重癥患者誤吸的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估PPT通用課件

1、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室劉鳳春 危重患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估誤吸的概述誤吸的監(jiān)測(cè)與護(hù)理誤吸的危險(xiǎn)因素誤吸評(píng)估與監(jiān)測(cè)急救對(duì)策與護(hù)理誤吸患者的病例分析 內(nèi) 容一、誤吸的概念定義：誤吸 指進(jìn)食（或非進(jìn)食）時(shí)在吞咽過程中有數(shù)量不一的液體或固體食物（分泌物或血液）進(jìn)入到聲門以下的氣道，而不是象正常一樣食團(tuán)隨著吞咽動(dòng)作順利進(jìn)入食管。隱性誤吸：不伴有咳嗽的誤吸，誤吸量小 于1ml。顯性誤吸：伴有咳嗽的誤吸，稱顯性誤吸 。 發(fā)生時(shí)，患者首發(fā)癥狀為劇烈 咳嗽、血氧下降、呼吸困難。誤吸導(dǎo)致 劇烈嗆咳 肺部感染 氣道梗阻 急性左心衰 急性呼吸衰竭 窒息、死亡 回顧吞咽的過程 正常吞咽：是復(fù)雜協(xié)調(diào)的神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)過程

2、，受大腦支配，需口、咽、食物共同參與，其中任何一個(gè)部位的機(jī)能障礙可導(dǎo)致誤吸。分3期： 隨意期：用吞咽將食物送至咽部。 反射期：食物通過咽部引起反射動(dòng)作。 蠕動(dòng)期：食物通過食管，并經(jīng)過食管蠕動(dòng)將 食團(tuán)推入胃內(nèi)趙穎.通過球麻痹咽下訓(xùn)練協(xié)助進(jìn)食的途徑.國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)，1991，1：18.防范誤吸發(fā)生認(rèn)識(shí)誤吸是風(fēng)險(xiǎn)：風(fēng)險(xiǎn)是可能發(fā)生的危險(xiǎn) 或遭受傷害的可能性。2.做好風(fēng)險(xiǎn)管理，創(chuàng)造安全的治療環(huán)境 3.誤吸風(fēng)險(xiǎn)管理的程序管理質(zhì)控小組確定不良事件建立安全制度操作標(biāo)準(zhǔn)急救流程預(yù)警流程呈報(bào)分析流程規(guī)范護(hù)士行為實(shí)施控制、督察操作行為評(píng)價(jià)、分析、警示、修正入院評(píng)估高危人群誤吸護(hù)理流程的制定執(zhí)行護(hù)理指南 定期評(píng)價(jià)

3、 發(fā)生誤吸采取急救 呈報(bào)不良事件組織分析 防范依據(jù) 指南修訂二、誤吸的監(jiān)測(cè)與護(hù)理誤吸的危險(xiǎn)因素2.誤吸的評(píng)估與監(jiān)測(cè)3.誤吸的急救與護(hù)理1.誤吸的危險(xiǎn)因素流行病學(xué)研究研究表明，包括隱性誤吸在內(nèi)，正常人睡眠中可能有45%發(fā)生誤吸，有意識(shí)障礙者高達(dá)70%老齡患者肺炎70%是由不伴有咳嗽反射的誤吸，即隱性誤吸。誤吸導(dǎo)致老年人吸入性肺炎死亡率高達(dá)40%-60%誤吸的危險(xiǎn)因素（1）老年人誤吸的危險(xiǎn)因素（2）疾病的危險(xiǎn)因素 （3）醫(yī)源性因素（1）老年人誤吸的危險(xiǎn)因素組織結(jié)構(gòu)衰老及功能減退 a.老年人的口腔、咽、喉與食管等部位的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性改變，粘膜萎縮變薄，神經(jīng)末梢感受器的反射功能漸趨遲鈍，肌肉變性，

4、咽及食管的蠕動(dòng)能力減弱。b.老年人消化吸收功能減退，部分慢性病老 人長(zhǎng)期臥床，使得其胃排空延遲，腹脹、 咳嗽時(shí)引起嘔吐而發(fā)生食物返流誤吸。（2）疾病的危險(xiǎn)因素 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 腦血管疾病、老年性癡呆癥、帕金森 病、顱內(nèi)腫瘤造成的腦干損害、腦損傷導(dǎo) 致患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、吞咽困難，顱內(nèi)壓 增高導(dǎo)致的噴射性嘔吐而引起的返流誤吸。糖尿病：患者自主神經(jīng)功能紊亂，有顯著的胃動(dòng)力障礙表現(xiàn)，造成胃潴留，引起腹脹、易發(fā)生嘔吐以至誤吸呼吸系統(tǒng)疾?。郝宰枞苑渭膊』颊哂捎诖ⅰ⒖人?、多痰而增加誤吸的可能 手術(shù)麻醉患者 在麻醉時(shí)，誤吸可能會(huì)“悄悄”發(fā)生，而麻醉醫(yī)師沒有意識(shí)到。（3）醫(yī)源性因素意識(shí)障礙氣管切開與機(jī)械通氣

5、鼻飼患者體位不當(dāng)鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用鼻飼喂養(yǎng)意識(shí)障礙 患者易出現(xiàn)張口反射下降、咳嗽反射減弱、胃排空延遲、體位各種調(diào)節(jié)能力喪失，容易導(dǎo)致咽喉部分泌物及胃內(nèi)容物返流引起誤吸機(jī)械通氣 持續(xù)機(jī)械通氣時(shí)，由于咳嗽、上呼吸道抵御能力下降、咽肌萎縮、吞咽功能障礙等更易誘發(fā)誤吸。同時(shí)，機(jī)械通氣可增加腹壓，易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流而致誤吸患者體位因素a.資料顯示：患者床頭抬高角度不足22.7。其中77.7%為仰臥位，12.23%、9.83%分別為左側(cè)與右側(cè)臥位。b.持續(xù)性后仰或平臥、床頭角度過低均會(huì)增加誤吸的機(jī)會(huì)。床頭角度30-45的半臥位是減少反流的最佳體位c.腦功能損傷患者應(yīng)給予2030的臥位，既可以促進(jìn)腦血流，減輕腦

6、水腫的發(fā)生，同時(shí)防止胃內(nèi)容物返流、誤吸鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用 大量鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用，容易引起胃腸道蠕 動(dòng)減慢，導(dǎo)致胃內(nèi)殘留量增多，引起誤吸。鼻飼喂養(yǎng) 置入鼻飼管使食管下括約肌關(guān)閉受阻，引起胃食管返流后誤吸；傳統(tǒng)的鼻飼喂養(yǎng)方法易引起誤吸2.誤吸的評(píng)估與監(jiān)測(cè)一般狀態(tài)的評(píng)估（老年人）a.詢問老年人的年齡、性別b.了解既往慢性病史、有無誤吸史c.觀察進(jìn)食狀態(tài)及表情、面色和行動(dòng)的變化d.生活習(xí)慣及自理能力：了解難咽食物的種類，假牙是否合適及口腔的衛(wèi)生狀態(tài)，以判斷其發(fā)生誤吸的可能性e.照顧者能力評(píng)定卒中患者吞咽困難的評(píng)估 金標(biāo)準(zhǔn)：電視透視檢查：不僅能夠發(fā)現(xiàn)吞咽異常，而且能顯示造成吞咽困難的結(jié)構(gòu)和功能異常的原因a.吞

7、咽困難：當(dāng)支配吞咽運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)、肌肉、及口腔、咽、喉等處病變時(shí)，可造成吞咽運(yùn)動(dòng)障礙。b.特征:不能安全的把食物從口運(yùn)送到胃而誤吸。c.文獻(xiàn)：卒中患者中有45%發(fā)生吞咽困難D.發(fā)病6個(gè)月清醒的卒中患者吞咽正常者吞咽困難者死亡率10%33% e.預(yù)測(cè)誤吸的臨床指征：咀嚼不能、 食團(tuán)形成差、 吞咽啟動(dòng)延遲、 構(gòu)音障礙、 口腔唾液積聚、 自主咳嗽減弱、 吞咽之后的咳嗽、 聲音改變、 咽反射異常等。洼田飲水試驗(yàn)洼田飲水試驗(yàn) 級(jí)別評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) I級(jí)能不嗆的1次飲下30ml溫水II級(jí)分2次以上，能不嗆的飲下III級(jí)能1次飲下，但有嗆咳IV級(jí)分2次以上飲下，有嗆咳V級(jí)屢屢嗆咳，不能全部咽下判定標(biāo)準(zhǔn) 正常：1級(jí)，5秒

8、之內(nèi)； 可疑：1級(jí)，5秒以上或2級(jí)； 異常：3、4、5級(jí) ；誤吸分度評(píng)估級(jí)別 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)I級(jí)偶有誤吸,無并發(fā)癥 II級(jí)對(duì)液體有誤吸,但對(duì)自身的分泌物或進(jìn)食時(shí)能控制,臨床上無肺部炎癥和慢性缺氧癥狀I(lǐng)II級(jí)經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)或固體食物時(shí)均有誤吸,間歇性發(fā)生肺炎或缺氧癥狀 IV級(jí)對(duì)液體、固體食物或口腔、咽腔分泌物有嚴(yán)重危及生命的誤吸,并有慢性肺炎或低氧血癥。 3.誤吸的預(yù)防、護(hù)理與急救 （1）老年人進(jìn)食的護(hù)理（2）管飼患者的正確喂養(yǎng) a管飼途經(jīng)的選擇與評(píng)估 b管飼喂養(yǎng)給予的方式 （3）誤吸的急救 （1）老年人進(jìn)食護(hù)理 正確、及時(shí)、連續(xù)不斷的評(píng)價(jià)老年人的進(jìn)食進(jìn)食狀態(tài)：患者進(jìn)食應(yīng)在安靜的狀態(tài)下緩慢進(jìn)行,精力集中

9、,不要與人談話及思索與進(jìn)食無關(guān)的問題。對(duì)于剛睡醒的患者,應(yīng)給予適當(dāng)?shù)拇碳?使其在良好的覺醒狀態(tài)下進(jìn)餐；老年人進(jìn)食狀態(tài)喂飯技巧 喂飯時(shí),態(tài)度要和藹親切、不急不躁；每勺飯量適量；速度要慢；動(dòng)作要輕；特殊處理 對(duì)一些口唇不能緊閉、頰肌收縮無力的患者,護(hù)理人員應(yīng)將調(diào)拌后的食物直接放入舌根附近,等待咽下反射。鼓勵(lì)老人進(jìn)食時(shí)要細(xì)嚼慢咽,出現(xiàn)惡心、嘔吐反應(yīng)時(shí),要暫停進(jìn)食。面癱患者健側(cè)進(jìn)食?；颊吲?，78歲，腦梗死?；颊呱袂澹瑹o吞咽障礙，有輕微的咳嗽癥狀，第3日進(jìn)食過程中（護(hù)工喂食，家屬與患者說話）出現(xiàn)嗆咳，誤吸，轉(zhuǎn)入ICU分析：患者咳嗽時(shí)正在進(jìn)行咀嚼與吞咽 注意點(diǎn)： 老年人進(jìn)食時(shí)不宜交流、進(jìn)食后不宜立即刺激

10、咽喉部,如口腔護(hù)理、口腔檢查、吸痰等操作,以免引起惡心而致誤吸。（2）管飼患者正確喂養(yǎng) 正確喂養(yǎng)：根據(jù)患者的個(gè)體情況給予適宜的進(jìn)食方式，保證患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的需求，同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生。 鼻腸管鼻胃管 胃造口a.管飼途徑的選擇 選擇鼻飼管材質(zhì)、口徑 易彎曲、柔韌性好、有顯影線、小口徑的胃管。有學(xué)者對(duì)17例危重患者進(jìn)行60小管徑與285大管徑喂養(yǎng)管對(duì)比研究,前者反流和微量誤吸發(fā)生率均低于后者。 三種EN給予的特點(diǎn) 方式 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn)鼻胃管（4周） 無創(chuàng) 簡(jiǎn)便 經(jīng)濟(jì) 刺激鼻咽部、形成潰瘍、 出血、易脫出、堵塞、返流鼻腸管（4周） 減少嘔吐、 誤吸 半臥位和坐位，胃動(dòng)力差 的進(jìn)入空腸的機(jī)率小，時(shí)間長(zhǎng)

11、胃造口（4周） 減少對(duì)鼻咽喉、食管的受壓、缺血，減少誤吸，增加舒適度，提高生活質(zhì)量 價(jià)格昂貴 患者不易接受無創(chuàng)置管技術(shù)鼻胃管：放置深度4555cm.鼻腸管放置方法：鼻十二指腸與鼻空腸管按照鼻胃管放置技術(shù)將喂養(yǎng)管送入胃內(nèi)讓患者轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位喂養(yǎng)管通過幽門的操作方法：a利用管端金屬頭的重量，借助胃腸蠕動(dòng)自行下降至十二指腸；b利用金屬導(dǎo)絲在透視下推進(jìn)通過幽門；c置管前予胃復(fù)安（10mg口服或靜脈注射）加速胃排空，利于導(dǎo)管通過幽門。.有創(chuàng)置管技術(shù)：PEG（內(nèi)鏡下造口）： 在全麻下操作，胃壁穿刺定位，將套管針刺入胃腔，經(jīng)口由導(dǎo)絲牽拉，自腹壁穿出，固定喂養(yǎng)管刺定位，將套管針刺入胃腔，經(jīng)口由導(dǎo)絲牽拉，自腹壁穿

12、出，固定喂養(yǎng)。 喂養(yǎng)部位 有研究表明,喂養(yǎng)管離幽門越遠(yuǎn),吸入性肺炎的發(fā)生率越低。有學(xué)者對(duì)100例神經(jīng)損傷病人進(jìn)行空腸造口術(shù),術(shù)前誤吸所致肺炎的發(fā)生與管飼喂養(yǎng)有關(guān)的鼻胃管為11%,鼻空腸管喂養(yǎng)為0%。另一組機(jī)械通氣的38例ICU病人,經(jīng)鼻胃管和鼻空腸管喂養(yǎng)發(fā)生誤吸性肺炎為13%和0%.管飼喂養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 管飼喂養(yǎng)預(yù)計(jì)時(shí)間4周胃腸造口術(shù)鼻胃腸管高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)是 否空?qǐng)鲈炜谖冈炜?是 否鼻腸管鼻胃管 是否 一次投給 重力滴注 營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)泵入 b.管飼喂養(yǎng)的方式 方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)一次注入營(yíng)養(yǎng)制劑置于注射器中每次150200ml46次/日簡(jiǎn)便、易操作、經(jīng)濟(jì)不易堵管符合進(jìn)食生理規(guī)律易污染，出現(xiàn)胃

13、腸道不適，容易胃潴留、返流、嘔吐誤吸間斷輸注通過無菌管路與鼻胃管連接每次250400ml46次/日同上胃內(nèi)容物易潴留，引起返流誤吸 持續(xù)營(yíng)養(yǎng)泵輸注通過無菌管路直接與鼻胃管連接每日1次連續(xù)輸注持續(xù)812小時(shí) 使危重患者減少胃內(nèi)殘留和誤吸，有利于血糖水平的控制 消費(fèi)增加（營(yíng)養(yǎng)泵）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式對(duì)比管飼喂養(yǎng)前的四步曲排痰確定胃腸管的位置抽吸胃內(nèi)殘留抬高床頭管飼喂養(yǎng)中的監(jiān)測(cè)濃度、溫度；患者的耐受程度；有無并發(fā)癥；如有不適立即停止給予；給予的量、速度、管飼喂養(yǎng)后給予沖洗管路適當(dāng)固定防止脫管患者恢復(fù)期每日評(píng)估：病情、意識(shí)、配合程度、吞咽功能全過程監(jiān)測(cè)血氧飽和度呼吸、心率的異?；颊叩拿嫔盒?、嘔吐、咳嗽

14、癥狀 急救物品：氧氣 簡(jiǎn)易呼吸器 負(fù)壓吸引 吸痰管 氣管插管用物 搶救車 （3）誤吸的急救誤吸的急救流程誤吸發(fā)生，頭偏向一側(cè)，給予叩背吸痰，保持氣道通暢，高流量吸氧監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度，如出現(xiàn)血氧下降、嚴(yán)重發(fā)紺、意識(shí)障礙及呼吸頻率、深度異常出現(xiàn)低氧血癥，立即給予一級(jí)供氧，給予氣管插管、氣道吸引、心肺復(fù)蘇等措施，必要時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)開放靜脈通路，備好搶救儀器與物品，做好記錄評(píng)估病人狀態(tài)：意識(shí)、吞咽、胃內(nèi)殘留、臥位評(píng)估病因誘因：麻醉、顱高壓、消化道出血、吞咽功能障礙誤吸出現(xiàn)： 輕者可導(dǎo)致-吸入性肺炎 重者可導(dǎo)致-窒息吸入性肺炎的肺部護(hù)理體位引流：囑患者間歇作深呼吸后用力咳嗽，護(hù)理人員用手（手心屈曲

15、呈凹狀）輕拍患者胸或背部，自背下部向上進(jìn)行，直到痰液排盡，使用震動(dòng)排痰儀，將聚積的分泌物松動(dòng)，易于咳出或引流。每日12 次，每次1020 分鐘。氣道吸引用手叩擊法： 手指合攏微曲，手掌要窩起，形成碗狀，手掌離胸壁12cm，依靠腕力，雙手交替有節(jié)奏的扣拍用震動(dòng)排痰法進(jìn)行叩擊 胸肺部綜合護(hù)理流程痰鳴音、咳嗽、肺部聽診濕羅音明顯無霧化吸入震動(dòng)排痰體位引流胸肺部護(hù)理綜合流程氣道吸引震動(dòng)叩擊每2h翻身、扣背神清，可配合仰臥位、右側(cè)臥位、左側(cè)臥位進(jìn)行引流意識(shí)障礙、機(jī)械通氣患者左側(cè)臥位、右側(cè)臥位進(jìn)行引流氣道吸引，評(píng)估痰液性質(zhì)、記錄長(zhǎng)期臥床患者預(yù)防性給予有窒息的急救進(jìn)食時(shí)嗆咳、呼吸困難、紫紺，應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)

16、食固體食物，應(yīng)立即停止進(jìn)食患者頭低、且側(cè)臥位、護(hù)士握拳放于劍突下，向膈肌方向猛力沖擊上腹部患者面向椅背，取半坐位，護(hù)士站在其背后，雙手交叉摟抱其劍突下，向后上方用力擠壓立即停止飲食；使用負(fù)壓吸引吸出流體食物出現(xiàn)低氧血癥，應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管等急救措施痰液堵塞或進(jìn)食嗆咳支氣管鏡的應(yīng)用窒息患者的護(hù)理吞咽功能評(píng)估和引起誤吸的危險(xiǎn)因素評(píng)估痰液分級(jí)評(píng)估，以分析痰液粘稠度判斷有無痰痂形成而阻塞氣道引起窒息 痰液粘稠度判斷級(jí)別臨床診斷I度 痰如米湯或泡沫狀，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁無痰液滯留 II度痰的外觀較I度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，以備水沖洗干凈 III度痰的外觀明顯粘稠，呈黃色；吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷， 玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液且不宜用水沖凈 預(yù)防窒息的護(hù)理對(duì)策飲食指導(dǎo)吞咽功能障礙嚴(yán)重者應(yīng)及早留置胃管或PEG纖維支氣管鏡 氣管插管或氣管切開 三、誤吸患者的病例分析病例分析（一） 患者女性，71歲，以腦梗死入院，入院后給與鼻飼飲食，入院第二周護(hù)士為患者進(jìn)行鼻飼白奶,注入50毫升后,自口腔、鼻腔流出白奶，患者出現(xiàn)口唇紫紺,呼吸微弱,立即