，是一種原因不明的腸道炎癥性疾病。 好發(fā)于末端回腸和右半結(jié)腸。 以腹痛、腹瀉、腸梗阻為主要癥狀，且有發(fā)熱、

17、營養(yǎng)障礙等腸外表現(xiàn)。 病程多遷延，常有反復(fù)， 不易根治。 (2)慢性膽囊炎(3)慢性闌尾炎(4)消化性潰瘍(5)異位妊娠 六.治療(一)抗結(jié)枋化療:同前述 但應(yīng)注意:1.必須全程規(guī)則治療: 滲出型見效快，必須足療程，防復(fù)發(fā)。2.粘連型和干酪型: 藥物到達(dá)病灶局部濃度有限,必須聯(lián)合及適應(yīng)延長療程。 （二）大量腹水： 1.適當(dāng)放腹水減輕癥狀 2.在排放腹水后，應(yīng)加壓包扎腹部，防止腹內(nèi)壓銳減，出現(xiàn)低血壓等不良反應(yīng)。 3.每次抽取腹水量以10003000ml為宜； 大量多次放腹水可導(dǎo)致蛋白質(zhì)與電解質(zhì)的丟失，腹水感染的機(jī)會也會增加，故應(yīng)避免。(三)手術(shù)治療: 適應(yīng)征自學(xué):P408 作業(yè)與思考 (一)病歷

18、摘要 患者，女，19歲，大學(xué)新生?！耙虬l(fā)熱40天，腹脹20天”而入院。40天前，受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，以下午和夜間多見，最高體濕在39左右，在社區(qū)門診就診，考慮為“上呼吸道感染”，給予相應(yīng)治療（藥名不祥），癥狀無明顯緩解。20天前感覺腹脹，進(jìn)食加重，自行服用“健胃消食片”，癥狀逐漸加重，現(xiàn)為進(jìn)一步診治，門診以“發(fā)熱、腹脹原因待查”收入院。 入院體查：血壓110/70mmHg,心率108次/分。頸軟，雙肺呼吸音清晰。腹膨隆，腹肌柔韌感，移動性濁音陽性。 問題： 1.診斷及診斷依據(jù)。 2.鑒別診斷。 3.需要補(bǔ)充哪些病史和體檢？ 4.需要進(jìn)一步完善哪些檢查？ 5.治療原則。 1.診斷及診斷依據(jù)。 診斷：結(jié)核性腹膜炎 診斷依據(jù)： （1）年輕女性患者 （2）因“發(fā)熱40天，腹脹20天”而入院； （3）查體腹肌柔韌感，移動性濁音陽性。 2.鑒別診