版權說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權,請進行舉報或認領
文檔簡介
1、肺血栓栓塞癥臨床表現(xiàn)和影像學診斷Pulmonary Thromboembolism PTEPTE曾經(jīng)是我國醫(yī)學界亟需解決的醫(yī)療與研究問題具體存在以下嚴重問題認為“肺栓塞是少見病”缺乏國人的臨床與流行病學的基本研究資料臨床誤漏診率高達80%以上普遍缺乏規(guī)范的診斷、治療大量患者因此致死、致殘 近年來所做的工作1993:程顯聲教授主編肺血管疾病學1997-1999:程顯聲教授牽頭開展了尿激酶溶栓與栓復新抗凝治療肺栓塞的全國多中心研究 2000:中華醫(yī)學會呼吸病學分會肺栓塞與肺血管病學組成立2001.05: 制訂肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案) ,指南自發(fā)布以來已被引用300次以上2001.06:
2、第一屆全國肺栓塞學術會議及規(guī)范化診療學習班,同期成立全國肺栓塞防治協(xié)作組2001.10: 成功申報國家 “十五”科技攻關課題2002.06: 召開全國肺栓塞抗凝與多中心研究啟動會2002.08: 召開全國肺栓塞規(guī)范化診治學習班(太原)2003: 大型學術專著肺栓塞出版2003.11: 第二屆全國肺栓塞與深靜脈血栓形成學術會議召開,同期召開專家戰(zhàn)略研討會2004.09: 報告國人肺栓塞描述醫(yī)學資料和溶栓、抗凝治療的循證醫(yī)學資料2004:肺栓塞專章寫入國家統(tǒng)編第版五年制教材內(nèi)科學建立PTE的系列診斷技術和標準放射性核素肺通氣/灌注掃描診斷PTE的方法和標準提出PTE心電圖特征及對診斷具有“雙刃劍”
3、的特點提出PTE的X線胸部平片特征和診斷標準超聲心動圖對PTE診斷的價值和新的診斷指標國人肺動脈X線解剖學研究,開展肺動脈造影CT肺動脈造影(CTPA)的方法和標準磁共振肺動脈造影(MRPA)的方法和標準 提出了適于國人和國情的綜合診斷策略提出適于中國人的治療方案溶栓治療評價尿激酶2h、12h,rt-PA50mg和100mg溶栓效果為國際上最大病例數(shù)(246例)的肺栓塞溶栓治療RCT確定歐美用量一半的rt-PA 50mg為國人適用溶栓方案抗凝治療嚴格設計的前瞻性、大規(guī)模、多中心隨機對照試驗,明確了普通肝素和低分子肝素治療效果和藥物經(jīng)濟學效益2006:預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的專家建議20
4、07.10: 第三屆全國肺栓塞與肺血管病學術會議及第一屆國際肺循環(huán)病研討會2007:深靜脈血栓形成的診斷和治療指南2009:內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防的中國專家建議2009.06 : 中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南:啟動國家“十一五”科技支撐計劃:提高肺栓塞診治水平的研究2009.8: 第四屆全國肺栓塞與肺血管病學術會議及第二屆國際肺循環(huán)病研討會多學科合作,進行系統(tǒng)研究描述醫(yī)學與診斷學治療學流行病學基礎研究提高意識樹立我國醫(yī)學界對肺栓塞的正確觀念規(guī)范診療制訂我國診治指南/規(guī)范并予推廣 建立我國肺栓塞的學科與防治體系 資料來源:全國 PTE-DVT 協(xié)作組統(tǒng)計的PTE病例我國多家大型醫(yī)
5、院PTE的診斷病例 資料來源:全國 PTE-DVT 協(xié)作組我國多家大醫(yī)院PTE患者占當年住院患者總人數(shù)的比例 我國多家大醫(yī)院PTE患者住院病死率 資料來源:全國 PTE-DVT 協(xié)作組年份 超聲心動圖 肺灌注 CTPA 肺動脈造影 下肢超聲 診斷數(shù)1992 + + 01993 + + + 11994 + + + 11995 + + + 01996 + + + + 11997 + + + + 1 1998 + + + + 11999 + + + + + 22000 + + + + + 52001 + + + + + 52002 + + + + + 呼142003 + + + + + 呼21200
6、4 + + + + + 呼28山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院92-04年診斷肺栓塞病例資料臨床診治VTE的困難之處涉及專業(yè)學科眾多發(fā)生于臨床各個科室各專業(yè)醫(yī)生VTE方面的水平迥異臨床表現(xiàn)復雜多樣與原發(fā)病癥狀交互存在因栓子所引起的血流動力學變化的不同而不同1/2到2/3的DVT無癥狀50%以上的DVT患者物理檢查正常診斷手段VTE危險因素的探尋確診方法的限制治療藥物使用“出血”的顧慮溶栓指征的掌握介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科腫瘤科骨科內(nèi)分泌神經(jīng)科腎科兒科婦產(chǎn)科血栓動脈及靜脈外科和內(nèi)科心臟科血栓栓塞性疾病 “漫山遍野”神經(jīng)外科血液科泌尿外科創(chuàng)傷外科心胸外科名詞與定義definition 肺栓塞
7、肺血栓栓塞癥 急性肺源性心臟病 肺梗死 靜脈血栓栓塞癥肺栓塞(pulmonary embolism, PE)以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等,其中肺血栓栓塞癥占90%。肺血栓栓塞癥(pulmonaryhromboembolism,PTE)來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病,以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。急性肺源性心臟病(Acute car pulmonale,ACP )急性肺血栓栓塞造成肺動脈較廣泛阻塞時,引起肺動脈高壓,至一定程度導致右心失代償、右心擴大。肺梗
8、死 (pulmonary infarction, PI)肺動脈發(fā)生栓塞后,若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。無慢性心肺疾病,肺栓塞后很少肺梗死;有慢性心肺疾病,肺梗死發(fā)生率高達77%。靜脈血栓栓塞癥 (venous Thromboembolism,VTE)深靜脈血栓形成(Deep venous thrombosis,DVT)與肺栓塞是一種疾病過程在不同部位,不同階段的兩種表現(xiàn),兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥。流行病學epidemiology一、國外資料西方國家PTE和DVT年發(fā)病率分別為%和%。由于PTE的栓子主要來源于DVT,51%71%的DVT患者可能發(fā)生PTE。DVT是PTE的標識
9、物。肺栓塞在心血管病中的發(fā)病率僅次于冠心病、高血壓,位居第三位。病死率僅次于腫瘤、心肌梗死,居第三位,其中1/3的病人是由于猝死造成的。國內(nèi)骨科大手術后 DVT 發(fā)病率 邱貴興等報道 THA 及 TKA 術后 DVT 發(fā)生率 預防組術后發(fā)生率 11.8% (8 / 68) 未預防組術后 30.8%(16 / 52) DVT 發(fā)生率有明顯差異(P ) 余楠生等報道 2001 2005 髖關節(jié)置換術后 DVT 發(fā)生率 20.6%(83 / 402) 膝關節(jié)置換術后 DVT 發(fā)生率 58.2% (109 / 187)呂厚山,等.中華骨科雜志.1999.3. 第19卷 第3期DVT在中國并不少見COP
10、D合并PTE的資料文獻報道COPD合并肺栓塞的發(fā)生率為3643,COPD性肺心病尸檢發(fā)現(xiàn)肺栓塞的發(fā)生率為2353。血栓對肺心病的發(fā)生、發(fā)展起一定的促進作用,并使病情復雜化。同時幾乎無典型癥狀,診斷困難。許多實驗室檢測指標也提示COPD患者處于高凝狀態(tài)。王辰等(中華醫(yī)學雜志1997)對49例慢性肺心病的尸檢資料表明,44例存在多發(fā)性肺細小動脈血栓,占89.8% ,且皆為肺細小動脈原位血栓;其中合并較大肺動脈內(nèi)血栓者9例,發(fā)生率為18.4% 。程顯聲等報道64例胸肺疾病的肺心病尸檢,發(fā)現(xiàn)段以上血栓形成或栓塞者7例,占。表明肺細小動脈血栓形成構成肺心病急性發(fā)作期一個極為突出和常見的病理改變特點。國內(nèi)
11、尸檢資料488 例急性腦卒中患者DVT的發(fā)生率住院腦卒中患者DVT的發(fā)生率為 21.7%重度癱瘓患者DVT的發(fā)生率40%202 例RICU和EICU住院患者的調(diào)查48小時內(nèi), 11.90%患者發(fā)生DVT7天內(nèi),27.02%患者發(fā)生DVT近端DVT: 39.29% ,遠端DVT: 60.71%國人中特定病種DVT流行病學調(diào)查危險因素Risk factor一、原發(fā)性危險因素約有半數(shù)患者有可識別的遺傳性高凝狀態(tài),至少有12種基因參與,400余種類型的基因損害,是一多基因病,高凝狀態(tài)可以持續(xù)終生。以反復靜脈血栓形成和栓塞為主要臨床表現(xiàn)。遺傳性易患因素抗凝血酶缺乏因子Leiden突變先天性異常纖維蛋白原
12、血癥纖溶酶原缺乏蛋白C缺乏纖溶酶原不良血癥血栓調(diào)節(jié)蛋白異常蛋白S缺乏高半胱氨酸血癥XII因子缺乏抗心脂抗體綜合征前凝血酶20210A突變纖溶酶原激活物抑制劑過量二、繼發(fā)性危險因素高齡:60歲以上可高達20%,以50-60、歲年齡段最多見。血栓性靜脈炎、靜脈曲張:靜脈血栓的好發(fā)部位是深靜脈如腓靜脈、腘靜脈、髂靜脈、股靜脈、盆腔靜脈叢等。創(chuàng)傷、手術:肺栓塞并發(fā)于外科/外傷者約占43%,尤骨折、脊髓損傷、外科手術后。制動過度:如下肢骨折、偏癱、術后、重癥心肺疾病、健康人乘飛機、火車、臥床。心肺腦血管疾?。悍涡牟?、充血性心衰、急性心梗、腦卒中。腫瘤:可能與凝血機制異常有關??梢娪谝认侔?5%)、肺癌
13、(20%)、泌尿道癌(19%)、結腸癌(19%)、胃癌(16%)、乳腺癌(15%)并肺栓塞,其它未見增多。妊娠和口服避孕藥: 妊娠血栓栓塞病的發(fā)生率較同齡多5倍,多見于頭3月和圍產(chǎn)期,確切機制不清。口服避孕藥較不服者PTE發(fā)生率高4-7倍。其它:吸煙、肥胖、脫水、代謝病(糖尿?。?、抗磷脂抗體綜合癥、腎病綜合癥、靜脈內(nèi)插管等。病理和病生理改變physiology一、病 理性質(zhì):栓子最多為血栓,此外空氣、脂肪、羊水、瘤栓、寄生蟲。大小:巨大的跨越型 微血栓部位:雙側單側,多發(fā)單發(fā) 下肺上肺,右肺左肺肺組織多重氧供:肺動脈、支氣管動脈及肺泡內(nèi)氣體彌散-PTE很少出現(xiàn)肺梗死,僅占尸檢10%15%下腔靜
14、脈深靜脈血栓形成 ,70-95% 上腔靜脈右心室或右心房肺動脈內(nèi)發(fā)生血栓下肢深靜脈90-95%肺血栓的來源盆腔靜脈婦女腋下、鎖骨下靜脈,僅1%少數(shù)罕見二、病理生理改變1.對循環(huán)血流動力學的影響 2.對心臟的影響 3.對呼吸功能的影響機械阻塞神經(jīng)體液因素+低氧肺動脈高壓右心增大右心衰室間隔左移,左心功能受損繼發(fā)左心排血量下降血壓下降。 肺動脈高壓 高低取決于基礎心肺功能、栓塞肺血管多少,一般栓塞面積30%40%,平均肺動脈壓(MPAP)可達30mmHg以上。機械、神經(jīng)、體液肺動脈高壓右室后負荷增加右心擴大、右心衰右室壓力增加室間隔左移,同時心包束縛左室充盈不足,左心功能受抑心輸出量下降血壓下降、
15、休克。左室舒張性充盈不足,主動脈壓下降;右室膨脹,冠狀靜脈壓增加冠脈有效灌流壓下降,心肌缺血。心肌供氧及氧代謝的狀態(tài)改變,可導致心絞痛樣悶痛。瓣膜功能異常。卵圓孔開放問題 20%30%不能解剖閉合,所以右房壓升高時卵圓孔可重新開放右向左分流、反常性梗塞。反射性炎性介質(zhì)支氣管痙攣栓塞部位死腔樣通氣未栓部位血流增加,功能性分流栓塞部位表面活性物質(zhì)減少肺萎陷、不張肺泡上皮通透性升高肺水腫右房壓力增高引起卵圓孔開放肺血管收縮肺泡死腔增大 VQ比例失調(diào) 通氣受限 肺泡表面活性物質(zhì)減少低氧血癥和代償性過度通氣影響臨床過程與結果的因素: 栓子的大小和數(shù)量 無癥狀多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔 導致臨床表現(xiàn) 基礎心肺
16、儲備功能個體反應的差異 猝 死血栓溶解快慢臨 床 表 現(xiàn)clinical manifestation 一、癥 狀不明原因的呼吸困難、氣促 胸痛 胸膜性胸痛、心絞痛樣胸痛暈厥煩躁不安、驚恐、頻死感 咯血 咳嗽 典型三聯(lián)征:約20%胸 痛 chest complaint 呼吸困難 dyspnea咯 血 hemoptysis 二、體 征呼吸系統(tǒng)體征: 呼吸急促 ,發(fā)紺,肺部啰音,合并胸腔積液、肺不張有相應體征。循環(huán)系統(tǒng)體征:心動過速,血壓變化,頸靜脈充盈或異常搏動,P2A2, 三尖瓣區(qū)雜音等。血壓下降低于90/60mmHg或較基礎下降40mmHg,持續(xù)15分以上,除外其他原因所致,即可診斷為大面積肺
17、栓塞(有過血壓下降)。其他:發(fā)熱 DVT的癥狀與體征患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重,尤應注意有無患肢不對稱性腫脹。若雙下肢周徑相差1cm以上有意義。注意:有DVT不一定有癥狀,疑診PTE者尤應注意有無DVT。診 斷diagnosis 診斷程序臨床表現(xiàn)多種多樣,無特異性確診需特殊檢查應提高診斷意識疑診 確診 求因一、根據(jù)臨床情況疑診對存在危險因素者需有較強的診斷意識。在高危病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克,或伴有單側或雙側不對稱性下肢腫脹、疼痛等,都對診斷具有重要提示意義。疑診檢查項目D-二聚體:是交聯(lián)纖維蛋白特異的降解產(chǎn)物,診斷PTE的敏感
18、性很高,但特異性不強。 其意義是500ug/L:提示無急性PTE,具有排除診斷價值。(檢測方法:ELISA)陰性預測值可達99以上。血氣分析 常表現(xiàn)為PaO2下降,PaCO2降低,(A-a)DO2增大。部分患者可以正常。心電圖 82%的肺栓塞患者心電圖可出現(xiàn)改變,據(jù)報道圖形改變可多達28種,且都是非特異性的,非確診性的。肺栓塞的心電圖改變1心律失常 2右束支傳導阻滯3QRS電軸 4P波振幅增加5典型的SIQIIITIII型: 是急性肺栓塞常見而重要的心電圖改變,但不是確診性圖形。發(fā)生率約15%25%,診斷的敏感性約50%。6其它S波改變 7ST段改變8T波改變?nèi)芩ê骃V1粗鈍消失余無明顯變化溶
19、栓前SIQIIITIII型SV1上升支粗鈍TV1-4倒置溶栓后SIQIII消失TIII仍倒置SV1挫折消失TV1-6仍倒置溶栓前SIQIIITIII型SV1挫折(RV3呈不完全性右束支傳導阻滯)TV1-6倒置溶栓后SIQIIITIII型好轉(zhuǎn)SV1挫折消失TV4直立TV2、3轉(zhuǎn)雙向溶栓前SIQIIITIII型SV1挫折TV1-4倒置X線胸片肺動脈阻塞征:區(qū)域性肺紋理變細、稀疏或消失,肺野透亮度增加。肺組織繼發(fā)性改變:肺野局部片狀陰影,尖端指向肺門的楔形影,肺不張或膨脹不全,肺不張側橫膈抬高,少到中量胸腔積液。肺動脈高壓征及右心擴大征:右下肺動脈干增寬或伴截斷征,肺動脈段膨隆以及右室擴大。超聲心動
20、圖臨床意義 確診PTE 支持PTE診斷 鑒別診斷 檢測溶栓-抗凝療效直接征象:右心、主肺動脈、左、右肺動脈分支近端有新血栓間接征象: 右心負荷增重的表現(xiàn),如右心房、右室增大;肺動脈增寬;右室壁運動減弱;心室間隔左移,左室內(nèi)徑減小,呈D字型;三尖瓣返流;三尖瓣跨瓣壓差增加,肺動脈壓升高。二、確 診對疑診病例需進一步安排確診檢查項目,其中1項陽性即可明確診斷。包括: CT肺動脈造影(CTPA) 放射性核素肺通氣/血流灌注掃描 磁共振顯像肺動脈造影(MRPA) 肺動脈造影(一)胸部CT螺旋CT是目前最常用的PTE確診手段。采用CT肺動脈造影(CTPA),能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的血栓,其診斷的敏感性和
21、特異性均在90%以上,有替代肺動脈造影之勢。1、平掃間接征象肺紋理栓塞處稀少,未栓處增多。絲瓜瓤樣改變(有壞死)、楔形病灶、胸膜增厚、胸腔積液,在實變影中有支氣管氣相。肺動脈高壓征:主肺動脈直徑大于升主動脈直徑的倍,左、右肺動脈亦可增寬。慢性肺動脈高壓可見栓子鈣化。2、螺旋CT增強掃描直接征象:部分性血栓栓塞 (軌道征)急性常見完全性血栓栓塞環(huán)狀附壁血栓栓塞(慢性期可見血栓鈣化)間接征象:馬賽克灌注(慢性肺栓塞中,供應次級小葉的小動脈栓塞可使相應的肺實質(zhì)的密度呈不均勻改變);非梗死性肺滲出(肺缺血所致肺泡出血);肺梗死征象;胸腔積液;中央肺動脈擴張(主干大于,左右肺動脈大于);心臟增大;右心功
22、能不全。肺動脈主干左、右主肺動脈血栓右肺動脈主干血栓右肺動脈主干血栓右肺動脈主干右肺下動脈血栓右肺動脈主干血栓雙軌征右肺下動脈血栓肺紋理稀疏右肺動脈主干左肺下動脈溶栓后三天右肺動脈充盈缺損主肺動脈充盈缺損絲瓜瓤樣改變馬賽克征(二)放射性核素肺顯像 (肺通氣/灌注掃描)包括肺灌注(Q)和肺通氣(V)顯像,是無創(chuàng)、安全、有價值的診斷性檢查方法。典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺損,與通氣顯像不匹配;肺灌注顯像不呈肺段分布者診斷價值受限。通氣正常、灌注缺損無通氣、無灌注高度可能肺栓塞肺實質(zhì)疾病可能,不能診斷肺栓塞,肺梗死除外!通氣異常、灌注正常肺實質(zhì)病變通氣正常、灌注正常除外癥狀性肺栓塞肺通氣/灌注
23、掃描結果:(四)肺動脈造影肺動脈造影是診斷肺栓塞的金標準其敏感性為98%,特異性為95%98%,栓子發(fā)生72小時內(nèi)有極高的敏感性、特異性和準確性。肺動脈造影檢查有一定危險性,特別是對并發(fā)肺動脈高壓的患者,致殘率約1%,死亡率為0.01% 0.5%。直接征象:動脈充盈缺損肺動脈分支完全堵塞(截斷現(xiàn)象)肺野無血流灌注間接征象:肺動脈造影劑流動緩慢分支低灌注靜脈回流延遲三、求 因?qū)ふ襊TE的成因和危險因素:有無易栓傾向:年齡40歲明確有無DVT:檢查(超聲、核素、X線靜脈造影、CT靜脈造影、MRI靜脈造影、肢體阻抗容積圖)尋找誘發(fā)因素:制動、創(chuàng)傷、腫瘤、長期口服避孕藥診斷步驟總結 肺栓塞的診斷程序:
24、 疑診確診求因長期以來有肺栓塞是少見病、罕見病的錯誤印象,致使大多數(shù)病人被誤診、漏診。在高危病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克,或伴有單側或雙側不對稱性下肢腫脹、疼痛等,應疑診做一般檢查。結合心電圖、胸片、血氣、D-二聚體檢測等基本檢查,可以初步疑診PTE或排除診斷。超聲檢查可以迅速得到結果并可在床旁進行,宜列為疑診PTE的一項優(yōu)先 檢查項目。若同時發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血 栓的證據(jù),則更增加了診斷的可能性。放射性核素肺通氣/灌注掃描:其結果具有較為重要的診斷或排除意義。CTPA/電子束CT或MRI:有助于發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)血栓的證據(jù)。目前建議螺旋CT作為一線確診手段。肺動脈造影尋找PTE的成因和危險因素(求因)PTE的臨床分型clinical classification急性肺血栓栓塞癥大面積PTE:以低血壓和休克為主要表現(xiàn),動脈收縮壓90mmHg,或較基礎值下降幅度40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。非大面積PTE:右心功能不全或超聲心動圖有右室運動功能減弱(右室壁運動幅度180mmHg或舒張壓110mmHg);心肺復蘇術后;血小板計數(shù)低于100000/mm3;妊娠;細菌性心內(nèi)膜炎;嚴重肝、腎功能不全;糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變。具體溶栓方法尿激酶(12小時法)4400IU/kg靜注10min,200IU/kg/h持續(xù)靜點尿激酶(2小時
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預覽,若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負責。
- 6. 下載文件中如有侵權或不適當內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- N-Nitroso-clonidine-生命科學試劑-MCE-2307
- IRF1-IN-1-生命科學試劑-MCE-6527
- 二零二五年度文化場館消毒防疫服務合同
- 二零二五年度電動助力車租賃與充電樁安裝合同
- 2025年度房屋買賣合同變更及產(chǎn)權過戶補充協(xié)議
- 2025年度理發(fā)店入股與客戶滿意度提升合作協(xié)議
- 施工現(xiàn)場施工防塌陷制度
- 施工單位關于施工設備的工作聯(lián)系函
- 綠色校園教學樓電氣節(jié)能與環(huán)保方案
- 食堂的應急預案
- 口腔種植技術臨床應用能力評估報告范本
- 從中國制造到中國創(chuàng)造(優(yōu)秀課件)
- 新華字典第12版電子版
- 【考試版】蘇教版2022-2023學年四年級數(shù)學下冊開學摸底考試卷(五)含答案與解析
- 血液透析個案護理兩篇
- GB/T 32691-2016汽車空調(diào)電磁離合器
- 第八章 客戶關系管理
- 新版人教版高中英語選修一、選修二詞匯表
- 2022年河北邯鄲世紀建設投資集團有限公司招聘筆試試題及答案解析
- 萬物有靈且美(讀書心得)課件
- 住院患者跌倒墜床質(zhì)量控制管理考核標準
評論
0/150
提交評論