抗高血壓藥 (2)

1、關(guān)于抗高血壓藥 (2)第1頁，講稿共59張，創(chuàng)作于星期一第一節(jié)、Blood pressure and hypertension 一、血壓 - 影響血壓的因素： 血壓=輸出量 x 總外周阻力 心輸出量：心率、心肌收縮力、回心血量等； 外周阻力：血管的長度、血管半徑以及血液的粘滯度等。 - 神經(jīng)-體液系統(tǒng)對血壓的調(diào)節(jié)。 第2頁，講稿共59張，創(chuàng)作于星期一第3頁，講稿共59張，創(chuàng)作于星期一二、 高血壓：指動脈血壓高于正常范圍，在未服用降壓藥的情況下： 收縮壓18.7kPa(140mmHg)和（或） 舒張壓12.0kPa(90mmHg)。 - 危害：高血壓可并發(fā)心肌肥厚和心力衰竭，最終導(dǎo)致腦、心、腎的

2、損害，為腦卒中和冠心病等的危險(xiǎn)因素。 - 分型 原發(fā)性占90%，原因未明 繼發(fā)性占510%，如腎A狹窄、腎炎、嗜鉻細(xì)胞等 - 發(fā)病率: 最高, 我國可能有1.1億人患高血壓. 第4頁，講稿共59張，創(chuàng)作于星期一三、抗高血壓藥治療效果 -癥狀 -病情 -并發(fā)癥 -生命第5頁，講稿共59張，創(chuàng)作于星期一四、抗高血壓藥分類針對高血壓發(fā)生的病理生理機(jī)制，藥物主要從以下 幾個方面產(chǎn)生作用。 即： 降低血容量 降低交感神經(jīng)活動 減弱腎素-血管緊張素-醛固酮 擴(kuò)張血管 因此，抗高血壓藥物的分類如下：第6頁，講稿共59張，創(chuàng)作于星期一第7頁，講稿共59張，創(chuàng)作于星期一1.交感神經(jīng)抑制藥（1）中樞性降壓藥：可樂

3、定，甲基多巴等 （2）神經(jīng)節(jié)阻斷藥：樟硫咪吩、美加明等 （3）抗去甲腎上腺能神經(jīng)遞質(zhì)藥：利血平等 （4）腎上腺素受體阻滯藥：1受體阻斷藥：哌唑嗪等 受體阻斷藥：普萘洛爾等 、受體阻斷藥：拉貝洛爾第8頁，講稿共59張，創(chuàng)作于星期一2.血管擴(kuò)張藥（1）直接擴(kuò)血管藥：肼屈嗪等 （）鈣離子通道阻滯藥：硝苯地平等 （）鉀離子通道開放藥：吡那地爾等（）其他 利尿降壓藥：氫氯噻嗪等腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥(1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥：卡托普利 、依那普利(2)血管緊張素 受體阻斷藥：氯沙坦(3)腎素抑制藥：瑞米吉侖第9頁，講稿共59張，創(chuàng)作于星期一第二節(jié)、常用抗高血壓藥 一線降壓五類藥最為基礎(chǔ)是利尿 鈣拮抗

4、劑諸“地平”，阻斷藥“洛爾”叫 轉(zhuǎn)化酶抑制眾“普利”AT1阻斷沙坦浩第10頁，講稿共59張，創(chuàng)作于星期一一. 利尿藥 氫氯噻嗪 Hydrochlorothiazide（雙氫克尿噻） 特點(diǎn)： 作用較弱，平均降壓10% 多數(shù)病人在用藥后23周內(nèi)見效 可用于各型高血壓（基礎(chǔ)降壓藥） 輕癥單用，中、重癥合用 能使老年高血壓口患者并發(fā)卒中、左心衰竭的發(fā)病率與死亡率 小劑量（12.5mg/天）使用，不良反應(yīng)輕第11頁，講稿共59張，創(chuàng)作于星期一Mechanism of action初期：排Na+、利尿血容量BP 長期： - 排Na+動脈壁細(xì)胞內(nèi)Na+Na+-Ca2+交換胞內(nèi)Ca2+; - 血管平滑肌對血管

5、收縮劑（如NA）的反應(yīng)性; - 誘導(dǎo)動脈壁產(chǎn)生擴(kuò)張血管物質(zhì)（如激肽、前列腺素）.第12頁，講稿共59張，創(chuàng)作于星期一缺點(diǎn): -血K+、Na+、Mg2+ -血總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白 -血尿酸 -血腎素 -糖耐量( 糖尿病人禁用) 高效利尿藥（速尿）用于高血壓危象及伴有慢性腎功能不良的高血壓患者.第13頁，講稿共59張，創(chuàng)作于星期一吲達(dá)帕胺 Indapamide- 為新型非噻嗪類利尿藥. - 利尿：直接擴(kuò)張血管(阻滯鈣離子內(nèi)流). 降低血管對縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性而降壓; 促進(jìn)血管內(nèi)皮產(chǎn)生EDRF, 抗心肌肥厚等; - 口服吸收完全, 生物利用度較高; - 不引起脂質(zhì)代謝紊亂,但可引起血糖和

6、尿酸升高, 也可引起血鉀減低; - 用于輕. 中度高血壓, 尤其伴高血脂者. 第14頁，講稿共59張，創(chuàng)作于星期一降壓聯(lián)用不可缺輕度“雙克”可首選用初減少心輸量長期降鈣與外液尿毒癥用呋塞米高脂血癥壽比山第15頁，講稿共59張，創(chuàng)作于星期一二、腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑及血管 緊張素 受體阻斷藥Angiotensin Converting Enzyme Ingibitors ， ACEI 卡托普利（Captopril, 巰甲丙脯酸） 依那普利（Enalapril） 雷米普利（Ramipril） 賴諾普利（Lysinopril） 培哚普利（Perindopril）第16頁，

7、講稿共59張，創(chuàng)作于星期一 Actions and mechanismBP1525%，由于舒張小A外周阻力所致 心輸出量不變或稍、腎血流量、腦、冠狀A(yù)流量不變第17頁，講稿共59張，創(chuàng)作于星期一Renin angiotensin aldosterone system, RAASAgAgACEBPaldosterone 心室重構(gòu) 血管重構(gòu)血管緊 張素原renin緩激肽降解產(chǎn)物BP第18頁，講稿共59張，創(chuàng)作于星期一藥物的作用點(diǎn)：抑制ACE，減少Ag的生成，減弱Ag所引發(fā)的一系列作用； 抑制局部RAAS，局部Ag生成減少，NA釋放減少，擴(kuò)張血管，改善心臟功能和降壓； 減少緩激肽的降解，促進(jìn)NO和P

8、GI2的生成，產(chǎn)生擴(kuò)血管作用。第19頁，講稿共59張，創(chuàng)作于星期一Uses:（1）各型高血壓，尤其是腎性高血壓； （2）難治性心衰 降壓特點(diǎn) （1）降壓時不伴有心率 （2）可防止和逆轉(zhuǎn)高血壓患者血管壁增厚與心肌細(xì) 胞增生肥大 （3）不易引起脂質(zhì)代謝障礙 （4）可糖尿病、腎病、腎實(shí)質(zhì)性損害患者腎小球 的損傷 （5）能提高高血壓病人生活質(zhì)量，降低死亡率 第20頁，講稿共59張，創(chuàng)作于星期一 Adverse reactions - 低血壓（2%）：應(yīng)從小量開始 - 刺激性干咳（15%），因肺血管激肽、PGs所致 - 高血K+、血管神經(jīng)性水腫 - 腎功能受損，腎血管狹窄者更甚，腎功能不全者慎用 - 久

9、用血Zn2+：皮疹、味覺、嗅覺缺損、脫發(fā)，應(yīng)補(bǔ)Zn2+ 第21頁，講稿共59張，創(chuàng)作于星期一Clinical evaluations - ACEI可較好地改善高血壓病患者的生活質(zhì)量； - ACEI與高血壓并發(fā)腦卒中：對抗A-對缺血性腦血管的痙攣?zhàn)饔茫瑒游飳?shí)驗(yàn)提示培跺普利可減少腎性高血壓動物腦卒中病死率； - ACEI與高血壓合并心力衰竭：ACEI可提高心力衰竭患者的生存率； - ACEI與高血壓合并腎功能不全：ACEI作用于腎小球出球微動脈，減少蛋白漏出，故可治療和預(yù)防蛋白尿；第22頁，講稿共59張，創(chuàng)作于星期一ACEI與糖尿病：可減少糖尿病的蛋白尿，改善胰島素抗性，有助于糖尿病高血壓的治療；

10、 ACEI與冠心?。篈CEI對冠心病心絞痛未見明顯的益處，但ACEI能改善左心室的“重構(gòu)”，提高生存率； ACEI與心肌肥厚：ACEI降壓的同時可使心室肥厚逆轉(zhuǎn)。第23頁，講稿共59張，創(chuàng)作于星期一卡托普利第一代尤宜糖尿伴心衰不良反應(yīng)干咳多二代依那咳亦然三代貝那日一次特點(diǎn)腎功可改善第24頁，講稿共59張，創(chuàng)作于星期一Antagonists of angiotensin（A）receptor (1)血管緊張素受體（AT）分型：AT-1和AT-2。 （2）與G 蛋白相關(guān)的AT-1受體介導(dǎo)Ang的血管收縮、促腎上腺分泌和釋放兒茶酚胺、醛固酮并影響水鹽代謝等作用； （3）AT-2受體功能不清楚。第25

11、頁，講稿共59張，創(chuàng)作于星期一 氯沙坦（losartan） 為非肽素衍生物，其代謝產(chǎn)物Exp3174可與AT受體結(jié)合，作用有高度選擇性和特異性； 口服吸收迅速，生物利用度為33%，半衰期為2小時，而Exp3174半衰期為6-9小時； 主要在肝臟代謝，大部分隨膽汁排泄，部分隨尿排出;第26頁，講稿共59張，創(chuàng)作于星期一可明顯降低高血壓患者的收縮壓和舒張壓，對重度高血壓需要加用利尿藥和其它降壓藥。 劑量和用法：開始和維持量50mg/d，效果不明顯可增加到100 mg/d。肝功能有損者，劑量減半。 可與氫氯噻嗪12.5mg合用（國外商品名Hyzaar）第27頁，講稿共59張，創(chuàng)作于星期一三.腎上腺素

12、受體阻滯藥（一）receptor blockers代表藥物：Propranolol 抗高血壓作用特點(diǎn)： - 動脈壓，1520%/1015% - 不引起體位性低血壓 - 腎素分泌 - 不易產(chǎn)生耐受性 第28頁，講稿共59張，創(chuàng)作于星期一Hypotensive mechanism阻斷受體所引起： - 抑制心收縮力和減慢心率，心輸出量，BP - 抑制腎素分泌 -外周交感神經(jīng)活性：阻斷突觸前膜的2受體抑 制NA釋放的正反饋NA釋放 - 中樞降壓作用 有多種降壓機(jī)制，可能在某種疾病發(fā)病過程中某種機(jī)制起主導(dǎo)作用第29頁，講稿共59張，創(chuàng)作于星期一Clinical uses高腎素型高血壓 用于輕、中度高血壓

13、 心排出量偏高型高血壓 伴心動過速、心絞痛、心律失常、腦血管病的高血壓較好第30頁，講稿共59張，創(chuàng)作于星期一Contraindications1心衰 2. 竇性心動過緩 3房室傳導(dǎo)阻滯 4. 支氣管哮喘 5外周血管痙攣性疾病 Csutions - 能延長Insulin降血糖持續(xù)時間 - 長期應(yīng)用可血甘油三酯 - 小劑量開始用藥，每天不超過300mg；不能驟然停藥，應(yīng)首先逐漸減量. 第31頁，講稿共59張，創(chuàng)作于星期一應(yīng)用廣泛分兩枝不擬交感增血脂腎素偏高心得安“阿替”每日服一次“拉貝”妊高急癥堪“卡維”不干代謝脂第32頁，講稿共59張，創(chuàng)作于星期一（二）1受體阻斷藥哌唑嗪（Prazosin）

14、Actions 阻斷血管平滑肌1受體舒張小A、靜脈BP 口服吸收快，30min起效，持續(xù)6-10h，對正常人血壓無影響 第33頁，講稿共59張，創(chuàng)作于星期一特點(diǎn)： 降壓作用中等偏強(qiáng) - 不興奮心臟 - 對腎血流量及腎小球?yàn)V過率無明顯影響，不腎素和水鈉潴留 - 長期應(yīng)用改善脂質(zhì)代謝，總膽固醇、甘油三酯、LDL膽固醇、血中高密度脂蛋白（HDL）冠A病變 - 應(yīng)用于中度高血壓并發(fā)腎功能不良者，重癥應(yīng)加用利尿藥、受體阻斷藥 第34頁，講稿共59張，創(chuàng)作于星期一Adverse reactions 眩暈、疲乏、虛弱等 首劑現(xiàn)象：嚴(yán)重體位性低血壓、暈厥、心悸等 首劑0.5mg，臨睡前服 特拉唑嗪(teraz

15、osin) 阻斷膀胱頸、前列腺包膜與腺體、尿道受體，緩解列腺肥大引起的排尿困難第35頁，講稿共59張，創(chuàng)作于星期一（三）andreceptor blocker 拉貝洛爾（labetalol） - 阻斷和受體，減慢心率，減少心輸出量，降 低血壓； - 作用溫和，適用于各型高血壓，靜脈給藥治療高血壓危象；也可用于心力衰竭的治療； - 無嚴(yán)重的不良反應(yīng)。第36頁，講稿共59張，創(chuàng)作于星期一四. Calcium channel blockersMechanism of action - 阻滯L型電壓依賴性鈣通道胞內(nèi)Ca2+舒張小動脈 - 明顯抑制血管對NA及血管緊張素的反應(yīng)性（高血壓大鼠） - 抑制內(nèi)

16、皮素誘導(dǎo)的腎血管的收縮 - 逆轉(zhuǎn)左心室肥厚第37頁，講稿共59張，創(chuàng)作于星期一Nifedipine- 可口服、舌下含服，起效快，持效6-8h - 降壓同時不降低重要器官血流量 - 可逆轉(zhuǎn)高血壓患者心肌肥厚，對缺血心肌有保護(hù)作用 - 不引起脂質(zhì)代謝與葡萄糖耐量改變 - 舒張血管，反射性引起心力、心率、腎素（加用受體阻斷藥）第38頁，講稿共59張，創(chuàng)作于星期一Clinical uses輕、中、重度高血壓 血壓波動大：降壓急劇，持續(xù)時間短，對重要臟器影響大 建議使用其緩釋劑或控釋劑 Adverse reactions - 血管舒張頭痛、頭暈、臉部潮紅 - 心悸，踝部水腫第39頁，講稿共59張，創(chuàng)作于

17、星期一Amlodipine選擇作用于血管 口服1-2W起效，6-8W效顯，降壓平穩(wěn) 合用利尿藥、受體阻斷藥、ACEI類療效更好 不降低腎血流，無鈉水潴留，無耐受性，不升高血脂 T1/2 35-50h，qd可持續(xù)降壓24h 維拉帕米、地爾硫卓、尼群地平、尼莫地平、尼索 地平第40頁，講稿共59張，創(chuàng)作于星期一結(jié)構(gòu)兩類要記牢機(jī)制阻滯鈣通道硝苯地平為代表保護(hù)器官宜長效緩釋控釋近提倡尼群氨氯效也好第41頁，講稿共59張，創(chuàng)作于星期一第三節(jié) Other antihypertensive drugs一、交感神經(jīng)抑制藥（一）中樞性抗高血壓藥： 可樂定（Clonidine） Actions - 對BP影響：i

18、v，BP先（激動外周血管1R），后（抑制中樞）。PO，BP - 中等偏強(qiáng)（治中度高血壓），外周阻力, 一般不腎血流 與腎小球?yàn)V過率， - 心率 心輸出量 - 抑制胃腸分泌與運(yùn)動 - 有鎮(zhèn)靜和輕度的鎮(zhèn)痛作用第42頁，講稿共59張，創(chuàng)作于星期一Hypotensive mechanism - 作用于延腦心血管中樞, 激動延髓孤束核突觸后膜2 受體 - 激動延髓腹外側(cè)吻部的1咪唑啉受體外周交感張力BP(主要降壓作用點(diǎn)) - 促內(nèi)源性阿片肽釋放鎮(zhèn)痛，納絡(luò)酮可對抗 - 激動外周交感N突觸前膜的2受體及其相鄰的咪唑啉 受體負(fù)反饋NA釋放第43頁，講稿共59張，創(chuàng)作于星期一Uses 中度高血壓，嗎啡類的戒毒藥

19、 Adverse reactions 口干 水鈉潴留，合用利尿藥可減輕 鎮(zhèn)靜、嗜睡、頭痛、便秘、腮腺痛、陽萎等 突然停藥短暫交感功能亢進(jìn)第44頁，講稿共59張，創(chuàng)作于星期一甲基多巴（methyldopa） 作用和降壓機(jī)制同可樂定 中樞性BP，中度偏強(qiáng) 治療中度高血壓，尤其是腎功能不全的高血壓 長期應(yīng)用可逆轉(zhuǎn)左室心肌肥厚 莫索尼定（moxonidine） 為第二代中樞性降壓藥，不良反應(yīng)小。第45頁，講稿共59張，創(chuàng)作于星期一（三）抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥（外周交感神經(jīng)抑制藥） 利血平：抑制NA囊泡攝取 降壓作用緩慢、溫和、持久 胍乙啶：抑制NA遞質(zhì)釋放 作用迅速、強(qiáng)大、持久第46頁，講稿共59

20、張，創(chuàng)作于星期一二、血管擴(kuò)張藥（一）直接擴(kuò)張血管藥Mechanism 舒張血管平滑肌外周阻力BP 特點(diǎn) - 反射性興奮交感N,部分抵消其BP，心肌耗O2 - 腎素 - 常與受體阻斷藥及利尿藥合用第47頁，講稿共59張，創(chuàng)作于星期一肼屈嗪（Hydralazine,肼苯噠嗪）特點(diǎn) - 擴(kuò)張小動脈, 中效降壓藥，適用于中度高血壓 - 可誘發(fā)心絞痛發(fā)作 - 大劑量可導(dǎo)致全身性狼瘡樣綜合征400mg/日， 發(fā)生率1020%第48頁，講稿共59張，創(chuàng)作于星期一硝普鈉（Sodium Nitroprusside）Mechanism of action 硝普鈉NO鳥苷酸環(huán)化酶cGMP生成抑制蛋白激酶C（PKC）磷酸化Ca2+內(nèi)流、Ca2+釋放胞漿內(nèi)Ca2+動脈和靜脈均舒張，BP； 抑制血小板聚集。第49頁，講稿共59張，創(chuàng)作于星期一特點(diǎn) - 起效快（約1min），作用強(qiáng) - 短效停藥5min內(nèi)血壓回升 - 需iv drip Uses - 高血壓危象、高血壓腦病 - 嚴(yán)重高血壓合并心肌梗塞或左心衰竭 - 難治性心衰 Adverse reactions - BP頭痛、心悸、出汗