論手足口病的病原學(xué)及其診斷PPT通用課件

1、手足口病的病原學(xué)及其診斷許文波中國(guó)疾病預(yù)防控制中心病毒病預(yù)防控制所 國(guó)家麻疹/脊灰實(shí)驗(yàn)室2009-03-30“阜陽(yáng)13例不明原因肺炎死亡病例”病例高度散發(fā)不具有傳染性，可能為感染性疾病沒(méi)有疹子或疹子不典型以“重癥肺炎”為主要臨床表現(xiàn)病情進(jìn)展迅速，大部分入院幾小時(shí)-2天死亡病因不明EV71感染中樞 神經(jīng)系統(tǒng)引起的 心肺衰竭“疫情概況”阜陽(yáng)死亡病原學(xué)鑒定4月18，中國(guó)CDC組織專家組流行病學(xué)臨床資料實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)EV71是此次疾病的主要致病原證實(shí)4月23日分析判定病原和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方向?yàn)?HEV71手足口病第38種需上報(bào)的傳染性疾病2008.05.02手足口病皮疹分布 1. 頰粘膜和手指; 2. 手掌

2、3. 足底 4. 唇粘膜 5.咽峽炎123452008年中國(guó)大陸手足口病報(bào)告人數(shù)總共報(bào)告489073例病例，發(fā)病率為37.01/100,000嚴(yán)重病例1165例 ，占報(bào)告病例數(shù)的 0.24 % 死亡126例，死亡率為0.0095/100,000，死亡病例占總病例 0.26傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)分析人腸道病毒簡(jiǎn)介和分類小核糖核酸病毒科（Picornaviridae）的成員，主要在腸道內(nèi)復(fù)制, 但可感染各個(gè)系統(tǒng)和器官。單正鏈的無(wú)包膜RNA病毒，RNA有感染性。小球形病毒（ 30 nm）， 20面體對(duì)稱結(jié)構(gòu)。衣殼有VP1-VP4四種蛋白，VP1-VP3分布在表面，VP4與內(nèi)部RNA結(jié)合。與鼻病毒不

3、同的是，它們?cè)谒嵝原h(huán)境中穩(wěn)定。在胞漿增殖，有明顯CPE，破胞釋放。引起多種疾?。郝楸孕约膊?、無(wú)菌性腦膜炎、心肌損傷、手足口病，結(jié)膜炎，皮疹等。Courtesy of Linda M. Stannard, University of Cape Town, S.A.h30nm二十面體對(duì)稱無(wú)包膜人腸道病毒的毒粒結(jié)構(gòu)脊髓灰質(zhì)炎病毒：通過(guò)將標(biāo)本接種至猴子體內(nèi)，1909年首次鑒定出該病毒，1949年，利用細(xì)胞培養(yǎng)的方法增殖病毒，為疫苗的研制奠定了基礎(chǔ)?？滤_奇病毒：1948年在美國(guó)紐約Coxsackie鎮(zhèn)，將兩名麻痹患兒的標(biāo)本接種至乳鼠體內(nèi)，分離出來(lái)的一組病毒定名為柯薩奇病毒。根據(jù)它們?cè)谌槭笊袭a(chǎn)生的組織病理

4、學(xué)變化和在細(xì)胞培養(yǎng)上的能力，分為柯薩奇病毒A組和B組。?？刹《荆?951年在一名無(wú)癥狀的兒童的糞便標(biāo)本中分離到，在細(xì)胞培養(yǎng)上可以造成致細(xì)胞病變，但對(duì)乳鼠和靈長(zhǎng)類動(dòng)物不致病。新腸道病毒：后來(lái)，新發(fā)現(xiàn)的病毒被按照序號(hào)命名（6971），最近，已經(jīng)命名至102型人腸道病毒發(fā)現(xiàn)的歷史人腸道病毒傳播方式 糞-口途徑傳播: 唾液與糞便 呼吸道傳播: 空氣飛沫接觸傳播: 環(huán)境因素影響經(jīng)水傳播的病原體 河流海洋排毒水海產(chǎn)品污水處理廠休閑、娛樂(lè)直接、間接接觸（院內(nèi)）灌溉盤(pán)子門(mén)把手洗針對(duì) 脊灰病毒、NPEV、輪狀病毒、諾如病毒，甲肝手足口?。╤and-foot-mouth disease，HFMD）為全球性傳染病，

5、世界大部分地區(qū)均有流行的報(bào)道。1957年在加拿大首次報(bào)告，新西蘭Seddon于1957年最早加以描述，1958年加拿大Robinson從患者糞便和咽拭中分離出CoxA16，同時(shí)患者血清抗體有四倍增長(zhǎng),初步查明CoxA16為本病病原；1959年提出HFMD命名，HFMD在全球廣泛流行，無(wú)明顯的地域分布。之后世界各地均經(jīng)常發(fā)生由各型柯薩奇、埃可病毒和EV 71引起的手足口病流行。發(fā)熱, 不適, 咽喉腫痛, 口腔、手、腳側(cè)面及掌心、屁股出現(xiàn)小泡傳染性極高病程約1周HFMD的病原 手足口病可由多種腸道病毒所引起，其中包括 CoxA5,A10, A16, A19, EV71,以及部分?？刹《竞涂滤_ 奇B

6、組病毒, 以CoxA16 和 EV71最為常見(jiàn) 傳播途徑: 糞-口途徑傳播: 唾液與糞便; 呼吸道傳播: 空氣飛沫; 接觸傳播 皰疹液中含大量病毒，皰疹破潰后病毒排出。 HFMD為全球性傳染病，在全球廣泛分布，無(wú)明顯的地域分布, 但 近年EV71在東南亞一帶流行, 引起較多的重癥和死亡病例。 在80年代和90年代，中國(guó)手足口病的流行主要以 CoxA16為主，2008年，CoxA16 和EV71 共循環(huán)引起手 足口病爆發(fā), EV71在大部分省市為優(yōu)勢(shì)病毒。 腸道病毒CoxA16 1957年在加拿大首次報(bào)告HFMD，新西蘭Seddon于1957年最早加以描述，1958年加拿大Robinson從患者

7、糞便和咽拭中分離出CoxA16，同時(shí)患者血清抗體有四倍增長(zhǎng),初步查明CoxA16為本病病原；1959年提出HFMD命名，之后世界各地均經(jīng)常發(fā)生由各型柯薩奇、?？刹《镜纫鸬氖肿憧诓儆谛NA病毒科，腸道病毒屬，A組腸道病毒。1972年EV71在美國(guó)被首次確認(rèn)，1974年Schmidt等首次發(fā)表從美國(guó)加利福尼亞州20例具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者（19691973年）中分離到EV71。隨后，世界上眾多國(guó)家都有EV71流行的報(bào)道。 EV71感染可引起HFMD、皰疹性咽峽炎、無(wú)菌性腦炎、腦膜炎和脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹，但更多情況下是產(chǎn)生隱性感染。同脊灰病毒相似，EV71對(duì)脊髓前角細(xì)胞具有一定的組織嗜性，是最

8、常見(jiàn)的引起急性遲緩性麻痹（acute flaccid paralysis，AFP）的非脊灰腸道病毒（non-polio enterovirus，NPEV）,EV71潛伏期一般為37天。 感染EV71后，患者發(fā)病12周內(nèi)可自咽部排出病毒，從糞便中排毒可持續(xù)至發(fā)病后35周。皰疹液中含大量病毒，皰疹破潰后病毒排出。 腸道病毒71型（enterovirus 71，EV71）雖然EV71最初分離于具神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者，曾在澳大利亞、歐洲、亞洲和美國(guó)引起嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病，而近年來(lái)，EV71則多與HFMD的暴發(fā)相關(guān)，并在暴發(fā)中引起患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，甚至死亡。1975年保加利亞44個(gè)嬰幼兒死于HFMD20世紀(jì)9

9、0年代后期，EV 71開(kāi)始肆虐東亞地區(qū)。1997年馬來(lái)西亞發(fā)生了主要由EV 71引起的手足口病流行，48月共有2628例發(fā)病，僅46月就有29例病人死亡，死者平均年齡1.5歲。1998年我國(guó)臺(tái)灣省發(fā)生EV 71引起的手足口病和皰疹性咽峽炎暴發(fā)流行，在6月和10月兩波流行中，共監(jiān)測(cè)到129106例，重癥病人405例，死亡78例，死亡病例大多為5歲以下的兒童，并發(fā)癥包括腦炎、無(wú)菌性腦膜炎、肺水腫或肺出血、急性遲緩性麻痹和心肌炎等。人腸道病毒感染的一般致病機(jī)制進(jìn)入途徑口腔/呼吸道咽喉及下腸胃道傳播扁桃體、深層淋巴結(jié)、腸道淋巴結(jié)微病毒血癥先天性感染神經(jīng)系統(tǒng)心臟肝臟、胰臟、腎上腺呼吸系統(tǒng)皮膚及黏膜病毒血

10、癥神經(jīng)系統(tǒng)抗體產(chǎn)生、病毒血癥消失，病毒感染癥狀改善飛沫、接觸、飲食肌肉隱性感染多見(jiàn)，很少引起腹瀉，嬰幼兒、免疫力低下的成人易感。 病毒在機(jī)體腸道中增殖，很少引起腸道癥狀，是以消化道為原發(fā)灶的全身感染。不同人腸道病毒可引起相同癥狀，同一種人腸道病毒可引起不同臨床表現(xiàn)。感染過(guò)程中形成病毒血癥。致病特點(diǎn)中國(guó)HFMD的流行1981年，我國(guó)在上海首次報(bào)道了HFMD病例1987年在中國(guó)分離到CVA161995年以來(lái)，我國(guó)陸續(xù)在武漢、深圳、上海、重慶、山東和安徽等地的HFMD患者中分離到EV71病毒。2007年，山東發(fā)生了手足口病爆發(fā)流行，累計(jì)報(bào)告HFMD病例39，606例，其中14例病例死亡。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)發(fā)

11、現(xiàn)EV71是引起山東臨沂HFMD的主要病原，同時(shí)還檢測(cè)到Echo3 和/或 CVA16。2008年全國(guó)出現(xiàn)HFMD爆發(fā)流行,以HEV71為優(yōu)勢(shì),CVA16還有其它EV共循環(huán)引起EV71毒株各個(gè)基因型/亞型流行的地理和年代分布基因型流行地區(qū)流行時(shí)間A美國(guó)1970B1美國(guó)、澳大利亞、中國(guó)臺(tái)灣、匈牙利、保加利亞、日本19721987B2美國(guó)、19811987B3馬來(lái)西亞、澳大利亞、新加坡19971999B4馬來(lái)西亞、新加坡、中國(guó)臺(tái)灣、日本19972002B5馬來(lái)西亞2003C1美國(guó)、澳大利亞、馬來(lái)西亞、新加坡、越南、泰國(guó)、日本19862005C2美國(guó)、澳大利亞、日本、中國(guó)臺(tái)灣、19952002C3中

12、國(guó)、韓國(guó)1997、2003C4中國(guó)、越南、日本、中國(guó)臺(tái)灣19982007C5越南2005（一）糞便標(biāo)本采集病人發(fā)病7日內(nèi)的糞便標(biāo)本，用于病原檢測(cè)。糞便標(biāo)本采集量58g/份，采集后立即放入無(wú)菌采便管內(nèi)，4暫存立即(12h內(nèi))送達(dá)實(shí)驗(yàn)室，20以下低溫冷凍保藏，需長(zhǎng)期保存的標(biāo)本存于70冰箱。（二）腦脊液標(biāo)本出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病例，要采集腦脊液標(biāo)本，進(jìn)行病原和抗體檢測(cè)。采集時(shí)間為出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后3日內(nèi)，采集量為1.02.0ml。采集后立即裝入無(wú)菌帶墊圈的凍存管中，4暫存立即(12h內(nèi))送達(dá)實(shí)驗(yàn)室，20以下低溫冷凍保藏，需長(zhǎng)期保存的標(biāo)本存于70冰箱。（三）血清標(biāo)本采集急性期(發(fā)病05天)和恢復(fù)期(發(fā)病

13、1430天)雙份配對(duì)血清用于抗體檢測(cè)。檢測(cè)IgM時(shí)，采集 (發(fā)病720天)血。靜脈采集35ml全血，置于真空無(wú)菌采血管中，自凝后，分離血清，將血清置于20以下冰箱中冷凍保存。標(biāo)本采集種類、運(yùn)輸和保藏-HFMD（四）咽拭子標(biāo)本采集病人發(fā)病3日內(nèi)的咽拭子標(biāo)本，用于病原檢測(cè)。用專用采樣棉簽，適度用力拭抹咽后壁和兩側(cè)扁桃體部位，應(yīng)避免觸及舌部；迅速將棉簽放入裝有35ml保存液（細(xì)胞維持液）的采樣管中，在靠近頂端處折斷棉簽桿，旋緊管蓋并密封，4暫存立即(12h內(nèi))送達(dá)實(shí)驗(yàn)室，20以下低溫冷凍保藏，需長(zhǎng)期保存的標(biāo)本存于70冰箱。（五）皰疹液可同時(shí)采集多個(gè)皰疹作為一份標(biāo)本，用消毒針將皰疹挑破用棉簽蘸取皰疹液

14、，迅速將棉簽放入內(nèi)裝有35ml保存液（維持液或生理鹽水）的采樣管中，在靠近頂端處折斷棉簽桿，旋緊管蓋并密封。所采集標(biāo)本4暫存立即(12h內(nèi))送達(dá)實(shí)驗(yàn)室，20以下低溫冷凍保藏，需長(zhǎng)期保存的標(biāo)本存于70冰箱。手足口病病例標(biāo)本采集要求病人類型標(biāo)本類型采集時(shí)間樣本量保存運(yùn)送死亡病例腦干組織肺組織等血液死亡后不低于20克血液不低于2ml-70C冷藏重癥、輕型病例血清急性期（5天內(nèi)）1ml-70C冷藏發(fā)病后515天1ml發(fā)病3周后1ml咽拭子急性期1ml糞便急性期1份皰疹液有皰疹時(shí)1份備注：（1）采集新發(fā)或新入院病人的相關(guān)標(biāo)本；（2）樣品采集時(shí)，如果標(biāo)本需分裝或分地檢測(cè)，注意適當(dāng)增加單份樣品采集量；（3）

15、采樣時(shí)，做好樣品登記工作，詳細(xì)記錄病人姓名、性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、出疹時(shí)間，采樣時(shí)間、主要臨床表現(xiàn)、是否用藥等信息，并注意和個(gè)案調(diào)查資料相匹配。 用于病毒分離的標(biāo)本包括糞便、咽拭子和皰疹液 如果患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)該采集腦脊液標(biāo)本。 在手足口病的實(shí)驗(yàn)室診斷中，從皰疹液或腦脊液中分 離病毒具有很高的診斷價(jià)值。 用于采集咽拭子的無(wú)菌拭子要放在適當(dāng)?shù)谋４嬉褐校?如維持液或生理鹽水，以防干燥。 為了保證檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性和有效性，標(biāo)本應(yīng)在病例 發(fā)病后盡早采集，盡快檢測(cè)。 不能立即檢測(cè)的標(biāo)本應(yīng)冷凍保存。 對(duì)于血清學(xué)診斷，急性期血清應(yīng)該在發(fā)病后盡早采 集，恢復(fù)期血清在發(fā)病2-4周后采集。標(biāo)本采集注意事項(xiàng)

16、加強(qiáng)HFMD病原檢測(cè)和監(jiān)測(cè)的十分必要 依據(jù)臺(tái)灣1998-2008和中國(guó)大陸2007-2008年的經(jīng)驗(yàn) 掌握手足口病病原譜，特別是EV71感染所占的比例，對(duì)分析 判斷HFMD疫情導(dǎo)致重癥和死亡的比例有重要的科學(xué)參考價(jià)值。1998年臺(tái)灣手足口病暴發(fā)疫情中，在48.7%輕癥病例中、75住院 病例中、92死亡病例中均分離到HEV71。2. 2007年山東臨沂發(fā)生了手足口病暴發(fā)，有8例死亡病例，手足口病的病原譜構(gòu)成中，HEV71約占84%，CVA16約占16%；2008年當(dāng)?shù)厥肿憧诓〔±龜?shù)仍較高，但病原譜發(fā)生較大的變化，病毒毒株是以CVA16為主（占62）,并且沒(méi)有重癥死亡病例。3. 2008年阜陽(yáng)HE

17、V71手足口病99 以上有是手足口病的病原構(gòu)成比例(實(shí)驗(yàn)室EMAIL統(tǒng)計(jì))嚴(yán)重病例：EV71 占 實(shí)驗(yàn)室確診的嚴(yán)重病例的81.59 死亡病例：EV71 占 實(shí)驗(yàn)室確診的死亡病例的96.43 手足口病的診斷一般是通過(guò)采集適當(dāng)?shù)呐R床標(biāo)本后進(jìn)行基因檢測(cè)、抗原檢測(cè)、血清學(xué)抗體檢測(cè)、病毒分離和病毒鑒定，如果沒(méi)有采到合格的臨床標(biāo)本，或無(wú)法進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。很多血清型的腸道病毒能引起手足口病，不同細(xì)胞系對(duì)不同病毒的敏感性是有所不同的，而不同時(shí)期腸道病毒的流行株也不同。通常用于腸道病毒分離的細(xì)胞系為RD、HEp-2、Vero等，聯(lián)合使用上述的兩種或更多細(xì)胞有助于分離到更多的腸道病毒。手足口病的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)病毒實(shí)驗(yàn)

18、室檢測(cè)類型-病毒實(shí)驗(yàn)室診斷方法檢測(cè)抗體/抗原檢測(cè)病毒檢測(cè)核酸ELISA/HI/PA蛋白印跡免疫熒光病毒分離ELISA中和試驗(yàn)電鏡基因芯片中和試驗(yàn)RT-PCR實(shí)時(shí)熒光定量PCR套式PCRLAMP免疫熒光基因芯片每種方法各有優(yōu)勢(shì),依據(jù)病毒來(lái)定檢測(cè)策略New molecular tools for epidemiologystudies and diagnosis待檢標(biāo)本病毒分離CPE陽(yáng)性RT-PCR及序列測(cè)定腸道病毒非腸道病毒測(cè)雙份血清中和抗體滴度RT-PCRReal time RT-PCR檢測(cè)病毒核酸序列測(cè)定無(wú)CPE常規(guī)實(shí)驗(yàn)補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)中和定型手足口病的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)流程見(jiàn)下圖：實(shí)驗(yàn)室診斷原則人腸道病毒

19、在自然界廣泛存在且種類繁多，一病多原、一原多癥是腸道病毒感染的重要特征。因而應(yīng)對(duì)血清診斷及病原診斷的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果作嚴(yán)格評(píng)價(jià)，必須結(jié)合臨床癥狀及環(huán)境因素流行病學(xué)分析，以確立病毒與疾病的病原學(xué)關(guān)系。一般采取的原則為：（1）病毒分離陽(yáng)性率遠(yuǎn)高于對(duì)照人群；（2）病程中有特異性抗體變化并排除其他病毒感染；（3）從病變組織中分離出病毒或檢測(cè)到病毒核酸。病毒疾病常出現(xiàn)的陰性結(jié)果分析 病毒培養(yǎng)： - 標(biāo)本采集時(shí)間太遲 - 標(biāo)本采集部位錯(cuò)誤 - 標(biāo)本采集技術(shù)不過(guò)關(guān) - 標(biāo)本保存不好 - 病毒培養(yǎng)細(xì)胞株選擇錯(cuò)誤 - 實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制 - 其他 血清抗體： - 血清標(biāo)本采集時(shí)間不對(duì) - 非特異性抑制物質(zhì)干擾 - 抗體反

20、應(yīng)微弱：抗原變異 - 病毒或病毒株選擇錯(cuò)誤 - 檢測(cè)方法錯(cuò)誤 - 實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制： - 其他造成人腸道病毒感染與流行的因素宿主因素：營(yíng)養(yǎng)、衛(wèi)生、抵抗力病毒的種類侵入易感個(gè)體的人腸道病毒量病毒的毒性強(qiáng)弱整個(gè)族群里含有抗體的個(gè)體（群體免疫）少數(shù)研究：特定HLA基因較易出現(xiàn)肢體麻痹癥候群有些研究：新生兒與嬰兒易遭受?chē)?yán)重的柯薩奇B型 、 ECHO和EV71病毒感染人腸道病毒感染后的病程816816感染00天2424病毒分離糞便糞便咽拭CSF血清雙 份 血抗體傳染性臨床特征糞-口2 - 7 (10)天人腸道病毒病例死亡時(shí)間死亡機(jī)率心衰竭早期死亡1428天神經(jīng)系統(tǒng)損傷腦死亡及中樞衰竭123456呼吸衰竭晚期死亡5，與人腸道病毒感染相關(guān)的疾病癥狀 脊灰 Cox A Cox B Echo麻痹性疾病+腦膜炎-腦